Cuidados de enfermería en situaciones de aborto inducido / provocado: una revisión integral de la literatura

Nursing care in situations of induced /caused abortion: an integrative literature review

Assistência de enfermagem em situações de aborto induzido / provocado: uma revisão integrativa da literature

Pitilin, Érica de Brito*; Banazeski, Ana Claudia**; Bedin, Rafaela** y Gasparin, Vanessa Aparecida**

*Máster en Enfermería. Profesora Asistente del Curso de Graduación en Enfermería de la Universidad Federal da Fronteira Sul - UFFS. Chapecó (SC). E-mail: erica.pitilin@uffs.edu.br
**Estudiante del 8^o período de Bachillerato en Enfermería de la UFFS. Chapecó (SC), Brasil.

RESUMEN

Objetivo: Identificar en la literatura científica sobre los cuidados de enfermería en los casos de aborto inducido / provocado.
Método: Revisión integral destinada a responder a la pregunta "¿Cómo es la práctica de enfermería en situaciones de aborto provocdo?" Los datos fueron recolectados en agosto de 2014, sin límites de tiempo o de idioma, que estiviesen en su totalidad en las bases de datos LILACS, BDENF, MEDLINE y SciELO, a partir de los descriptores: "aborto", "aborto provocado" y "cuidados de enfermería". Al final del proceso de análisis de datos se seleccionaron 13 publicaciones condensadas en forma de figuras.
Resultados: Se observó que el trabajo de las enfermeras se realiza de manera tecnicista, discriminatoria, juzgadora y burocrática, lo que contradice las directrices del código de ética de la profesión.
Conclusión: La discriminación y los peligros para la salud impuestos a las mujeres por razones culturales, legales y religiosas que involucran el tema del aborto, han contribuido a la precariedad de la asistencia.

Palabras clave: aborto; aborto provocado; cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Objective: To identify the scientific literature on nursing care in cases of induced abortion /induced. ]]> Method: Integrative review aimed to answer the question "How is the nursing practice in situations of abortion?" The data were collected in August 2014, without time or language boundaries, which were in full in the databases LILACS, BDENf, MEDLINE and SciELO, the descriptors: "abortion", "abortion" and "nursing care". At the end of the process of data analysis 13 publications in condensed form figures were selected.
Results: It was observed that the work of nurses is performed technicality, discriminatory, julgatória and bureaucratic way, contradicting the guidelines of the code of ethics of the profession.
Conclusion: Discrimination and health hazards imposed on women by cultural, legal and religious grounds involving the issue of abortion, have contributed to the weakness of the assistance.

Key words: abortion; induced abortion; nursing care.

RESUMO

Objetivo: Identificar na literatura científica sobre a assistência de enfermagem em situações de aborto induzido/provocado.
Método: Revisão integrativa, visando responder a questão "Como se dá a prática de enfermagem em situações de aborto provocado?" Os dados foram coletados em agosto de 2014, sem delimitação temporal ou de idioma, que estivessem na íntegra, nas bases de dados LILACS, BDENF, MEDLINE e SCIELO, a partir dos descritores: "aborto", "aborto provocado" e "cuidados de enfermagem". Ao final do processo da análise dos dados foram selecionadas 13 publicações condensadas na forma de figuras.
Resultados: Percebeu-se que a atuação do enfermeiro é realizada de forma tecnicista, discriminatória, julgatória e burocrática, contradizendo as diretrizes do código de ética da profissão.
Conclusão: A discriminação e os agravos à saúde impostos às mulheres, por razões culturais, legais e religiosas que envolvem a questão do aborto, têm contribuído para a precariedade da assistência.

Palavras chave: aborto; aborto provocado; cuidados de enfermagem.

Introducción

El aborto es definido como la interrupción precoz del embarazo, pudiendo ser espontáneo, inducido o provocado, seguido de la expulsión del producto gestacional antes de la 22^a semana de gestación o cuando el concebido pesa menos de 500 gramos y mide menos de 25 cm.¹ En la mayoría de los casos, el aborto provocado es la causa de un aborto inseguro. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el aborto inducido/provocado de forma intencional acaba en un procedimiento para finalizar un embarazo no deseado, generalmente realizado por individuos no preparados o en ambientes desfavorables.² Se estima que 85 millones de embarazos en el mundo no son deseados resultando en 22 millones de abortos inseguros, de los cuales 98% de estos son realizados en países en desarrollo.²

En Brasil, el aborto provocado es la 3^a mayor causa de muerte materna (12,5% del total de óbitos), con estimación de 529 mil muertes al año, responsable de cerca de 350 mil ingresos por complicaciones pos-aborto resultando la 3^a mayor causa de procedimientos obstétricos realizados.³ Considerado en la actualidad un problema de salud pública, este tipo de aborto trae consecuencias graves para las mujeres, como hemorragia, septicemia, peritonitis, traumatismo de los órganos reproductivos y abdominales, además de costear gastos que sobrecargan los sistemas de salud, principalmente en los países con recursos limitados.³

En este sentido, la enfermería desempeña un papel importante en este escenario debiendo prestar una asistencia humanizada, de manera ética y que atienda las reales necesidades de estas mujeres, respetando la vida, la dignidad y los derechos de la persona humana en todo su ciclo vital, sin discriminación de cualquier naturaleza y preservando el sigilo profesional.⁴ Principalmente debido a que las cuestiones reproductivas se dan en escenarios difíciles, en condiciones inadecuadas, resultante del desempleo y de la baja escolaridad, marcadas por relaciones de afecto inestables y conflictivas en ambientes de violencia.^5,6

A pesar de una ampla gama de estudios encontrados actualmente relacionados con la temática del aborto en la literatura, pocos dicen específicamente cómo se da la asistencia de enfermería en situaciones de aborto inducido/provocado. La busca de la correspondencia de las acciones de enfermería en el contexto de aborto provocado constituye un elemento de trabajo socialmente relevante pudiendo proporcionar ayudas para la reorganización de la asistencia en ese contexto. En este sentido, se cuestiona: "¿Cómo se da la asistencia de enfermería en situación de aborto provocado?".

De esa forma, este estudio tuvo por objetivo identificar en la literatura científica cómo se da la práctica de la asistencia de enfermería en situaciones de aborto provocado, con la intención de contribuir a la construcción de nuevos conocimientos sobre la temática capaz de orientar los cambios en la mejora de la asistencia prestada en la práctica clínica.

Método

El presente estudio, atendiendo responder a la pregunta guía, seleccionó como método de investigación la revisión integral. De esa manera, la estructuración del estudio se delimitó en las etapas propuestas por Mendes, Silveira y Galvão, como la definición de la pregunta, establecimiento de criterios para inclusión y exclusión de los estudios, definición de las informaciones a ser extraídas de los estudios seleccionados, evaluación de los estudios, interpretación de los resultados y, por último, la síntesis del conocimiento.⁷

El levantamiento de los estudios ocurrió en el periodo de agosto de 2014. Para seleccionarlos, se utilizaron los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) "aborto", "aborto inducido", "cuidados de enfermería", "aborto provocado", "enfermería" y "asistencia de enfermería", permitiendo que se realizase una busca avanzada con tres descriptores al mismo tiempo, por los operadores booleanos "[AND]" y "[OR]", de la siguiente forma: "aborto or aborto induzido or aborto provocado and enfermagem or cuidados de enfermagem or assistência de enfermagem". Se incluyeron los estudios que respondieron a la pregunta guía y atendían a los siguientes criterios: artículos originales de investigación, publicados en inglés, portugués o español y que estuviesen disponibles íntegramente online y gratuitos.

La busca no tuvo tiempo de publicación limitado por tratarse de un diseño de estudio específico, aumentando así su fuerza de evidencia científica. Se excluyeron: publicaciones repetidas, cartas, editoriales, comentarios, resúmenes de anales, tesis, disertaciones, trabajos de conclusión de cursos, libros, cartas al editor, estudios reflexivos, así como estudios que no abordasen la temática relevante al objetivo de la revisión.

Primeramente, la investigación se inició por descriptores en las bases de datos seleccionadas resultando en 36 referencias. Debido a la limitación de estudios encontrados, se optó también por la busca por palabras. Así, por medio de los descriptores y palabras citadas ariba, se encontraron 906 publicaciones (Figura 1).

No obstante, fueron excluídas 72 publicaciones por estar repetidas y 449 por no presentar resumen disponible online, quedando para posterior análisis 385 artículos. Para el análisis del material colectado, dos revisores independientes leyeron críticamente los títulos y los resúmenes de las publicaciones identificadas y, en caso de duda o discordancia, se solicitó a un tercer revisor que emitiera parecer sobre la inclusión o no del estudio. El grado de concordancia entre los revisores fue el establecido por la medida Kappae el índice alcanzado fue de 0,883.⁸ De los 385 artículos, solo 53 atendieron los objetivos propuestos por la temática. De estos, 14 fueron excluidos por no estar disponibles íntegramente de manera gratuita y 03 por adecuarse a los criterios de exclusión, lo que resultó en 36 artículos.

La evaluación de estos artículos se hizo por la lectura y relectura íntegra de los materiales seleccionados con evaluación crítica y sistematización de los datos. Tras este análisis, solo 13 artículos respondieron a la pregunta guía y formaron el corpus final del estudio (Figura 2).

Destaca, que a partir de la estrategia de busca de estudios por las referencias de los artículos seleccionados, no se encontró ningún ensayo clínico, justificando en parte la elección del método de revisión integral. Así, para la evaluación de la calidad metodológica que considera la producción del conocimiento científico en la enfermería, en investigaciones desarrolladas en el abordaje cualitativo, se utilizaron los sistemas de clasificación de evidencias descritos por Melnyk&Fineout-Overholt.⁹

Resultados

Para la caracterización de los estudios seleccionados, cada artículo recibió un código denominado por la letra A (artículo) seguido del número presentado por orden de selección (Figura 3). La síntesis de la clasificación de la muestra de los estudios según año, región, nivel de evidencia, abordaje del estudio y escenario del estudio se encuentra en la Figura 4.

La mayoría de los artículos seleccionados fueron realizados en el país (61,6%), con predominio de investigaciones de abordaje cualitativo (69,2%) y en 50% de ellos se traza la percepción de los profesionales frente a la asistencia ofertada a las mujeres en situación de aborto provocado. Destaca la región Nordeste (30,7%) con mayor evidencia para la publicación de los estudios, seguida de las regiones Sur (15,3%) y Sudeste (7,6%). El escenario evidente en cuanto a las publicaciones de los estudios fueron las maternidades públicas (38,4%), destacando los años 2006, 2012 y 2013. (Figura 4).

Para el análisis de los datos, estos fueron estratificados según las unidades de interés para el estudio. Tales unidades fueron padronizadas y agrupadas conforme a la similitud de las ideas centrales presentadas: cómo la asistencia es ofertada, cómo debería ser ofertada, el motivo de la práctica del aborto y el estado emocional de las mujeres tras el aborto (Figura 5). Fue posible observar que cuando se buscó por motivo de la práctica del aborto, solo tres artículos (23%), señalaron las posibles causas del acto. Debido a la naturaleza de la metodología encontrada en los estudios de la muestra, no fue posible el análisis estadístico de los resultados encontrados.

Discusión

Como se señaló en la introducción, la temática del aborto provocado/inducido es relevante en las discusiones en el ámbito de la salud de la mujer en la producción científica académica en la actualidad. Es un tema que se ha convertido en un problema de salud pública que merece destaque debido al alto índice de muertes derivadas de las complicaciones de la práctica de la interrupción del embarazo de manera clandestina con frecuencia escogida entre las mujeres brasileñas.²²

Se percibe que las publicaciones en Brasil referentes a la asistencia en el proceso de aborto provocado comenzaron a surgir a partir del año 2006, lo que sugiere un nuevo mirar a la salud de la mujer a partir de la introducción de la temática en la Política Nacional de Atención Integral a la Salud de la Mujer (PNAISM), instituida por el Ministerio de la Salud (MS) en 2004, como uno de los objetivos para garantizar los derechos humanos de las mujeres y la reducción de la morbimortalidad por causas prevenibles y evitables.²³

En lo que se refiere a las acciones de enfermería identificadas en la muestra en las situaciones de aborto provocado/inducido, se percibió la prevalencia de una asistencia tecnicista, basada en las necesidades físicas presentadas por las mujeres,^5,10-14 seguida de una asistencia discriminatoria, juzgadora y burocrática.^{7-9,12, 21} La negativa por parte de los profesionales a prestar atención al cliente puede verse en dos estudios.^19-20 Ante lo expuesto, podemos inferir que la asistencia prestada no está siendo pautada en el enfoque holístico a estas mujeres, y sí basada solo en lo físico refutando la atención individualizada y reforzando la falta de información o de acompañamiento.

Resaltar que el código de ética del profesional de enfermería enfatiza que la asistencia debe ser prestada libre de cualquier discriminación, ejercida con dignidad, competencia y responsabilidad, bajo ninguna forma de violencia ejerciéndola de manera que satisfaga las necesidades de salud de forma integral preservando la autonomía de las personas.⁴ Además, la Constitución Federal recoge desde hace más de 20 años una asistencia a la salud universal e integral en todos los niveles de atención libre de prejuicios y privilegios.²⁶ Solo en un estudio el foco de la asistencia fue la paciente practicante del aborto y no el hecho en sí.¹⁸

Otra cuestión importante abordada en los estudios de la muestra fue cómo la asistencia debería ser realizada, libre de juicios personales y dialécticos, humanizada y que atienda a las reales necesidades físicas, emocionales y afectivas de esas mujeres.^5,10,14 La atención humanizada en situaciones de aborto, independientemente de ser provocado o espontáneo, debe seguir los principios fundamentales de la bioética como la autonomía (permitir que la mujer decida sobre las cuestiones relacionadas con su cuerpo), beneficiencia (hacer el bien), no - maleficencia (evitar daños lo máximo posible) y la justicia (ser imparcial evitando que sus opiniones interfieran en la atención).¹ Es deber de todo profesional de salud velar por la garantía de estos derechos sea cual fuere la situación.

Además, algunos artículos de la muestra reafirman esa viabilidad durante la asistencia y complementan que esta debería de ir acompañada de una atención social y psicológica.^11,14 Tras el aborto, es de gran importancia para la mujer, además de ser un derecho, recibir una atención psicosocial integrada en una práctica multidisciplinar al estado emocional de la misma si ella así lo desea. Puede ser incluido en el guión de diálogo de estos profesionales la maternidad, el deseo de ser o no madre, sexualidad, la relación con la pareja, la verbalización de los sentimientos, la comprensión de los significados del aborto y los motivos que llevaron a la interrupción de un embarazo no deseado.³

Un punto relevante señalado solo en el estudio de Carneiro, Iriart y Menezes es que las instituciones deberían ser reorganizadas en cuanto a los ingresos de mujeres que sufrieran o provocaran el aborto, a fin de separarlas de puérperas, para reducir el recuerdo de la pérdida del hijo y del deseo de ser madre.¹³

Entre los motivos de la práctica del aborto se identificó la dificultad económica, violencia, situación conyugal, nivel de escolaridad, edad materna, número de hijos, embarazo no deseado, fallo y/o uso inadecuado del método contraceptivo (por falta de conocimiento o acceso a ellos) y condiciones sociales y económicas desfavorables. Se nota que parte de los motivos que llevaron a praticar el aborto están relacionados con los factores propios de la mujer. No obstante, el fallo en la asistencia a la salud, en el campo de los derechos sexuales y reproductivos, también contribuyó y contribuye a esa práctica, resaltando la importancia de la ejecución y el desarrollo de acciones dirigidas a la planificación familiar en los servicios de salud. ²⁷ La práctica del aborto inseguro, en la mayoría de las veces, es una ocurrencia de uno o más de esos factores asociados de modo que un motivo acaba por influir en el otro²⁸

En cuanto al estado emocional de las mujeres praticantes del aborto, se percibió una alternancia de sentimientos entre el miedo, la culpa, el arrepentimiento, el estigma social y la censura, sea familiar o por parte de los profesionales de salud.^5,11-16 Hay una dialéctica entre la ilegalidad de la práctica, la legalidad sobre la decisión y derecho sobre su propio cuerpo, seguidos de un sentimiento de culpa de la propia mujer. La sensación de alivio y la suavización de la culpa por el apoyo del compañero fueron los sentimientos positivos evidenciados.^5,13 No hay un consenso en la literatura en cuanto a las consecuencias psicológicas pos-aborto, pudiendo ser considerado un trauma emocional, como también una experiencia de crecimiento y maduración asociados con sentimientos positivos y negativos.²⁹

Con todo, es necesario que el profesional de enfermería actúe de forma aconsejando y orientando a estas pacientes, para minimizar la discriminación a través de la humanización entre las relaciones sociales y la asistencia profesional. Además, es necesario entender el contexto en el que la mujer está inserta ante su decisión en cuanto a la práctica abortiva. Cabe al enfermero, como orientador de la asistencia prestada tanto en el ámbito de la atención básica como en el ambiente hospitalario, tomar para sí la responsabilidad de una atención libre de prejuicios establecidos que puedan influir en la calidad de la asistencia prestada. Se debe sustentar, entre otras prácticas, la elaboración del duelo por esas mujeres intentando educarlas constructivamente para la prevención de un nuevo evento.

Consideraciones finales

Con todo, se acredita que este estudio puede contribuir a una reflexión de la práctica asistencial del enfermero existente en la literatura científica. Vale destacar que para la construcción de este estudio fueron respetadas las dimensiones éticas y las ideas centrales de cada uno de los autores con enfoque en la calidad de la asistencia prestada y no sobre la legalidad o no de la práctica del aborto. Además, fueron incluidos solo los arículos disponibles de manera gratuita vía internet, teniendo presente que algún trabajo importante para la temática puede no haber sido considerado, constituyendo la limitación de este estudio.

Los niveles de evidencia identificados para la evaluación de la calidad metodológica de la muestra de los artículos encontrados fueron débiles, o sea, indican lagunas en la producción del conocimento científico del área de enfermería. Desde esta perspectiva, se sugiere que nuevas investigaciones de fuertes evidencias o hasta incluso evidencias científicas, como los ensayos clínicos, por ejemplo, sean realizados en el ámbito de esta problemática a fin de provocar mayores discusiones sobre el asunto.

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Recibido: 11 de junio 2015;
Aceptado: 16 de octubre 2015