La sexualidad de las mujeres sometidas a tratamiento de cáncer de mama
The sexuality of women undergoing treatment for breast cancer
A sexualidade de mulheres em tratamento para o câncer de mama
Lopes, Juliane da Silveira Ortiz de Camargo*; Costa, Lucimar Lopes de Andrade**; Guimarães, Janaina Valadares*** y Vieira, Flaviana****
* Alumna de Master del Programa de Posgraduación Stricto Sensu de la Facultad de Enfermería de la Universidad Federal de Goiás. Grupo de Estudios en Salud de la Mujer, Adolescente y Niño. Goiânia, GO. E-mail: julianelopes@hotmail.com
**Enfermera, Especialista en Oncología por el Centro Goiano de Enseñanza, Investigación y Posgraduación (CGESP). Goiânia, GO, ]]>
*** Enfermera, Doctora en Patología. Profesora Adjunta de la Facultad de Enfermería de la Universidad Federal de Goiás. Grupo de Estudios en Salud de la Mujer, Adolescente y Niño. Goiânia, GO,
****Doctora en Enfermería. Profesora Adjunta de la Facultad de Enfermería de la Universidad Federal de Goiás. Grupo de Estudios en Salud de la Mujer, Adolescente y Niño. Goiânia, GO, Brasil.
RESUMEN
El cáncer de mama es uno de los principales problemas relacionados con la salud de la mujer, y las diversas formas de tratamiento pueden dar lugar a cambios en el cuerpo y alterar significativamente la sexualidad de las mujeres. Los factores que intervienen en la sexualidad de estas mujeres requieren un enfoque específico, ya que el tratamiento de las mujeres se basa en el diagnóstico y tratamiento de problemas de salud y no cubre necesariamente toda la complejidad que exige el tema.
Objetivo: Evaluar la evidencia científica del tratamiento interferencia de cáncer de mama en la sexualidad de la mujer.
Método: Revisión Integral realizada en MEDLINE, PubMed, LILACS y SciELO. Encontramos veintiuna publicaciones que cumplieron los criterios de inclusión.
Resultados: Los resultados mostraron que las mujeres con cáncer de mama pueden disminuir o interrumpir su actividad sexual durante el tratamiento, y que muchas de ellas tienen disfunción sexual con los cambios en varias etapas de la sexualidad, y estos cambios varían entre las mujeres en tratamiento y mujeres que completaron tratamiento. Estas diferencias también surgen cuando se comparan diferentes tipos de tratamiento, conservador y quirúrgico.
Conclusión: Se considera que este estudio contribuye a la fundación de la práctica clínica de los profesionales que intervienen en la salud de las mujeres con cáncer de mama y a la dirección de los futuros ensayos clínicos.
ABSTRACT
Breast cancer is one of the main problems related to women's health, and the various forms of treatment can lead to bodily changes and significantly alter women's sexuality. The factors involved in sexuality of these women require a targeted approach, as the treatment of women is based on the diagnosis and treatment of health problems and does not necessarily cover all the complexity that the theme demands.
Objective: To evaluate the scientific evidence of interference treatment of breast cancer on women's sexuality. We found twenty-one publications that met the inclusion criteria.
Method: Integrative review conducted in MEDLINE, PubMed, LILACS and SciELO.
Results: The results showed that women with breast cancer may decrease or interrupt their sexual activity during treatment, and many of them have sexual dysfunction with changes in various areas of sexuality, and these changes vary among women in treatment and women who completed treatment. These differences also arise when comparing different types of treatment, conservative and surgical.
Conclusion: It is considered that this study contributes to the foundation of clinical practice of professionals involved in the health of women with breast cancer and the direction of future clinical trials.
Key words: Sexuality; Breast Neoplasms; Sexual dysfunction.
RESUMO
O câncer de mama é um dos principais problemas relacionados à saúde da mulher, e as diversas formas de tratamento podem gerar mudanças corporais e alterar, significativamente, a sexualidade da mulher. Os fatores envolvidos na sexualidade dessas mulheres necessitam de uma abordagem direcionada, visto que o atendimento à mulher se baseia no diagnóstico e tratamento de problemas de saúde e não necessariamente engloba toda a complexidade que o tema exige. ]]>
Objetivo: Avaliar as evidências científicas sobre a interferência do tratamento para o câncer de mama na sexualidade das mulheres.
Método: Revisão integrativa realizada na MEDLINE, PubMed, LILACS e SciELO. Foram encontradas vinte e uma publicações que atenderam aos critérios de inclusão.
Resultados: Os resultados mostraram que as mulheres com câncer de mama podem diminuir ou interromper suas atividades sexuais durante o tratamento, e que muitas delas apresentam disfunções sexuais com alterações em diversos domínios da sexualidade, sendo que estas variam entre as mulheres em tratamento e aquelas que completaram o tratamento. Essas diferenças também surgem quando se comparam os diversos tipos de tratamento, conservadores e cirúrgicos.
Conclusão: Considera-se que este estudo contribui para o embasamento da prática clínica dos profissionais envolvidos com a saúde da mulher com câncer de mama e para o direcionamento de pesquisas clínicas futuras.
Palavras chave: Sexualidade; Neoplasia da mama; Disfunção sexual.
Introducción
El cáncer de mama es uno de los principales problemas relacionados con la salud de la mujer, estadísticas indican aumento de su incidencia tanto en los países desarrollados como en los que están en desarrollo y, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en las décadas 60 y 70 se registró un aumento de 10 veces en las tasas de incidencia, ajustadas por edad, en los Registros de Cáncer de Base Poblacional de diversos continentes(1).
Para Brasil, en 2015, se esperaban 57.120 casos nuevos de cáncer de mama, con un riesgo estimado de 56,09 casos por cada 100 mil mujeres. Representa la primera causa de muerte por cáncer en la población femenina, con 15,93 óbitos por 100 mil mujeres en 2013 (2). Asociada a la elevada incidencia del cáncer de mama, se observan impactos físicos, psicológicos y sociales que comprometen aún más la salud de la mujer (3).
La terapéutica para el cáncer de mama es individual y orientada de acuerdo con la extensión de la enfermedad, sus características biológicas y condición clínica de la mujer (4). La quimioterapia y la terapia hormonal son las modalidades más utilizadas para el tratamiento sistémico, y la radioterapia y la cirugía para el tratamiento loco-regional (5).
]]> Las diversas formas de tratamiento pueden generar sentimientos contradictorios entre la esperanza de cura y el miedo a enfrentar los cambios corporales. Estos factores pueden afectar la feminidad y comprometer las relaciones con la pareja, llevando a una baja autoestima (6) y daño de la imagen psíquica que la mujer tiene de sí misma y de su sexualidad (7). Efectos secundarios al tratamiento como alteración en la producción de hormonas sexuales y menopausia precoz pueden agravar el cuadro (8).Factores involucrados en la sexualidad de la mujer con cáncer de mama necesitan de un abordaje dirigido, visto que la atención a ella se basa en el diagnóstico y tratamiento de problemas de salud y no necesariamente engloba toda la complejidad que el tema exige. Se destaca que tal atención se da individualmente en las consultas ginecológicas a partir de la demanda espontánea de cada mujer que, la mayoría de las veces, se restringe al campo delimitado de la enfermedad y/o de la restauración del funcionamiento de los órganos (9).
Considerando que el tratamiento del cáncer de mama puede repercutir en la sexualidad, una de las prioridades de las políticas públicas de atención a la mujer, es necesario identificar los estudios acerca de esta problemática y buscar evidencias científicas para que enfermeros y otros profesionales de salud se pauten para proporcionar atención de mayor calidad en sus prácticas asistenciales.
Por eso, el uso de la revisión integral, con el levantamiento de datos acerca de las alteraciones en la sexualidad de las mujeres con cáncer de mama, se vuelve de suma importancia en la práctica de la enfermería para ayudar la asistencia a la mujer durante y tras el tratamiento, prolongando posiblemente la duración de esta en beneficio de la vida conyugal de la mujer con cáncer de mama.
La utilización de la Práctica Basada en Evidencia (PBE) incorporará la mejor evidencia científica para el uso en la toma de decisiones en la práctica clínica y en la intervención individual al paciente (10), como también en las intervenciones de carácter preventivo de la ocurrencia de disfunciones sexuales en las mujeres en tratamiento de cáncer de mama.
Ante la necesidade de analizar las evidencias científicas sobre la sexualidad de las mujeres en tratamiento de cáncer de mama, la siguiente pregunta guía el estudio: "¿Cuál es la interferencia del tratamiento del cáncer de mama en la sexualidad de las mujeres?"
Procurando contribuir a la ampliación del conocimiento de enfermería con impacto en la enseñanza, investigación y en la asistencia, el objetivo es Evaluar las evidencias científicas sobre la interferencia del tratamiento del cáncer de mama en la sexualidad de las mujeres.
Material y métodos
Para el alcance del objetivo propuesto en este estudio, utilizamos la revisión integral como método, que incluye el análisis de investigaciones relevantes que dan soporte para la toma de decisión y para la mejora de la práctica clínica(11). Este método tiene seis fases distintas, descritas a continuación: identificación del tema, busca en la literatura, clasificación de los estudios, evaluación de los estudios incluidos en la revisión, interpretación de los resultados y síntesis del conocimiento evidenciado en los artículos analizados (12).
]]> El levantamiento bibliográfico fue realizado por medio de consulta en bases de datos de relevancia para la producción del conocimiento en salud: MedLine (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), PubMed (U.S. National Library of Medicine) y LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde) y en la biblioteca SciELO (Scientific Electronic Library Online).Para definir la muestra de los estudios seleccionados para el presente artículo se establecieron los siguientes criterios de inclusión: artículos científicos que reflejan la sexualidad en las mujeres en tratamiento de cáncer de mama, publicados en los últimos cinco años (2009 a 2014), para actualidad de las publicaciones referentes al tema, en los idiomas inglés, portugués y español disponibles online.
Como criterios de exclusión se establecieron: los relatos de casos informales, revisiones de literatura, revisión integral, estudios cualitativos (los cuales no son considerados como base para clasificación de los niveles de evidencia), consensos, guidelines, capítulos de libros, disertaciones, tesis, reportajes, noticias, editoriales y textos no científicos.
La estrategia de busca se basó en utilizar el cruzamiento del descriptor estandarizado "Sexuality" y el no estandarizado "Breast cancer". El término estandarizado fue identificado en Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS).
Las bases de datos fueron accesadas durante el mes de enero de 2015. En la primera fase, para selección de los artículos se realizó una lectura cuidadosa de los títulos y resúmenes de todas las publicaciones localizadas, a fin de verificar la adecuación a los criterios de inclusión y su encuadre con la pregunta guía de la presente revisión. En los casos en que el título y el resumen no fueran suficientes para definir a su primera selección, estos se buscaron en la íntegra. Las publicaciones que no estaban disponibles en la íntegra en la busca virtual fueron conmutadas para evaluación de inclusión.
Durante la segunda fase, fue realizada la lectura en la íntegra de cada estudio preseleccionado. La evaluación de los estudios se realizó concomitante e independiente por dos investigadores. El tercer investigador actuó cuando hubo divergencia en la decisión de inclusión o no del estudio. Los estudios repetidos fueron excluidos en esta fase.
Para mejor comprensión sobre la colecta de datos y selección de los artículos se elaboró un flujograma (Figura 1), y para mejor identificación, los estudios seleccionados recibieron un código de secuencia alfanumérica (E1, E2, E3,....).
]]> Entre los 1.178 artículos localizados en la busca, 772 (65,5%) se encontraron en PubMed, 359 (30,5%) en MedLine, 27 (2,3%) en LILACS y 20 (1,7%) en Scielo. A partir de los estudios encontrados, 1.082 fueron excluidos por no adecuarse a los criterios de inclusión.
Del total de artículos preseleccionados, 75 (78,1%) fueron excluidos, por no reflejar las interferencias del tratamiento del cáncer de mama en la sexualidad de la mujer.
La selección reaizada, resultó así en: 09 artículos científicos en PubMed, 08 en MedLine, 02 en SciELO, 02 en LILACS, haciendo un total de 21 artículos científicos que atendieran a los criterios de inclusión establecidos para la presente revisión integral.
Para extracción de los datos se elaboró un cuadro sinóptico, con la finalidad de clasificar los estudios incluidos conteniendo las siguientes informaciones: autor/título/revista/año/país de la publicación, objetivo, tipo de estudio/método, resultados y niveles de evidencia. Tras este paso, se realizó una lectura atenta de los estudios seleccionados, a fin de identificar las posibles interferencias del tratamiento para el cáncer de mama en la sexualidad de las mujeres y los niveles de evidencia del estudio.
El análisis se realizó de forma atenta basada en los cinco niveles de evidencias y en los cuatro grados de recomendación de Oxford (13). Los niveles de evidencia son clasificados en: 1 - Revisión sistemática de ensayos clínicos controlados y aleatorios; 2 - Ensayo clínico aleatorio o estudio observacional; 3 - Estudio de cohorte con grupo control no aleatorio/estudio de seguimiento; 4 - Serie de casos, estudios de caso-control o estudios históricamente controlados; 5 - Mecanismos basados en raciocinios (opinión carente de evaluación crítica explícita o basada en principios básicos - estudios fisiológicos o estudios en animales).
Loa grados de recomendaciones: A (estudios de nivel 1); B (estudios de nivel 2 y 3); C (estudios de nivel 4) y D (estudios de nivel 5 o problemáticamente inconsistentes o inconclusos). El grado de recomendación A representa alto nivel de evidencia, B moderado, C y D menor nivel de evidencia.
Los estudios E2, E4, E7, E10, E12, E13, E14, E16, E18, E20, E21 presentan nivel de evidencia 3 con grado de recomendación B (14-24). Y los estudios E1, E3, E5, E6, E8, E9, E11, E15, E17, E19 presentaron nivel de evidencia 4 con grado de recomendación C (25-34).
Esto demuestra que los estudios sobre la sexualidad de las mujeres con cáncer de mama tienen grado de recomendación moderado y débil, siendo necesaria la realización de nuevos estudios sobre el tema, donde la metodología pueda presentar niveles de evidencia con grados de recomendación más altos, posibilitando un mayor y mejor análisis del asunto, incorporando la mejor evidencia científica en el uso de la toma de decisiones en la práctica clínica y en la intervención individual en el paciente.
La localización de los textos en la íntegra fue posible con el acceso a las Bibliotecas Electrónicas para 86,07% de los trabajos en la Facultad de Enfermería, y en la Biblioteca Central de la Universidad Federal de Goiás. Otros 13,93% fueron conmutados.
]]> Resultados y discusión
De entre los veintiún artículos incluidos, diecisiete eran predominantemente médicos como autores y cuatro son de autoría de psicólogos. Resulta evidente la necesidad de una implicación mayor de enfermeros y estudiantes de enfermería en esta área de producción del conocimiento.
En cuanto al idioma, tenemos que 80,9% (17) de los artículos se publicaron en inglés y solo 19,1% (4) en portugués. El predominio del inglés denota la intención de la mayoría de los autores en divulgar su producto a nivel mundial.
La síntesis de los veintiún artículos seleccionados para la presente revisión son presentados considerando informaciones referentes al autor, título del artículo cientifico, nombre de la revista, año de publicación, país de publicación, objetivo, tipo de estudio/método, resultados y nivel de evidencia (Cuadro 1).
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A través del análisis de los estudios vemos que las mujeres con cáncer de mama relatan que eran sexualmente activas antes del diagnóstico y después una importante parcela cesó (22), o disminuyó la frecuencia de las relaciones sexuales (26).
Se observa también que el porcentaje de mujeres que presenta disfunciones sexuales aumenta de acuerdo con el transcurso del tratamiento(23), y hay un deterioro de la imagen corporal y de la sexualidad de las mujeres con cáncer de mama, hasta seis años después del diagnóstico(17).
Mujeres con cáncer de mama presentan problemas de lubrificación, satisfacción, deseo y excitación además de problemas relacionados con el orgasmo y dolor durante las relaciones sexuales(19,33), siendo que la satisfacción sexual es el dominio que presenta mayor disminución a lo largo del tiempo(24).
Las principales quejas en cuanto a los cambios en el bienestar sexual son en relación a las alteraciones de la imagen corporal tras la mastectomía, ausencia de deseo, sequedad vaginal o sexo doloroso(27), cansancio, afrontamentos, y sentirse poco atractiva(30), y entre las que enfrentan tales problemas, solo una pequeña parcela busca ayuda o información externa(27). Sin embargo, solo la percepción de que hay recursos disponibles para enfrentar la enfermedad causa una influencia positiva sobre el funcionamiento sexual(21).
Muchas mujeres sexualmente activas presentan menor frecuencia de actividad sexual, disminución del placer y malestar asociados al sentimiento de separación emocional de la pareja o el miedo a la relación sexual de pareja(31).
]]> A través de la evaluación de la sexualidad con el cuestionario Índice de la Función Sexual Femenina (IFSF) observamos que la mayoría de las mujeres con cáncer de mama fueron clasificadas con disfunción sexual (32), y los marcadores más afectados fueron en los dominios de deseo, lubrificación y orgasmo (22), pero las mujeres también cuentan disminución en la frecuencia de las relaciones sexuales, en la energía e interés en sexo (30).El deseo sexual muestra caida en las mujeres con cáncer de mama que no son sexualmente activas, y esta tasa es sobre todo importante entre las mujeres de más edad (25), además de este dominio, mujeres con más de 55 años de edad muestran peores resultados que pacientes más jóvenes, en los dominios de excitación, lubrificación y dolor (22). Sin embargo, mujeres más jóvenes presentaron marcadores peores en relación a la sexualidad respecto al factor atractivo (14).
En cuanto al placer sexual, muchas mujeres con cáncer de mama no lo sienten en las relaciones sexuales, pero se observa que las mujeres con más años de escolaridad presentan índices mejores durante las relaciones sexuales(25).
En relación al estadio del tumor, tenemos que mujeres con cáncer de mama avanzado presentan peores marcadores del IFSF y las diferencias más significativas fueron encontradas en los dominios de deseo y excitación(22). Las alteraciones en los niveles de cortisol también están asociadas a las alteraciones en la dimensión de excitación sexual(19).
Mujeres con cáncer de mama en tratamiento tienen menor cantidad de fantasías sexuales, se masturban con poca frecuencia, presentan mayor estrés sexual, están menos satisfechas con su vida sexual, tienen más sentimiento de culpa sobre su comportamiento sexual y también tienen una baja autoestima sexual (28).
Percibimos también que mujeres en tratamiento relatan problemas con la lubrificación, orgasmo, deseo y dolor durante la relación sexual, las mujeres que terminaron el tratamiento presentan problemas de lubrificación, orgasmo y dolor en las relaciones sexuales(29). Otro estudio muestra que los dominios de deseo y lubrificación son los que muestran mayores caidas en marcadores en la evaluación pos-tratamiento(23).
En relación a las disfunciones sexuales tenemos que el trastorno del deseo sexual hipoactivo, de excitación subjetiva, de excitación genital, perturbación del orgasmo y dispareunia ocurren más frecuentemente en mujeres en tratamiento, y el trastorno de aversión sexual y vaginismo son más prevalentes en las mujeres que completaron el tratamiento(28).
Tras quimioterapia, la proporción de mujeres que relatan problemas sexuales aumenta significativamente (24), y se observa que hay uma importante reducción en los marcadores del IFSF tras la conclusión de un ciclo de quimioterapia, siendo que todos los dominios están afectados, con especial reducción en los dominios de malestar/dolor, satisfacción sexual (22), lubrificación y excitación (24).
La terapia hormonal genera mayor probabilidad de disfunciones sexuales en las mujeres con cáncer de mama, y las terapias asociadas con radio/quimioterapia y terapia hormonal se asociaron a un riesgo cerca de seis veces mayor de problemas de lubrificación y de satisfacción sexual (33). Las mujeres que utilizan inhibidores da aromatasa y con síntomas vasomotores presentaron más posibilidades de presentar problemas con la función sexual, pero las mujeres que utilizan el tamoxifeno no presentan esta propensión (18).
Mujeres que se sometieron al tratamiento quirúrgico de cáncer de mama y con relaciones estables muestran puntuaciones mejores que las que no tienen relación en cuanto a la intimidad y atractivo sexual (14), incluso así refieren que la mastectomía impactó negativamente en sus relaciones conyugales, principalmente en relación a la frecuencia de las actividades, atracción, satisfacció y placer sexual (34).
]]> Las mujeres cuadrandectomizadas o mastectomizadas y sometidas a reconstrucción mamaria presentan mejor sexualidad que las mastectomizadas sin reconstrucción (14-16). Sin embargo, independientemente de la edad, las mujeres relatan cubrir su cuerpo durante el contacto íntimo tras la cirugía (34).La mastectomía genera problemas en los dominios de deseo sexual, excitación y capacidad de alcanzar el orgasmo que pueden durar de seis meses a un año tras la cirugía, las mujeres que se sometieron a cirugía conservadora de la mama refieren más problemas con la excitación sexual cuando comparado con la situación antes de la cirugía (20).
Conclusión
El presente estudio mostró que las mujeres con cáncer de mama pueden disminuir o interrumpir sus actividades sexuales durante el tratamiento, y que muchas de ellas presentan disfunciones sexuales con alteraciones en diversos dominios de la sexualidad.
Percibimos que la edad avanzada y el estadio del tumor son factores de riesgo para la aparición de alteraciones en la sexualidad. Y mujeres con un mejor grado de escolaridad presentan índices mejores en relación al placer sexual.
Hay una diferencia entre los dominios de la sexualidad afectados y las disfunciones sexuales más prevalentes cuando se compara mujeres en tratamiento y aquellas que lo completaron. Esas diferencias también surgen cuando se comparan los diversos tipos de tratamiento, conservadores y quirúrgicos. Sin embargo, independientemente de cuales o cuantos dominios están afectados, percibimos que la sexualidad de las mujeres con cáncer de mama se altera significativamente durante y después del tratamiento.
Este estudio contribuye a la cimentación de la práctica clínica de los profesionales involucrados con la salud de la mujer con cáncer de mama y a la dirección de investigaciones clínicas futuras. Se percibe una escasez de ensayos clínicos randomizados y de estudios nacionales que aborden las alteraciones de la sexualidad en las mujeres con cáncer de mama.
Cabe resaltar el hecho de que el enfermero debe asumir la responsabilidad técnica de orientación y acompañamiento de estas mujeres en relación a las alteraciones en la sexualidad que pueden surgir durante y tras el tratamiento del cáncer de mama, desarrollando acciones de promoción de la salud mirando a la mejora de la vivencia de la sexualidad de estas mujeres.
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Recibido: 11 de junio 2015;
Aceptado: 8 de octubre 2015