Milena Soto Araya ⁽¹⁾, Gonzalo Rojas Alcayaga ⁽²⁾, Alfredo Esguep ⁽³⁾

(1) Cirujano-Dentista. Práctica Privada
(2) Profesor Asistente, Departamento de Patología, Facultad de Odontología. Universidad de Chile
(3) Profesor Titular, Departamento de Patología, Facultad de Odontología. Universidad de Chile

Correspondencia:
Departamento de Patología, Facultad de Odontología,
Universidad de Chile :Avenida Santos Dumont 964,
Santiago Chile. Fono-fax : (56-2) 7776062.
E-mail: grojas@odontologia.uchile.cl ]]> milenitasoto@hotmail.com
ciorp@chilesat.net

Recibido: 24-2-2002. Aceptado: 29-6-2003

RESUMEN

OBJETIVO: El propósito de este estudio fue determinar la relación existente entre el Liquen Plano Oral (LPO),Estomatitis Aftosa Recividante (EAR), Síndrome de Boca Urente (SBU) y las alteraciones psicológicas del paciente, tales como el estrés, la ansiedad y la depresión.
DISEÑO DEL ESTUDIO : Fueron estudiados 18 pacientes con EAR , 9 pacientes con LPO y 7 pacientes con SBU, que presentaron la lesión en el momento del examen, más un grupo control de 20 pacientes sanos. Ambos grupos fueron extraídos de centros hospitalarios y docentes, donde el diagnóstico clínico fue realizado por un equipo de patólogos orales. A los pacientes se les aplicó dos instrumentos de medición del estado psicológico del individuo: el Test de Experiencia Reciente, para medir el grado de estrés y la escala HAD, para determinar el nivel de ansiedad y depresión; los puntajes entregados por ellos fueron analizados estadísticamente a través del test T de Student no pareado y el Anova Tukey.
RESULTADOS : Nuestros resultados sugirieron que hay una asociación estadísticamente significativa entre estos desórdenes psicológicos y las patologías de la mucosa oral en estudio. Se estableció que el nivel de estrés es mayor en los pacientes con EAR y LPO. Por otro lado la ansiedad es mayor en los tres grupos de pacientes con patología oral y la depresión es particularmente alta en los pacientes con SBU, todos estos datos respecto al grupo control.
CONCLUSIONES : Existe una relación positiva entre alteraciones psicológicas y la EAR , LPO y SBU La EAR y el LPO se asociaron a altos niveles de estrés y ansiedad, mientras que el SBU se relacionó con importantes grados de ansiedad y depresión. De acuerdo a lo observado por nosotros, en el mantenimiento del estado de salud de los tejidos orales, los factores psicológicos desempeñan un papel importante.

INTRODUCCIÓN

La cavidad oral es asiento de una diversidad de patologías de origen tanto local como sistémico; a este nivel se desarrollan lesiones de etiología controvertida, que tienen un carácter multifactorial y donde los factores psicógenos constituyen una importante variable a ser considerada (1-3).

Se ha postulado que el liquen plano oral (LPO), la estomatitis aftosa recurrente (EAR) y el síndrome boca urente (SBU) constituirían entidades que merecen ser investigados en su condición de enfermedades psicosomáticas.

La estomatitis aftosa recividante (EAR), son ulceraciones primarias, que se observan como lesiones de color blanco-amarillento, rodeadas por un halo eritematoso. Unicas o múltiples, son cíclicas, presentan una sintomatología dolorosa y la mayor parte de los casos aparecen en áreas no-queratinizadas de la mucosa bucal, aunque no en forma exclusiva (4-7). Se clasifican en; afta menor, afta mayor y estomatitis herpetiforme (7-10).

El liquen plano es una enfermedad mucocutánea crónica , que a nivel oral presenta una clínica variable. Este puede clasificarse como reticular, en placa, papular, erosivo, atrófico y buloso (11,12). Sin embargo otros autores simplifican la clasificación y reconocen dos entidades; reticular y erosivo (6). Tiende a ser asintomático, excepto si hay ulceraciones o erosión, y se encuentra de preferencia en la mucosa de las mejillas,seguido de lengua, labios, encía, paladar duro y piso de boca (6,13).

El síndrome boca urente (SBU), también conocido como estomatodinia, estomatopirosis, disestesia oral y glosodinia, cuando afecta sólo a la lengua es una entidad clínica caracterizada por dolor y sensación de ardor en la boca, que gradualmente aumenta en severidad y frecuencia y sin hallazgos de laboratorio y manifestación clínica evidente, salvo papilitis o atrofia papilar en algunos casos. Afecta preferentemente a mujeres de la cuarta década en adelante (6,14,15).

Se ha postulado una relación directa entre la lesión y los factores psicológicos del paciente en la EAR (4,5,10), el LPO (16-24) y el SBU (25-37). En las últimas décadas han sido numerosas las investigaciones en que se ha intentado identificar y cuantificar los niveles de estrés, ansiedad y depresión en pacientes portadores de estas alteraciones, mediante diversos tests psicométricos, tales como el HAD Scale (20,25,38), Catell 16 PF (24,32), Test de Hamilton (23,24), Test de Experiencia Reciente (39), General Health Questionnaire-28(28), Cuestionario de Depresión de Beck (14,40) y el cuestionario de ansiedad de Spielberger (24,40). Sin embargo, los resultados obtenidos han sido variados y contradictorios.

Nuestro objetivo es determinar la relación existente entre el LPO, EAR, SBU y alteraciones psicológicas del paciente.

MATERIAL Y METODO

Tabla 1. Prevalencia según sexo y edad de los pacientes que conforman el grupo de casos y control.
Table 1. Table of prevalence according to sex and age of both groups.

El grupo control, por su parte, fue integrado por 20 pacientes adultos sanos, de edad y sexo similar al grupo experimental y que no presentaban dichas patologías orales ni tampoco tenían historia de ellas; éstos fueron seleccionados de los mismos centros odontológicos de los que proviene el grupo en estudio, donde consultaron por patologías de carácter odontogénico. Los pacientes de ambos grupos participaron voluntariamente, lo que quedó consignado con su firma en un acta de consentimiento informado.

Criterios de inclusión y exclusión; se consideró como EAR aquella ulceración primaria de la mucosa oral, de color blanco amarillento, rodeada por un halo eritematoso, recurrente y dolorosa. La lesión debía estar presente en el momento del examen clínico, sin importar la cantidad de ellas ni el tamaño. Se excluyó cualquier lesión ulcerosa que no cumpliera los criterios señalados. El diagnóstico clínico del LPO se estableció por la presencia de pápulas y estrías de color blanquecino, estuviesen o no asociadas a atrofia y erosiones de la mucosa oral, o bien sobre mucosa aparentemente normal. La lesión debía estar presente en el momento del examen clínico. Se excluyó toda lesión que cumpliendo los parámetros anteriores estuviese relacionada a un factor etiológico local, principalmente las relacionadas a obturaciones de amalgama. Se estableció como SBU aquella condición caracterizada por sensación de ardor y dolor prolongado en los tejidos orales, especialmente en la lengua, en que no hay anormalidades en la mucosa oral evidentes a la examinación clínica. Se excluyeron los casos en los cuales el paciente relatara una xerostomia marcada y en todas las patologías a aquellos que estuviesen bajo tratamiento con psicofármacos (antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos, etc.).

A los pacientes se les realizó un examen clínico bucal y ante la presencia de estas lesiones, su diagnóstico fue confirmado por un patólogo oral presente en cada uno de estos centros.

Luego se sometió al paciente a la aplicación de los instrumentos de medición del estado psicológico. Uno de éstos fue el Test de Experiencia Reciente (T.E.R..) del Dr. Florenzano, el cual permitió conocer el grado de estrés a que estaba sometido cada sujeto, mediante 42 items orientados a pesquisar los cambios o experiencias recientes sufridas en los últimos 6 meses, los que ponderados con un determinado puntaje de acuerdo a la importancia del acontecimiento vital, daba el puntaje final de la persona. De 0 a 300 puntos se consideró como baja cantidad de acontecimientos vitales y de 301 a 600 puntos, como alta cantidad de cambios y con ello de estrés (40).

El segundo cuestionario utilizado fue el Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) del Dr. Snaith, diseñado para determinar los niveles de ansiedad y depresión en poblaciones no psiquiátricas. La escala HAD consta de un total de 14 items y se encuentra dividida en dos subescalas, una de ansiedad y otra de depresión; cada item consta de una pregunta y 4 respuestas para elegir, las que poseen un puntaje previamente asignado. La sumatoria de éstos en cada subescala da un valor máximo de 21 puntos los que son clasificados en: 0-7 normal; 8-10 bordeantemente mórbido y 11-21 clínicamente mórbido (26).

RESULTADOS

Se observó que respecto de la cantidad de acontecimientos vitales y de estrés, el valor promedio de el grupo de casos con patología oral fue alto (374.53), mientras que el control aparece con niveles normales,es decir, menor a 300 (239.75),lo que denota diferencias significativas (p<0.05). En relación a la ansiedad, el grupo de casos presentó un promedio (11.59) que los define como clínicamente mórbido, mientras que el grupo control (7.25) se valoró como normal (p<0.05). En cuanto a la depresión, tanto el grupo de casos (7.03) como el control (3.95) presentaron un promedio que se clasifica como normal, sin embargo, su diferencia resulta igualmente significativa estadísti-camente (p<0.05).

Los datos de los pacientes con EAR respecto a porcentajes y valores promedio en las variables de estrés, ansiedad y depresión, son presentados en las tablas 2 y 3. Para las dos primeras variables se encuentran diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo control, no así respecto a la depresión en la que ambos grupos no difirieron en el porcentaje afectado ni en los valores promedio obtenidos.

Tabla 2. Resumen de valores promedio de estrés, ansiedad y depresión obtenidos por los pacientes del grupo de caso
(desglosado por patología) y su comparación con los valores del grupo control.
Table 2. Summary of average values for stress, anxiety and depression obtained in the group of cases and its comparison
with the values of the control group.

Tabla 3. Resumen de porcentajes de pacientes del grupo de casos afectados por estrés, ansiedad y depresión
 (desglosado por patología) y su comparación con el grupo control.
Table 3. Summary of percentage of patients of the group of cases affected by stress, anxiety and depression and
its comparison with the group control.

Los casos de LPO respecto a las mismas variables anteriores son presentados en las mismas tablas 2 y 3. Al ser comparados con los datos del grupo control se observa que existen diferencias estadísticamente significativas para las variables estrés y ansiedad, sin embargo en cuanto al valor promedio de depresión, no existen diferencias entre ambos grupos, quedando ambos además catalogados en el rango de normalidad.

Finalmente, los datos referidos al grupo con SBU también se pueden observar en las tablas 2 y 3. Comparado al grupo control los porcentajes de pacientes con SBU afectados por estrés, ansiedad y depresión son claramente superiores. Cuando se analiza por valores promedios para cada una de las condiciones psicológicas no se observa diferencia en cuanto a la variable estrés, pero si en las variables ansiedad y depresión.

DISCUSION

Del análisis de los resultados obtenidos, se desprende que existe una asociación entre alteraciones psíquicas del individuo y alteraciones de la mucosa oral, tales como EAR, LPO y SBU. Cuando evaluamos globalmente nuestro grupo de casos, observamos que los niveles de estrés, ansiedad y depresión presentaron diferencias significativas con el grupo control, especialmente el estrés y la ansiedad. Si bien, en este trabajo no se puede establecer concluyentemente la relación causa-efecto de los aspectos psíquicos del individuo y la patología oral, si se demuestra que están asociados.

Al respecto, en nuestro estudio también se obtuvo una evidencia más clara para el SBU. Observamos que la ansiedad y depresión, ambos parámetros definidos como patológicos, logran considerables diferencias de puntaje respecto del grupo control. El destacado valor que alcanza la depresión en este grupo, a diferencia de las otras lesiones estudiadas, la sitúa en un indiscutible lugar dentro de las causas de la enfermedad.

Para autores como Gorsky, Lamb y col. (29,32), los factores psicogénicos han sido considerados como el más común y mayor factor etiológico del SBU. Según Van Der Ploeg, Hammaren, Feinmann y Jontell (26,31,41,42), la estomatitis urente estaría vinculada a la ansiedad, depresión, tendencias neuróticas y problemas de larga data, mientras que para Lamey, Lamb y Main (25,32,33), la ansiedad y luego la depresión y cancerofobia serían las causas más prevalentes, lo que coincide con nuestros hallazgos. Shoenberg (34) recalca que factores como el estrés psicológico, en conexión con pérdidas debidas a muerte o separación están asociadas al SBU y con la excepción del tratamiento local, se ha considerado que la terapia debería estar enfocada en la depresión subyacente.

Cuando en este estudio se analizó separadamente el comportamiento del grupo con EAR, pudimos apreciar que tanto el estrés como la ansiedad se presentan en un gran porcentaje de los pacientes afectados, logrando diferencias significativas con los controles y evidenciando con ello la importancia de estos cuadros psicológicos agudos en el desarrollo de este estado y el pobre papel que desempeña la depresión en la etiopatogenia de la EAR.

Cohen y Shafer (9,43) también relatan mayor incidencia de las EAR en individuos sometidos a situaciones estresantes. Mc Cartan y cols. (44), distinguieron EAR producidas por causas orgánicas identificables y EAR producidas por situaciones de estrés , que se expresan con significativas tasas de ansiedad y que provocan un transitorio aumento de cortisol salival. Dichas conclusiones son homologables a las obtenidas en esta investigación, pues a pesar del importante porcentaje de pacientes que se relacionaron a alteraciones psicológicas, existió otro grupo de personas que no se pudo asociar a una etiopatogenia psicógena, y en los que sus ulceraciones tendrían un origen distinto.

Al estudiar los resultados del grupo con LPO, observamos la misma relación que el caso anterior, pero aún más marcada; el estrés y la ansiedad se presentaron como mórbidos en la mayoría de los pacientes, logrando importantes diferencias significativas con los controles, mientras que los puntajes para depresión están bajo los niveles límites. De ello se desprende la relevante relación etiológica entre el estrés, la ansiedad y las lesiones de LPO, tal cual fue establecido en varios trabajos previos (17-20,23)

Burkhart y col. (17) observaron que más de la mitad de sus pacientes con LPO relataron altos niveles de estrés relacionado con el trabajo, relaciones interpersonales y pérdidas, antes o durante la aparición de la lesión, mientras que Hampf y col. (18) determinaron un importante grado de disturbios psíquicos y disconfort presentes en sus pacientes con LPO. Otras investigaciones realizadas han intentado distinguir el rol de los factores psicológicos en relación a las variedades de LPO, sin embargo los resultados no son coincidentes, señalando Mc Cartan (20) un alto nivel de ansiedad en los casos de LPO no erosivo, mientras que Lowental y Pisanti (19) los establecen para la variedad erosiva-bulosa.

Por otro lado Allen y cols. (16) como también Macleod (21) reportaron que no había relación entre los pacientes portadores de esta lesión y los eventos estresantes o síntomas de ansiedad experimentados por ellos, por lo que concluyó que los factores psicológicos no eran importantes en la etiopatogenia ni severidad del LPO. Creemos que estas diferencias en los hallazgos, podrían ser explicados por la utilización de instrumentos de medición (T.E.R..) de validez cuestionable.

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