1AJosé María Sanchis (1), Miguel Peñarrocha (2), José M. Balaguer (3), Fabio Camacho (4)
(1) Profesor Asociado de Cirugía Bucal. Profesor del Master de Cirugía e Implantología Oral. Médico Adjunto. Servicio de Estomatología. Hospital General Universitario. Valencia
(2) Profesor Titular de Cirugía Bucal. Director del Master de Cirugía e Implantología Oral
(3) Profesor Colaborador Docente de Cirugía Bucal. Profesor del Master de Cirugía e Implantología Oral
(4) Odontólogo. Master de Cirugía e Implantología Oral. Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia. España
Correspondencia:
Dr. José María Sanchis Bielsa
Unidad de Cirugía Bucal.
Facultad de Medicina y Odontología 46010 Valencia ]]>
Tlf: 963864175. E-mail: Sanchisj@uv.es
Recibido: 20-05-2002 Aceptado: 28-09-2002
| Sanchis JM, Peñarrocha M, Balaguer JM, Camacho F. Fibroma cemento-osificante mandibular: Presentación de dos casos y revisión de la literatura. Med Oral 2004;9:69-73. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834 |
RESUMEN
Presentamos dos casos clínicos de lesiones radiotransparentes mandibulares en mujeres jóvenes, que simularon patología infecciosa crónica periapical. En ambos el hallazgo fue casual puesto que no produjeron ningún tipo de sintomatología. En un caso se llegó al diagnóstico (tras la cirugía periapical y el estudio anatomo-patológico) después de realizar la endodoncia del diente implicado y comprobar la no resolución del área periapical. En el otro caso, cuya lesión abarcaba el periápice de los 4 incisivos inferiores, se realizó directamente la cirugía tras comprobar la vitalidad pulpar positiva de estos dientes. Con posterioridad a la intervención quirúrgica se realizó la endodoncia de los dientes que habían perdido la vitalidad.
En ambos casos el examen histopatológico, mostró la presencia de un fibroma cemento osificante, cuyo diagnóstico inicial clínico y radiográfico, en ocasiones, puede pasar desapercibido.
Palabras clave: Lesión periapical, fibroma, cemento.
INTRODUCCIÓN
El fibroma cemento-osificante (FCO) es considerado como un tumor benigno óseo, en estrecha relación con otras lesiones como la displasia fibrosa, la displasia periapical cementaria o la displasia florida cemento-ósea, pero formando una entidad propia según la clasificación de 1992 de la OMS (1). Es un tumor óseo de los maxilares, de posible origen odontogénico, que se cree deriva de células del ligamento periodontal (2-4), y por ello una de sus características principales es la formación de masas de cemento, substancia cementoide o material calcificado en el interior de un tejido predominantemente fibroso (5-7).
Se presentan como masas de lento crecimiento, intraóseas, asintomáticas y más frecuentes en mujeres entre los 35 y 40 años (7,8). Su diagnóstico diferencial debe realizarse, preferentemente con otras lesiones fibro-óseas de los maxilares como la displasia fibrosa o la displasia óseo-cementaria. (5,6).
]]> El este artículo presentamos dos casos de fibromas cemento-osificantes que se manifestaron como lesiones radiotransparentes mandibulares, asintomáticas y cuyo diagnóstico diferencial, basado en las manifestaciones clínicas, y en los estudios radiográficos convencionales puede ser controvertido. Existen algunas publicaciones que destacan, de igual forma, la posibilidad de que lesiones benignas (9-11) o malignas (12-14) se presenten como lesiones periapicales cuyo error diagnóstico puede llevar a tratamientos incorrectos.CASO CLINICO
-CASO 1
Mujer de 32 años, en la que se observó, en una radiografía panorámica realizada para un tratamiento odontológico convencional, una imagen radiotransparente de 0,8 x 1 cm, a nivel del periápice del canino inferior izquierdo. La paciente relató un traumatismo en la zona unos años antes. Su dentista le realizó la endodoncia de este diente observando que la pulpa era vital.
Tras un seguimiento de dos meses no se observaron cambios en la radiotransparencia apical, (Figura 1A) y se realizó la cirugía periapical de la lesión (Figura 1B). Durante la misma se obtuvo una muestra de tejido para estudio histopatológico que mostró un tejido fibroso conectivo con trabéculas óseas y pequeños focos calcificados redondos que se agrupaban en masas lobuladas (Figura 1C). El diagnóstico anatomopatológico fue de fibroma cemento-osificante. Después de un año de evolución, la paciente no refería ningún tipo de sintomatología y tras realizar una nueva radiografía panorámica extraoral, apreciamos una buena regeneración ósea de la zona afecta.
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2A
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-CASO 2
Mujer de 35 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que acudió a su dentista para la realización de un tratamiento odontológico convencional. En una radiografía panorámica extraoral se observó una imagen radiotransparente, asintomática, de 4x2 cm, localizada alrededor de los 4 ápices de los incisivos inferiores. La vitalidad pulpar de los dientes afectados fue positiva y la analítica hemática no mostró alteraciones valorables.
La tomografía axial computerizada (TAC) mandibular evidenció una lesión osteolítica redondeada, localizada entre los caninos mandibulares, de bordes bien definidos, que adelgazaba y abombaba ligeramente las corticales lingual y vestibular sin desplazar o afectar a los dientes (Figura 2A). Se realizó la biopsia-extirpación de la lesión, mostrando el análisis histopatológico un estroma fibroso con abundantes fibras de colágeno, en el seno del cual se encontraron masas basófilas de diversa morfología, con áreas de calcificación distrófica (Figura 2B). El diagnóstico histopatológico establecido fue de fibroma cemento-osificante. En los controles posteriores, las pruebas de vitalidad pulpar en los 4 incisivos inferiores fueron negativas y se realizaron las endodoncias de estos dientes. Tras un año de evolución la paciente está asintomática y sin alteraciones radiológicas.
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2A 
2B
Fig. 2. Caso 2. 2A. TAC mandibular que muestra la lesión entre ambas
corticales. 2B. Imagen clínica de la intervención quirúrgica.
Case 2. 2A. Mandible CT scan that shows the lesion between both cortical
plates. 2B. Clinical aspect of the operation.
DISCUSIÓN
El fibroma cemento-osificante (FCO) se presenta con más frecuencia en adultos, entre la tercera y la cuarta década de la vida, aunque ocurre en un intervalo amplio de edades, existiendo predilección por la mandíbula y el sexo femenino (5,6,8,15).
]]> Su y cols. (6) indicaron que sólo el 50% de los casos de FCO presentó algún síntoma inicial. El 76% de sus casos fueron mujeres cuya edad media fue de 32 años. En algunos casos se ha establecido como posible agente etiológico la existencia de un traumatismo previo en la zona (4), como en el caso aportado por Wening y cols. (16) en una paciente de 26 años con traumatismo de huesos faciales y FCO en maxilar superior. En uno de nuestros casos, la paciente también refirió un antecedente traumático previo en la zona mentoniana. Al igual que los casos recogidos en la literatura, los presentados por nosotros se trataron de mujeres, entre 30 y 40 años, con lesiones asintomáticas y de lento crecimiento.Estos tumores suelen aparecer como una masa de crecimiento lento, asintomática, cuyo diagnóstico puede confundirse con una cavidad idiopática de Stafne (17). Ocasionalmente puede tener un crecimiento más rápido y extenso (18) llegando incluso a provocar fractura mandibular (19). Existen abundantes referencias en la literatura al comportamiento agresivo de estas lesiones (20-22), especialmente cuando se manifiestan en localizaciones paramaxilares como región mastoidea (4), senos etmoidales (2,3), espacio parafaríngeo (23) o pabellón auricular (24). Además existe una forma clínica, básicamente más agresiva, que se da en menores de 15 años y recibe el nombre de fibroma cemento-osificante juvenil (25-27). También están descritas algunas formas multiples de FCO (28,29).
Ambos casos se presentaron como lesiones intraóseas, radiotrasparentes, bien delimitadas, sin afectar ni desplazar a los dientes implicados y sin el área de osteocondensación periférica que según Su y cols. (6) aparece hasta en el 45% de los casos. En el caso 2 la tomografía computerizada mostró un importante adelgazamiento y expansión de las corticales linguales y vestibulares, dato este importante para descartar otros tipos de lesiones.En ocasiones, y debido a los diversos grados de calcificación del tumor, puede aparecer una radiotransparencia parcial u opacidad, siendo su diagnóstico radiográfico, incluida la tomografía computerizada (30) bastante controvertido.
Se plantea el diagnóstico diferencial con otras entidades fibro-óseas como la displasia óseo-cementaria (displasia focal periapical y florida) (5,6), la displasia fibrosa (1) y otras como el osteoma osteoide, el osteoblastoma o la osteomielitis crónica esclerosante (31). En caso de estrecha relación con los ápices de los dientes, como los casos presentados, podría plantearse el diagnóstico diferencial con la periodontitis periapical crónica (32-35), aunque nunca hay que descartar otras lesiones radiotrasparentes mandibulares como el quiste óseo solitario, queratoquiste, ameloblastoma, granuloma de células gigantes, mixoma, etc. (36). En este sentido están descritos algunos queratoquistes (9,10) que se manifestaron como lesiones periapicales, tumor odontogénico adenomatoide (11) y diversas lesiones malignas como el mieloma múltiple (12), metástasis de carcinoma pulmonar (13) o de carcinoma renal (14). Los dos casos presentados también se manifestaron como lesiones periapicales, si bien solamente uno de ellos fue tratado, por su dentista, como tal, mientras que en el segundo de los casos se llegó finalmente al diagnóstico tras la cirugía. La singularidad de ambos casos radica en su escasa sintomatología, inespecífica radiología (ausencia de calcificaciones intralesionales) y facilidad para el error diagnóstico al mostrarse en estrecha relación con los ápices dentales.
En la histopatología es típico encontrar un estroma fibroblástico benigno con variada celularidad, si bien, las mitosis son raras. En el interior del estroma fibroso aparecen masas de tejido mineralizado de aspecto basófilo que se corresponde con material osteoide o cemento. Se distribuyen por todo el tumor con mayor o menor presencia y se acompañan de calcificaciones distróficas que adoptan un color más oscuro o basófilo (5,7). Según Voytec y cols. (32) las diferencias entre la displasia fibrosa y el FCO no siempre se muestran en todas y cada una de las secciones del tumor, por lo que algunos casos podrían ser mal diagnosticados por este motivo. El patrón histológico de las dos lesiones concuerda con lo expresado por los autores (5,7,32) respecto a la celularidad predominantemente fibrosa de estos tumores y la presencia de masas de tejido cementificante, con mayor o menor grado de calcificación.
El tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación conservadora de la lesión, facilitada por la existencia de una zona de clivaje quirúrgico y la presencia de una masa tumoral bien definida. Los dos casos fueron intervenidos quirúrgicamente, y tratados mediante la escisión simple y cureteado de la cavidad, que es el tratamiento propuesto para este tipo de tumores (16,34,35), observando en ambos casos una buena evolución de los pacientes. En los casos más agresivos la dificultad quirúrgica radica más en la restitución del hueso afectado (suelo del seno maxilar, pared de la cavidad nasal, etc) que en la propia extirpación del tumor, que debe completarse siempre con el curetaje del lecho quirúrgico (16). Las recidivas tumorales están descritas (33) pero son muy infrecuentes (34,35). Tras un año de seguimiento de los pacientes no observamos ninguna recidiva de la lesión.
BIBLIOGRAFÍA/REFERENCES
1. Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. Neoplasm and other lesions related to bone. In: World Health Organization. Histologic typing of odontogenic tumors. Berlin. Springer-Verlag; 1992. p. 28-31. [ Links ]
2. Cohn HC, Mac Pherson TA, Barnes L, Kennerdell JS. Cemento-ossifying fibroma of the ethmoidal sinus manifesting as proptosis. Ann Ophthalmol 1982; 14:173-5. [ Links ]
3. Fujimoto Y, Katoh M, Miyata M, Kawai T, Saito K, Morita M. Cystic cemento ossifying fibroma of the etmoidal cells (a case report). J Larygol Otol 1987;101:946-52. [ Links ]
4. Brademann G, Werner JA, Janig U, Mehdorn HM, Rudert H. Cemento-ossifying fibroma of the petromastoid region: case report and review of the literature. J Laryngol Otol 1997;111:152-5. [ Links ]
5. Su L, Weathers DR, Waldron CA. Distinguishing features of local cemento-osseous dysplasia and cemento-ossifiyng fibromas. I A pathologic spectrum of 316 cases. Oral Med Oral Oral Pathol Oral Surg 1997;84:301-9. [ Links ]
6. Su L, Weathers DR, Waldron CA. Distinguishing features of local cemento-osseous dysplasia and cemento-ossifiyng fibromas. II A clinical and radiologic spectrum of 316 cases. Oral Med Oral Oral Pathol Oral Surg 1997;84:540-9. [ Links ]
7. El Mofty SK. Cemento- ossifying fibroma and benign cementoblastoma. Semin Diagn Pathol 1999;16:302-7. [ Links ]
8. MacDonald DS. Cemento-ossifying fibromas in the jaws of Hong-Kong Chinese. Dentomaxillofac-Radiol 1998;27:298-304. [ Links ]
9. Hancock MAF, Brown CE, Hartman SH. Orthokeratinized odontogenic cyst presenting as a periapical lesion. J Endod 1986;12:539-41. [ Links ]
10. Wright BA, Wysocki GP, Larder TC. Odontogenic keratocyst presenting as periapical disease. Oral Med Oral Oral Pathol Oral Surg 1983;56:425-9. [ Links ]
11. Curran AE, Miller EJ, Murrah VA. Adenomatoid odontogenic tumor presenting as periapical disease. Oral Med Oral Oral Pathol Oral Surg 1997; 84:557-60. [ Links ]
12. Dhanrajani PJ, Abdulkarin SA. Multiple myeloma presenting as a periapical lesion in the mandible. Indian J Dent Res 1997;8:58-61. [ Links ]
13. Spott RJ. Metastatic breast carcinoma disguised as periapical disease in the maxilla. Oral Med Oral Oral Pathol Oral Surg 1985;60:327-8. [ Links ]
14. Pick JB, Wagner RM, Indoesano AT. Initial appearance of a renal carcinoma as a metastatic mass in the mandible. J Am Dent Assoc 1986;113:759-61. [ Links ]
15. Eversole LR, Leider AS, Nelson K. Ossifying fibromas: a clinicopathologic study of sixty-four cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60:505-11. [ Links ]
16. Wening BL, Sciubba JJ, Cohen A, Golstein MN, Abramson AL. A destructive maxillary cemento-ossifying fibroma following maxillofacial trauma. Laryngoscope 1984;94:810-5. [ Links ]
17. Parvizi F, Rout PG. An ossifiyng fibroma presenting as Stafne´s idiopathic cavity. Dentomaxillofac Radiol 1997;26:361-3. [ Links ]
18. Fanibunda K, Reed MF. Cemento-ossifying fibroma of the mandible. Dentomaxillofac Radiol 1997;26:246-8. [ Links ]
19. Ong AH, Siar CH. Cemento-ossifying fibromas with madibular fracture. Case report in a youg patient. Aust Dent J 1998;43:229-33. [ Links ]
20. Koury ME, Regezi JA, Perrott DH, Kaban LB. «Atypical» fibro-osseous lesions: diagnostic challenges and treatment concepts. Int J Oral Maxillofac Surg 1995;24:162-9. [ Links ]
21. Hall EH, Naylor GD, Mohr RW, Warnock GR. Early agressive cemento-ossifying fibroma: a diagnostic and treatment dilemma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:132-6. [ Links ]
22. Zupi A, Ruggiero AM, Insabato L, Senghore N, Califano L. Agressive cemento- ossifying fibroma of the jaws. Oral Oncol 2000;36:129-33. [ Links ]
23. Jung SL, Choi KH, Park YH, Song HC, Kwon MS. Cemento-ossifying fibroma presenting as a mass of the parapharyngeal and masticator space. Am J Neuroradiol 1999;20:1744-6. [ Links ]
24. Kaufmann RA, Padmore RF, Ridge JA, Friedman CD. Primary extraosseous cemento-ossifying fibroma of the auricle. Head Neck 1999;21:578-81. [ Links ]
25. Bendet E, Bacón M, Talmi YP, Tadmor R, Kronenberg J. Juvenile cemento-ossifying fibroma of the maxilla. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:75-8. [ Links ]
26. Bertrand B, Eloy P, Cornelis JP, Gosseye S, Clotuche J, Guilliard C. Juvenile aggresive cemento-ossifying fibroma: case report and review of the literature. Laryngoscope 1993;103:1385-90. [ Links ]
27. Slootweg PJ, Panders AK, Koopmans R, Nikkels PGJ. Juvenile ossifying fibroma. An analysis of 33 cases with emphasis on histopathological aspects. J Oral Pathol Med 1994;23:385-8. [ Links ]
28. Takeda Y, Fujioka Y. Multiple cemento-ossifying fibroma. Int J Oral Maxillofac Surg 1987; 16: 368-71. [ Links ]
29. Hwang EH, Kim HW, Kim KD, Lee SR. Multiple cemento-ossifying fibroma: report of an 18-year follow-up. Dentomaxillofac Radiol 2001;30: 230-4. [ Links ]
30. DelBalso AM, Werning JT. The role of computed tomography in the evaluation of cemento-osseous lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62:354-7. [ Links ]
31. Sánchez Cuellar A, Martín Granizo R, De Pedro Marina M, Berguer A. Fibroma cemento-osificante mandibular. Medicina Oral 1999;4:504-6. [ Links ]
32. Voytek TM, Ro JY, Edeiken J, Ayala AG. Fibrous dysplasia and cemento-ossifyin fibroma. A histologic spectrum. Am J Surg Pathol 1995;19:775-81. [ Links ]
33. Mayo K, Scott RF. Persistent cemento ossifying fibroma of the mandible: report of a case and review of literature. J Oral Maxillofac Surg 1988;46:58-63. [ Links ]
34. García A. Tumores odontogénicos. En : Donado M. Cirugía Bucal. Patología y técnica. 2ª Edición. Barcelona: Masson SA; 1998. p. 632-3. [ Links ]
35. Aguirre JM. Tumores de los maxilares. En: Bagán JV, Ceballos A, Bermejo A, Aguirre JM, Peñarrocha M, eds. Medicina Oral Barcelona: Masson SA; 1995. p .507-8. [ Links ]
36. Aguirre JM. Caballero R. Diagnóstico diferencial de las lesiones radiotrasparentes de los maxilares. En: Bagán JV, Ceballos A, Bermejo A, Aguirre JM, Peñarrocha M. Medicina Oral Barcelona: Masson SA;1995. p .685-97. [ Links ]
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