Montserrat Custal Teixidor (1), Josep Mª Trull Gimbernat (2), Gloria Garijo López (3),
Miquel Valldosera Rosello (2)
(1) Servicio de Medicina Interna
(2) Cirugía Maxilofacial
(3) Anatomía Patológica del Hospital Universitari de Girona "Doctor Josep Trueta"
Recibido: 25-07-2003 Aceptado: 22-11-2003
| Custal-Teixidor M, Trull-Gimbernat JMª, Garijo-López G, Valldosera-Ro- sello M.. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) en el diagnóstico de actinomicosis cervicofacial. Estudio de 15 casos. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:464-70. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447 |
RESUMEN
Objetivos:
La actinomicosis es una enfermedad infecciosa muy poco frecuente en nuestros días, a pesar de lo cual, su diagnóstico debe ser tenido en cuenta por el clínico que se enfrenta a una lesión persistente a nivel cervicofacial.
Aún tratándose de una enfermedad infecciosa, los cultivos microbiológicos son pocas veces diagnósticos, por lo que el estudio histopatológico y las pruebas de imagen son esenciales.
Nuestro interés es exponer nuestra experiencia en el manejo de la actinomicosis de localización cervicofacial, su presentación clínica, evolución y tratamiento, siempre apoyados en la que creemos que es su técnica diagnóstica de elección, la PAAF. ]]>
Diseño del estudio:
A lo largo de 16 años se han diagnosticado 15 pacientes de actinomicosis cervicofacial mediante PAAF, siendo estudiados y tratados por los Servicios de Cirugía Maxilofacial, Medicina Interna y Pediatría del Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta.
La clínica, la evolución, la localización de las lesiones, cultivo y el tratamiento con antibioticoterapia de duración prolongada, asociado en algunos casos a intervención quirúrgica, son datos valorados en nuestro estudio.
Resultados y conclusiones:
El estudio anatomopatológico mediante la punción aspiración con aguja fina (PAAF), es un método sencillo, rápido y seguro, de una alta sensibilidad diagnóstica, puesto que nos ha permitido el diagnóstico definitivo de los 15 casos seguidos en nuestro Hospital.
La evolución clínica fue favorable en todos los pacientes, con un único caso de recidiva clínica, solucionado con un segundo tratamiento.
El tratamiento instaurado fue curativo en todos los casos.
Palabras clave: Actinomicosis cervicofacial, punción aspiración con aguja fina (PAAF).
INTRODUCCIÓN
La actinomicosis es una enfermedad infecciosa crónica granulomatosa, causada por un germen Gram positivo del género Actinomyces. Aunque antaño se la relacionara con hongos por su aspecto filamentoso, y por que se tiñe con plata metenamina de Gomori(1), se trata de una bacteria anaerobia o microanaerobia, que habitualmente coloniza el tracto digestivo (boca y colon). (2)
]]> El Actinomyces israelii es el más frecuente, si bien se han descrito muchos otros como A.naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri así como Propionibacterium propionicum, causantes de la enfermedad en menor frecuencia.Mayoritariamente se trata de una infección polimicrobiana asociada a gérmenes como Actinobacilus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Fusobacterium, Bacteroides y otros, dependiendo del lugar de la infección. (2,3)
La actinomicosis cervicofacial se puede presentar en cualquier edad. La relación entre sexos presenta una mayor frecuencia entre los varones en relación 3:1 frente a las mujeres. Esta relación se iguala cuando existe un antecedente traumático en la región maxilofacial. (4)
No se ha hallado predilección racial ni geográfica, pero si se halla relacionada con el nivel socioeconómico según los hábitos higiénicos de la población, observándose un descenso a lo largo de los años con la mejoría de la higiene bucal y del tratamiento antibiótico precoz. (2)
A menudo las lesiones causadas por el actinomices en la región cervicofacial suelen plantear un diagnóstico diferencial con neoplasias primarias y secundarias, infección por micobacterias (tuberculosa y atípicas), quiste branquial, sialoadenitis y tiroiditis. (5)
Nuestro trabajo se basa en el estudio de 15 pacientes con actinomicosis de la región cervicofacial que consultaron en nuestro centro con diversas manifestaciones clínicas, y en los que realizó una PAAF.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio retrospectivo de 15 casos diagnosticados de actinomicosis de la región cervicofacial, diagnosticados en el Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta a lo largo de 16 años (1986 a 2002) mediante la punción aspiración con aguja fina. Con el material obtenido por PAAF se realizaron extensiones así como bloque celular.
Se valora la presentación clínica, la localización, la duración y la extensión del proceso utilizando tablas de frecuencia, asimismo como la utilización de tratamiento antibiótico de larga duración en todos los pacientes, requiriendo además intervención quirúrgica en algunos de ellos. Se realizó cultivo microbiológico en 9 pacientes, siendo sólo positivo uno de ellos.
No se han considerado como casos de actinomicosis a aquellos pacientes en los cuales los estudios de anatomía patológica de lesiones de la cavidad oral informaban de la presencia de actinomices, pero sin presentar la evolución clínica de la enfermedad. Esta situación se ha considerado como presencia de gérmenes colonizantes de la flora bucal, no patógenos.
]]> RESULTADOSLa distribución por sexos fue de 10 hombres (66.7%), y 5 mujeres (33.3%); con edades comprendidas entre los 6 a 81 años, con edad media de 45.67 años.
Del total de pacientes, un 53.3% eran fumadores.
La localización de la lesión más frecuente fue la perimandibular, con 9 casos (60 %) (Figura 1). Otras localizaciones fueron la laterocervical, en la glándula parótida, suelo de la boca, masetero, espacio parafaríngeo y maxilar superior. (Tabla 1)
La presentación clínica fue la de tumoración localizada en 10 pacientes (66.7%), tumoración local con fístula en 3 pacientes (20%) y trismus con disfagia en 1 paciente (6.7%). (Tabla 2)
La duración de la clínica fue inferior a un mes en 6 pacientes (40%), entre 1 y 6 meses en 5 pacientes (33,3%) y de 6 o más meses en 4 pacientes (26.7%).
Entre los factores predisponentes se pudieron determinar: la exodóncia días o semanas antes del inicio de la clínica en 4 pacientes (26.7%); presencia de caries dental en 4 pacientes (26.7%), quiste en 2 pacientes (13.3%) y ingestión de cuerpo extraño (espina de pescado) un mes antes sin otra causa en 1 paciente (6.6%). En 4 casos (26.7%) no se llegó a demostrar ninguna causa desencadenante.
]]> En todos los pacientes se practicó una punción aspiración con aguja fina con estudio citológico del material, que resultó diagnóstica en el 100% de los casos. Los hallazgos citopatológicos en todos los casos consisten en un infiltrado inflamatorio agudo con la presencia ocasional de histiocitos y linfocitos. Además, se identifican colonias de actinomices constituidas por finos gránulos y filamentos que se disponen radialmente.Dichas colonias se encuentran rodeadas en su periferia por un ribete de polimorfonucleares (Figura 2).
El cultivo de las muestras obtenidas en 9 de 15 casos resultó positivo sólo en un caso. La dificultad de crecimiento del germen en el cultivo in vitro creemos que fue la principal causa de la baja sensibilidad diagnóstica.
La observación de granos de azufre característicos de la lesión se ha dado en un solo caso de la serie (Figura 3), a partir de un absceso del músculo masetero al aflorar a la piel, aunque constituye una imagen patognomónica de la enfermedad.
Se realizaron pruebas de estudio por la imagen (TAC, RM) para determinar la extensión de las lesiones, las cuales aportaron buenos resultados en 9 casos.
Se realizó tratamiento antibiótico en todos los pacientes, utilizando como droga de elección la penicilina, que está indicada en todas las formas clínicas de la enfermedad. En nuestra revisión, la penicilina se empleó como antibiótico de elección en 11 pacientes (73.3% del total).
Se iniciaron los primeros 15 días en la forma endovenosa a razón de 12 a 18 millones diarios en adultos (y dosis ajustadas por peso en los niños), seguida de tratamiento a largo plazo con amoxicilina oral a razón de 1.5 a 3 gramos diarios.
En 3 pacientes se utilizó penicilina endovenosa siguiendo el tratamiento con un macrólido por vía oral.
]]> Un paciente presentaba alergia comprobada a la penicilina, por lo cual se eligió eritromicina endovenosa seguida de claritromicina por vía oral hasta completar la pauta de tratamiento.La duración total del tratamiento fue variable: 5 pacientes (33.3%) recibieron 6 meses de tratamiento; 4 pacientes, 7 meses; 4 pacientes lo recibieron durante 12 meses, y en 1 caso se completaron los 9 meses. En un caso la duración es desconocida por pérdida de seguimiento del paciente al trasladar su domicilio lejos de nuestra zona.
Se asoció tratamiento quirúrgico al tratamiento médico en 7 pacientes. Se practicó exodoncia de varias piezas dentales con osteitis periapical, generalmente últimos molares, drenaje de abscesos y legrado óseo de las zonas afectadas.
El seguimiento de los pacientes fue hasta el alta por curación de la enfermedad.
En el 93.3% de los casos se resolvió satisfactoriamente con el tratamiento y duración descritos. Un solo caso (6.7%) presentó recidiva de la enfermedad, que se solucionó con exodoncia y nueva pauta antibiótica, sin más complicaciones.
DISCUSIÓN
Se trata de una enfermedad poco frecuente en nuestros días lo que obliga a mantener un alto índice de sospecha clínica, en especial cuando se nos presente como un proceso cervicofacial de larga evolución y sin respuesta a tratamientos previos.
Entre los factores desencadenantes de la actinomicosis cervicofacial se describen la mala higiene bucal y los traumatismos orofaciales. Se han descrito las zonas de colonización más frecuentes en la boca a nivel de cálculos dentales, bolsas periodontales, placa bacteriana, caries dental, grietas gingivales, criptas amigdalares, saliva y glándulas salivales (4), lo que favorece el hecho que el antecedente de manipulación dental o de extracción de piezas dentales sea frecuente en la historia clínica del paciente. La presencia de actinomicosis periapical asociada con quiste radicular, también está descrita (6).
Otros pacientes refieren la presencia de cuerpo extraño, intervención quirúrgica previa en la zona de infección, radioterapia por otra patología (7), o presentar enfermedades de base como la diabetes mellitus. También se ha descrito un caso en un paciente con el virus de la immunodeficiencia humana (8).
En nuestra serie destaca un mayor número de casos de sexo masculino lo cual se puede explicar por un mayor y mejor cuidado en la higiene bucal por parte del sexo femenino en nuestro medio.
]]> Su presentación clínica puede ser muy variada, desde formas de evolución crónica lentamente progresiva, forma de presentación más frecuente, o formas de evolución subaguda, de aparición más ocasional.En la exploración física del paciente es característico la presencia de granos de azufre (Figura 3), dato que se da con relativa baja frecuencia; así como la aparición de fístulas que no siguen los planos anatómicos de los tejidos afectos (4,9,10).
Puede extenderse por contigüidad a las estructuras más próximas como vasos sanguíneos, cráneo, tráquea, cavidad torácica, o bien puede iniciarse como focalidad neurológica si la lesión a nivel cervical es a nivel bajo y posterior (11). La actinomicosis a menudo afecta los ganglios pero como resultado de la extensión directa de la lesión primaria; raramente se presenta como linfadenopatía (12).
Los tejidos blandos se afectan frecuentemente, presentando edema, tumefacción de partes blandas y abscesos cutáneos, que pueden acompañarse de síntomas generales de intensidad variable, como fiebre y pérdida de peso.
Con poca frecuencia se afectan los músculos de la masticación pudiendo aparecer trismus; disfagia y odinofagia si afecta a base de lengua (13); empeoramiento clínico de una historia de ronquidos y estridor con masa en seno piriforme (13); presencia de osteomielitis en distintas localizaciones como en la mandíbula (14); lesión palatal ulcerada con afectación de tejidos blandos y hueso (15).
La presentación clínica más frecuente en nuestra serie fue la de una tumoración localizada y dolorosa en un 66.7% de los pacientes, al igual que en otras series publicadas (16), sin embargo, en otras revisiones recientes la presentación más frecuente fue la de una tumoración indolora (17). La zona perimandibular fue la localización más frecuente, en un 60% de los casos, dato que coincide con la literatura (2,4).
Para el diagnóstico de infecciones por actinomices los métodos más comunes utilizados son la citología exfoliativa, en el caso de infecciones cervicovaginales en usuarias de dispositivo intrauterino, y la histopatología del tejido afecto en otras localizaciones, como la cervicofacial.
Para el diagnostico etiológico, nos basamos en estudios anatomopatológicos de la zona, generalmente por punción aspiración con aguja fina, o mediante el estudio citológico de exudados conseguidos por desbridamiento de abscesos. Con nuestro trabajo hemos observado que la PAAF permite la identificación morfológica de la bacteria de forma comparable a la biopsia. Con el material extraído por PAAF, también se puede realizar cultivo microbiológico, pero los resultados no son positivos en gran proporción, debido a sobrecrecimiento de otras bacterias asociadas, tratamiento antibiótico previo o condiciones anaerobias inadecuadas en el medio de cultivo (5,18,19).
En la revisión de la literatura se encuentran autores que confirman que la PAAF es una prueba con alto nivel diagnóstico que permite distinguir entre lesiones benignas y malignas, con simplicidad, rapidez y mínima morbilidad (poco riesgo de hemorragia masiva con reducción del riesgo de contaminación bacteriológica). Asimismo permite un diagnóstico en régimen ambulatorio (20,21). La PAAF es también una prueba muy útil para el diagnóstico de patología de las glándulas salivales (22) donde puede aparecer la actinomicosis.
El aislamiento por cultivo del germen en nuestra serie ha sido positivo en un caso de los 9 en que se practicó (11.1%), por lo que no lo consideramos como el método de elección para el diagnóstico.
]]> Para el tratamiento de la actinomicosis se aconseja la administración de penicilina intravenosa en las formas graves de la enfermedad durante 4 a 6 semanas seguido de penicilina por vía oral de 6 a 12 meses más. En casos demostrados de alergia a la penicilina las tetraciclinas, eritromicina, y clindamicina pueden ser buenas alternativas (23,10).La buena evolución presentada en todos los pacientes de nuestra serie es una muestra de la eficacia del tratamiento antibiótico adecuado y mantenido durante el tiempo necesario para erradicar el germen, acompañado de abordaje quirúrgico para drenar y facilitar la limpieza de las zonas afectadas en algunos casos.
CONCLUSIONES
• La PAAF no sólo permite la identificación morfológica de la bacteria de forma comparable a la biopsia sino que es un medio efectivo de obtención de material para cultivo microbiológico.
• La técnica es segura, simple y precisa, permitiendo un diagnóstico rápido de los casos sospechosos de actinomicosis y favoreciendo un tratamiento precoz.
• Ante una punción de una masa en dicha localización cervicofacial en la que se observa abundante inflamación aguda, se debe pensar en dicho proceso y buscar los filamentos de actinomices.
• El tratamiento médico, combinado o no con tratamiento quirúrgico, es eficaz.
BIBLIOGRAFÍA
1. Silverman JF. Guides to Clinical Aspiration Biopsy: Infectious and inflammatory diseases and other nonneoplastic disorders. New York:IGAKU-SHOIN Medical Publishers, Inc;1991. p. 49-51,183. [ Links ]
2. Russo TA. Agents of actinomycosis, en Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious disease. New York: Churchill Livingstone; 2000. p. 2645-54. [ Links ]
3. Somacarrera ML, Hernández Vallejo G, López A, Aracil L, Arriba L, Lucas-Tomás M. Estudio clínico de seis casos de actinomicosis cervicofacial. Archivos de Odontoestomatología 1996;l12:547-61. [ Links ]
4. Miller M, Haddad AJ. Cervicofacial actinomycosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 1998;85:496-508. [ Links ]
5. Vera-Alvarez J, Marigil-Gomez M, Abascal-Agorreta M. Fine needle aspiration cytology of cervicofacial actinomycosis. Acta Cytol 1993;37:109-11. [ Links ]
6. Hirshberg A, Tsesis I, Metzger Z, Kaplan I. Periapical actinomycosis associated with radicular cyst: A clinicopathologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Abstract. 2002;94:208. [ Links ]
7. Liu CJ, Chang KM, Ou CT. Actinomycosis in a patient treated for maxillary osteoradionecrosis. J Oral Maxillofac Surg 1998;56:251-3. [ Links ]
8. Casariego Z, Pérez H. Actinomicosis oral en paciente VIH positivo. Med Oral 1997;2:102-4. [ Links ]
9. Nagler R, Peled M, Laufer D. Cervicofacial actinomycosis. A diagnostic challenge. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 1997;83:652-6. [ Links ]
10. Smego RA, Foglia G. Actinomycosis. Clin Infec Dis 1998;26:1255-61. [ Links ]
11. Stiefel P, Miranda ML, Martín Sanz V, Gutiérrez JL, Villar J, Carneado J. Actinomicosis cervical comenzando como monoparesia de miembro superior izquierdo. Rev Clin Esp 1990;187:343-5. [ Links ]
12. Shatrughan Prasad Sah, Asim Mishra, Sudha Rani, Ramachandran VG: Cervicofacial Actinomycosis: Diagnosis by Fine Needle Aspiration Cytology. Acta Cytol 2001;45: 665-7. [ Links ]
13. Belmont MJ, Behar PM, Wax MK. Atypical presentations of actinomycosis. Head & Neck 1999;21:264-8. [ Links ]
14. Bartkowski SB, Zapala J, Heczko P, Szuta M. Actinomycotic osteomyelitis of the mandible: review of 15 cases. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 1998;26:63-7. [ Links ]
15. Herman WW, Whitaker SB, Williams M F, Sangueza OP. Acute Actinomycosis presenting as an ulcerated palatal mass. J Oral Maxillofac Surg 1998;56:1098-101. [ Links ]
16. Samuels RH, Martin MV. A clinical and microbiological study of Actinomycetes in oral and cervicofacial lesions. Br J Oral Maxillofac Surg 1988:26:458-63. [ Links ]
17. Aguirrebengoa K, Romaña M, López L, Marín J, Montejo M, González de Zárate P. Actinomicosis orocervicofacial. Presentación de 5 casos clínicos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002:20:53-6. [ Links ]
18. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE, eds. Oral and Maxillofacial Pathology. Philadelphia:WB Saunders Company; 1995. p. 156-7. [ Links ]
19. Das DK, Bhatt NC, Khan VA, Luthra UK. Cervicofacial Actinomycosis: Diagnosis by Fine Needle Aspiration Cytology. Acta cytol 1989;33:278-80. [ Links ]
20. August M, Faquin WC, Ferraro NF, Kaban LB. Fine-needle aspiration biopsy of intraosseous jaw lesions. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:1282-6. [ Links ]
21. Gerbino G, Bernardi M, Secco F, Sapino A, Pacchioni D. Diagnosis of actinomycosis by fine-needle aspiration. Letters to the editor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81:381. [ Links ]
22. Costas A, Martín-Granizo R, Castro P, Monje F, Marrón C, Diaz F et al. Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) en las lesiones de glándulas salivales. Med Oral 1999;4:519-27. [ Links ]
23. Henderson HM, Chapman SW. Infections due to Fungi, Actinomyces and Nocardia. En: Betts RF, Chapman SW, Pen RL, eds. Reese and Betts' a practical approach to infectious diseases. Fifth edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003. p. 588-648. [ Links ] ]]>