Instrumentos para la evaluación de la atención primaria de salud: una revisión narrativa
Instruments for primary health care evaluation: a narrative review
Vélez Alvarez, Consuelo* y Giraldo Osorio, Alexandra**
* Departamento de Salud Pública, Grupo de Investigación Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, Universidad de Caldas. E-mail: consuelo.velez@ucaldas.edu.co
** Grupo de Investigación Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, Programa de Jóvenes Investigadores e Innovadores, Universidad de Caldas, Colciencias. Colombia.
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RESUMEN
Objetivo: Realizar una revisión narrativa sobre artículos que presentan instrumentos utilizados para la evaluación de la atención primaria de salud a nivel mundial.
Materiales y métodos: La búsqueda se realizó en Pubmed, Embase, Cochrane y Lilacs de artículos publicados entre 2008 y 2013. Los descriptores utilizados fueron: primary health care, health care evaluation mechanisms, questionnaires and validation study. Como criterios de elegibilidad de los artículos se incluyeron tres idiomas y estudios de validación. Se construyó una matriz de análisis por base de datos con las características de cada artículo, luego se consolidó una matriz final con los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión y se analizaron los instrumentos encontrados. El análisis de la información se llevó a cabo por las dos autoras de forma independiente, para una mayor objetividad.
Resultados: Se obtuvieron 128 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos en el estudio. El porcentaje de instrumentos identificados por categorías de análisis fueron: Estilos de vida y enfermedades crónicas 20,3%, Estrategia de APS - Administración 5,4%, Estrategia de APS -Relación Equipo de salud Usuario 23,4%, Salud Mental 28,9% y otras áreas temáticas 21,9%.
Conclusiones: Existe una amplia y variada disponibilidad de instrumentos genéricos y específicos que han sido validados en el contexto mundial para evaluar la estrategia de atención primaria de salud, sobre los cuales es posible reconstruir la mejor evidencia como herramienta de trabajo.
Palabras clave: Atención primaria de salud; evaluación; validez de las pruebas; cuestionarios; estudios de validación; evaluación en salud; revisión.
ABSTRACT
Objective: To conduct a narrative review about articles that present instruments used for primary health care evaluation worldwide.
Materials and methods: The search was performed in PubMed, Embase, Cochrane, and Lilacs of articles published between 2008 and 2013. The descriptors used were: primary health care, health care evaluation mechanisms, questionnaires and validation study. The eligibility criteria for articles were three languages and validation studies. An analysis matrix was constructed by database with the characteristics of each item, then a final matrix was consolidated with the articles that met the inclusion criteria and the found instruments were analyzed. The data analysis was carried out by the two authors independently for greater objectivity. ]]>
Results: 128 articles that met the inclusion criteria for the study were obtained. The percentage of instruments identified by analysis categories were: Lifestyle and chronic diseases 20.3%, PHC -Management 5.4% PHC - Relationship between Health equipment and User 23.4 %, Mental health 28, 9% and other subject areas 21.9%.
Conclusions: There is a wide and varied availability of generic and specific instruments that have been validated in the global context for evaluating the primary health care strategy, from which it is possible to reconstruct the best evidence as a working tool.
Key words: primary health care; evaluation; validity of tests; questionnaires; validation studies; health evaluation; review.
Introducción
La reorientación de los servicios de salud después de la renovación de la atención primaria de salud (APS) en las Américas, la ha sugerido como eje central de los sistemas de salud(2). Esto ha llevado a la inclusión de mecanismos que permitan apropiaciones conceptuales, organizativas y de oferta de servicios en diferentes países de América Latina, ya que cada uno deberá encontrar su propio camino para crear una estrategia sostenible con el fin de basar sólidamente su sistema de salud en APS(1). Al respecto, uno de los principales retos derivados de la implementación de los sistemas de salud basados en APS, es la evaluación de los resultados de las actuaciones en términos de eficiencia y de cambios en la situación de salud de la población, con el fin de asegurar la calidad de los servicios(3-4). De esta manera, la evaluación se constituye como un componente fundamental de la gestión y potencial fuente de insumos para la mejora de los procesos en general y la calidad en particular(3, 5).
La literatura ha reportado que los modelos teóricos sobre los que habitualmente se evalúa la APS enfatizan en aspectos estructurales y organizativos(6-8) y escasamente el grado en que cumplen sus funciones(9) y en este sentido, el volumen de estudios que se publican en revistas científicas crece enormemente, sin embargo, la calidad científica de los artículos de investigación es muy variada. La importancia de tener en cuenta la calidad de los estudios para la toma de decisiones, radica en que actuar con base a pruebas científicas inválidas o incorrectas es probablemente peor que actuar sin pruebas. En el mejor de los casos, la práctica se distorsiona de manera inconsciente y en el peor de ellos la decisión tomada puede causar daño a los pacientes o afectar negativamente a los usuarios del sistema de salud(10-11). En el área de ciencias biomédicas y de salud se han realizado estudios con repercusión social pero pocos centrados en APS y aunque existen estudios enfocados en el análisis bibliométrico se requiere mayor actualización del nivel de producción científica en APS(12).
La evidencia científica reconstruida en esta revisión permitirá a los tomadores de decisiones e investigadores tener una visión integral sobre los instrumentos que han sido utilizados en diferentes contextos, áreas temáticas y líneas prioritarias objeto de estudio de la APS y de este manera identificar la información de los instrumentos para su fácil localización, consulta y selección. Es así, como se plantea realizar una revisión narrativa sobre artículos que presenten instrumentos utilizados para la evaluación de la APS a nivel mundial.
Materiales y métodos
]]> Los artículos de revisión narrativa son publicaciones amplias, apropiadas para describir y discutir el desarrollo o el "estado del arte" de un determinado asunto, bajo el punto de vista teórico o contextual(13). Con este fin, para la búsqueda de la literatura de instrumentos que evalúan la APS se utilizaron 4 bases de datos electrónicas: Pubmed, Embase, Cochrane y Lilacs; se incluyeron artículos publicados entre los años 2008 y 2013. Además de las bases de datos se realizo búsqueda de referencias cruzadas de forma manual y literatura en revistas especializadas, en las cuales se encontraron duplicados algunos de los artículos ya seleccionados. Los términos Mesh, Decs y Emtree de búsqueda fueron: en atención primaria de salud (EJ, Primary health care), por la evaluación (EJ, health care evaluation mechanisms and questionnaires) y con el tipo de estudio (EJ, validation studies). Se construyó una matriz de análisis donde se registraron las características de cada uno de los artículos y se incluyeron variables como autores, título, idioma original, revista, año de publicación, objetivo, nombre del instrumento y dimensión evaluada; como resultado final de este proceso se obtuvieron cuatro matrices (una por cada base de datos). Como criterios de elegibilidad se establecieron artículos de validación de instrumentos para la evaluación de la APS en español, portugués e inglés y que los estudios presentaran un instrumento para evaluar la APS.Procesamiento de la Información
La extracción de los datos de la revisión de los estudios se realizó con la participación de las dos investigadoras quienes trabajaron de manera independiente, revisaron los estudios y extrajeron los datos requeridos para diligenciar las matrices definidas para el análisis; el tipo de estudio y el instrumento utilizado para evaluar la APS. Posteriormente, se compararon los resultados de ambas y en caso de discrepancias, estas fueron resueltas por consenso. De las cuatro bases de datos se desarrolló una segunda matriz de artículos que cumplieran con los criterios de inclusión. Se revisaron los artículos publicados hasta junio del 2013 que fue el punto de corte para iniciar el análisis.
Plan de análisis
A partir de los datos consignados en la matriz final de consolidación se obtuvieron los artículos en texto completo, se analizaron las variables incluidas en este estudio y se realizó una categorización según el objetivo de evaluación propuesto por los instrumentos identificados (actores, programas y áreas temáticas a las que estaban dirigidos).
Aspectos éticos
Esta revisión sigue los parámetros éticos establecidos según la Resolución 8430 de 1993 y la Declaración de Helsinki y no evidencia riesgo para los humanos porque no se realiza sobre individuos sino sobre artículos publicados.
Resultados
Se realizó la búsqueda de los diferentes artículos en la bases de datos Pubmed, EMBASE, Cochrane y Lilacs, para lo cual se utilizaron diferentes estrategias de búsqueda las cuales se describen en la Tabla I.
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En la búsqueda especifica en cada base de datos se utilizaron los términos primary health care and heatlh care evaluation and questionnaires, excepto en la base de datos de Pubmed, en donde en lugar de utilizar el término heatlh care evaluation, se utilizó heatlh care quality. Como resultados de esta primera búsqueda obtuvieron 4141 artículos. Posteriormente se afinó la búsqueda y se seleccionaron estudios de validación, por lo que se restringieron los resultados a 222 de los cuales en total 128 cumplieron con los criterios de inclusión y fueron anexados a la matriz de los evaluadores (Tabla II). Finalmente fueron rechazados 78 artículos por no cumplir con los criterios de inclusión y 16 por estar duplicados en las diferentes bases de datos. Posterior a la evaluación de los instrumentos encontrados, se realizó una categorización teniendo en cuenta los que evaluaban las funciones de la APS de manera directa, los que evaluaban las funciones de la APS en relación con un área temática, y los que evaluaban áreas temáticas especificas sin circunscribirse a ninguna de las funciones de la APS. Tras el análisis las categorías que emergieron fueron: Estilos de vida y enfermedades crónicas (20,3%), Estrategia de APS -Administración (5,4%), Estrategia de APS - Relación Equipo de salud Usuario (23,4%), Salud Mental (28,9%) y otras áreas temáticas (21,9%). En esta última categoría, se incluyeron instrumentos dirigidos a evaluar las áreas temáticas relacionadas con la actividad física, los sistemas musculo esquelético, digestivo y nervioso; salud ocupacional, salud general, salud sexual y reproductiva y el cuidado de la salud del adulto mayor.
En las Tablas III a la VII, se presentan los instrumentos encontrados por cada una de las categorías que emergieron. Al analizar las aéreas de evaluación nótese como en la categoría estilos de vida y enfermedades crónicas la tendencia es que para evaluar conductas (aspectos psicosociales y personales) se encontraron 14 de los 26 instrumentos (53%). Dentro de los instrumentos para evaluar la estrategia de APS se encontraron 37 de los cuales en el área temática de administración se encontraron 7(19%) y 30 (81%) para evaluar la relación equipo de salud-usuario. Coherente con el desarrollo que ha tenido la APS a nivel mundial se han diseñado gran cantidad de instrumentos para evaluar la salud mental (37) y en otras áreas temáticas se encontraron 28 instrumentos. La Gráfica 1 muestra la tendencia de los instrumentos en cada temática por año.
Discusión
En esta revisión se incluyeron 128 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión; se encontraron diferentes tipos de instrumentos validados los cuales se enmarcaron dentro de la aplicación de la estrategia de APS. Las categorías obtenidas posterior al análisis fueron Estilos de vida y enfermedades crónicas, Estrategia de APS - Administración, Estrategia de APS - Relación Equipo de salud Usuario, Salud Mental y Otras áreas temáticas. Los resultados obtenidos evidencian una alta heterogeneidad en las áreas temáticas que evalúan los instrumentos relacionados con la APS, y poco se centran en medir el grado en que la esta cumple sus funciones(14). Adicionalmente, se enfocan a la evaluación de programas específicos que se desarrollan en el marco de la estrategia de APS y patologías que se atienden, en concordancia con los resultados presentados de una investigación realizada en países de baja renta per cápita, en donde la mayoría de las evaluaciones se enfocaron a programas específicos como los materno-infantiles y a indicadores acotados de estructura y procesos, pero han carecido de una clara conceptualización acerca de las funciones de la APS y de una congruente medición de las mismas para valorar su grado de alcance o consecución(15-16).
Resultados de otros estudios han evidenciado una tendencia en la investigación en APS centrado en problemas inespecíficos y en segundo y tercer lugar aspectos psicosociales y clínicos(12). Dentro de esta variedad de abordajes de la estrategia, el 23,4% de los instrumentos revisados hacen referencia a artículos que la evalúan con relación al Equipo de salud y el Usuario, en este sentido en Canadá se realizó un estudio para identificar los instrumentos que evalúan los atributos de la APS desde la perspectiva del paciente, frente a lo cual se concluyó que es necesario ajustar las herramientas existentes y/o desarrollar nuevos instrumentos(17). En la categoría Otras áreas temáticas, se incluyeron instrumentos dirigidos a evaluar la actividad física, los sistemas musculo esquelético, digestivo y nervioso; la salud ocupacional, la salud general, la salud sexual y reproductiva y el cuidado de la salud del adulto mayor, las cuales algunos estudios han evidenciado como actividades o servicios prestados en el marco de la APS(18-19).
La categoría de menor porcentaje abordada en los instrumentos analizados fue la de Estrategia de APS - Administración (5,4%), datos que coinciden con lo planteado por Cuba-Fuentes M, et al, quienes afirman que en la evaluación se otorga una mayor importancia a aspectos como la disponibilidad de tiempo y servicios, accesibilidad, continuidad de la atención, información que reciben sobre sus problemas de salud o la relación médico - paciente, mientras que ponen menos énfasis en los aspectos administrativos(20). Al respecto es importante tener en cuenta que en esta categoría los instrumentos encontrados son más recientes lo que podría sugerir que hasta ahora se está retomando este aspecto como relevante en el funcionamiento de la estrategia aumentándose las publicaciones en este campo. Con relación a la producción científica de artículos que evidencian instrumentos validados por años, la tendencia evidenciada mostró un aumento entre el 2008 y 2011 de instrumentos en salud mental, estilos de vida y enfermedades crónicas, coherente con los resultados del trabajo desarrollado en España donde describieron un aumento en las publicaciones en APS entre 2008 y 2012(21).
Los resultados encontrados denotan la necesidad de avanzar en procesos de adaptación transcultural de los instrumentos que ya existen para evaluar las diferentes áreas de la APS ya que unas de las dificultades del uso internacional de estos instrumentos es la magnitud de los cambios que suelen sufrir cuando son adaptados a diferentes contextos sin atender a recomendaciones sobre este tipo de procesos(22). Además, a partir de estos resultados, se evidencia que hay dificultades en la estandarización de instrumentos que evalúen la APS, esta misma dificultad ha sido señalada en otro tipo de evaluaciones en el sector salud(23-24).
Conclusiones
Existe una amplia y variada disponibilidad de instrumentos genéricos y específicos que han sido validados en el contexto mundial para evaluar la estrategia de APS, sobre los cuales es posible reconstruir la mejor evidencia como herramienta de trabajo. A pesar de la importancia dada a la estrategia y del énfasis puesto en la necesidad de evaluarla, los instrumentos utilizados para este fin han sido heterogéneos, lo que pone de manifiesto la diversidad de intereses e investigadores en el área. Dicha heterogeneidad en las categorías que evalúan los instrumentos, plantea un desafío metodológico enfocado a la adaptación transcultural que se debe realizar previo a la aplicación de los instrumentos en contextos distintos a su origen y al entendimiento de las funciones o dimensiones que debería cumplir la APS. La tendencia en la producción de instrumentos por año refleja el interés en el contexto mundial de iniciar la evaluación de la estrategia y su administración, toda vez que es en el 2012 donde se evidencia el inicio de publicaciones de instrumentos que tengan relación con esta categoría de análisis. El aumento en el número de instrumentos publicados evidencia la necesidad de llevar a cabo revisiones sistemáticas periódicas de la literatura, en las que también se evalúe la calidad los instrumentos en función de sus propiedades métricas.
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Recibido: 20 de abril 2014
Aceptado 11 de julio 2014