Susana Amado Cuesta⁽¹⁾, Eduardo Valmaseda Castellón⁽²⁾, Leonardo Berini Aytés⁽³⁾,
Cosme Gay Escoda⁽⁴⁾

(1) Odontóloga. Alumna del Master de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(2) Profesor Asociado de Cirugía Bucal y Profesor del Master de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la
Universidad de Barcelona
(3) Profesor Titular de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Profesor del Master de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad
de Odontología de la Universidad de Barcelona
(4) Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Master de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de ]]> Odontología de la Universidad de Barcelona. Cirujano Maxilofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona. España

Correspondencia:
Dr. Cosme Gay Escoda
Centro Médico Teknon
C/ Vilana 12
08022 Barcelona
Telf: 934024274
Fax: 934035558
E-mail: cgay@bell.ub.
http://www.gayescoda.com

RESUMEN

En los pacientes mayores de 65 años es común la presencia de enfermedades sistémicas graves como la hipertensión arterial, accidentes cerebrovasculares, enfermedades cardíacas, diabetes mellitus y las enfermedades mentales, lo que conlleva que consuman diversos tipos de medicamentos para su tratamiento. Este hecho puede repercutir sobre la salud bucodental de estos pacientes y hay que tenerlas en cuenta a la hora de efectuar cualquier tratamiento odontológico.
Se ha realizado un estudio retrospectivo en 196 pacientes mayores de 65 años para constatar qué tipo de tratamiento quirúrgico se practicó en ámbito ambulatorio bajo anestesia locorregional valorando la presencia de patología sistémica, la polimedicación, el estado bucodental, el motivo de consulta y el tipo de anestesia utilizada, con el fin de relacionarlos con la aparición de complicaciones intra o postoperatorias sistémicas y/o locales. El 88,4% de los pacientes presentaba algún tipo de patología sistémica; la hipertensión arterial fue la más frecuente con un 44,9% de los pacientes afectados. El 78,6% acudía para realizar un tratamiento sobre tejidos duros (extracciones dentarias, remodelaciones óseas, etc.) y el 64,8% del total de los tratamientos que se realizaron incluía extracciones de restos radiculares (54,3% de intervenciones del total de las realizadas en tejidos duros), de terceros molares sintomáticos (15,3%) o de otras inclusiones dentarias. Del total de las intervenciones quirúrgicas realizadas únicamente apareció algún tipo de complicación de tipo leve o moderado en un 13,3%, ya fueran de carácter local ( 25 casos) o sistémico (1 caso).
No se constató ninguna relación significativa entre la aparición de complicaciones intra o postoperatorias y el tipo de tratamiento realizado o la medicación que tomaban estos pacientes. Sólo en el caso de padecer diabetes mellitus se apreció un aumento significativo de la incidencia de complicaciones locales intra y postoperatorias (p<0,003).

Palabras clave: Paciente geriátrico, tratamiento quirúrgico-ambulatorio, complicaciones.

INTRODUCCIÓN

En la mayoría de países industrializados el número de ancianos, así como su esperanza de vida está creciendo de forma significativa (1). Esto obliga a tener en cuenta ciertos problemas relacionados con la edad de los pacientes, como la presencia de enfermedades sistémicas crónicas, la pluripatología y las alteraciones incurables, y entre ellas la hipertensión arterial, los accidentes cerebrovasculares (ACV), las enfermedades cardíacas, la diabetes mellitus y distintas enfermedades psiquiátricas, que pueden afectar notablemente el tratamiento odontológico (2).

Los objetivos de nuestro estudio fueron constatar qué tipo de tratamientos se han efectuado más frecuentemente en los pacientes mayores de 65 años en un Servicio ambulatorio de Cirugía Bucal empleando técnicas de anestesia locorregional, qué grupos de patologías sistémicas presentaban y qué tratamientos farmacológicos consumían. A continuación se relacionó la presencia de patología sistémica o el politratamiento farmacológico con la aparición de complicaciones intra o postoperatorias.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo que incluyó a 196 pacientes mayores de 65 años que fueron tratados de forma consecutiva, en ámbito ambulatorio bajo anestesia locorregional, en el Master de Cirugía e Implantología Bucal de la Clínica Odontológica de la Universidad de Barcelona en un periodo de tiempo de 4 años (desde 1997 al 2000, ambos incluidos).

De las historias clínicas se valoró: la edad, el sexo, la presencia y tipo de patología sistémica, la existencia de tratamiento farmacológico, el estado bucodental (que incluía: el recuento de número de dientes así como de los restos radiculares presentes en boca, número de lesiones periapicales, porcentaje de caries, presencia de patología periodontal y tipo, y grado de reabsorción ósea del cuerpo mandibular), el motivo de consulta por el que acudieron, el tratamiento que se realizó, el tipo de anestesia utilizado, si se observaron complicaciones intra o postoperatorias y si éstas fueron locales o sistémicas.

La evaluación de la reabsorción ósea fue realizada a partir de la medición, en la ortopantomografía de los pacientes, de la altura del cuerpo mandibular en la zona del agujero mentoniano. Para evitar la distinta magnificación de las radiografías que aportaban los pacientes se recurrió al cálculo de la proporción a/a+b, donde "a" corresponde a la distancia desde la cresta alveolar al agujero mentoniano y "b" a la que hay desde dicho agujero hasta la basilar mandibular; de este modo la proporción a/a+b representa el porcentaje de la altura ósea por encima del agujero mentoniano respecto a la altura total del cuerpo mandibular.

Todas las variables fueron tratadas mediante un análisis descriptivo y se utilizaron la prueba de χ² de Pearson para la comparación de las variables cualitativas, la de t de Student y la prueba de la U de Mann-Whitney para las cuantitativas. Se empleó el programa informático SPSS 10.0 para Windows. Para valorar el nivel de significación estadístico se consideró p<0,05.

RESULTADOS

Fue examinada una muestra representativa de 196 pacientes mayores de 65 años con una edad media de 70,6 años y un rango entre 65 y 85 años, con una desviación típica de 5,0. El 45,9% eran varones y el 54,1%, mujeres.

-Patología sistémica.

-Medicación.

Por lo que hace referencia al tratamiento farmacológico que seguían estos pacientes, destacaban los antihipertensivos, los diuréticos, los antiagregantes plaquetarios, los analgésicos, los antidepresivos, hipoglucemiantes orales, protectores gástricos, etc. El 22,4% de los pacientes estudiados no seguía ningún tipo de medicación, el 21,4% tomaban 1 fármaco, el 17,9% 2 fármacos, el 12,2 % tres fármacos y el 26 % más de tres fármacos. Así pues, el 38,2% de estos pacientes tomaban tres o más fármacos distintos, ya fuera por prescripción facultativa o por automedicación.

-Salud bucodental.

La cifra media de dientes que tenían los pacientes en boca era de 14,1 dientes, con un rango entre 31- 0 (se ha considerado como "diente" al que presentaba tanto raíz como corona; en el caso de que el diente presentara sólo la raíz fue considerado como resto radicular y no como diente en sí). La cifra media de restos radiculares en boca fue de 1,4 con un rango entre 12- 0.

La media de caries (considerando la caries como lesión observable macroscópica y radiográficamente fue de 2,6, con un máximo de 20. Si relacionamos la media de caries con la media de dientes se puede estimar que un 18,4% de los dientes estaban careados.

El número de lesiones periapicales observables en la ortopantomografía y en las radiografías periapicales presentaba una media de 0,8 y un máximo de 8.

Es importante resaltar el hecho de que el 100% de los pacientes de este estudio presentaban periodontitis, ya fuera local o generalizada (esta última era más frecuente, en un 84,8% de los mismos).

El grado de reabsorción ósea en el cuerpo mandibular obtenido (evaluado con el índice a/a+b) presentó una media de 54,7% en el lado derecho para los hombres y de 51,0% para las mujeres. En el lado izquierdo obtuvimos una media de 55,4% y de 51,6% respectivamente.

-Motivo de consulta.

El 78,6% de casos acudían por patología de tejidos duros (exodoncias, remodelaciones óseas, etc.) quedando en un segundo lugar la de tejidos blandos con un 20,4% (biopsias, exéresis de lesiones de la mucosa bucal, etc.). Solamente un 1% venían por otros motivos de consulta.

-Tipo de tratamiento realizado.

Diferenciamos tres tipos de tratamientos: los realizados sobre tejidos duros (dientes y huesos maxilares), sobre tejidos blandos y sobre ambos tipos de tejidos en la misma intervención.

Los tratamientos sobre tejidos duros incluían principalmente las extracciones dentarias, que representaron el 64,8% de todas las intervenciones quirúrgicas del estudio, ya fueran restos radiculares (54,3% del total de intervenciones de tejidos duros), de terceros molares sintomáticos (15,3%) u otras inclusiones dentarias.

Otra porción de este grupo abarcaba el resto de posibles tratamientos que se pueden realizar sobre los huesos maxilares (remodelaciones óseas, exéresis de cualquier tipo de quiste o tumoración ósea como tori mandibulares o exostosis del maxilar superior, etc.). Este grupo representó el 6,1% del total de tratamientos.

El 19,4 % de todas las intervenciones fueron para realizar el tratamiento de patología de tejidos blandos. El 76% de estas intervenciones fueron biopsias excisionales y el 24%, incisionales. La mayoría de las lesiones tratadas fueron hiperplasias benignas (75%), seguidas de las lesiones leucoplásicas (20,1%) y otras (2,4%).

Un 9,6% de las intervenciones agrupaba combinaciones de diferentes tratamientos en una misma intervención quirúrgica, como por ejemplo la extracción de un tercer de molar y la exéresis de un quiste maxilar.

-Tipo de anestesia.

En el 73,5% de las 196 intervenciones quirúrgicas realizadas se utilizó como anestésico local la articaína al 4% con adrenalina en concentración 1:100.000 (88,8%) y 1:200.000 (11,2%). En algunos de los pacientes que presentaban patología cardiovascular o trastornos que contraindicaran el uso de vasoconstrictor se utilizó prilocaína al 3% con felipresina en concentración de 1:1.850.000 (Ej.: Citanest®) (15,5% de los casos) o mepivacaína al 3% sin vasoconstrictor (6,2% de los pacientes). Otro anestésico utilizado, aunque no de forma tan habitual como la articaína, fue la lidocaína al 2% con adrenalina en concentración 1:100.000 (4,7% de las intervenciones).

De las 196 intervenciones quirúrgicas realizadas únicamente en 26 de ellas (13,3%) apareció algún tipo de complicación de tipo leve o moderado, ya fuera de carácter local (25 casos) o sistémico (1 caso).

Las complicaciones locales más frecuentes fueron el sangrado excesivo (38,5%) que produjo la aparición de hemorragias intra o postoperatorias (60%) y hematomas o equimosis postoperatorios (40%); la inflamación (se consideraron los casos en los que el edema o la tumefacción local eran de carácter exagerado y/o persistente: 11,5%); y la fractura de las corticales vestibular o lingual durante la extracción de terceros molares inferiores (15,4% de las intervenciones). Otras situaciones observadas fueron la recidiva de la patología (3 casos de las 26 complicaciones), síndrome doloroso postextracción (3,8%), etc.

El único caso que registramos de complicación sistémica correspondió a una crisis hipertensiva observada en el periodo postoperatorio y que tuvo que ser tratada en ámbito hospitalario.

Una vez obtenidos estos datos se verificó si existía algún tipo de relación entre las características de estos pacientes y la aparición de las complicaciones observadas.

En nuestro estudio no se encontró ninguna correlación (p>0,05) entre complicaciones intra o postoperatorias y la toma de polimedicación, así como tampoco respecto al tipo de técnica quirúrgica aplicada.

Por lo que hace referencia a la presencia de patología sistémica y la aparición de estas complicaciones, sí que se observó una asociación significativa con la diabetes mellitus (p =0,003). De los 26 pacientes que presentaron complicaciones, 19 padecían diabetes mellitus.

DISCUSIÓN

En este estudio retrospectivo realizamos la revisión de la historia clínica de nuestros pacientes extrayendo todos los datos necesarios y detallando la existencia de determinadas alteraciones sistémicas que requieren especial atención previamente al tratamiento odontológico (4). Los pacientes de edad avanzada, además, pueden requerir tratamiento quirúrgico para solucionar diversos procesos de patología bucal y los principios terapéuticos generales que empleamos en ellos son iguales que en cualquier otra persona de menor edad. A pesar de que su capacidad de curación está disminuida el resultado final es similar al obtenido en los adultos jóvenes (1).

La mayoría de integrantes de nuestro grupo de estudio (un 88,4% de los pacientes mayores de 65 años que tratamos) presenta algún tipo de patología sistémica que conlleva la toma de varios fármacos. La patología sistémica presente en los pacientes geriátricos puede facilitar un aumento de la morbilidad y la mortalidad durante el periodo intraoperatorio y este riesgo quirúrgico dependerá de factores propios del paciente (patología sistémica), de la anestesia empleada, y los del tratamiento quirúrgico aplicado (tipo de cirugía y duración). La edad es uno de los factores que influyen en el riesgo operatorio. Pero las causas de morbilidad y mortalidad en el periodo intraoperatorio son las mismas para los ancianos mayores de 65 años que para adultos jóvenes (5). No obstante hay estudios epidemiológicos, bacteriológicos e inmunológicos que demuestran que la presencia de enfermedad periodontal o de caries pueden ser causa indirecta de un importante aumento de esta morbimortalidad, especialmente entre las personas de más edad, debido a la importante repercusión que tiene la salud bucal sobre el estado general de cualquier individuo (6).

La patología que afecta al sistema cardiovascular debe ser cuidadosamente valorada en el paciente geriátrico. Las enfermedades cardiovasculares, incluyendo la hipertensión arterial, son la principal causa de muerte entre los adultos de edad avanzada: el 75% de las muertes en los mayores de 50 años están relacionadas con la hipertensión arterial (4,8).

Tras realizar cualquier técnica anestésica locorregional se producen ciertos efectos sistémicos consecuencia de la acción de los vasoconstrictores, normalmente la adrenalina, que acompaña a la sustancia anestésica. Estos efectos resultan de la estimulación sobre los receptores beta, que se traducen en un aumento del trabajo cardíaco y un aumento de la presión arterial (sobre todo la sistólica, motivada por el incremento de la frecuencia y de la fuerza de contracción del corazón). Pero debe remarcarse que con las dosis empleadas habitualmente estos efectos sistémicos son prácticamente inexistentes (9). La cantidad de adrenalina que se administra en la anestesia local odontológica generalmente no produce otro efecto que la vasoconstricción local, incrementando la intensidad y duración del efecto del anestésico; de lo contrario podríamos producir dolor, el cual contribuirá a incrementar los niveles endógenos de catecolaminas y, por lo tanto, también a aumentar la presión arterial. Se sabe que la cantidad de adrenalina liberada endógenamente por el estrés es mucho mayor que la contenida en cualquier cartucho anestésico (8). Por lo tanto, es más importante obtener una buena anestesia, aunque la solución contenga adrenalina, que no evitar su uso y someter al paciente a situaciones de miedo y ansiedad, que inducirían una secreción endógena de adrenalina muy superior a la que nosotros podríamos inyectar (10). Aunque hay ancianos con compromiso severo del sistema cardiovascular que pueden ser particularmente sensibles a la acción de los vasoconstrictores y se les contraindicaría el uso de adrenalina. No obstante, la cirugía bucal ambulatoria no está contraindicada en los pacientes con hipertensión arterial ligera o moderada siempre que esté bien controlada y compensada. Los pacientes hipertensos que reciben medicación y están bien controlados pueden experimentar fluctuaciones mínimas en la presión arterial, las cuales no son superiores a las que sufren los normotensos y, clínicamente, por tanto, no constituyen un riesgo para la cirugía bucal. A pesar de esto, es recomendable que: en aquellos procedimientos en los que no sea necesario un campo quirúrgico totalmente exangüe se utilice un anestésico sin vasoconstrictor; que en presencia de inflamación o infección se use un anestésico local con baja constante de disociación, como la mepivacaina; y finalmente, si es necesaria una buena hemostasia, se utilice la adrenalina a una concentración de 1:200.000 (8,11).

De este modo, para nuestras intervenciones quirúrgicas se utilizó articaína al 4% con epinefrina 1:100.000 en el 66,3% de casos, mientras que en los pacientes que presentaban algún tipo de patología cardiovascular o cualquier otro antecedente que contraindicara el uso de vasoconstrictor se usó prilocaína al 3% con felipresina 1:1.850.000 (15,5% de pacientes) o mepivacaína al 3% sin adrenalina (6,2% de casos). Como norma general, se desaconseja el uso de vasoconstrictor en ancianos con hipertensión a partir del grado III según la clasificación de Malamed (12), enfermedades cardiovasculares mal compensadas y de aparición reciente (6 meses después de un episodio de infarto de miocardio o de un accidente vascular cerebral), aquellos tratados con antidepresivos tricíclicos, IMAO e hipotensores betabloqueantes (estos últimos por riesgo de producir crisis hipertensivas severas al interaccionar con las catecolaminas de la sustancia anestésica), afectados por hipertiroidismo, por feocromocitoma, así como en los tratamientos en los que no se requiere un grado de hemostasia importante.

Las manifestaciones bucales de la diabetes son relativamente frecuentes y existen además una serie de deficiencias en los mecanismos de defensa inmunológicos que son específicas de la diabetes mellitus, y consecuencia de ello es una mayor susceptibilidad a las infecciones y una peor cicatrización de las heridas (13-14). No obstante, el paciente diabético bien controlado no presenta una incidencia de infecciones mayor que la población general (15). En nuestro caso encontramos una mayor proporción de aparición de complicaciones de tipo inflamatorio en los pacientes diabéticos, que podría explicarse por la alteración de la quimiotaxis de los neutrófilos.

Además, en contra de lo que se piensa habitualmente, estos pacientes no presentan un mayor facilidad para sufrir accidentes hemorrágicos que un individuo no diabético; incluso pueden presentar una tendencia hipercoagulativa. Otras posibles patologías asociadas a la diabetes mellitus, como puede ser la insuficiencia renal, y que muchas veces no se tienen en cuenta, sí que pueden comportar un alto riesgo de hemorragia intraoperatoria (la cual puede estar causada por una complicación asociada o por la propia insuficiencia renal asociada a la diabetes)(15-16). En nuestra muestra aparecieron 10 casos de complicaciones de tipo hemorrágico, y ninguno de los pacientes presentaba diabetes mellitus; en algunos pacientes la causa de la hemorragia podía estar más relacionada con la medicación que tomaban algunos dirigida a tratar patología cardiovascular, como el acenocumarol (Sintrom®) o a la toma continuada de antiinflamatorios no esteroideos.

En los resultados observados no se encontró ninguna correlación entre la aparición de complicaciones intra o postoperatorias y la toma de fármacos, lo que en cierta manera es lógico ya que sólo determinados medicamentos suelen asociarse a ciertas complicaciones como es el caso del uso continuado de corticoesteroides asociado a la aparición de infecciones postoperatorias, o la toma de anticoagulantes orales asociada a la presentación de excesivo sangrado intra o postoperatorio.

El tratamiento farmacológico de una patología sistémica crónica puede tener efectos secundarios a nivel bucal (4). Debido a la pluripatología existente, es frecuente observar que muchos de estos pacientes siguen tratamiento con fármacos tales como antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antihipertensivos, antineoplásicos, diuréticos y tranquilizantes; todos ellos pueden producir una disminución de la secreción salival como efecto secundario (3). Alrededor del 75% de los pacientes mayores de 65 años toman medicación que inhibe la secreción salival (7,13). En nuestro estudio no valoramos el tipo de fármaco que tomaba el paciente sino solamente el número, pero como generalmente los fármacos guardan relación con la patología presente, los más frecuentes serían los que están indicados para el tratamiento de la patología cardiovascular. El tratamiento de la hipertensión arterial, que requiere en muchas ocasiones la toma de varios fármacos, debe ser evaluado por sus posibles efectos sobre la secreción salival (xerostomía), el gusto (disgeusia, especialmente sabor metálico) o la mucosa bucal (reacciones liquenoides) como ocurre por ejemplo con algunos diuréticos como las tiazidas (4,8). En nuestro estudio no observamos ninguna relación significativa entre la presencia de hipertensión arterial y un mayor índice de caries (p =0,84), o de un aumento del número de restos radiculares presentes en boca (p=0,22), en contra de lo que se podría intuir sobre la posible asociación entre la toma de estos fármacos causantes de xerostomía y consecuentemente un aumento del índice de caries, y si la toma es a largo plazo, un aumento de número de restos radiculares. Una explicación de esta falta de asociación vendría dada, entre otros motivos, porque aunque podría existir una relación entre la toma de este medicamento y la aparición de caries existen además muchos otros factores coadyuvantes que intervienen en la aparición de la caries.

Del mismo modo y de forma representativa, en nuestros pacientes existe una lógica disminución de dientes presentes en boca en relación a la edad, con una media de 16,3 dientes en los menores de 70 años y de 11,8 en los de 70 o más años, opinión compartida por algún estudio (5); sin embargo no hubo relación entre el sexo del paciente y el grado de edentulismo, resultados que no coinciden con otros trabajos donde se afirma que el edentulismo es más frecuente en mujeres que en hombres, si bien la muestra que estudiaron era escasa en número (16,17).

Tampoco se encontró ninguna relación entre la presencia de patología cardiovascular y la aparición de complicaciones en relación con la técnica quirúrgica realizada (p=0,157). Las medidas preventivas habituales tales como la monitorización, el uso del anestésico adecuado y la premedicación ansiolítica (en función del caso y valorando si es necesaria) se siguen de forma imperativa ante un paciente que presenta este tipo de patología sistémica. De esta forma, en tales situaciones el riesgo de aparición de alguna complicación sistémica (sobre todo) intra o postoperatoria se reduce considerablemente.

CONCLUSIONES

Los pacientes geriátricos (mayores de 65 años) acuden a nuestra clínica de ámbito ambulatorio en mayor proporción para la extracción de restos radiculares y cordales sintomáticos como principales motivos de consulta.

En nuestro estudio no se encontró ninguna relación significativa (p< 0,05) entre el tipo y la incidencia de complicaciones intra o postoperatorias observadas en los pacientes geriátricos en relación al tipo de tratamiento quirúrgico realizado ni la medicación que toman estos pacientes. Únicamente en el caso de la diabetes mellitus se apreció una relación significativa respecto a la incidencia de complicaciones locales intra y postoperatorias (p<0,003).

Una historia clínica bien detallada y lo más completa posible será el factor más decisivo para el tratamiento quirúrgico de estos pacientes. Conociendo el estado general del paciente no debe existir ningún problema ni impedimento a la hora de planificar su tratamiento y realizar la intervención quirúrgica que sea necesaria. Si se toman todas las medidas profilácticas pertinentes y se dispone de los medios, materiales y de instrumental adecuado podremos controlar cualquier situación adversa que pueda presentarse.

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