Fabián Libero Femopase (1), Silvia Liliana Hernández (2), Héctor Gendelman (3), María Inés Criscuolo (4),
Silvia Adriana López de Blanc (5)
(1) Profesor Adjunto Clínica Estomatológica I y II B
(2) Docente Clínica Estomatológica I y II B
(3) Profesor Titular Anatomía Patológica A
(4) Docente Clínica Estomatológica I y II B
(5) Profesora Titular Clínica Estomatológica I y II B. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba . Argentina
Recibido: 22-01-2003 Aceptado: 25-04-2004
| Femopase FL, Hernández SL, Gendelman H, Criscuolo MI, López de Blanc SA. Sialometaplasia Necrotizante: Presentación de cinco casos clínicos. Med Oral 2004;9:304-8. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834 |
RESUMEN
La sialometaplasia necrotizante (SN) es una afección inflamatoria, autoresolutiva, que afecta a las glándulas salivales, más frecuentemente a las menores. Si bien su etiopatogenia permanece aún desconocida, diversos autores sugieren que una agresión fisico-química o biológica sobre los vasos sanguíneos produciría isquemia, la cual conduciría al infarto de la glándula y su posterior necrosis. Su aspecto clínico e histológico tiene apariencias de malignidad. Clínicamente puede presentarse como una úlcera de bordes irregulares, ligeramente elevados y lecho necrótico, mientras que histopatológicamente se caracteriza por presentar metaplasia escamosa de conductos y acinos e hiperplasia pseudoepiteliomatosa del epitelio mucoso, características éstas que pueden inducir a un diagnóstico incorrecto de neoplasia maligna anexial. Es fundamental realizar un correcto diagnóstico a los efectos de evitar tratamientos quirúrgicos mutilantes, debido a que se trata de una patología autoresolutiva. En el presente trabajo se describen cinco casos de (SN) en pacientes de sexo femenino, ubicados en glándulas salivales menores del paladar.
Palabras clave: Sialometaplasia necrotizante, úlceras bucales.
INTRODUCCION
]]> La sialometaplasia necrotizante (SN), es una afección benigna, inflamatoria y autoresolutiva que afecta principalmente a las glándulas salivales menores. Fue descrita por primera vez por Abrahams et al. en 1973(1) y por Dunlop et al. en 1974(2), como una patología de glándulas salivales menores de paladar duro, aunque posteriormente se publicaron casos en diferentes sitios de la cavidad bucal(3-6), en glándulas salivales mayores(7,8), en mucosa sinusal(9) y en laringe(10).La etiología no está del todo esclarecida, la mayoría de los autores sugieren que una agresión fisico-química o biológica sobre los vasos sanguíneos produciría isquemia, la cual conduciría a la infartación del tejido glandular y su posterior necrosis(11), inflamación e intento de reparación induciendo metaplasia, cambios en ductos y posterior cicatrización(12). Traumatismos locales directos agudos, como los producidos por intubaciones, aplicación de anestesia local ya sea por la aguja o por la vasocontricción(13,14), procedimientos quirúrgicos, uso de prótesis desadaptadas, vómitos violentos o provocados, como los descritos en pacientes con bulimia(15), procesos infecciosos(16), radioterapia, uso de tabaco(17) y cocaína entre otros(18,19) serían factores involucrados en esta alteración vascular que daría como resultado la isquemia local. Algunos autores encuentran relación con patologías tales como diabetes(8), o alcoholismo crónico(20,21) y para otros sería la resultante de estados terminales leucoqueratóticos (22).
Clínicamente la SN puede presentarse como una úlcera o tumoración(23), siendo la primera forma más frecuente, caracterizándose por presentar un aspecto crateriforme, de bordes indurados y bien delimitados, ubicada comúnmente en paladar, pudiendo ser bilateral (24,25). Las características histopatoló-gicas más frecuentes son: metaplasia escamosa de conductos y acinos, necrosis por coagulación de algunos lóbulos aunque conservando la arquitectura lobular(26), presencia de tejido de granulación con infiltrado inflamatorio inespecífico e hiperplasia pseudoepiteliomatosa del epitelio mucoso superficial(27). No se mencionan ganglios palpables, aunque se han descrito casos con nódulos indoloros(8). Las recidivas no son frecuentes, pero un autor presentó un caso de lesiones de repetición(16).
La importancia de esta afección radica en que su aspecto clínico y algunas de sus características histológicas semejan a neoplasias malignas bucales como el Carcinoma adenoideo quístico, el Carcinoma mucoepidermoide o el Carcinoma a células escamosas(11,14,17). Un error de diagnóstico podría conducir a tratamientos quirúrgicos mutilantes innecesarios.
CASOS CLINICOS
Caso 1: Paciente de sexo femenino, de 56 años de edad que concurre a la consulta por presentar una lesión ulcerada en paladar duro lado izquierdo, de 20 días de evolución. Relata haber tenido un fuerte dolor en la zona, de aparición brusca, que fue disminuyendo paulatinamente. Posteriormente realizó distintos tratamientos antisépticos locales sin notar mejoría. A la inspección se observó una úlcera de 13 por 10 mm de lecho necrótico, borde color blanco violáceo de consistencia ligeramente aumentada, no doloroso a la palpación (Fig.1).
La citología exfoliativa detectó la presencia de células inflamatorias, gérmenes, tejido necrótico, siendo negativa para células neoplásicas. El examen histopatológico reveló: abundante necrosis por coagulación, acinos de glándulas mucosas con arquitectura relativamente intacta, algunos de ellos con secreción en sus células; escasa metaplasia en el epitelio de los conductos. Entre acinos y ductos se observó un proceso inflamatorio crónico, con presencia de abundantes polimorfonu-cleares neutrófilos y eosinófilos, vasos con paredes engrosadas, algunos con trombosis y un sector del epitelio superficial con leve hiperplasia pseudoepiteliomatosa, no neoplásica (Fig. 2). A los 10 días se observó una franca mejoría y remisión total de la lesión en 7 semanas.
Caso 2: Paciente de sexo femenino de 39 años de edad, consulta por lesión ulcerada en encía palatina próxima al primer premolar superior izquierdo, de 10 días de evolución, que le provoca un dolor sordo de características similares a una neuralgia. La paciente relata haberse notado un aumento de volumen doloroso, por lo cual concurrió al odontólogo quien le realizó la endodoncia del elemento 24, pero ante la detección de la lesión mucosa la derivó al Consultorio externo de la Cátedra de Estomatología. Al examen clínico se observó la presencia de una úlcera de forma irregular, fondo necrótico, bordes eritematosos y blandos. Se realizó una citología exfoliativa que fue informada como Grado II y III. La biopsia incisional confirmó el diagnóstico de SN. A las dos semanas de realizada la biopsia, el lecho estaba cubierto por tejido de granulación con franca tendencia a cicatrizar.
]]> Caso 3: Paciente de sexo femenino de 78 años de edad, desdentada total, portadora de prótesis completa superior e inferior desadaptadas. Padece Enfermedad de Parkinson por lo cual presenta movimientos bucales parafuncionales. Consulta por una lesión ulcerada en paladar blando, por detrás del flanco posterior de su prótesis removible, de un mes de evolución. Relata haber tenido molestias cuando se inició la lesión, no presentando dolor al momento de la consulta. Clínicamente se observó una lesión erosiva en forma de corazón de bordes ligeramente elevados, leucoedematosos, aumentados de consistencia. La citología exfoliativa fue Grado II y la biopsia por incisión confirmó el diagnóstico de SN; la cicatrización total de la lesión se completó a las 7 semanas.Caso 4: Paciente de sexo femenino, 60 años, hipertensa medicada y diabética insulinodependiente desde hace 20 años. Hace 2 años comenzó con glomerulonefritis que derivó en insuficiencia renal crónica; además se le diagnosticó un carcinoma de mama tratado quirúrgicamente y con radioterapia. Hacía un mes que había abandonado el tratamiento de la diabetes. Diez días previos a la consulta notó la aparición de una lesión en paladar en forma brusca, luego de traumatizarse durante la alimentación. A la inspección se observó una pérdida de sustancia en zona de rugas palatinas del lado izquierdo, dolorosa a la palpación, de bordes nítidos levemente eritematosos con lecho cubierto por un tapón necrótico. No se palparon adenopatías. Biopsia compatible con diagnóstico de SN. A las seis semanas estaba totalmente epitelializada con la mucosa levemente deprimida, relatando la paciente una hipersensibilidad en la zona durante los ocho meses posteriores que fue el tiempo que concurrió a los controles.
Caso 5: Paciente de sexo femenino de 17 años de edad que concurre a la consulta derivada por su odontólogo, por presentar una lesión en paladar duro de 3 meses de evolución con dolor irradiado al oído. Clínicamente se observó una lesión de aspecto tumoral, color rojo violáceo, de un centímetro de diámetro, consistente a la palpación, rodeada por mucosa eritematosa (Fig. 3). Con posterioridad a esta lesión se descubre que la paciente era bulímica. Los análisis de rutina arrojaron valores normales, las radiografías panorámica y oclusal no mostraron alteraciones. Se realizó biopsia por escisión que informó tratarse de una SN.
DISCUSION
Si bien la etiología de la lesión es aún desconocida, se acepta la teoría de una alteración en la irrigación de una glándula salival menor como desencadenante. En los casos 3 y 4 el paciente pudo relacionarlo con traumatismo local durante la alimentación, presentando el caso Nº 4 como factor sistémico predisponente, diabetes descompensada y el paciente Nº5 trauma por bulimia (vomitador crónico). La SN se ha descrito más frecuentemente en hombres de edad media(27)y menos en mujeres(28); los casos antes descriptos fueron todos en mujeres cuatro de edad adulta y uno en una adolescente. La localización más frecuentemente descrita en la literatura es paladar duro(10,27,28) como en tres de los pacientes presentados, citándose pocos casos en otras localizaciones como mucosa labial inferior(5) o glándula submaxilar(7). La forma clínica más común fue la ulcera-da(29) como la de los cuatro primeros pacientes presentados en esta comunicación, citándose otros de forma tumoral(30) como el último caso informado. Generalmente son lesiones únicas aunque se han descrito de ubicación bilateral (2,11). Distintos autores describen que la autoresolución de las lesiones se realiza en un promedio de 7 a 10 semanas, similar a la evolución observada en nuestros pacientes.
Entre los diagnósticos diferenciales más frecuentes a tener en cuenta podemos citar: carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoideo quístico, adenocarcinoma, y la enfermedad de Sutton entre otros, habiéndose descrito un caso asociado a un auténtico proceso maligno subyacente(31). Es importante descartar también procesos infecciosos como los producidos por tuberculosis o sífilis(32). También se debe considerar para el diagnóstico diferencial a la sialoadenitis necrótica subaguda (SANS), considerada por algunos autores como una variedad de SN; aunque se trata de un proceso inflamatorio agudo inespecífico de causa desconocida, caracterizado por necrosis acinar focal secundaria al proceso inflamatorio, sin metaplasia ductal ni hiperplasia seudoepiteliomatosa. Clínicamente son lesiones nodulares, no ulceradas, en glándulas salivales palatinas acompañadas de dolor agudo y que han sido descritas en grupos de jóvenes sometidos a convivencia grupal (33,34) por lo cual es necesario realizar el diagnóstico diferencial con SN. Tanto la biopsia incisional como el criterio clínico, resultan importantes para el diagnóstico de SN y su posterior auto-resolución.
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