Ninoska T. Viera (1), Thais Rojas de Morales (2), Rita M. Navas (2), Olga R. Zambrano (2), Mercedes Paz de Gudiño (2)
(1) Profesor Agregado Adscrito
(2) Profesor Asociado
Instituto de Investigaciones y División de Postgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia
Recibido: 2-03-2003 Aceptado: 24-12-2003
| Viera NT, Rojas de Morales T, Navas RM, Zambrano OR, Paz de Gudiño M.Gingivitis y Anticuerpos Anticitoplasmáticos de Neutrófilos en niños y adolescentes con leucemia. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:396-402. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447 |
Introducción: Las enfermedades sistémicas pueden originar y exacerbar alteraciones en el periodonto. Se ha demostrado la presencia de Anticuerpos Anticitoplasmáticos de neutrófilos (ANCA) en pacientes con enfermedad periodontal destructiva y con enfermedades sistémicas. Objetivo: Determinar la relación entre gingivitis y los ANCA en niños y adolescentes con leucemia que asistieron al Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo y a la Fundación del Hospital de Especialidades Pediátricas Zulia - Venezuela. Material y Método: En un estudio controlado fueron incluidos un total de 40 sujetos entre 6 y 16 años de edad. Un grupo experimental de 20 pacientes con leucemia aguda y un grupo control de 20 sujetos sin enfermedad sistémica aparente, a los cuales se les realizó una evaluación clínica y radiográfica de los tejidos periodontales y la determinación de ANCA a través del ensayo inmunoenzimatico indirecto (ELISA); utilizando kit comercial IMMCO Diagnostic® . Resultados: No se evidenciaron diferencias significativas en el índice promedio de gingivitis, placa y pérdida ósea entre el grupo experimental y control. No se observó correlación significativa entre gingivitis y ANCA. Sin embargo, en el grupo experimental 7 de 20 pacientes resultaron ANCA positivo. En contraste, el grupo control no reportó casos positivos (p<0.05 Test de Fisher). Conclusión: Los resultados de este estudio sugieren que la presencia de ANCA probablemente está relacionada con alteraciones inmunes presentes en pacientes con Leucemia y no con la gingivitis.
Palabras clave: Gingivitis, ANCA, leucemia.
INTRODUCCION
La gingivitis asociada a placa es aparentemente la más común de las enfermedades periodontales y constituye una respuesta inflamatoria caracterizada por enrojecimiento, edema, sangrado, cambio del contorno del tejido gingival, pérdida del tejido de adaptación del diente e incremento del fluído crevicular. La biopelícula microbiana acumulada en la superficie dental es el principal factor etiológico de las enfermedades periodontales. Un desequilibrio entre los microorganismos y mecanismos de defensa del huésped provoca el desarrollo de cambios patológicos en el periodonto (1), los cuales pueden ser agravados por enfermedades sistémicas; particularmente desórdenes que interfieren con el sistema inmune, habiéndose estudiado la leucemia (2,3), la neutropenia congénita (4,5), el sarcoma (6) o aquella asociada a terapias no quirúrgicas del cáncer (7,8).
En pacientes con leucemia, cualquier tejido u órgano puede estar directamente infiltrado; la pulpa, el periodonto y la mucosa oral no son la excepción. Las complicaciones orales frecuentes en pacientes pediátricos con cáncer son la gingivitis (6,9), los agrandamientos gingivales debido a la infiltración de células leucémicas y las ulceraciones gingivales, producto de infecciones con microorganismos de la flora normal en pacientes neutropénicos (2).
Por otra parte, se ha demostrado la presencia de Anticuerpos Anticitoplasmáticos de neutrófilos (ANCA) en pacientes con desordenes hematológicos como mielodisplasias, leucemia mieloide aguda y en síndrome linfoproliferativo o mieloproliferativo (10).
Los ANCA son un tipo de auto anticuerpos dirigidos contra las enzimas presentes en los gránulos de las células mieloides. Fueron observados inicialmente por Davies (11), en pacientes con glomerulonefritis necrotizante. Posteriormente, este tipo de anticuerpo ha sido descrito en otras enfermedades inflamatorias, infecciosas y en condiciones neoplásicas y actualmente son utilizados como marcadores para la granulomatosis de Wegener (12). Estos anticuerpos pueden estar involucrados en la fisiopatología de ciertas entidades como poliartritis microscópica y la forma idiopática de glomerulonefritis crescéntica (13). Mac Issac y col (14) reportaron que la presencia de ANCA está vinculada a la fisiología de enfermedades relacionadas con vasculitis; sin embargo, no existen suficientes evidencias que confirmen esta hipótesis.
La enfermedad periodontal destructiva frecuentemente se asocia con condiciones sistémicas donde los neutrófilos presentan algunas alteraciones. Novo y col. (15) encontraron por primera vez ANCA en pacientes con periodontitis.
Se ha demostrado periodontitis en pacientes con lupus eritematoso sistémico, sugiriendo que ésta es la responsable de la mayoría de los de ANCA reportados en esta enfermedad sistémica (16).
]]> Todos estos hallazgos condujeron a determinar la relación existente entre la gingivitis, etapa inicial de la periodontitis y los anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilos en niños y adolescentes con diagnostico de leucemia.MATERIALES Y MÉTODOS
PACIENTES
Se estudiaron un total de 40 niños y adolescentes en edades comprendidas entre 6 -16 años de edad, residentes del Municipio Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. De estos, el grupo experimental estuvo constituído por 20 pacientes que asistían a la Unidad de Oncología Pediátrica del Servicio Autónomo del Hospital Universitario (SAHUM) y a la Fundación del Hospital de Especialidades Pediátricas (FHEP), con diagnostico de leucemias según los criterios de la French American British (FAB) Cooperative Working Group, que tuviesen como mínimo seis meses de diagnosticada la enfermedad y con valores de neutrófilos > 1500 mm3. Se incluyeron 13 niños y 7 niñas, con una edad promedio de 10,9 (±3,27) (rango = 6 -16) años. En cuanto al diagnóstico oncológico, 19 (95%) pacientes tenían diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda y 1 (5%) paciente tenía leucemia mieloblástica aguda.
El Grupo Control lo conformaron 20 sujetos sin enfermedad sistémica aparente, seleccionados de la consulta odontológica regular del Centro Integral de Atención al niño (CIAN), de la Facultad de Odontología de La Universidad del Zulia, e incluyo 10 niños y 10 niñas, con un rango de edad promedio 9,85 (±2,32) (rango = 6 - 14) años.
Cada uno de los padres o representantes de los pacientes que participaron en el estudio firmaron un informe de consentimiento luego de explicarles el propósito del mismo.
DISEÑO EXPERIMENTAL
EVALUACIÓN CLÍNICA
A todos los individuos seleccionados se les realizó una historia clínica que incluía la evaluación periodontal. Las evaluaciones fueron realizadas en la mañana, tanto a los pacientes hospitalizados como ambulatorios, los cuales fueron acostados y examinados utilizando una lámpara frontal de luz halógena con un espejo bucal plano y una sonda periodontal WHO. La evaluación clínica fue realizada por un periodoncista previamente calibrado, en un grupo de 30 niños y adolescentes. La confiabilidad intra examinador para el índice gingival (IG) fue medida a través del coeficiente de Kappa (0.89).
Se utilizó el IG de Loe & Silness (17) y el índice de placa (IP) de Silness & Loe (18). El estado de los tejidos de soporte dentario fue evaluado mediante la medición de la profundidad del surco gingival, en seis puntos de cada diente seleccionado (bucal: mesial-medio-distal; lingual: mesial-medio-distal) en los cuales se midió la distancia desde el margen gingival hasta la localización de la punta de la sonda periodontal. Se determinó el nivel óseo a través de radiografías periapicales para evaluar la cresta alveolar con relación a la unión cemento - esmalte de los dientes adyacentes. En aquellos casos de dentición primaria se evaluaron los dientes 54,64,74,84,81 y 71. En el caso de dentición permanente se evaluaron los dientes 16,26,36,46,31,41 y en casos de dentición mixta en el sector anterior se sustituyeron por el permanente sucesivo. En el sector posterior se evaluaron los primeros molares permanentes.
]]> DETERMINACION DE ANCAMUESTRA DE SUERO
Las muestras de sangre periférica de los pacientes incluídos en el estudio se obtuvieron a través de una punción de la vena basílica media utilizando el sistema Vacutainer ® sin anticoagulante. Se tomaron 6 ml de sangre y la muestra se mantuvo a temperatura ambiente por una hora, centrifugándose a 300g x 10 minutos a 4 ºC. La fracción sérica se aspiró con una pipeta Pasteur y se dividió en cuatro alícuotas a -20 ºC hasta ser utilizadas.
La determinación de ANCA se realizó mediante el ensayo Inmunoenzimático Indirecto (ELISA).
ELISA
La detección de ANCA se realizó a través del ensayo inmunoenzimático indirecto, para lo cual se utilizó un Kit comercial IMMCO Diagnostic®. Las placas de ELISA estaban sensibilizadas con proteínas purificadas como Mieloperoxidasa (MPO) y Proteinasa 3 (PR3). La dilución de las muestras y el procedimiento técnico fue realizado según las instrucciones del fabricante. Como conjugado se utilizó anti-human IgG marcada con fosfatasa alcalina y el substrato enzimático específico pNPP. Las lecturas de las placas se realizaron a una longitud de onda de 405 nm en un lector de ELISA (Cambridge Tech. Inc; Watertown, MA, USA). Se consideraron como positivas las muestras de los pacientes cuyos valores oscilaron entre 20 y 25 EU/ml o más, sugeridos por la casa comercial.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las diferencias de los índices promedio de gingivitis y placa entre el grupo experimental y control se determinó a través del Test de Mann-Whitney. Así mismo, se utilizó el Test Exacto de Fisher para establecer las diferencias de los anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilos en los grupos de estudio. La correlación entre gingivitis y ANCA fue realizada a través de la prueba de correlación de Spearman. Se consideró como estadísticamente significativo un nivel de probabilidad de un 5%.
RESULTADOS
La distribución porcentual del IP e IG de los grupos de estudio relativos a los grados de severidad se muestran en la tabla 1. Todos los sujetos presentaron algún grado de gingivitis, siendo el grado 1 el de mayor frecuencia. Con relación al índice de placa, el grado 1 fue el valor predominante en el grupo control, mientras que en el grupo experimental fue el grado 2.
]]> En cuanto al promedio de IG e IP (Tabla 2) no se encontraron diferencias significativas (Test de Mann-Whitney p> 0.5) entre el grupo control y experimental.
En los sujetos examinados, el surco gingival tenía entre 1 y 2 mm de profundidad. Ningún sujeto presentó perdida ósea en la evaluación radiográfica.
Siete pacientes (35%) del grupo experimental resultaron ANCA positivos, mientras que el grupo control no reportó casos positivos. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0.05 Test Exacto de Fisher).
Finalmente, no se evidenció una correlación significativa entre la gingivitis y la presencia de ANCA (Spearman r 0.15 p= 0.507).
DISCUSIÓN
En este estudio, todos los pacientes evaluados con neoplasia linfohematopoyética presentaron gingivitis como un tipo de enfermedad periodontal frecuente, coincidiendo estos hallazgos con los reportados por Fayle & Curson (19), Childers y col. (6) y Morales y col. (9), quienes reportan la gingivitis como una de las complicaciones orales frecuentes en pacientes pediátricos con cáncer. No obstante, la prevalencia y severidad de gingivitis en niños y adolescentes con leucemia, es similar a la observada en niños y adolescentes sistémicamente sanos, lo cual es coincidente a lo reportado por Hugoson y col.(20), Loe y col. (21), Ramberg y col. (22) y Oh J. y col (23).
Con relación al índice de placa, se evidenció que tanto los pacientes con leucemia como los sujetos sistémicamente sanos presentaron algún grado de placa, por lo que el IP no mostró diferencias significativas entre los grupos de estudio difiriendo con los hallazgos de Willershausen y col. (24) quienes evidenciaron diferencias significativas al estudiar este índice en niños con cáncer y en niños sintémicamente sanos.
Nuestros resultados coinciden con lo reportado por Zambrano y col. (25), en un estudio de respuesta inflamatoria gingival en niños con neoplasias linfohematopoyéticas y sistemáticamente sanos, quienes no encontraron diferencias significativas entre gingivitis y placa. Además el grado 1 de IG e IP fue el más frecuente en ambos grupos.
]]> Por otra parte, en este estudio no se observo pérdida ósea en los sujetos evaluados, lo cual coincide con lo reportado por el Comité de Investigación, Ciencia y Terapia de la Academia Americana de Periodontología (1), quienes señalan, que la enfermedad periodontal destructiva es menos frecuente en niños y adolescentes en comparación con los adultos.La diferencia significativa observada al asociar los niveles de ANCA entre el grupo control y experimental, coincide con lo reportado por Savige y col. (10), Hamidou y col (26) y Hamidou y col (27), quienes señalan la presencia de ANCA en pacientes con mielodisplasias y desórdenes linfoproliferativos. La presencia de estos autoanticuerpos pudiera estar vinculada a cualquier alteración inmunológica en estos pacientes así como también a la presencia de una vasculitis sistémica.
Sin embargo, no se encontró diferencia significativa al correlacionar la presencia de gingivitis y ANCA, por lo que probablemente, en etapas iniciales de la enfermedad periodontal no existe una correlación positiva entre ellos, a diferencia de lo reportado por Novo y col. (28) quienes evidenciaron hallazgos significativos al relacionar la enfermedad periodontal destructiva y la presencia de ANCA.
Estos hallazgos permiten proponer como posible hipótesis de futuras investigaciones que la determinación de ANCA no debe ser utilizada como un indicador predictor de la enfermedad periodontal destructiva, ya que, en las etapas iniciales de la misma no se observó la vinculación de estos autoanticuerpos con la gingivitis. Investigaciones adicionales deben ser llevadas a cabo con un mayor número de pacientes para poder confirmar esta hipótesis.
AGRADECIMIENTO
Al Consejo de desarrollo Científico y Humanístico (CONDES) por su aporte financiero, a la Unidad de Oncología Pediátrica del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM), a la Unidad de Oncología Pediátrica de la Fundación del Hospital de Especialidades Pediátricas (FHEP) y al Centro Integral de Atención al Niño (CIAN) de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia.
BIBLIOGRAFÍA
1. American Academy of Periodontology Committee on Research, Science and therapy. Periodontal diseases of children and adolescents. J Periodontology 1999;70:457-65. [ Links ]
2. Barret A. Gingival lesions in leukemia: A classification. J Periodontol 1984; 55:585-8. [ Links ]
3. Genc A, Atayala T, Gedikoglu G, Zulfar B, Kullu S. Leukemic children: Clinical and histoplathological gingival lesions. J Clin Pediatr Dent 1998; 22:253-6. [ Links ]
4. Goultschin J, Attal U, Golstein M, Boyan B, Schwartz Z. The relationship between peripheral levels of leukocytes and neutrophils and periodontal disease status in a patient with congenital neutropenia. Case repot. J Periodontol 2000; 71:1499-505. [ Links ]
5. Winkelhoff A, Schouten A, Baart J, Vandenbroucke C. Microbiology of destructive disease in adolescent patients with congenital neutropenia. A report of 3 cases. J Clin Periodontol 2000;27:793-8. [ Links ]
6. Childers N, Stinnett E, Wheeler P, Wright T, Castleberry P, Dasanayake A. Oral complications in children with cancer. Oral Pathol 1993;75:41-7. [ Links ]
7. Toth B, Martín J, Fleming T. Oral complications associated with cancer therapy. J Clin Periodontol 1990;17:508 -15. [ Links ]
8. Peterson D, Dambrosio J. Diagnóstico y terapéutica de complicaciones bucales agudas y crónicas por tratamientos no quirúrgicos del cáncer. Clínicas de Norteamérica 1994;4:451-69. [ Links ]
9. Morales T, Zambrano O, Rivera L, Tirado D, Fonseca N, Bernardoni C, et al. Oral disease prevention in children with cancer: testing preventive protocol effectiveness. Med Oral 2001;6:326-34. [ Links ]
10. Savige JA, Chang L, Smith CL, Duggan JC. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in myelodysplasia and other haematological disorders. Aust N Z J Med 1994;24:282 -7. [ Links ]
11. Davies D J, Moran J E, Niall J F, Ryan G B. Segmental necrotizing glomerulonephritis with antineutrophil antibody. Br Med J 1982;285:606. [ Links ]
12. Van der Woude F J, Rasmussen N, Lobattos, Wiik A, Permin H, Van Es L A,et al. Autoantibodies to neutrophil and monocytes: A new tool for diagnosis and a marker in disease activity in Wegeners Granulomatosis. Lancet II 1985;425-9. [ Links ]
13. Kallenberg C, Brouwer E, Weening J, Cohen J. Antineutrophil cytoplasmic antibodies: current diagnostic and pathophysiological potential. Kidney Int 1994;46:1-15. [ Links ]
14. Mac Issac A, Moran J, Davies D, Murphy B, Georgiore T, Niall J. Antineutrophil cytoplasm antibody (ANCA) associated vasculitis. Clin Nephrol 1990;34:5-8. [ Links ]
15. Novo E, García-Mac Gregor, Weir-Medina J, Parra G, Ocando A y Viera N. Anticuerpos anticitoplasmaticos de neutrófilos (ANCA): Un estudio sobre patologías no asociadas con arteritis. Investigación Clínica 1996;37:83-94. [ Links ]
16. Novo E, García-Mac Gregor E, Nava S, Perini L. A possible defective estimation of antineutrophil cytoplasmic antibodies in systemic lupus erythematosus due to the coexistence of Periodontitis. PRHSJ 1997;16:369 -73. [ Links ]
17. Loe H; Silness J. Periodontal Disease in pregnancy. Act Odont Scand 1963; 21:533-8. [ Links ]
18. Silness J, Loe H. Periodontal disease in pregnancy. Acta Odontol Scand 1964;22:121-8. [ Links ]
19. Fayle S, Curzon M. Oral complications in pediatric oncology patients. Pediatric Dent 1991;13:289-95. [ Links ]
20. Hugoson A, Koch G, Rylander H. Prevalence and distribution of gingivitis-periodontitis in children and adolescents. Epidemiological data as a base for risk group selection. Swed Dent J 1981;5:91-103. [ Links ]
21. Loe H, Morrison E. Periodontal health and disease in young people: screening for priority care. International Dental Journal 1986;36:162 -7. [ Links ]
22. Ramberg PW, Lindhe J, Gaffar A. Plaque and gingivitis in the deciduous and permanent dentition. J Clin Periodontol 1994;21:490-6. [ Links ]
23. Oh T, Eber R, Wang H. Periodontal disease in child and adolescent. J Clin Periodontol 2002;29:400-10. [ Links ]
24. Willershausen B, Lenzner K, Hagedorn B, Ernst C. Oral health status of hospitalized children with cancer: a comparative study. Eur J Med Res 1998; 3:480-4. [ Links ]
25. Zambrano O, Rojas de Morales T, Navas R, Viera N, Tirado D, Rivera L. Respuesta inflamatoria gingival en niños y adolescentes con neoplasias linfohematopoyeticas. Interciencia 2002;27:471-5. [ Links ]
26. Hamidou MA, El Kouri D, Audrain M, Grolleau JY. Systemic antineutrophil cytoplasmic antibody vasculitis associated with lymphoid neoplasia. Ann Rheum Dis 2001;60:293-5. [ Links ]
27. Hamidou MA, Boumalassa A, Larroche C, El Kouri D, Bletry O, Grolleau JY. Systemic medium-sized vessel vasculitis associated with chronic myelomonocytic leukemia. Semin Arthritis Rheum 2001;31:119-26. [ Links ]
28. Novo E, García-Mac Gregor E, Viera N, Chaparro N, Crozzoli Y. Periodon-titis and antineutrophil cytoplasmic antibodies in systemic lupus erythematosus and rheumatoid artritis: a comparative study. J Periodontol 1999;70:185-8. [ Links ] ]]>