Marta Martínez Blanco ⁽¹⁾, José V. Bagán ⁽²⁾, Antonio Fons ⁽³⁾, Rafael Poveda Roda ⁽⁴⁾

(1) Máster en Medicina Oral, Universidad de Valencia
(2) Profesor de Medicina Oral, Universidad de Valencia. Jefe del Servicio de Estomatología, Hospital General Universitario de
Valencia
(3) Profesor de Prótesis y Oclusión, Universidad de Valencia.
(4) Médico Adjunto del Servicio de Estomatología del Hospital General Universitario de Valencia. España

Correspondencia:
Dr. Rafael Poveda Roda ]]> Servicio de Estomatología
Hospital General Universitario de Valencia
Avda. Tres Cruces s/n,
46014-Valencia (Spain)

Recibido: 26-5-2002 Aceptado: 23-2-2003

RESUMEN

OBJETIVO: El objetivo del presente estudio fue describir las características clínicas y radiológicas de 16 pacientes con osteoartrosis (OA) de la articulación temporomandibular (ATM).
Material y métodos: En el estudio participaron aquellos pacientes que reunieran los criterios diagnósticos para la OA propuestos por Stegenga y cols en 1989. Los pacientes fueron sometidos a un protocolo de diagnóstico tanto clínico como por técnicas de imagen (obteniéndose los datos de una resonancia nuclear magnética). ]]> RESULTADOS: Los signos clínicos más destacados fueron la presencia de crepitación a la auscultación en un 93,8% de los casos, y una disminución en el rango de los movimientos mandibulares. Los hallazgos radiológicos mostraron una alteración en la morfología de las superficies articulares en un 62% de los casos en el lado derecho y en un 68,8% de los pacientes en el lado izquierdo. En el estudio de la posición dinámica del disco articular se observó un desplazamiento anterior sin reducción en el 50% de los casos en la ATM derecha y en un 43,8% en la izquierda.
CONCLUSIONES: Los pacientes con OA de la ATM presentan crepitación y disminución en el rango de los movimientos mandibulares, siendo la alteración de la morfología articular el rasgo radiológico más destacable.

Palabras clave: Osteoartrosis, articulación temporomandibular.

INTRODUCCIÓN

La artrosis u osteoartrosis (OA), desorden degenerativo, es la enfermedad no inflamatoria más frecuente de las articulaciones (1-3), y se caracteriza por 3 fenómenos (4): destrucción del cartílago de la superficie articular, remodelación ósea con fenómenos de neoformación (osteofitos) y de rarefacción ósea (quistes subcondrales) y sinovitis secundaria. Estos tres fenómenos pueden variar en intensidad, si bien los procesos de destrucción y remodelación ósea son a menudo asintomáticos, y en otras ocasiones cursan con importantes síntomas (5). De los pacientes tratados de disfunción temporomandibular entre un 8% y un 12 % reciben el diagnóstico de OA (6-9). La prevalencia aumenta con la edad y a partir de los 65 años es universal (1). Estudios realizados mediante autopsias revelan que entre un 22% y un 40% de la población presentan OA, que en muchas ocasiones no habían dado síntomas (10) y distintos estudios apoyan que las mujeres (6:1) tienen mayor prevalencia de OA que los hombres, y pueden verse afectadas una o ambas articulaciones temporomandibulares (ATMs) simultáneamente (6-7,11-13).

La etiopatogenia de esta entidad se ha relacionado con distintos factores:

1.- El tiempo de evolución y la edad: hay una fuerte asociación entre el aumento de la incidencia de OA y la edad. Se ha demostrado que con la edad aparecen cambios infraestructurales en las articulaciones (1,6,7,11-13). Aunque no está clara la relación etiopatogénica de la edad con la OA, los cambios en los tejidos articulares provocados por la edad podrían afectar sus propiedades mecánicas y facilitar la aparición de OA.

2.- La sobrecarga articular: Una sobrecarga articular producida por hábitos parafuncionales, interferencias oclusales, maloclusiones y pérdidas de dientes (13) pueden ser los causantes de una pérdida de la normal capacidad de adaptación del tejido articular, dando lugar a la fractura del cartílago, que es el encargado de resistir las distintas fuerzas de compresión a las que son sometidas las ATMs (14,15).

3.- Problemas internos de la ATM: En un estudio radiográfico llevado a cabo por Westerson (16), demostró que existía una relación entre los desplazamientos anteriores del disco sin reducción y los cambios óseos en las articulaciones. También se ha encontrado relación entre la perforación del disco y la enfermedad degenerativa (17-19).

4.-Los macrotraumatismos: Cualquier fuerza repentina que actúe sobre la región de la A.T.M. (p.ej. un golpe en el mentón) pueden desencadenar cambios degenerativos en la articulación (1,20).

A la exploración clínica, los pacientes con OA temporomandibular van a presentar una limitación en los movimientos mandibulares y a menudo existirá un end-feel blando, a no ser que la OA se asocie a una luxación anterior del disco. Generalmente, el paciente va a presentar crepitación a la auscultación de las ATM, en especial si el trastorno dura ya algún tiempo. La palpación lateral del cóndilo y de los músculos de la masticación suele ser dolorosa, así como la carga manual aplicada a la articulación (2,21,22).

Dentro de los cambios radiográficos podemos encontrar erosión, esclerosis y aplanamiento (tanto en el cóndilo como eminencia articular), formación de osteofitos, que evidencien un sobrecrecimiento de hueso marginal y aparición de quistes subcondrales, como concavidades en el hueso (22,23).

Han sido propuestos distintos estadios evolutivos para la OA mandibular.

En el estadio inicial el diagnóstico de la OA es difícil de separar de otros desórdenes temporomandibulares. En el estadio intermedio aparece dolor en la ATM y en el estadio terminal se encuentra una reducción de los síntomas y una normalización de la función, mientras que radiológicamente se observa una mayor degeneración ósea y mayor frecuencia de perforación meniscal (24,25).

Para que un paciente sea diagnosticado de O.A. tempo-romandibular debe cumplir los siguientes criterios (26): Crepitación a la auscultación de las ATMs, grados de movilidad limitados con desviación en la apertura hacia el lado afecto y debe existir una evidencia radiográfica de cambios óseos estructurales.

Además, otros autores, como Clark y cols. (27), indican que es necesario conocer la posición dinámica del disco para establecer un diagnóstico definitivo.

Por tanto los objetivos del presente estudio fueron determinar la presencia de posibles factores etiológicos relacionados con la aparición de OA temporomandibular y describir las características clínicas y radiológicas de los pacientes con OA temporomandibular.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio se llevó a cabo con 16 pacientes que acudieron al Servicio de Estomatología del Hospital General Universitario, en un periodo de tiempo comprendido entre Octubre de 1999 y diciembre de 2000.

1- Limitación en los movimientos mandibulares, considerando patológica una apertura máxima inferior a 35 mm en el varón e inferior a 30 mm en la mujer, y la lateropropulsión será patológica si es inferior a 7 mm (según Kaplan, citado por Bermejo 27,28).

2- Crepitación, o antecedentes, en la auscultación de las ATM. Se define la crepitación como sonido difuso y mantenido, que se percibe como una sensación de ''gravilla'' o ''crujido'' en la articulación (29-31).

De los 16 pacientes estudiados 1 (6,3%) era varón y las 15 restantes (93,8%) fueron mujeres, con una edad media de 46,63 años, con un valor mínimo de 23 y un valor máximo de 67 años, con una desviación estándar de 12,74 y con un error estándar de 3,18.

Todos los pacientes que participaron en el estudio fueron informados de ello y dieron su consentimiento.

Se procedió al registro de los datos demográficos de los pacientes. Se preguntó a los pacientes sobre cuál era el motivo de la consulta y sobre el tiempo de evolución de su problema. Se recogieron también los hábitos parafuncionales, al igual que el estado emocional de los pacientes. También se preguntaba a los pacientes si tenían alteraciones del sueño y sobre la calidad de éste, debido a que algunos autores han relacionado cuadros dolorosos con la calidad del sueño (29,30,32). Posteriormente, ya en el sillón dental, se procedía a realizar las siguientes exploraciones:

- Inspección facial y mandibular en busca de asimetrías, e inspección de las ATMs.

- Palpación de las ATMs y de los músculos de la masticación. El dolor de las ATMs se determinó mediante una palpación digital de las articulaciones, estando la mandíbula en reposo y durante su movimiento dinámico.

- Auscultación de ruidos articulares, esta exploración la llevábamos a cabo colocando un estetoscopio sobre el área articular, y no sólo registramos el carácter de estos ruidos, sino también determinamos si el ruido se producía durante la apertura o el cierre o si se podía oír durante ambos movimientos mandibulares (clic recíproco).

- Manipulación mandibular relajada del paciente con el fin de percibir el grado de elasticidad de los tejidos blandos y determinar también la aparición (o no) de dolor.

- Estudio de la oclusión, anotando la Clase de Angle, existencia de facetas de desgaste, interferencias oclusales y la presencia de prematuridades y de ausencias dentarias.

A todos los pacientes se les solicitó 2 pruebas de imagen:

1.- Una ortopantomografía con un programa especial donde sólo se radiografían las regiones articulares.

2.- Una resonancia nuclear magnética (RNM) maxilofacial, a nivel de las ATMs.

Con los datos obtenidos en las pruebas de imagen se valoró:

- La morfología del cóndilo y la eminencia articular.

- La presencia de erosiones, esclerosis, aplanamientos, osteofitos y/o quistes subcondrales en el cóndilo mandibular y/o eminencia articular.

- La posición del disco articular en las ATMs durante el cierre y la apertura mandibular.

Los resultados obtenidos fueron sometidos a un análisis estadístico mediante el programa SPSS 10.0. En este estudio se efectuó una estadística descriptiva, donde se valoraron aspectos como: media aritmética, desviación estándar y error estándar para las variables cuantitativas continuas, y tablas de frecuencias y porcentajes para las cualitativas y cuantitativas discretas.

Al analizar los factores locales relacionados con la OA encontramos que el 25% de los pacientes que participaron eran desdentados totales, el 62,6% de ellos presentaban ausencias dentarias, bien en el sector anterior o en el posterior, y sólo el 12,5% de los pacientes tenían todos los dientes; y de los 16 pacientes estudiados, 10 (62,5%) referían algún tipo de parafunción. En cuanto a la contribución de la oclusión, en este estudio, el análisis de la oclusión de nuestros pacientes, mostró que de los 16 pacientes, en 10 de ellos (62,5%) se producían interferencias oclusales, y en 8 de ellos (50%) se encontraban facetas de desgaste como consecuencia de estas interferencias oclusales o bien de sus hábitos parafuncionales.

En cuanto a los factores generales, de los 16 pacientes que se estudiaron 3 (18,8%) padecían de artrosis en otras articulaciones y 2 (12,5%) sufrían osteoporosis. También se valoró la presencia de tensión emocional en los pacientes, y de los pacientes estudiados 8 (50%) refirieron vivir en situación de estrés. El estudio de las alteraciones del sueño mostró que de los pacientes estudiados 8 (50%) tenían alteraciones en la cantidad o calidad de éste.

De los 16 pacientes estudiados, en 5 de ellos (31,3%) el tiempo de evolución de los síntomas fue inferior a 1 año; en otros 5 pacientes (31,3) los síntomas tuvieron una duración entre 1 y 2 años, y en los 6 restantes (37,6%) la duración de los síntomas fue de más de 2 años.

Cuando se palparon las ATMs, 5 (31,3%) pacientes refirieron dolor en la ATM derecha y 6 pacientes (37,6%) en la izquierda. En cuanto a la palpación muscular en la tabla 1 se muestra en valor absoluto y en porcentaje el total de pacientes que refirieron dolor a la palpación de cada uno de los músculos masticatorios. Cabe destacar que la mayoría de los pacientes refirieron dolor a la palpación de los músculos pterigoideos tanto medial como lateral.

La auscultación de las ATMs mostró que el 93,8% de los pacientes estudiados presentaban crepitación en la ATM derecha y que el 87,5% la presentaron en el lado izquierdo. 1 paciente presentó clic en el lado derecho y en 2 pacientes (12,5%) la auscultación de las ATMs fue normal.

Tabla 1. Resultados obtenidos en la exploración clínica y radiológica de los pacientes. *DADCR: desplazamiento
anterior del disco con reducción, DADSR: desplazamiento anterior del disco sin reducción.
Table 1. Results of the clinical and radiological studies of the patients with osteoarthrosis (OA) of the ]]> temporomandibular joint (TMJ).
*ADDWR: anterior disc displacement with reduction; ADDNR: anterior disc displacement without reduction.

En cuanto al rango de los movimientos mandibulares tras estudiar a los 16 pacientes con OA mandibular, la media de apertura mandibular fue de 32 mm, con un valor máximo de 50 mm y mínimo de 10 mm, con una desviación estándar de 9,5 mm y un error estándar de 2,38 mm. El estudio de las lateralidades demostró que la media de la lateralidad derecha fue de 4,69 mm, con un valor máximo de 10 mm y mínimo de 3 mm y de 5,13 mm, con un valor máximo de 10 mm y mínimo de 2 mm para la lateralidad izquierda. La desviación estándar fue de 1,92 mm y 2,31 mm respectivamente. El error estándar fue de 0,48 mm para la lateralidad derecha y de 0,58 mm para la lateralidad izquierda. De los 16 pacientes estudiados, el valor medio del rango de movimiento en protrusiva fue de 3 mm, con un valor máximo de 6 y mínimo de 1 mm. La desviación estándar fue de 1,32 mm y el error estándar de 0,33 mm.

El estudio radiológico demostró la presencia de alteraciones morfológicas en las superficies articulares en el 62,5% de los casos en el lado derecho y en el 68,7% en el lado izquierdo. También encontramos un paciente con erosión en el cóndilo izquierdo, 4 pacientes con esclerosis en las superficies articulares, osteofitos en 7 pacientes y aplanamiento de las superficies articulares en la mitad de los pacientes estudiados.

En el estudio dinámico del disco articular en nuestro trabajo la mitad de los pacientes presentaron desplazamiento anterior del disco sin reducción (DADSR) en el lado derecho y en el 43,8% en el lado izquierdo y un paciente mostró perforación del disco.

DISCUSIÓN

La prevalencia de OA de las ATM oscila entre un 22% y un 38% de la población con un rango de edad entre 20 y 90 años. Se ha encontrado que los signos de OA pueden estar presentes en un 80 % de la población entre los 60 y los 80 años de edad, aunque los signos también pueden ser encontrados en el 3% de la población menor de 40 años (33).

En nuestro estudio la edad media de los pacientes es de 46,63 años, con un mínimo de 23 años y un máximo de 67 años, lo que coincide con lo que indican los distintos autores. Por otra parte Boering (34) observó en sus trabajos cambios radiográficos en el 86% de los individuos menores de 20 años, aunque la mayoría de estos cambios desaparecían con el tiempo probablemente como resultado de una remodelación asociada al crecimiento y a la capacidad de reparación, y Wildman (35) estudió la prevalencia de OA en pacientes jóvenes que presentaban disfunción temporomandibular, encontrando que 66% de los pacientes estudiados presentaban cambios osteoartrósicos. En recientes estudios realizados en autopsias la incidencia de cambios osteoartrósicos entre un grupo de adultos jóvenes (<de 40 años) y otro grupo de adultos (>de 40 años) demuestran que sólo el 4 % de las articulaciones de los adultos jóvenes mostraban signos de OA , comparado con el 22% que se encuentra en el grupo de adultos de > de 40 años (36).

La OA de las ATMs es una enfermedad degenerativa en la cual se va a ver comprometida la capacidad de adaptación de los tejidos articulares en unas situaciones de aumento de estrés debido tanto a factores sistémicos como locales, que en el presente estudio hemos querido determinar. Distintos autores (37,38) indican que la sobrecarga producida por la actividad masticatoria parafuncional pueden producir cambios adaptativos en las ATMs, y que estos fenómenos de adaptación pueden fracasar, dando lugar a la aparición de OA. En nuestro trabajo, de los 16 pacientes participantes, 10 (62,5%) referían algún tipo de parafunción. Capurso (38) en un estudio con 406 pacientes con signos y síntomas de desórdenes temporomandibulares concluyó que el bruxismo estaba presente en el 35,9 % de sus pacientes. Allen et al (39) estudiaron un total de 569 pacientes durante un periodo de 10 años y llegaron a la conclusión que las parafunciones tenían relación con el dolor en la región temporomandibular, y Rugh y Harlan (40) revisaron los efectos del bruxismo en las ATMs y concluyeron que este hábito puede causar importantes daños en cualquier parte del aparato masticatorio.

En cuanto a los factores sistémicos relacionados con la etiología de la OA temporomandibular, de los 16 pacientes que participaron en nuestro estudio 3 (18,8%) padecían artrosis en otras articulaciones y 2 (87,5%) sufrían osteoporosis, por lo que su problema articular podría estar relacionado con su situación sistémica; sin embargo no hemos encontrado literatura al respecto que analice esta relación.

La tensión emocional puede influir en las alteraciones funcionales del sistema masticatorio (30); de los 16 pacientes incluidos en nuestro estudio, 8 pacientes (50%) presentaban estrés. La calidad del sueño también parece tener relación con algunos cuadros de disfunción temporomandibular, como demuestran los estudios de Moldofsky (29,30) en pacientes con fibrositis y Molony (32) en pacientes con fibromialgia. En nuestros pacientes encontramos alteración del sueño en el 50% de ellos; sin embargo no existen en la literatura datos que relacionen la OA de las ATMs con los trastornos del sueño.

Al analizar los resultados obtenidos a partir de la exploración clínica, en cuanto al tiempo de evolución de los síntomas, encontramos que de los 16 pacientes estudiados, en 5 pacientes (31,3%) hay un tiempo de evolución de los síntomas inferior a un año, mientras que en los 11 pacientes restantes (68,8%) el tiempo de evolución es superior. Según Okeson (21), los síntomas suelen seguir una curva de campana estándar, con una mayor gravedad durante los primeros 4-7 meses, seguida de una nivelación alrededor de los 8 a 9 meses y, finalmente, una reducción entre los 10 meses y un año. Sin embargo el tiempo de evolución de un estadio a otro variará de un paciente a otro en función de los factores etiológicos implicados y de la capacidad individual de adaptación de los tejidos; es por eso que en nuestros pacientes se hizo hincapié en el control de factores que pudieran estar implicados en el inicio y desarrollo de la sintomatología (parafunciones, interferencias oclusales, faltas dentarias...). Otros autores, como Berret (42), indican que existe un grupo potencial de población con OA asintomática; sin embargo en nuestro estudio todos los pacientes refirieron algún tipo de sintomatología durante el curso de la enfermedad.

A la palpación de las ATMs, el 31,3% de los pacientes refirieron dolor en el lado derecho y el 37,5% en el lado izquierdo. La aparición de dolor de la cápsula articular está descrito como uno de los síntomas que aparecen en la OA temporomandibular (6,43,44). Una de las causas que pueden originar el dolor en la articulación es el deterioro de las estructuras articulares, por lo que este dato podría interpretarse como que, en aquellos pacientes que no refirieron dolor, el deterioro de las superficies articulares todavía no era importante.

Al palpar la musculatura asociada a las ATMs, tanto los pterigoideos mediales como los laterales, y en especial éstos últimos, fueron los que mostraron una mayor frecuencia de afectación entre nuestros pacientes; el dolor en la musculatura masticatoria es uno de los signos clínicos presentes en la OA temporomandibular (2,21,22,25,44) y el hecho de que sean los pterigoideos laterales los más afectados podría ser debido a que éstos se insertan a nivel de la cápsula de la articulación, por lo que su función se vería alterada de una forma más directa al deteriorarse la articulación.

La auscultación de las articulaciones reveló que el 93,8% de los pacientes estudiados presentaban crepitación en la ATM derecha y que el 87,5% la presentaban en el lado izquierdo. La presencia de crepitación en las articulaciones, bien en el momento de la exploración o en algún otro momento en el transcurso de la enfermedad, es uno de los criterios diagnósticos de la OA (26,43,44). La crepitación es un signo predictivo de la OA temporomandibular (44,45). En un estudio realizado por Rohlin et al (46) indican que 10 de 12 articulaciones con crepitación habían sufrido cambios degenerativos, mientras que las dos restantes presentaban grandes remodelaciones.

La presencia de grados limitados en la movilidad mandibular, que se pudo comprobar en todos nuestros pacientes, bien en el grado de apertura y/o grado de las excursiones excéntricas, también es uno de los criterios diagnósticos de la OA temporomandibular (26,43,44).

El estudio radiológico demostró la presencia de alteraciones morfológicas en las superficies articulares en el 62,5% de los casos en el lado derecho y en el 68,7% en el lado izquierdo. Todas los hallazgos radiográficos encontrados en nuestros pacientes son compatibles con los que los distintos autores refieren para la OA temporomandibular (22,23,47,48). Sin embargo, algunos autores (47,49) indican que es difícil, si no imposible, diferenciar radiográficamente entre un proceso degenerativo y una remodelación adaptativa, por ejemplo, un aplanamiento de las superficies articulares se puede asociar a una esclerosis subcondral, independiente a la artrosis, y que se trate de una respuesta adaptativa a un aumento de carga.

La posición del disco articular también se ha relacionado con la OA temporomandibular. Westesson (50) llevó a cabo un estudio radiográfico en el que se incluyó a 128 pacientes con trastornos internos de las ATMs. Los cambios óseos estaban presentes en el 50% de los pacientes con DADSR. Esto coincide con lo encontrado en nuestro estudio, donde la mitad de los pacientes presentaron DADSR en el lado derecho y el 43.8% en el lado izquierdo y un paciente mostró perforación del disco. Anderson y Katzberg (51) obtuvieron resultados comparables en un estudio con 141 pacientes, donde sólo el 9% de los pacientes con reducción de la luxación anterior presentaron signos de degeneración, pero el 39% de los pacientes sin reducción y el 60% de los que presentaron perforación del disco tuvieron signos degenerativos.

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