Gaia Goteri ⁽¹⁾, Giuliano Ascani ⁽²⁾, Alessandra Filosa ⁽³⁾, Corrado Rubini C ⁽¹⁾, 
Sonsoles Olay ⁽⁴⁾, Paolo Balercia ⁽⁵⁾

(1) Médico Adjunto. Istituto di Istologia e Anatomia Patologica. Università degli Studi. Ancona (Italia)
(2) Médico Residente. Istituto di Istologia e Anatomia Patologica. Università degli Studi. Ancona (Italia)
(3) Médico Adjunto. U.O. di Chirurgia Maxillo-Facciale. Ospedale Regionale Torrette. Ancona (Italia)
(4) Profesora Asociada. Clínica Odontolólogica. Integrada de adultos. Universidad de Oviedo (España)
(5) Jefe de Servicio. U.O. di Chirurgia Maxillo-Facciale. Ospedale Regionale Torrette. Ancona (Italia)

Recibido: 11-07-2003 Aceptado: 5-11-2003

RESUMEN

Los linfomas derivados de los tejidos linfoides asociados a las mucosas (MALT) primarios de la lengua son infrecuentes. Se documenta el caso de una paciente de 80 años de edad, con un tumor en el dorso de la lengua filiado histológicamente como linfoma extranodal de células B. Se sugiere como posible origen del linfoma un proceso reactivo de origen desconocido, al presentar las glándulas salivales menores adyacentes al tumor un cuadro compatible con una sialadenitis mioepitelial.

Palabras clave: Linfoma de glándulas salivales, linfoma MALT oral

INTRODUCCIÓN

Los linfomas constituyen una patología propia de los nódulos linfáticos (linfomas nodales), pero pueden presentarse en otras localizaciones como: las glándulas salivales, piel, estómago, senos paranasales, orofarínge, tiroides etc. (linfomas extranodales). La localización más habitual de los linfomas No Hodgkin extranodales es la gastrointestinal, seguida del área cérvico-facial con un 34% de los casos (1). En la cavidad oral los linfomas se localizan habitualmente en el anillo de Waldeyer, particularmente en la amígdala palatina. La afectación de la mucosa del anillo de Waldeyer constituye aproximadamente 5-10% del total de linfomas malignos (2). Menos frecuentemente se ven involucrados los maxilares, y la encía o la mucosa no adherida de los vestíbulos orales (3,4). Los linfomas de la lengua son más infrecuentes (5), representando menos del 3% de todos los linfomas de cabeza y cuello (6,7). Clásicamente, los linfomas de la cavidad oral y de localización extranodal se clasificaban siguiendo el esquema propuesto para los linfomas nodales: la mayoría eran linfomas de células B, mientras que los linfomas de células T y la enfermedad de Hodgkin eran infrecuentes. La identificación de los denominados linfomas derivados de los tejidos linfoides asociados a las mucosas (MALT: mucosa associated lymphoid tissues, o maltomas) fue descrita en 1983 por Isaacson y Wright (8), en una serie de pacientes con linfomas B gastrointestinales de bajo grado de malignidad. Desde entonces se han documentado linfomas MALT en las glándulas salivales, frecuentemente en asociación con una enfermedad de Sjögren preexistente (9), en el anillo de Waldeyer y también, en casos más excepcionales, en la lengua (2,10,11). La última clasificación de la OMS, considera a los linfomas tipo MALT como linfomas extranodales de células B, de zona marginal del tejido linfoide asociado a mucosas (12).

El presente trabajo documenta un caso de linfoma tipo MALT primario del dorso de la lengua que histológicamente asociaba, en las glándulas salivales menores adyacentes, un importante infiltrado linfoideo.

Mujer de raza blanca, 80 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acudió a nuestra consulta por presentar disfagia progresiva de un mes de evolución. A la exploración se objetivó la existencia de una induración eritematosa, parcialmente ulcerada, en el dorso de la lengua dolorosa al tacto (Fig. 1). No se objetivó, a la palpación, la presencia de adenomegalias, ni de otras masas cervicales. Se efectuó una biopsia incisional cuyo estudio histopatológico evidenció la existencia de una proliferación uniforme de células linfoides compatible con un linfoma. La analítica preoperatoria (hemograma, bioquímica) y radiografía de tórax, no mostraron alteraciones significativas. Bajo anestesia local se procedió a la exéresis de la tumoración con amplios márgenes de seguridad.

Microscópicamente, el infiltrado linfoide ulceraba la superficie epitelial infiltrando, en profundidad, la musculatura lingual. Alrededor de este infiltrado se podían reconocer múltiples folículos linfoides; algunos mostraban centros germinales reactivos con histiocitos tipo cielo estrellado (starry-sky); otros mostraron cambios regresivos en los centros germinales con depósitos de sustancia eosinófila homogénea. Todos estaban rodeados por un importante infiltrado perifolicular compuesto por pequeñas células linfoides con núcleos ligeramente irregulares y acúmulos de cromatina moderadamente densos similares a los centrocitos de la zona marginal. También se pudo reconocer la existencia de numerosos histiocitos y eosinófilos. Ocasionalmente algunas células de gran tamaño, con varios nucleolos prominentes, se entremezclaban con las células pequeñas formando columnas de centroblastos e inmunoblastos (Fig. 2). También podía reconocerse la existencia de una importante diferenciación plasmocitoide, predominante en la zona paraseptal y subepitelial. En los bordes de la tumoración, se observaba la existencia de lóbulos, parcialmente conservados, de glándulas salivales menores de tipo mucoso, mostrando una destacada infiltración linfoidea. Los conductos salivales estaban dilatados e infiltrados por células B con formación ocasional de islas epimioepiteliales. También se podían reconocer, abundantes células plasmáticas alrededor de los conductos glandulares. El estudio inmunohistoquímico se efectuó sobre secciones congeladas y fijadas en formalina y parafina, utilizando el método estreptavidina-biotina. Se emplearon los siguientes anticuerpos: CD20, CD3, CD5, CD10, CD23, CD43, DBA44, CD68, inmunoglobulinas α, γ, µ de cadena pesada y κ, λ de cadena ligera. Las células centrocíticas, mostraron un fenotipo B, con positividad para CD20, CD5 y CD43 (Fig. 3). CD10, CD23 y DBA44 fueron negativos. También se evidenció la presencia de una pequeña proporción de células T, con positividad para el CD3. Las células plasmáticas en las bandas paraseptales y subepiteliales y también las de los conductos de las glándulas mucosas, mostraron producción de inmunoglobulina IgG/κ. El diagnóstico definitivo fue de linfoma MALT. Las alteraciones morfológicas de las glándulas salivales menores próximas al tumor, se interpretaron como sialoadenitis mioepitelial.

La paciente no sufrió otras manifestaciones de enfermedad como síndrome de Sjögren, artritis reumatoide diseminada, lupus eritematoso, o tiroiditis de Hashimoto. El linfoma se consideró por lo tanto en un estadio IE. La paciente no ha recibido ningún tratamiento salvo el quirúrgico, sin presentar signos de enfermedad al año del diagnóstico.

DISCUSIÓN

Clínicamente los linfomas MALT suelen tener un curso indolente, permaneciendo localizados durante años. Si se diseminan, tienden a afectar otras localizaciones extra-nodales. Cuando se produce su progresión a lesiones de alto grado de malignidad, su pronóstico suele ser más favorable que en las formas nodales, al ser más accesibles a la exéresis local (10,13). Morfológicamente presentan la arquitectura del tejido linfoide normal asociado a la mucosa oral, mostrando folículos linfoides rodeados por células B de tamaño medio, parecidas a las centrocíticas, con tendencia a destruir estructuras epiteliales y colonizar los centros germinales. También se pueden reconocer células con diferenciación plasmática. El caso objeto del presente estudio cumple estas características morfológicas de forma irrefutable. Inmunohistoquímicamente es de reseñar la inmunopositividad para CD5 por parte de las células neoplásicas. En el presente caso, las células CD5 positivas eran mucho más numerosas que las que mostraban inmunotinción frente a CD3 por lo que, en nuestra opinión correspondían a células neoplásicas y no a la abundante población reactiva de células T. CD5 es un marcador útil para el diagnóstico diferencial de los linfomas MALT con otros tipos linfomas de células B de bajo grado, morfológicamente muy similares, como la leucemia linfocítica crónica y el linfoma del manto. En nuestro caso, la ausencia de expresión CD23 descarta el diagnóstico de leucemia linfocítica crónica, patología que por demás suele cursar con afectación de médula ósea y sangre periférica en el momento del diagnóstico, además el tumor presentaba abundantes centros germinales normales o regresivos. El inmunofenotipo de los linfomas de células del manto también es, como el presente caso C23 negativo, pero morfológicamente se caracteriza por la ausencia de células neoplásicas transformadas (centroblastos), que si estaban presentes en el estudio histopatológico de nuestro caso. Por otra parte, la expresión CD5 por parte de los linfomas MALT, aunque inconstante, ha sido documentada por diversos autores (14,15). Curiosamente, todos estos casos eran linfomas de cabeza y cuello (dos orbitarios y uno lingual) mostrando una clara tendencia a la diseminación temprana a otros órganos extranodales y a la médula ósea. En base a estas observaciones, se ha sugerido que la expresión CD5 podría identificar un subconjunto de linfomas MALT con una clara tendencia recidivante y a la diseminación a la médula ósea, tal y como ocurre con otras entidades (leucemia/linfoma de linfocitos pequeños B, linfoma del manto) que característicamente expresan este marcador (14,15). Sin embargo, la paciente objeto del presente trabajo, no mostró ninguna progresión hacia una diseminación temprana, a pesar de la expresión CD5 objetivada en el estudio inmunohistoquímico. Tampoco se evidenció la presencia de linfoma fuera del territorio oral, especialmente en el estómago, donde se localizan la mayoría de los linfomas MALT, por lo que consideramos que se trata de un linfoma primario de la lengua, con las correspondientes controversias en cuanto a su etiopatogenia. Es conocido que los linfomas MALT, se presentan frecuentemente en pacientes con antecedentes de desórdenes inflamatorios, a partir de un crecimiento independiente de clones de células B. En el estómago aparecen asociados a una infección por Helicobacter pylori y en estadios precoces pueden ser tratados con antibioterapia. También diversas patologías autoinmunes como el síndrome de Sjögren se han asociado con el desarrollo de linfomas MALT (16). En nuestro caso se pudo objetivar en la periferia tumoral la existencia de un importante infiltrado linfoplasmocitario con secreción de inmunoglobulinas de cadena ligera y tendencia a la invasión focal del epitelio de los conductos dilatados. Morfológicamente se asemejaría a la denominada sialadenitis mioepitelial asociada a una enfermedad de Sjogren y que conlleva un elevado riesgo de desarrollar un linfoma MALT. En consonancia con lo anterior, en nuestra opinión es muy posible que el linfoma se desarrollara a partir de una sialadenitis mioepitelial de una glándula salival menor. Los linfomas tipo MALT de las glándulas salivales afectan preferentemente a las glándulas parótidas, pero cualquier glándula salival, mayor o menor, puede verse involucrada, pudiendo en ocasiones existir una afectación sincrónica de varias glándulas salivales (9,17). La mayor parte de los enfermos pertenecen al sexo femenino, y su media de edad ronda los 50 años. En nuestro caso, no se pudo diagnosticar la existencia de un síndrome de Sjögren, ni otra enfermedad autoinmune, como la artritis reumatoide diseminada, lupus eritematoso, tiroiditis de Hashimoto y las otras glándulas salivales mayores no mostraban patología. Por ello, sólo podemos postular que el linfoma tipo MALT se desarrolló en relación con una glándula salival menor que presentaba un proceso inflamatorio inespecífico.

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