Silvia Pérez García (1), Leonardo Berini Aytés (2), Cosme Gay Escoda (3)
(1) Odontóloga. Residente del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(2) Profesor Titular de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Profesor de Máster de Cirugía e Implantología Bucal.
Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(3) Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía e Implantología Bucal.
Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Cirujano Maxilofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona. España
Recibido: 23-11-2003 Aceptado: 28-03-2004
| Pérez-García S, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Fibroma osificante maxilar: Presentación de un caso y revisión de la literatura. Med Oral 2004;9:333-9. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834 |
RESUMEN
Existe un conjunto de procesos que han sido denominados genéricamente lesiones fibroóseas benignas, entre las que se encuentran la displasia fibrosa, la osteomielitis esclerosante y el fibroma osificante o cementificante. Todos estos procesos tienen un estroma fibroblástico vascular y producen una matriz calcificada que comprende desde el hueso hasta el cemento. El fibroma osificante se caracteriza por presentar un crecimiento y una tumefacción deformante de evolución lenta que generalmente aparece en la mandíbula y puede producir desplazamiento dentario precoz. Desde el punto de vista radiológico aparece generalmente como un área radiotransparente unilocular bien definida y demarcada o como una radiotransparencia con opacidades centrales o como una radiolucidez multilocular. Excepcionalmente puede ser radioopaca.
Presentamos el caso de un paciente varón de 22 años que acude a nuestro Servicio para valorar una tumoración de tres meses de evolución localizada en la zona anterior del maxilar superior, asintomática y que radiológicamente se presentaba como un área radiotransparente rodeada por un halo esclerótico mal delimitado. El diagnóstico definitivo tras la exéresis quirúrgica de la lesión fue el de fibroma osificante. Realizamos la discusión del caso presentado junto con una revisión de la literatura.
Palabras clave: Fibroma osificante, fibroma cemento-osificante, lesiones fibroóseas benignas.
INTRODUCCIÓN
]]> Las células del ligamento periodontal son capaces de producir una gran variedad de neoplasias benignas. Las lesiones aparecen normalmente en áreas dentadas del maxilar superior y la mandíbula. En ocasiones, estas neoplasias derivan de restos celulares ectópicos del ligamento periodontal y pueden aparecer en lugares inusuales. En localizaciones ectópicas, estas neoplasias pueden adquirir una apariencia expansiva o agresiva que requiera la intervención quirúrgica (1).Varios autores han sugerido que los fibromas osificante y/o cementificante son lesiones fibroóseas benignas con origen en el ligamento periodontal por lo que serían variaciones histológicas de un mismo proceso (1-6). Sin embargo, la presencia de lesiones microscópicamente idénticas a estas en otras localizaciones como la órbita, el hueso frontal, el etmoides, el esfenoides y el hueso temporal hace que las teorías sobre el origen de las mismas sea todavía una cuestión abierta (7).
Dependiendo del tipo de tejido que encontremos lo denominaremos de un modo u otro (2): si predomina el hueso se denominará fibroma osificante; si se encuentran trabéculas curvilíneas o calcificaciones esféricas se llamará fibroma cementificante y si se observa tejido óseo y cemento se tratará de un fibroma cemento-osificante. Sin embargo los términos fibroma osificante y fibroma cementificante son académicos (2, 8) puesto que autores como Eversole y cols. (2) no encontraron diferencias histológicas entre ambos. Por este motivo, la nomenclatura puede ser simplificada refiriéndonos a todas las lesiones de este grupo como fibromas osificantes (2, 9).
El término “lesión fibroósea” no es un diagnóstico concreto sino que agrupa a una serie de procesos patológicos con un origen y apariencia radiológica e histopatológica similar (5). La clasificación depende de la evaluación clínica, radiológica e histológica (10).
Se han propuesto varias clasificaciones para agrupar estos procesos patológicos. Huebner y cols. (5) citan la realizada por Edwards y cols. (11) en 1984. Posteriormente Waldron (12) propuso otra clasificación que también ha sido referida por otros autores (4, 5).
Por lo general el fibroma osificante es una lesión asintomática hasta que el crecimiento produce una hinchazón y una deformidad moderada (13-15). El desplazamiento de los dientes (3, 14) puede ser un signo clínico precoz (14). Los dientes implicados o relacionados con la lesión conservan su vitalidad y pueden presentar reabsorción radicular (3). Es un tumor de crecimiento relativamente lento (13-16) por lo que las corticales óseas y la mucosa que las cubre están intactos (3, 14) y puede estar presente durante algunos años antes de que se efectúe su diagnóstico (14).
El tratamiento del fibroma osificante es la exéresis quirúrgica con una extensión que depende del tamaño y de la localización de la lesión (16, 17).
CASO CLINICO
Paciente varón de 22 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, que fue remitido al Servicio de Cirugía e Implantología Bucal de la Clínica Odontológica de la Universidad de Barcelona por su odontólogo, por presentar una tumoración asintomática en la zona vestibular del maxilar superior entre el 1.1. y el 1.2. En el momento de la primera visita la evolución de la lesión era de 3 meses.
En la exploración clínica se observaba un abombamiento indoloro de la cortical vestibular del maxilar superior de aproximadamente 2 cm de diámetro y de consistencia dura entre los incisivos central y lateral superiores derechos. Estos dientes presentaban diastema. La corona del 1.2. estaba en mesioversión (figura 1). El aspecto de la encía que la recubría era normal.
]]> Se realizaron pruebas de vitalidad térmicas al frío que fueron positivas en el 1.1, el 1.2 y el 1.3.
La ortopantomografía y la radiografía periapical mostraban una imagen mixta: el centro de la lesión era radiotransparente y el borde era más radioopaco. Se extendía desde la cresta ósea hasta nivel apical de los dientes adyacentes observándose a este nivel una divergencia radicular y mesioversión de la corona del 1.2. (figura 2).
En la tomografía computarizada se observaba claramente la alteración de la arquitectura ósea normal a nivel del 1.1. y del 1.2., con abombamiento de la cortical ósea vestibular en la zona de incisivos y de la cortical palatina a nivel apical de 1.1.. La lesión mixta incluía ambos incisivos y se extendía apicalmente a nivel de 1.2 (figura 3).
Se efectuó una biopsia ósea incisional con trefina que fue remitida al Servicio de Anatomía Patológica. Los hallazgos fueron compatibles con un fibroma osificante maxilar. Tras la obtención de este resultado se realizó la resección de la lesión junto con la extracción del 1.1. y del 1.2. La histología de toda la lesión mostró elementos celulares de tipo fusiforme, dispuestos en haces con calcificaciones amorfas de varios tamaños distribuidas al azar. No se evidenciaron signos de malignidad en ninguno de los fragmentos remitidos. Todo esto junto con la clínica y la radiología confirmó el diagnóstico de presunción previo a la intervención quirúrgica (figura 4). Se decidió controlar clínica y radiológicamente la lesión tras la exéresis para comprobar que no apareciera la recidiva de la misma. Mientras tanto el paciente es portador de una prótesis removible provisional que cumple su función desde el punto de vista estético. Posteriormente se planteará la posibilidad de hacer un injerto óseo en esta zona para la colocación de implantes osteointegrados y realizar así la rehabilitación protésica del área edéntula.
DISCUSIÓN
]]> Yih y cols. (4) y Sciubba y cols. (18) han referido que la primera descripción de esta entidad nosológica fue efectuada por Menzel en 1872. En 1927 Montgomery (19) utilizó por primera vez el nombre de fibroma osificante, término por el que se conoce actualmente la lesión y que posteriormente ha sido utilizado por otros autores (5, 8, 18). Hasta 1948 se pensó que la displasia fibrosa y el fibroma osificante eran la misma lesión o una era la variante de la otra (8). Este año Sherman y Sternberg (20) hicieron una descripción detallada de los aspectos clínicos, radiológicos e histológicos del fibroma osificante y desde entonces la mayor parte de autores han considerado las dos lesiones como entidades clínicas diferentes (2, 8, 17, 20).El fibroma osificante es una neoplasia ósea benigna característica de los maxilares constituida por tejido conectivo fibroso con cantidades variables de hueso metaplásico y masas mineralizadas. Generalmente es una lesión encapsulada, lo que sirve para distinguirla de la displasia fibrosa, que puede adoptar un aspecto clínico-patológico similar (13, 21, 22). Aunque se localiza principalmente en los maxilares también se puede presentar en otros lugares como los huesos frontal, etmoides, esfenoides, temporal y en la órbita, así como en la fosa craneal anterior (7, 9).
Algunos autores han citado la existencia de un traumatismo previo en la zona, la realización de una exodoncia y la periodontitis, como posibles factores desencadenantes (15).
Se presenta predominantemente en la tercera o cuarta décadas de la vida (2, 3, 15-18, 21) aunque también pueda aparecer a edades más tempranas (14, 23). Así Slootweg y Müller (10) en una revisión de todos los casos publicados sobre fibroma osificante, establecieron la edad media de presentación en 25 años. El fibroma osificante juvenil es una variante de mayor agresividad que afecta a los huesos craneomaxilofaciales, con un rápido crecimiento y que se presenta en individuos menores de 15 años de edad (21, 23). En el caso que presentamos la edad de aparición fue a los 22 años, es decir, por debajo de la media establecida para los casos de fibroma osificante.
Tiene predilección por el sexo femenino (2, 3, 6, 9, 14, 15, 17, 18, 21), en una relación que oscila de 1’5:1 (18) a 5:1 (2, 17) según los diferentes autores. Sin embargo Su y cols. (6) observaron que en los pacientes entre 10 y 29 años de edad, en los que existía una mayor prevalencia de fibromas cemento-osificantes, no existía una predilección por el sexo femenino.
Se localiza principalmente a nivel mandibular (2, 3, 9, 10, 14-18, 21) con mayor frecuencia en el área molar y premolar. Aparece como una tumoración dura, localizada, de crecimiento lento que desplaza los dientes, aunque estos conservan su vitalidad y la mucosa que la recubre permanece intacta (3). El desplazamiento de los dientes y la reabsorción radicular son hallazgos frecuentes (2, 3, 16-18). Se produce divergencia radicular en el 17% de los casos (2, 3, 17, 18) mientras que la reabsorción radicular puede variar desde un 11% (2, 3, 17) a un 44% (18) según los diferentes autores. En nuestro paciente el diastema entre el 1.1. y el 1.2. estaba presente antes de que la lesión fuera clínicamente visible por lo que no podemos saber con certeza si esta produjo precozmente el desplazamiento dentario o no fue la causa del diastema. No presentó reabsorción radicular de los dientes implicados en la lesión y estos mantuvieron su vitalidad.
El tamaño de la lesión puede variar desde 0’2 cm a 15 cm (6); en nuestro caso el tamaño de la lesión fue de 2 cm de diámetro.
Radiológicamente se observa una lesión bien circunscrita que aparece inicialmente como una imagen osteolítica para transformarse gradualmente en una lesión mixta y alcanzar excepcionalmente un aspecto radioopaco (3, 15, 16). Algunos autores (13, 18), entre los que destacan Eversole y cols. (2), describieron dos patrones radiológicos básicos: una radiolucidez unilocular con o sin focos radioopacos y una radiolucidez multilocular. El más frecuente es el primero, en el que la radiolucidez se superpone con las raíces y no provoca ni divergencia ni reabsorción radicular (17). Su y cols. (6) refirieron que la imagen radiológica que ofrece con mayor frecuencia el fibroma cemento-osificante es la de una radiolucidez bien definida con o sin borde esclerótico y que a menudo va asociada a expansión de la cortical ósea. En la ortopantomografía y la radiografía periapical de nuestro paciente se observó una lesión unilocular, mal definida, con un área radiotransparente central y el área periférica más radioopaca, situada entre las raíces del 1.1 y el 1.2. En la tomografía computarizada se vio con mayor claridad la lesión que se presentaba como un área radiotransparente con focos radioopacos irregulares en su interior. Igualmente se observó la expansión de la cortical vestibular y un pequeño abombamiento de la cortical palatina a nivel apical del 1.2.
Existe una gran controversia en cuanto a la histopatología. La mayor parte de investigadores afirman que la displasia fibrosa y el fibroma osificante son similares histológicamente y que únicamente los podría diferenciar el hecho de que se observe una cápsula fibrosa, ya que este hallazgo es poco frecuente en el caso de la displasia fibrosa (3, 13, 24). Otros autores comentan que en el fibroma osificante abundan los osteoclastos y los osteoblastos y que comparando ambas entidades se observa que el patrón trabecular es más regular en esta entidad y que contiene menos colágeno y elementos vasculares y más elementos celulares (12). Igualmente se han descrito cuatro configuraciones del tejido duro que se pueden encontrar en esta lesión (2, 22): trabeculado, laminar, depósitos ovoideos-curvos y anastomosis de trabéculas curvilíneas. Sin embargo, no hay hallazgos histopatológicos que puedan determinar el potencial agresivo (2, 7) o la propensión a la recurrencia del fibroma osificante (2) al igual que tampoco hay relación entre las características radiológicas y las tasas de recurrencia (17).
El diagnóstico diferencial debe establecerse con aquellas entidades que por edad, sexo, localización, clínica y características radiológicas más se ajustan al caso que presentamos.
]]> Sciubba y Younai (18) y MacDonald-Jankowski (9) han comentado que con la enucleación o el curetaje como primera modalidad de tratamiento, los rangos de recurrencia varían entre el 0% y el 28%. Si tras el seguimiento se observa la recurrencia es obligatorio efectuar la excisión conservadora (18). Algunos autores no son partidarios de hacer la excisión quirúrgica radical de la lesión puesto que las recurrencias son raras (14, 18) por lo que se decantan por la eliminación conservadora de la lesión y la realización de un seguimiento radiográfico y clínico a largo plazo (18). La resección en bloque estará indicada para los casos en los que se presente recurrencia después de la primera intervención mediante curetaje quirúrgico (19) o en los casos en los que la lesión sea extensa (25). El porcentaje de recurrencias oscila entre el 6% (3, 18) y el 28% de los casos (6, 17). No existe evidencia de que el fibroma osificante pueda transformarse en una lesión maligna (7). En el caso que nosotros presentamos no se ha observado la recurrencia clínica ni radiológica tras un periodo de seguimiento de 8 meses después de la resección de la lesión. Debido a que el tiempo transcurrido desde la intervención quirúrgica es corto debemos continuar el periodo de seguimiento clínico y radiológico antes de efectuar la reconstrucción ósea de la zona anterior del maxilar superior con suficiente garantía de que no aparezca una recidiva.BIBLIOGRAFÍA
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