Luis Martorell Calatayud (1), Berta García Mira (2), Miguel Peñarrocha Diago (3)
(1) Alumno del Master de Cirugía e Implantología Bucal
(2) Alumna del Master de Cirugía e Implantología Bucal
(3) Profesor Titular de Estomatología. Director del Master de Cirugía e Implantología Bucal.
Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia. España
| Martorell-Calatayud L, García-Mira B, Peñarrocha-Diago M. Actualización en el tratamiento del dolor orofacial. Med Oral 2004;9:293-9. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834 |
RESUMEN
En los últimos años se han desarrollado nuevos tratamientos en el dolor orofacial. En la cefalea en racimos se ha incorporado la administración de nuevos fármacos por vía intranasal. En el dolor masticatorio la aplicación tópica de capsaicina y el uso de férulas orales en combinación con ejercicios de movilización mandibular, son los tratamientos más utilizados. En el dolor neurógeno se han desarrollando nuevos fármacos anticonvulsi-vos con menos efectos secundarios que la carbamacepina. Los últimos avances farmacológicos se dirigen hacia el uso de AINES y opioides de forma tópica y hacia la combinación de distintos analgésicos. Comentamos en este trabajo de revisión los últimos avances en el tratamiento del dolor orofacial.
Palabras clave: Dolor orofacial, dolor vascular, dolor masticatorio, dolor neurógeno.
INTRODUCCION
Revisamos los artículos más importantes publicados sobre los avances en el tratamiento del dolor orofacial desde 1998 hasta el 2002; se ha realizado una búsqueda bibliográfica en Medline y en las revistas españolas de Odontología.
1.- DOLOR LOCAL OROFACIAL: MUCOSO, DENTAL Y GLANDULAR
En caso de infección de los tejidos orales, los antibióticos mejoran el dolor al disminuir la inflamación (1); sin embargo, en los casos de pulpitis irreversible, la penicilina no disminuye el dolor, siendo el tratamiento de elección la endodoncia (2).
El dolor en el tratamiento endodóncico se puede producir tras la instrumentación de conductos, como resultado de una inflamación aguda de los tejidos periodontales. El acetónido de triamcinolona es un potente corticosteroide que puede ser utilizado para eliminar o reducir la inflamación severa secundaria al tratamiento endodóncico. El uso de un gel de antibiótico-corticosteroide en el interior del canal radicular, disminuye el dolor en la primera hora en la mayoría de los pacientes, sin producir efectos adversos ni recurrencias (3).
]]> En el dolor orofacial por obstrucción glandular la radiología (4), la endoscopia (5,6), y los ultrasonidos (7), permiten localizar la obstrucción y evaluar las alteraciones glandulares; la retirada del cálculo o la dilatación de la estenosis liberará la presión de los conductos y eliminará el dolor (8).2.- DOLOR VASCULAR
Peñarrocha y Bagán (9) revisaron los criterios diagnósticos, el diagnóstico diferencial y el tratamiento de las cefaleas trigeminales autonómicas. En la cefalea en racimos se usa el sumatriptan por vía subcutánea en la fase aguda (10-13); recientemente se ha incorporado la administración del fármaco por vía intranasal (14). En el tratamiento profiláctico, se ha usado la capsaicina y por sus efectos secundarios, se emplea un derivado suyo, la civamida, administrada una vez al día durante 7 días en la coana nasal homolateral al dolor, produciendo una reducción significativa del número de ataques (15). Asimismo, se han descrito en estos años otros fármacos como tratamiento de fondo, como: el verapamilo, los corticoesteroides, el ácido valproico, los inhibidores de la serotonina (11,12), el topiramato (16) y el naratriptán (17).
La indometacina es el tratamiento de elección en la hemicránea paroxística, produce remisión absoluta del dolor (10). En la hemicránea continua también se obtienen buenos resultados con la indometacina (9,18). Pareja y cols. (18) en un seguimiento durante 3.8 años de media en 26 pacientes administraron indometacina. Un 42% de ellos experimentó una disminución del dolor de más del 60%. Se han usado también fármacos como los inhibidores de la ciclooxigenasa. Peres y cols. (19) trataron con celecoxib y rofecoxib a 14 pacientes con hemicránea continua, 5 y 9 respectivamente, observándose una remisión de los síntomas en 3 pacientes de cada grupo.
El SUNCT ( Cefaleas de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo), es resistente a la indometacina, el sumatriptan y la amitriptilina (20), pero se han descrito remisiones con carbamacepina y con corticoides. En este tipo de cefalea también se ha referido el uso de nuevos antiepilépticos como la lamotrigina (20), la gabapentina, así como el topiramato (21). D´Andrea y cols. (20) administraron a 5 pacientes diagnosticados de SUNCT, rebeldes al tratamiento con carbamacepina, lamotrigina a dosis iniciales de 25 mg/día, incrementándose progresivamente hasta un máximo de 125-200 mg día, el dolor remitió en 3 de ellos y en 2 casi completamente.
3.- DOLOR MASTICATORIO
El tratamiento tópico del dolor localizado en el área de la unión temporomandibular con capsaicina demuestra ser igual de efectiva al uso de un placebo, produciéndose en ambos una reducción del dolor del 50% (tras un periodo de 4 semanas) (22).
La administración oral de glucosamina y condroitin sulfato es un método efectivo y seguro para reducir los síntomas de la osteoartritis de la ATM. Una dosis diaria de 1500 mg de hidroclorato de glucosamina combinada con 1200 mg de condroitin sulfato, durante 12 semanas, disminuye la laxitud de las uniones temporomandibulares, los ruidos articulares y el número de analgésicos necesarios en pacientes con dolor de la ATM (23).
El uso de férulas orales acrílicas tiene un efecto moderado sobre el dolor en pacientes con dolor miofascial (24). Una combinación de ejercicios de movilización mandibular, distracción manual de la unión, movilización del complejo cóndilo/disco, corrección de la postura del cuerpo y las técnicas de relajación alivian de forma significativa el dolor. Esta combinación parece ser efectiva para el tratamiento de los síntomas de la osteoartritis de la ATM (25). Esta disminución del dolor de ATM y de la disfunción se consigue a las varias semanas de la realización de ejercicios neuromusculares controlados en casa (26).
4.- DOLOR NEURÓGENO
]]> -Tratamiento médicoLa carbamacepina se sigue empleando en el tratamiento de la neuralgia trigeminal (27-29). Según Reisner y cols (29), en una revisión sobre el uso de los anticonvulsivos en el tratamiento del dolor orofacial, refiere la lamotrigina, la gabapentina, la oxcarbacepina, la tiagabina y el topiramato tan eficaces como la carbamacepina, pero con la ventaja de producir menos efectos secundarios (30-32). En caso de no responder a la carbamacepina, la fenitoina podría ser el fármaco de segunda elección. Si la presencia de efectos secundarios limita el uso de los anticonvulsivos, se podría usar el baclofeno (relajante muscular agonista del ácido gamma aminobutírico).
Delvaux y cols. (30) administraron lamotrigina a 25 pacientes diagnosticados de neuralgia trigeminal, dolor facial atípico, migraña, cefalea en racimos y cefalea crónica tensional. Las dosis administradas fueron progresivas desde 25 mg día hasta obtener dosis efectivas (250 mg/día de media). Tras un seguimiento de 18 meses, la lamotrigina es más efectiva en el tratamiento de la neuralgia trigeminal que en el resto de los dolores faciales.
Krimsky Fischoff y cols (33) administraron gabapentina en un paciente con esclerosis múltiple asociada a neuralgia trigeminal. Precisó una dosis de 2700 mg/día, tolerando bien la medicación y refiriendo ausencia de dolor en los dos años de seguimiento. Rowbotham M y cols. (34) administraron gabapentina a lo largo de 8 semanas dosis crecientes hasta 3600mg/día en 109 pacientes con neuralgía post-herpética, el dolor se redujo en un 33% de los pacientes frente al 7.7% del grupo control.
En el tratamiento del dolor neurógeno trigeminal se han usado fármacos de aplicación tópica (35,36). Epstein y cols. (35) realizaron un estudio en 7 pacientes aplicando clonidina (agonista adrenérgico) en crema a una concentración de 0.2 mg/g, 4 veces/día. El 57% de ellos experimentaron una mejoría (reducción del dolor a más de la mitad). Según Padilla y cols. (36) la capsaicina (estimula la liberación de la sustancia P y otros péptidos neurotransmisores) es eficaz, aplicada tópicamente, a dosis de 0.025% y 0.075%.
-Tratamiento quirúrgico y radioterápico
Neurocirugía
Pollock y cols (37), sometieron a 68 pacientes con neuralgia trigéminal rebeldes al tratamiento farmacológico, a radiaciones de 70 o 90 Gy mediante el sistema Model B Leksell gamma knife. El dolor desapareció en el 41% de los casos con dosis bajas y en el 61% con dosis altas; recomiendan aplicar dosis menores de 90 Gy para evitar la aparición de efectos secundarios como disfunciones permanentes del nervio trigémino y disestesias.
En el estudio de Tyler Kabara (38) se realizó la descompresión microvascular intracraneal en un total de 2003 pacientes con neuralgía trigeminal típica y en 673 con atípica; en el 80% de sus pacientes, se redujo completamente el dolor en el postoperatorio inmediato y en un 73% se mantuvo la mejoría a largo plazo (más de 5 años).
5.- DOLOR ÓSEO
]]> Bouquot y McMahon (39) amplían el término de osteopatía alveolar definiéndolo como un edema de la médula ósea, producido por alteraciones vasculares que conllevan a una trombosis y microinfartos óseos. El tratamiento consiste en la resección completa del tejido óseo correspondiente a la zona del dolor, identificado tras el bloqueo anestésico (39-41). Una vez extraído el fragmento óseo se curetea la médula. Tras realizar cultivo y antibiograma, aplican un antibiótico en la zona, para aumentar la concentración del fármaco en esa área y disminuir los efectos secundarios. Este procedimiento también se ha realizado con la ayuda de oxígeno hiperbárico (41).Bouquot y McMahon (39) consideran la osteopatía alveolar cavitaria como cualquier otra enfermedad oral, y en un futuro, deberemos prestar atención a los peligrosos potenciales efectos protrombóticos en nuestros pacientes, aprender más sobre técnicas de imagen e interesarse por los efectos sistémicos y locales de las infecciones alveolares locales y los procesos necróticos. Hoy en día, todavía no existen criterios uniformes de diagnóstico y tratamiento (40).
6.- DOLOR POSTQUIRÚRGICO
Una higiene oral pobre está asociada a un incremento de dolor tras cirugía de cordales inferiores, y como consecuencia un mayor consumo de analgésicos. El enjuague preoperatorio con clorhexidina reduce la incidencia de alveolitis seca en las extracciones simples y en las cirugías de terceros molares inferiores (42).
Los últimos estudios se dirigen hacia el uso de AINEs y opioides de forma tópica, para evitar los efectos secundarios producidos por la administración sistémica, (43) y hacia la combinación de analgésicos, para disminuir sus dosis y reducir así los efectos adversos (44).
-Analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos
El paracetamol a dosis de 1gr como terapia única o en combinación con 60 mg de codeína se muestra eficaz para el tratamiento del dolor tras cirugía oral (44). La codeína a dosis mayores de 60 mg produce un aumento significativo de la incidencia de efectos adversos, sin mejorar el nivel de analgesia (45). Para dolores más intensos se recomienda la combinación de 1 gr de paracetamol con 10 mg de oxicodona (44). El uso de AINEs y antiinflamatorios esteroideos (AIEs) en las fases preoperatoria e intraoperatoria, es beneficioso para la reducción del dolor e hinchazón postquirúrgico (46).
Se han identificado ciertas citocinas relacionadas con el trauma tisular, entre ellas la IL-1b, cuya reducción farmacológica por medio del ibuprofeno produce una reducción del dolor (46). Una dosis de 400 mg de este fármaco cada 8 horas produce una reducción del dolor postquirúrgico en el 65% de los pacientes que se someten a cirugía oral dento-alveolar (47). Los AINEs requieren una dosis mayor para alcanzar el efecto antiinflamatorio que la necesaria para conseguir el efecto analgésico. En el caso del ibuprofeno se necesitan de 2400 a 3200 mg de ibuprofeno por día para obtener el efecto antiinflamatorio; mientras que el efecto analgésico se consigue a dosis de 200 a 600 mg 4 veces al día u 800 mg 3 veces al día. (44).
El ketorolaco unido a la codeína también produce un control adecuado del dolor tras la extracción quirúrgica de cordales mandibulares incluidos. Los mejores resultados se consiguen con una combinación de 10 mg de ketorolaco y 15 mg de fosfato de codeína. Así se reduce la cantidad de codeína (y sus efectos adversos) necesaria para la reducción del dolor (48).
El ketorolaco y el tramadol producen una analgesia posquirúrgica de eficacia similar, sólo existen diferencias significativas cuando se consideran los efectos secundarios (49). No existe diferencia entre la dosis de 10 y 20 mg de ketorolaco en el tratamiento del dolor posquirúrgico, siendo mayor su eficacia al ketoprofeno 50 mg (50).
]]> Se han comercializado dos inhibidores específicos de la COX-2, el celecoxib y el rofecoxib, cuya eficacia es similar a naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco y ácido acetil salicílico en el tratamiento del dolor dental. El rofecoxib produce una analgesia comparable a la producida por otros AINEs (como el ibuprofeno 400 mg) (51), pero tiene duración mayor de 24 horas tras una dosis simple y no se asocia con efectos adversos gastrointestinales. El celecoxib tiene una duración similar al rofecoxib, pero su efecto analgésico es ligeramente menor (52). Ambos tienen una fácil posología, la dosis prescrita se administra 1 o 2 veces al día (51). Una dosis simple de 50 mg de rofecoxib proporciona una mayor analgesia, mayor rapidez en el establecimiento del efecto analgésico, mayor efecto analgésico y una mayor duración que una dosis simple de 50 mg de diclofenaco en pacientes con dolor asociado a cirugía de cordales mandibulares (53). Pero debido al desconocimiento de sus efectos a largo plazo se recomienda su uso restringido a personas con riesgo de desarrollar complicaciones gastrointestinales graves por AINEs y cuando se trate de dolores crónicos (54,55). Aunque el precio de rofecoxib es superior al de los AINEs, es menor al de la suma de estos últimos más un gastroprotector como omeprazol (54).- Otros fármacos
La administración de un opioide o un anestésico local previo a la intervención quirúrgica da como resultado un retraso en el establecimiento del dolor. La eficacia del anestésico local cuando se utiliza antes o después del tratamiento quirúrgico es la misma, siempre y cuando se administre antes de que aparezca el dolor (56).
El fentanilo (opioide) inyectado en combinación con anestésicos, como la mepivacaina, aumenta y prolonga el efecto anestésico en áreas con inflamación. Esto conlleva una reducción de los requerimientos analgésicos posquirúrgicos (57).
El tartrato de butorphanol intranasal (Stadol NS®), combinación sintética agonista-antagonista analgésico-opióide, presenta una gran eficacia y seguridad en el control del dolor postquirúrgico tras la extracción de terceros molares. Además posee una fácil administración, un establecimiento rápido del efecto analgésico y puede ser administrado cuando el paciente tiene dificultad para tragar. Este preparado produce una reducción del 50% del dolor al cabo de 15 minutos de la administración de la primera dosis, y su efecto dura aproximadamente 4 horas. Ladov y cols. (58) sugieren el uso de Stadol NS® intranasal como fármaco de primera elección para el manejo del dolor tras la extracción de terceros molares y cirugía oral en general. Desjardins y cols. (59) recomiendan el uso de una dosis de 1.0 mg, para reducir los efectos adversos.
(Nota: Para prescribir estos fármacos consultar las dosis con las indicaciones específicas de cada producto indicadas por el fabricante)
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