Mª Angeles Carretero Peláez (1), Germán C. Esparza Gómez (2), Elena Figuero Ruiz (1),
Rocio Cerero Lapiedra (3)
(1) Licenciada en Odontología
(2) Profesor Titular del Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad
Complutense de Madrid
(3) Profesora Asociada del Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad
Complutense de Madrid. España
Correspondencia: ]]>
MªAngeles Carretero Peláez.
C/ José Bárcena 61, 1ºB.
45600 Talavera de la Reina (Toledo).
Tlf. 653226141
E-mail: mangelescarretero@hotmail.com
Recibido: 23-11-2002 Aceptado: 11-5-2003
| Carretero-Peláez Mª A, Esparza-Gómez GC, Figuero-Ruiz E, Cerero-Lapiedra R. Colutorios con alcohol y su relación con el cáncer oral. Análisis crítico de la literatura. Med Oral 2004;9:116-23. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834 |
RESUMEN
Los colutorios se han usado durante siglos con el fin de proporcionar salud oral o beneficios cosméticos. Actualmente, en la mayoría de los países, existe una gran variedad de formulaciones disponibles para el público general en forma de productos que precisan prescripción o no.
El alcohol se emplea en los colutorios, en principio, como un disolvente de otros ingredientes y como un conservante de la preparación. Se han usado diferentes formulaciones de colutorios durante años, sin embargo, recientemente se ha expresado la preocupación sobre si su contenido de alcohol podría ser una amenaza para la salud. La elevada cantidad de alcohol en algunos colutorios, así como el hecho de que permanecen en contacto con la mucosa oral durante más tiempo que una bebida alcohólica, puede hacer pensar en un efecto nocivo a partir de un mecanismo local. El enjuague oral aumenta el tiempo de exposición de la mucosa al alcohol y se ha demostrado que colutorios con alto contenido en alcohol producen lesiones hiperqueratósicas tanto en hombres como en animales de estudio. ]]>
Palabras clave: Colutorios, enjuagues, alcohol.
INTRODUCCIÓN
Colutorios: Definición y finalidad del alcohol en ellos.
Los colutorios son preparaciones líquidas destinadas a ser aplicadas sobre los dientes y las mucosas de la cavidad oral y faringe con el fin de ejercer una acción local antiséptica, astringente o calmante (1, 2). El vehículo más comúnmente utilizado en los colutorios es el agua y los principios activos son numerosos, principalmente, antisépticos, antibióticos, antifúngicos, astringentes y antiinflamatorios.
Dependiendo de su composición y de los efectos deseados, los colutorios pueden considerarse cosméticos para la higiene bucal, que precisan un registro industrial o productos que necesitan un registro farmacéutico de dentífrico (Real Decreto 1599/1997, disposición adicional segunda: dentífricos y otros productos) (3).
El alcohol puede emplearse en los colutorios como disolvente de los principios activos. En las soluciones para uso externo, como es el caso de los colutorios, el alcohol añade a sus cualidades de solvente sus propiedades antisépticas, y además, se ha reconocido su uso como conservante activo al 10-12% (4).
La presencia de alcohol en proporción de hasta un 5 % en las formulaciones de clorhexidina parecía aumentar la efectividad del producto, posiblemente por la estabilización de la mezcla y la reducción del riesgo de contaminación del producto (5). Sin embargo, la formulación de la clorhexidina sin alcohol es igualmente efectiva en el control de la placa bacteriana y la reducción de la inflamación gingival (6). Por tanto, esta debería recomendarse en pacientes en los que el uso de alcohol está contraindicado: pacientes con mucositis, inmunocomprometidos, irradiados en cabeza y cuello, pacientes sensibilizados al alcohol y en niños (7). Así mismo, en aquellos casos en los que existen lesiones orales ya que el alcohol puede provocar dolor (6).
Usos de los colutorios.
Los ingredientes activos en los colutorios, normalmente, son agentes antimicrobianos que tienen un efecto temporal reduciendo el total de los microorganismos presentes en la cavidad oral (8-10). Uno de los usos más extendidos de los colutorios es combatir la halitosis (11-13). En el tratamiento de gingivitis y periodontitis los colutorios empleados suelen contener clorhexidina y deben inhibir o disminuir las bacterias asociadas a la placa (14).
]]> Los colutorios también se han utilizado como tratamiento sintomático de las úlceras aftosas, con resultados equívocos o con varias interpretaciones, como tratamiento de las infecciones por Cándida y como alivio del dolor y malestar causado por inflamación a nivel bucal (15-17).Los colutorios de fluoruro sódico son recomendables en niños, cuyo esmalte es más poroso, y en adultos de alto riesgo de caries. Los principios más utilizados para el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria son el nitrato potásico y el fluoruro sódico a diferentes concentraciones (18). Los agentes anticálculo que se emplean con más frecuencia son los pirofosfatos (19).
Efectos adversos del uso de colutorios.
Una elevada concentración de etanol, un valor bajo de pH y otros ingredientes de los colutorios como los edulcorantes y colorantes artificiales y los agentes saporíferos, constituyen irritantes potenciales, considerados individualmente y de modo sinérgico (20).
El alcohol tiene un efecto caústico y, por tanto, destruye los tejidos en la cavidad oral. Alteraciones locales como desprendimiento del epitelio, ulceraciones en la mucosa, gingivitis y petequias, se han observado en personas que han usado colutorio con 25 % o más de alcohol. Se ha descrito la aparición de lesiones blancas asociadas al uso prolongado de colutorio con alcohol en mucosa oral humana y en animales de experimentación (21, 22).
El etanol, tanto en los colutorios comercializados como al mezclarlo con agua, puede inducir dolor oral. La intensidad de dolor percibida es directamente proporcional a la cantidad de etanol presente en el colutorio y a la duración del enjuague. Niveles de etanol por debajo del 10 % no suelen producir sensaciones dolorosas importantes (23).
A modo de ejemplo, en la tabla 1 aparecen los colutorios con alcohol comercializados en España y la concentración del mismo en cada uno de ellos (24).
Tabla 1. Colutorios con alcohol comercializados en España. Actualización de los datos obtenidos del Vademecum de
Higiene Oral de la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA) de 2001 (24). ]]>
Table 1. Alcohol-containing mouthwashes commercialized in Spain. Updated according to the Vademecum of
Oral Hygiene of the Spanish Society of Periodontology (SEPA) of 2001 (24).
Los colutorios pueden potencialmente iniciar reacciones alérgicas orales o sistémicas de tipo inmediato o tardío (17). Pueden modificar los tejidos duros, causando desmineralización y tinción del esmalte. Además, los colutorios pueden variar la dureza de los materiales de restauración, pero el contenido de alcohol no es el único factor implicado (25-27).
MATERIAL Y MÉTODO
Entre los años 1979 y 1991 se publicaron siete estudios de casos y controles a propósito de la posible asociación entre el uso de colutorios y el desarrollo de cáncer oral (28-34). Elmore y Horwitz evaluaron la evidencia epidemiológica que existía hasta el año 1995 (35). En el año 2001, Winn busca la asociación del empleo de colutorios con el riesgo de padecer cáncer oral y faríngeo (36) (ver tabla 2).
Tabla 2. Proporción de casos y controles que han usado colutorios. Presentación del riesgo de exposición
(uso de colutorios) y enfermedad (cáncer).
Table 2. Proportion of cases and controls that have used mouthwashes. Risk of exposure (mouthwash use) ]]>
and disease (cancer).
De un grupo de 200 individuos, Weaver, en 1979 (28) identificó 11 que no eran fumadores ni consumían alcohol y habían desarrollado cáncer en la cavidad oral. Diez (nueve mujeres) de estos once habían usado colutorios al menos dos veces al día durante más de veinte años. Sólo dos de ellos diluían el enjuague alguna vez y en la mayoría de los colutorios empleados la cantidad de alcohol era del 25 % (8 usaban la misma marca). La finalidad del uso del colutorio era combatir la halitosis.
A partir de un estudio de 206 mujeres con cáncer oral y faríngeo y 352 controles, Blot (29) concluyó que no existía un aumento significativo del riesgo en aquellos que usaban colutorios. En el grupo control, el uso de colutorios era más frecuente entre fumadores y pacientes portadores de prótesis.
En el año 1983, Wynder (30) estudió 571 pacientes, hombres y mujeres, con cáncer oral y faríngeo y 568 controles. Apuntó que muchos colutorios comerciales contenían agentes saporíferos y colorantes, así como cantidades elevadas de etanol. El uso frecuente de colutorios se separó en categorías según la duración del uso en años. El número de casos era pequeño, pero no se observó mayor riesgo al aumentar los años de uso. El mayor riesgo se detectó en aquellas mujeres que llevaban usando colutorios un período de 1 a 4 años. Este efecto a corto plazo podría deberse a que el colutorio se usó en respuesta a los síntomas de la enfermedad.
Mashberg (31) estudió el uso de colutorios y su asociación con el cáncer oral y faríngeo en una muestra de hombres fumadores y bebedores. Existía una proporción similar de casos (43 %) y controles (48 %) que usabann colutorios con frecuencia. Las diferencias entre estos porcentajes no eran estadísticamente significativas.
Kabat, en el año 1989, (33) consideró plausible que la exposición prolongada a ciertos ingredientes de los colutorios pudiera aumentar el riesgo de cáncer oral. Los casos no respondieron a una frecuencia superior de uso de colutorio en comparación a los controles. Las razones para usar los enjuagues estaban asociadas con la exposición al tabaco o alcohol.
Los datos del trabajo de Winn (34) relacionaron individualmente el uso de colutorios con cáncer en la faringe, la lengua y otras localizaciones orales. En un estudio más reciente (36), se mostró que una cuarta parte de los casos de cáncer oral en hombres y la mitad de los diagnosticados en las mujeres no eran atribuibles al abuso del tabaco ni al consumo de alcohol. La búsqueda de una explicación llevó a considerar otros factores de riesgo potenciales, incluyendo el uso de colutorios, enfermedades e infecciones de la cavidad oral, lesiones producidas por prótesis, higiene oral deficiente y mal estado de salud dental, insuficiencias alimenticias y bajos niveles de nutrientes presentes en el suero, como los carotenoides. Así como la posible intervención del virus del papiloma humano.
Con el fin de realizar una evaluación conjunta de los resultados obtenidos a partir de los estudios publicados, se ha realizado un análisis en el que se han valorado dos medidas, que son: odds ratio (OR) y el índice de asociación Phi (j). OR es un valor numérico que se interpreta como el riesgo de enfermar debido a una exposición determinada. El índice j se fundamenta en el número estadístico χ2 y relaciona variables cualitativas dicotómicas (que presentan dos categorías) (37, 38).
RESULTADOS
]]> Si valoramos la exposición a colutorios entre casos y controles mediante OR, obtenemos los resultados que se muestran en la tabla 2. El valor de OR tomado como referencia es 1, lo que significa que aquellos estudios cuyos datos aportan un OR mayor de 1 (28, 29, 30, 34) indican un riesgo de 1,14; 1,04; 1,26 y 1,17 veces más probabilidad de desarrollar cáncer debido al uso de colutorios. Los OR menores de 1 nos indican que no existe riesgo aumentado de padecer cáncer en relación al empleo de colutorios.En la tabla 3 se recogen los resultados de la aplicación del índice j a la revisión de la literatura. Los valores obtenidos son tan próximos a cero que no se puede afirmar que exista una relación entre usar colutorios y padecer cáncer y entre no usar colutorios y no presentar cáncer. Los valores que indicarían una significativa relación entre las variables "usar colutorios" y "padecer la enfermedad" deberían situarse cercanos a +1.
Tabla 3. Resultados.
Table 3. Results.
Los resultados del estudio de Weaver (28) deben valorarse teniendo en cuenta dos limitaciones del mismo; por un lado, el pequeño número de casos que no fumaban ni bebían, y por otro, la imposibilidad de comparar entre sí los casos y los controles. A partir de sus trabajos, Wey (39) pudo observar que el cáncer oral ocurría en una muestra significativa de la población que no bebía ni fumaba, y que la tendencia era en mujeres mayores que presentaban un estadio temprano de la enfermedad.
Los resultados del estudio de Blot (29) indicaron que el riesgo de desarrollar cáncer aumentaba en mujeres que usaban colutorios y no eran fumadoras, pero no significativamente. No se apreció una tendencia definida en los subgrupos estudiados en cuanto a la frecuencia de uso del colutorio, el tiempo que se retenía en boca o si se utilizaba sin diluir o diluido.
Wynder (30) concluyó que en los hombres, la duración del uso del colutorio era significativa pero se relacionaba inversamente con el cáncer oral (a mayor período de uso de colutorio, menor desarrollo de cáncer). En las mujeres, el uso frecuente de colutorios (a diario y ocasional) era significativo, pero la duración se relacionaba de nuevo de manera inversa con el cáncer.
En el estudio de Mashberg (31) el cáncer no se asoció estadísticamente con el uso de colutorio en los pacientes fumadores ni en los que consumían alcohol. Tampoco se identificó dicha asociación entre la marca del colutorio y la enfermedad. Al igual que el estudio de Blot, se sugiere una relación positiva entre el uso de colutorios y cáncer faríngeo en pacientes no fumadores.
]]> A pesar de ser un número relativamente pequeño de casos, los resultados del estudio de Kabat (33) no apoyaron una relación causal entre el uso de colutorios y el riesgo de cáncer. Aunque este estudio no pudo eliminar la posibilidad de que el uso crónico de colutorio contribuyera al riesgo de desarrollar cáncer oral en las mujeres, los resultados sostienen la hipótesis de que no hay tal efecto.Los resultados de Winn (34) apoyan un aumento del riesgo (OR=1,17) de desarrollar la enfermedad asociada con el uso frecuente de colutorios. Este aumento era mayor en las mujeres que en los hombres, pero no era superior en el grupo de individuos que no bebían ni fumaban (36). El riesgo aumentaba conforme lo hacían la frecuencia y la duración del uso de colutorio. Con estos resultados, no queda claro si el uso de colutorios per se o factores relacionados con su uso intervienen en la asociación con el cáncer oral.
A menudo, los colutorios contienen agentes colorantes, saporíferos o edulcorantes, pero la asociación del riesgo aumentado con el uso de marcas comerciales con un contenido de alcohol igual o mayor al 25 %, sugirió que, al menos en parte, el alcohol fuera responsable. Winn consideró plausible una relación causal entre el alcohol presente en los colutorios y el desarrollo de cáncer oral, puesto que el alcohol es un factor de riesgo según los estudios epidemiológicos en diferentes poblaciones. Aunque los efectos sistémicos del alcohol podrían contribuir, parece más probable que se trate de un mecanismo local, por el contacto directo del alcohol con la mucosa oral. Los efectos locales del alcohol pueden ser el resultado de su metabolismo en acetaldehído en el epitelio oral o por las bacterias orales, o de un aumento de la permeabilidad de la mucosa oral al tabaco y otros carcinógenos.
Las cifras de odds ratio para el uso de colutorios, no se encontraron elevadas entre individuos con cualquiera de los tres genotipos (genotipos 1-1 y 1-2, y genotipo de metabolismo lento 2-2) para la alcohol deshidrogenasa tipo 3.
Este último estudio reveló que, en conjunto, no existía asociación (OR = 0,87) entre el uso frecuente o habitual de colutorio y el cáncer oral o faríngeo. Más aún, no aumentó el riesgo al incrementarse la exposición al colutorio, lo cual se midió por la frecuencia y duración del uso, o por otras características, como el uso del enjuague diluido. El riesgo fue elevado, pero no significativamente, en el pequeño grupo de personas que no consumían alcohol ni tabaco. En este estudio, se detectó un riesgo mayor de aparición de tumores en la lengua y el suelo de la boca, pero en ningún caso estadísticamente significativo.
Actualmente existe una tendencia a la comercialización de productos que contienen cantidades relativamente bajas de alcohol y a la formulación de colutorios sin alcohol.
DISCUSIÓN Y POSIBILIDADES FUTURAS
Se han presentado ocho estudios de casos y controles que examinan la relación entre el uso de colutorios y el cáncer oral. Seis de ellos se basaban en pacientes hospitalizados, uno de ellos (29) incluía individuos identificados a partir de certificados de defunción. Los otros dos restantes, eran muestras tomadas de la población general.
La recopilación y el análisis de los datos variaba considerablemente entre los estudios. La metodología de un estudio de casos y controles debe considerar una muestra numerosa con una selección de casos y controles proveniente de la población general.
La falta de consistencia entre los hallazgos de los estudios publicados que evalúan la relación entre el uso de colutorios y el riesgo de desarrollar cáncer orofaríngeo puede relacionarse con las variaciones metodológicas, las limitaciones en los tamaños de las muestras, las dificultades de medir las exposiciones y los niveles bajos de riesgo. A modo de ejemplo, se puede mencionar que en los estudios de Blot y Wynder, la asociación existía sólo entre mujeres. Mientras que Winn encuentra relación en ambos sexos. Del mismo modo, en algunos estudios la asociación se reservaba a las personas que no fumaban ni bebían, y en otros, a bebedores y fumadores (40, 41).
]]> Cabe considerar que los pacientes no reflejaran las cifras reales de exposición al tabaco o al alcohol. Es una sugerencia posible ya que se sabe que los bebedores tienden a admitir que consumen una cantidad inferior a la real. Lo mismo ocurre con personas fumadoras. Sin embargo, no existen presiones sociales que motiven a falsear la información dada sobre el uso de colutorios (40).También es posible que el uso de colutorios se correlacione con un factor de riesgo desconocido entre personas que no consumen alcohol ni tabaco.
Se debería considerar que el uso de colutorio podría ser una respuesta a la patología que ocurre en el cáncer oral y no una causa de la misma (42).
Se han identificado otros factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer oral, como son una cantidad considerable de pérdidas dentarias que no son repuestas o la dieta (42).
A pesar de que no se haya demostrado un incremento del riesgo relacionado con el uso de colutorios en personas con genotipos de metabolismo rápido o lento para la alcohol deshidrogenasa tipo 3, estudios futuros de cáncer oral deberían incorporar la evaluación de los genes de susceptibilidad metabólica, siempre que sea posible.
El uso de marcadores genéticos o moleculares del metabolismo del alcohol o del tabaco puede ayudar a aclarar el mecanismo carcinogenético de dichos factores, así como el riesgo potencial asociado con el alcohol presente en los colutorios.
CONCLUSIONES
El tamaño y el análisis de las muestras de los estudios de casos y controles publicados carece de homogeneidad. Por lo tanto, los resultados de los estudios que evalúan la posibilidad de que el uso de colutorios con alcohol sea un factor de riesgo para desarrollar cáncer oral, son inconsistentes y a veces, contradictorios. Habría que tratar, en el futuro, de homogeneizar las muestras de los sujetos de estudio con el fin de obtener resultados concluyentes.
Con los datos de que disponemos, no se ha podido establecer una relación causal entre el uso de colutorios y el desarrollo de cáncer oral. Por otra parte, no parece existir evidencia que justifique el empleo de alcohol en los colutorios, y mucho menos en concentraciones elevadas.
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