Francisco Javier Silvestre Donat (1), Lucia Miralles Jordá (1), Victoria Martínez Mihi (1)
(1) Profesores del Master de Odontología en Pacientes Especiales, Departamento de Estomatología, Universidad de Valencia.
Unidad de Estomatología y Pacientes Especiales del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia. España
Recibido: 11-07-2003 Aceptado: 7-03-2004
| Silvestre-Donat FJ, Miralles-Jordá L, Martinez-Mihi V. Tratamiento de la boca seca: puesta al día. Med Oral 2004;9:273-9. © Medicina Oral S.L. C.I.F. B. 96689336 - ISSN 1137-2834 |
La boca seca es una situación muy común en la clínica odontológica y las causas que producen esta alteración de la secreción de saliva pueden ser múltiples. Es especialmente frecuente en personas de edad avanzada y en pacientes que están tomando gran cantidad de fármacos. El tratamiento de esta situación deberá estar relacionado con la eliminación de la causa que la produce y cuando esto no es posible se basará en el estimulo de la secreción salival con determinados fármacos o en la sustitución de la misma con las llamadas salivas artificiales. En este articulo queremos sistematizar de forma sucesiva las actuaciones terapéuticas a seguir en este tipo de pacientes.
Palabras clave: Boca seca, xerostomia, tratamiento.
INTRODUCCION
Aunque muchos pacientes que acuden a nuestras consultas se quejan de boca seca, cuando exploramos la cavidad oral, en muchas ocasiones, no encontramos signos objetivos que justifiquen dicha situación. Mucho se ha escrito sobre el problema de los pacientes que padecen de sequedad de boca; sin embargo, los progresos en el tratamiento de esta situación no han sido demasiado importantes en los últimos años. Estos pacientes deberían ser bien estudiados por la relación existente entre la hiposialia y ciertos procesos sistémicos.
La sensación subjetiva de boca seca la conocemos como xerostomía pero cuando constatamos objetivamente mediante la sialometría una disminución en las tasas de flujo salival por debajo de 0,1-0,2 ml/min la saliva total de reposo y por debajo de 0,4-0,7 ml/min la saliva total estimulada hablamos de hiposialia o hiposecreción salival. Estas cantidades serían el equivalente a segregar de menos de 500 cc por día (1,2).
La persistencia en el tiempo de tasas bajas de secreción salival conllevan cambios en el medio bucal y condicionan la aparición de lesiones sobre los tejidos duros y blandos de la boca (3).
La hiposialia puede aparecer por múltiples causas que de alguna manera inhibirán el reflejo salival desde los receptores nerviosos periféricos pasando por las estructuras del sistema nervioso central, las vías vegetativas que inervan las glándulas salivales y llegando a afectar a las propias glándulas. Dentro de las causas más frecuentes que producen hiposialia están los fármacos llamados xerostomizantes, que bien a nivel central o periférico van a afectar las vías que inervan las glándulas (4). Entre los fármacos xerostomizantes se encuentran medicamentos tan frecuentes como analgesicos, antihipertensivos, anticolinergicos, antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos, antihistamínicos y los derivados de los alcaloides opiáceos. También, ciertas situaciones psicopatológicas como el estrés o la ansiedad pueden producir xerostomía por su acción a nivel central (5).
Asimismo, el insuficiente aporte crónico de proteínas y la falta de aporte hídrico o su excesiva pérdida como en pacientes muy deshidratados pueden producir hiposiália, o en dietas muy restrictivas de sal, en pacientes que toman diuréticos de forma continuada y en diabéticos (6).
Aunque en los pacientes con boca seca las situaciones más importantes clínicamente se suelen ver cuando existe una destrucción aguda o crónica del parenquima salival. De forma especial existe dos modelos clínicos donde el grado de hiposecreción salival puede llegar a niveles más graves como en el síndrome de Sjögren de larga evolución y los pacientes a los que se les ha aplicado radioterapia por cáncer de cabeza o cuello a grandes dosis. Situaciones donde se produce hiposialia con menor severidad son los casos de inflamaciones o infecciones crónicas de las glándulas (4).
]]> La boca seca junto a la sequedad en otras mucosas se puede presentar con gran frecuencia en la población general pero es en el estrato de mayores de 60 años donde aparecerá con mayor incidencia, especialmente debido a una mayor frecuencia de enfermedades sistémicas y a un mayor consumo de medicamentos (7).Las primeras manifestaciones clínicas que aparecen en los pacientes con hiposialia serán de carácter funcional como dificultad para hablar, masticar o deglutir. Además, puede haber una disminución del sentido del gusto. Los pacientes refieren la sensación de sequedad en la mucosa y la saliva la notan espesa o filamentosa; además, pueden presentar sensación de ardor bucal (8). Al observar la mucosa oral esta aparecerá como seca y poco lubrificada. Las prótesis removibles mucosoportadas pueden provocar irritaciones sobre la mucosa y en prótesis completas falta la sujeción (9). La mucosa dorsal de la lengua tiene una especial tendencia a cuartearse cuando el grado de sequedad es importante y mantenido, así como los labios tienen tendencia a descamarse.
Cuando esta hiposecreción salival se mantiene largo tiempo aparecerá una mayor tendencia a las infecciones orales por los cambios en el equilibrio ecológico que la saliva proporciona a la cavidad bucal. Se produce una disminución de las defensas orales con un cambio en los gérmenes saprofitos del medio (10). Una de las infecciones que pueden observarse con más frecuencia son las candidiasis eritematosas crónicas con lesiones en diversas partes de la mucosa, también pueden aparecer queilitis comisurales sobre todo en pacientes mayores con disminución de la dimensión vertical y lesiones atróficas sobre el dorso lingual (11,12).
En situaciones de hiposialia aguda muy severa como en los pacientes en el postoperatorio en cirugía general pueden aparecer sialoadenitis agudas. Estas sialoadenitis suelen afectar a una glándula parótida, son de origen bacteriano y se caracterizan por cierto grado de tumefacción glandular y la salida por el conducto de Stenon de pus de forma espontánea o tras exprimir la parótida correspondiente (13).
En situaciones de hiposecreción crónica y en pacientes predispuestos existe una mayor incidencia de caries dental. Suelen ser caries de evolución rápida y de localización a nivel de los cuellos dentales (14). La falta de la acción de limpieza de la saliva cuando disminuye favorece la acumulación de placa bacteriana que secundariamente favorecerá la inflamación de los tejidos gingivales así como producirá halitosis (1).
El diagnóstico del paciente que padece boca seca deberá comenzar por una exhaustiva anamnesis para poder identificar las situaciones directamente implicadas en la producción de esta situación (2). Tres son los principales factores que deberemos constatar, en primer lugar las enfermedades sistémicas que padece el paciente, en segundo lugar los fármacos que está tomando y deberemos conocer si tiene antecedentes de radioterapia. Se explorará la mucosa bucal buscando signos clínicos, a veces muy poco evidentes, como una mayor fisuración de la mucosa lingual, descamación labial o el aspecto seco de la mucosa gingival o yugal, así como lesiones de tipo irritativo (15).
Asímismo, deberemos palpar las glándulas salivales mayores en busca de tumefacciones e inspeccionaremos la salida de saliva déspues de un masaje y drenaje de las glándulas mayores. Entre las pruebas complementarias que se deben realizar estará la sialometría por drenaje de saliva total en reposo y estimulada. La estimulación se realizará por medios mecánicos masticando pastillas de parafina en pacientes dentados o por estimulación químico-gustativa con ácido cítrico al 10 % en edentulos. Como técnicas por la imagen se puede utilizar la sialografía con contraste donde se puede valorar la lentitud de secreción o la presencia de sialectasias aunque es una técnica poco precisa al igual que la gammagrafía.
En aquellos casos que se sospeche de un proceso de tipo autoinmune como el síndrome de Sjögren, se deberá realizar una biopsia de glándulas salivales menores normalmente del labio inferior. Se pretende observar la existencia de un infiltrado focal de células inflamatorias (16). En estos enfermos se debe pedir una analítica de sangre que incluya anticuerpos específicos como antiSSA (antiRo) y antiSSB (antiLa), e inespecíficos como los anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide (FR)(17). Existen unos criterios europeos para valorar la existencia o no de enfermedad autoinmune, ver tabla 1.
]]> TRATAMIENTO DE LA BOCA SECA
A la hora de planificar el tratamiento en el paciente con boca seca deberemos establecer un pronóstico debiendo conocer una serie de factores claves para tomar una actitud terapéutica en un enfermo concreto. Primero habrá que saber si el proceso que produce la boca seca es de carácter reversible o irreversible, o dicho de otro modo, la alteración que se produce sobre las vías del reflejo salival es funcional como la inhibición que se produce sobre las vías nerviosas aferentes a las glándulas salivales cuando se toman fármacos xerostomizantes, o por el contrario hay una destrucción parenquimatosa glandular de tipo irreversible como lo que ocurre por el tiempo en pacientes con síndrome de Sjögren o en enfermos con cancer de cabeza y cuello que han recibido grandes dosis totales de radiación afectando a las glándulas. De esta forma conoceremos si se puede corregir el factor alterado y si queda parenquima glandular residual que pueda ser estimulado (18).
Aunque no ha habido grandes avances en los últimos años sobre este tema, si que existen medios terapéuticos y motivos para protocolizar una sistematica de actuación ante un paciente con boca seca, ver tabla 2.
1.- Medidas generales (tratamiento etiológico)
Entre las medidas generales que deben tenerse en cuenta figura en primer lugar el control de las enfermedades sistémicas cuando sean causa de boca seca. Entre las más importantes estarán el síndrome de Sjögren y los efectos secundarios producidos por la radioterápia en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello (19).
Para aminorar los efectos indeseables de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello ha salido la aminofostina que es un citoprotector selectivo que actua sobre las glándulas salivales, riñón, hígado, corazón o médula osea (20). Es un tiofosfato orgánico que cuando se desfosforiliza por las fosfatasas alcalinas da un metabolito activo que es el thiol. Su mecanismo de acción es la eliminación de radicales libres en las células sanas. Además, la captación es rápìda en células sanas siendo menor y más lenta en células tumorales. Se suele utilizar en perfusión (200 mg/m) unos 15 o 30 min antes de cada sesión de radioterápia. La aminofostina tiene efectos secundarios como nauseas, vómitos e hipotensión, también puede producir hipocalcemia. Se ha intentado la inyección subcutánea para ver si disminuyen estos efectos sistémicos.
En estos pacientes con boca seca es fundamental cambiar, reducir o suprimir los fármacos xerostomizantes que esten tomando, por lo que se realizará una interconsulta con el médico que este controlando al paciente (21,22). Así mismo, algunos pacientes reciben dietas que favorecen un cierto grado de deshidratación como sería el caso de las dietas con reducción de la ingesta de sal en los hipertensos, o bien están tomando directamente diuréticos. En estos casos hay que hidratar adecuadamente al paciente debiendo beber al menos 2 litros de líquidos al día. También resulta importante evitar irritantes de la dieta como el café, el alcohol o el habito de fumar.
Es importante considerar los factores psicopatológicos que cada vez son más frecuentes en la aparición de xerostomía, en especial, la ansiedad crónica y el éstres excesivo (23). Es importante valorarlos y en el caso de existir habrá que tratarlos adecuadamente. Se pueden utilizar benzodiacepinas del tipo del ketazolam a dosis de 15 a 30 mg después de la cena y no interrumpir el tratamiento de forma brusca sino gradualmente.
2.- Estimulantes salivales (sialogogos)
]]> Es importante conocer si existe en el enfermo con boca seca, parénquima salival funcionante que pueda ser estimulado de forma mecánica, química o gustativa. Esta estimulación se puede realizar con medidas sencillas como la realización de comidas más frecuentes, la ingesta de limonadas o bebidas ácidas, el disolver caramelos de esencias sin azucar en la boca o el masticar chicles con xilitol.También podemos utilizar fármacos sialogogos que estimulen directamente el parenquima salival como la anetoltritiona, la pilocarpina y la cevimilina entre otros (24,25).
La anetoltritiona no es un agonista muscarínico y no se conoce bien su mecanismo de acción aunque parece favorecer el efecto de los neurotransmisores parasimpáticos. Su uso combinado con la pilocarpina mejora su eficacia. Se presenta en grageas de 50 mg y se pauta comenzando por 3 grageas al día durante una semana para luego mantenerlo en 2 comprimidos al día. Como efectos secundarios puede aparecer decoloración de la orina y diarrea (26).
La pilocarpina es una amina terciaria, extraida de un alcaloide el pilocarpus jaborandi que se encuentra en sudamerica. Es un potente estimulador de los receptores muscarínicos con un efecto importante sobre la secreción de las glándulas exocrinas. Se da en comprimidos de 5 mg, 3 veces al día, por vía oral. También se presenta en forma de colírio al 0,04% que se puede instilar en el suelo de la boca varias veces al día. Este fármaco presenta efectos indeseables como sudoración, enrojecimiento, incontienencia y puede dar efectos digestivos por lo que habrá que tener cuidado con pacientes con ulceras en el tubo digestivo. Asimismo, esta contraindicada en enfermos hipertiroideos, asmáticos, cardiopatas, epilépticos y aquellos que presentan parkinson (27,28).
La cevimilina se ha introducido en los últimos años y actua como un agonista colinérgico sobre receptores muscarínicos teniendo especificidad mayor sobre los receptores M3, por lo que tiene mayor potencia que la pilocarpina (29). En general es bien tolerada aunque puede alterar la conducción y frecuencia cardiacas. Se presenta en comprimidos de 30 mg y se dosifica 3 veces al día por vía oral, manteniendola unas 6 a 12 semanas, aunque actualmente en nuestro pais no esta comercializada. Puede presentar efectos secundarios como sudoración, poliuria, nauseas y diarrea (29), y está contraindicada en pacientes con asma, alérgicos al fármaco y con glaucoma de angulo cerrado e iritis. Aunque no hay ensayos clínicos donde se demuestren menores efectos indeseables que la pilocarpina.
El betanecol es un análogo a la acetilcolina pero resistente a las colinesterasas, posee actividad muscarínica y algo nicotínica (30). Se presenta en comprimidos de 20 mg pautandolo cada 8 horas (31). Aunque este fármaco presenta bastantes efectos secundarios como cefaleas, nauseas, diarreas, molestias abdominales, incontinencia urinaria, enrojecimiento, sudoración, constricción bronquiolar y lacrimeo.
La piridostagmina es otro fármaco que estimula los receptores muscarínicos y nicotínicos con un efecto prolongado por inhibición de la colinesterasa (32). Aunque estos dos últimos fármacos no suelen utilizarse a nivel clínico por los efectos secundarios y riesgos que conllevan debido a una prolongada acción muscarínica.
3.- Sustitutos salivales
Cuando las situaciones de boca seca son extremas y prolongadas se utilizan sustancias que pretenden reemplazar a los componentes y funciones de la saliva que se ha perdido (33). En primer lugar están las llamadas salivas artificiales que tienen la finalidad de humedecer la mucosa bucal, protegerla especialmente frente a factores irritativos mecánicos, químicos e infecciones e intentan reemplazar los productos perdidos. Para eso se usa soluciones acuosas, con glucoproteínas o mucinas, enzimas salivales del tipo de la peroxidasa, glucosa oxidasa o lisozima (34). Así mismo, se han utilizado polímeros como la carboximetilcelulosa con una finalidad de proteger los tejidos blandos o iones como calcio y fosfatos o fluoruros para la protección de los tejidos duros de los dientes (35).
También se han añadido productos de tipo antimicrobiano o antisepticos como la clorhexidina, el triclosan o la hexetidina para el control químico de la placa bacteriana (36). Igualmente se han propuesto reservorios de saliva o soluciones acuosas añadidos o formando parte de prótesis dentales aunque no parecen mejorar la sensación de los pacientes y no son muy utilizados en la practica.
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