RESUMEN
Entre las diversas manifestaciones clínicas de la anomalías morfológicas que afectan a las coronas de los dientes anteriores se encuentra el crecimiento exofítico de una porción de su estructura tisular. El trastorno de la forma dental que presentamos afecta a la corona del diente, y se caracteriza por un abultamiento parcial de la superficie vestibular, asintomático, a costa del crecimiento del esmalte y de la dentina, sin que radiológicamente se constate ningún prolapso pulpar hacia esta protrusión de tejidos mineralizados. El caso que se describe se manifiesta en un solo diente y no se asocia a ninguna otra alteración dentaria morfológica o estructural, ni tampoco a otros síndromes que sí se han descrito como asociados a esta anomalía. La literatura científica no determina de forma clara la terminología que se debe usar para definir esta situación en los dientes anteriores, empleándose diversas denominaciones, como cúspide en garra, cíngulo pseudocuspídeo (cuando afecta a la superficie lingual o palatina) o diente evaginado, que es como se nombra siempre a esta situación en dientes posteriores.
Palabras clave: Anomalía dental, esmalte, cúspide en garra, diente evaginado.
INTRODUCCIÓN
Las anomalías morfológicas dentarias se pueden clasificar en función del grupo dentario sobre el que asientan: incisivos, caninos, premolares y molares; ya que cada uno de estos presenta unas alteraciones características (1,2). La mayor parte de estas variantes patológicas de la forma afectan a la corona del diente; mientras que algunas son relativamente frecuentes, la mayoría son poco prevalentes e incluso afectan a grupos étnicos concretos (3). Una de estas raras anomalías está constituida por la protrusión de tejidos dentales, situación que, aunque se denomina de diferentes formas, como se discutirá más adelante, corresponde a las características del diente evaginado.
A continuación, presentamos un caso clínico de una de estas alteraciones morfológicas que, concretamente, afecta a la corona de un diente anterior. Dada su infrecuencia, haremos el diagnóstico diferencial con otras anomalías morfológicas similares y revisaremos la nomenclatura específica para esta patología.
]]> CASO CLÍNICOSe trata de un paciente varón, de 13 años, que acudió a la consulta de una Unidad de Odontología Preventiva de Área (Servicio Valenciano de Salud) para una visita rutinaria de control de su estado de salud oral. Tras la exploración clínica se detectó la presencia de una alteración en la forma del incisivo lateral mandibular izquierdo; dicha anomalía consistía en un engrosamiento de la mitad mesial de la superficie vestibular del mencionado diente, sin la presencia de surcos de desarrollo que limitaran la protuberancia citada con el resto del diente. La superficie afectada, así como el resto del diente no mostraba ninguna otra alteración estructural o del color (fig. 1). La exploración visual reflejó que el resto de los incisivos y de los otros dientes presentes en la boca no mostraban ninguna alteración patológica.
La imagen radiográfica del diente afecto (fig. 2) evidenció un crecimiento de esmalte claramente visible en la proyección vestíbulo-lingual efectuada; bajo la capa de esmalte se visualizaba la radioopacidad habitual de la dentina, sin que fuera visible ninguna alteración pulpar asociada; no se visualizó ningún prolapso pulpar hacia el interior de la protuberancia de tejidos dentales mineralizados.
DISCUSIÓN
Otros trastornos congénitos que afectan al desarrollo dentario producen manifestaciones clínicas que afectan a la forma o al tamaño del diente e incluso producen alteraciones peculiares, como el caso del diente doble (4), que también se manifiestan como modificaciones en la forma coronal habitual de los dientes.
La imagen radiológica que se muestra del caso es muy similar a la de otra de las alteraciones morfológicas propias de los dientes del grupo anterior (incisivos y caninos), el cíngulo pseudocuspídeo (1). Ésta es una anomalía que consiste en el crecimiento desmesurado del relieve del cíngulo de forma que asemeja una cúspide; su estructura, como la de cualquier protuberancia cuspídea, está compuesta por dentina recubierta por esmalte, aunque puede tener en su interior alguna porción pulpar. Obviamente, los cíngulos pseudocuspídeos se dan en las superficies linguales o palatinas de los dientes anteriores; esto es lo que marcaría el diagnóstico diferencial con la entidad que describimos, pese a lo similar de la imagen radiográfica. La cresta adamantina (1) es una rara alteración morfológica coronal; como el caso que nos ocupa, afecta a la superficie vestibular de los incisivos, pero se caracteriza de manera definitoria por ser una especie de cordón de esmalte que cruza la cara vestibular del diente en su centro y en sentido cérvico-incisal. Otras situaciones que se asemejan al caso que presentamos son los tubérculos; el más conocido es el de Carabelli (5), que afecta a la mitad mesial de la superficie palatina de los molares maxilares permanentes. Estas protusiones son menos frecuentes en las superficies vestibulares y pueden ser lo suficientemente emergentes como para crear surcos de separación entre ellos y el resto de la superficie coronal; no obstante, los tubérculos así descritos sólo se dan en dientes posteriores. Una variante más acentuada es la aparición de cúspides accesorias, lo cual lleva a formas anómalas de las coronas de los dientes, produciendo la llamada molarización de los premolares (1) o distorsiones en la forma de la corona en el caso de los molares. El diente doble (4) también podría ser confundido, ya que cuando se da esta situación, sea por unión de dos dientes (normales o hiperodóncicos), lo que se denominaba fusión dental, o por el intento de duplicación de un diente (esquizodoncia o geminación), se muestra una corona aumentada de tamaño, pero es un aumento en sentido mesio-distal y la corona muestra una apariencia como la de dos coronas dentarias unidas, una imagen diferente de la que presentamos. La última consideración que se debe plantear en cuanto al diagnóstico diferencial es el diente evaginado; en este caso, los dientes afectados tienen una protuberancia verrrucosa en su superficie oclusal que puede estar constituida por esmalte, esmalte y dentina o, incluso, por esmalte, dentina y un pequeño prolapso pulpar; de todas formas, ésta es una terminología que habitualmente se usa para de dientes posteriores (6).
Cuando se revisa la literatura científica que muestra casos similares al que presentamos, se evidencia una falta de acuerdo a la hora de definir algunas de las anomalías dentales de la forma. Una de las primeras dificultades terminológicas la ofrece el hecho de que frente a la denominación clásica ofrecida por Pindborg (1) para describir el desarrollo anómalo del cíngulo de los dientes anteriores, otros autores usan la denominación de cúspide en garra para la misma situación (7,8). Un caso similar al descrito por nosotros se ha clasificado como cúspide en garra facial (9); este caso se refiere a una niña negra asintomática con una protrusión coronal de forma piramidal en la superficie vestibular del incisivo central maxilar derecho, que se extendía desde el cuello anatómico del diente hasta casi el borde incisal. Otros casos etiquetados como cúspide en garra de presentación vestibular han sido descritos (10), presentándose en dientes permanentes, de manera indistinta en ambas arcadas y en ambos sexos. También se ha descrito la aparición de cúspides en garra en las superficies vestibular y palatina de un mismo diente (11). La cúspide en garra es más prevalente en pacientes con síndromes como los de Rubinstein-Taybi (12), Mohr (13), Sturge-Weber (14), Ellis-van Creveld (15) y de Bloch-Sultzberger (16).
Otra de las confusiones, o al menos de falta de precisión o de ambivalencia en los términos usados para nombrar a estas anomalías dentales se da con el diente evaginado o dens evaginatus. Hay autores que denominan diente evaginado (17) a situaciones que otros describen como cíngulo pseudocuspídeo o cúspide en garra (18), refiriéndose concretamente a crecimientos de la zona cingular, por lo tanto palatina (como en el caso que describen los autores citados sobre un incisivo central maxilar). Otros autores, en cambio, incluyen ambas manifestaciones clínicas como variedades de lo que se llamaría “cúspides accesorias” (7,8). Fundamentalmente, el diente evaginado se define, generalmente, como una anomalía del desarrollo dentario que produce una protuberancia de tejido/s dental/es y que se da en la superficie oclusal de la corona (6) y, por lo tanto en dientes posteriores; aunque también se puede encontrar la mención a la afectación tanto de dientes anteriores como de dientes posteriores, pero en el primero de los casos afectando a la superficie lingual o palatina (19).
]]> En definitiva, el caso que se muestra es una anomalía dental asintomática, que no produce ninguna otra alteración sobre el diente o sobre la arcada, alteración que se limita sólo a la forma del diente, sin afectación estructural o cromática, producida a expensas de un desarrollo anómalo del esmalte y, probablemente, de la dentina subyacente, con características propias y peculiares que la diferencian de otras anomalías morfológicas coronales. No obstante y ante la diversidad terminológica, pensamos que se debe denominar como diente evaginado anterior con presentación vestibular; la protrusión de tejidos dentales coronales, como la mostrada, no es diferente a las que, habitualmente, son etiquetadas como dientes evaginados (posteriores), por lo tanto pensamos que para la misma alteración estructural se debe usar la misma terminología, aunque se puede añadir la diferenciación entre anterior y posterior y aún más, si se quiere, en el primero de los casos, la indicación de si la anomalía aparece en la zona lingual/palatina o en la vestibular, dado la rareza de esta última.BIBLIOGRAFÍA
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