Fernando Finestres Zubeldia (1), Benjamín Guix Melcior (2,3), Alberto Cloquell Damian (4),
Eduardo Chimenos Küstner (5), José Ignacio Tello Luque (3).
(1) Universidad de Barcelona. Profesor Asociado de Medicina Bucal y Radiología Oral
(2) Universidad de Barcelona. Profesor Titular de Radiología y Medicina Física
(3) Fundació IMOR, Institut Médic d’Onco Radioterapia. Barcelona
(4) Universidad de Barcelona. Odontólogo y Posgrado en Medicina Bucal
(5) Universidad de Barcelona. Profesor Titular de Medicina Bucal. España
Recibido: 07-10-2003 Aceptado: 22-06-2004
| Finestres-Zubeldia F, Guix Melcior B, Cloquell Damián A, Chimenos Küstner E, Tello Luque JI. Tratamiento del carcinoma de labio mediante braquiterapia de alta tasa de dosis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:17-24. |
RESUMEN
Dado los diferentes métodos terapéuticos para el cáncer de labio, el objetivo del presente estudio es valorar los resultados obtenidos en un grupo prospectivo de 28 pacientes afectos de carcinoma de labio tratados mediante moldes externos de braquiterapia de alta tasa de dosis. Tanto por la remisión completa que ocurrió en todos los casos, la buena tolerancia a la terapia, la ausencia de complicaciones y de recurrencias, la facilidad de empleo de los moldes, la precisión en el posicionamiento de la fuente en la repetición diaria del tratamiento y la seguridad que ofrece en cuanto a radioprotección, concluímos que esta terapéutica probablemente se convierta en la de uso habitual en los próximos años.
]]> Palabras clave: Cáncer de labio, carcinomas cutáneos, cáncer de piel, radioterapia, braquiterapia, alta tasa de dosis.
INTRODUCCIÓN
Los cánceres de labio son tumores relativamente frecuentes en nuestro medio (1). Se estima que anualmente se diagnostican en España un total de 1.500 casos. El 75 % de los casos son carcinomas basocelulares y la mayoría del restante 25 % carcinomas escamosos (2). La etiología más frecuente de los carcinomas de labio es la radiación ultravioleta, unido al hábito de fumar (3). Su comportamiento es destructivo local, raramente metastatizan y tienen poco efecto sobre la supervivencia. Según la localización pueden producir graves defectos estéticos, alteraciones funcionales en la deglución de líquidos, incontinencia de los fluídos orales y en suma, pobre calidad de vida. Estos tumores pueden ser tratados de formas diversas: excisión quirúrgica (4); quimio-cirugía con pasta de Mohs (5); electrofulguración (2); o radioterapia (2,4,6,7). La naturaleza superficial de estas lesiones las hace facilmente asequibles a la exploración física y por tanto tributarias a un diagnóstico y curación tempranos. En el diagnóstico precoz toman papel relevante los estomatólogos, odontólogos y las higienistas.
El resultado estético del tratamiento es de primordial importancia. La cirugía puede producir grandes alteraciones estéticas y funcionales, que llegan a requerir la práctica de injertos y colgajos para su reparación. Por otra parte, para limitar los defectos estéticos, la exéresis suele ser menos extensa de lo que un criterio oncológico estricto aconsejaría, por lo que los límites de tejido sano frecuentemente son insuficientes y las recidivas locales no raras. La quimio-cirugía ofrece resultados no tan satisfactorios como el resto de agentes terapéuticos, con una alta tasa de recidivas locales. La electrofulguración destruye localmente los tejidos, por lo que no permite el examen anatomo-patológico ni estudio de los bordes de la resección. Además, produce una herida que cicatriza con un pobre resultado estético. La radioterapia se ha empleado desde hace muchos años en el tratamiento de estas lesiones con excelentes resultados (2,4,6,7). Su capacidad de tratar un área amplia con una mínima alteración de los tejidos sanos permite una alta probabilidad de curación con unos excelentes resultados estéticos. En el empleo de la radioterapia, deben considerarse parámetros técnicos tales como dosis total, dosis por fracción, tipo de haz de radiación empleado, utilización de bolus, y tamaño del area tratada, ya que tienen impacto sobre los resultados.
La radioterapia de los carcinomas cutáneos se ha efectuado, generalmente, mediante rayos X de escasa energía (hasta 90 kV) o electrones de un acelerador lineal (2). Algunos casos han sido tratados mediante braquiterapia intersticial con fuentes de Iridio 192, que eran colocadas atravesando el volumen tumoral (7,8), o moldes de cera con fuentes de rayos gamma (Ra, Co, Au, Rn, Cs) (9). Los contínuos avances tecnológicos producidos en el campo de la braquiterapia, han hecho posible disponer recientemente de equipos de carga diferida altamente precisos, dotados de fuentes radiactivas, generalmente Iridio 192, de pocos milímetros de longitud y de alta actividad (10). Estos equipos de carga radiactiva diferida de alta tasa de dosis suelen suministrarse con programas informáticos específicos de planificación de tratamiento y de cálculo de la distribución de dosis, que permiten determinar con gran precisión los parámetros de tratamiento y las dosis recibidas en diferentes puntos (11-14). Además, incorporan sofisticados algoritmos de optimización de la distribución de dosis, lo que permite modificar la dosimetría, de modo que se adapte mejor al volumen a tratar, consiguiendo una distribución de dosis individualizada, ajustada a las necesidades de cada caso (13).
Los tratamientos de braquiterapia de alta tasa de dosis se realizan en pocos minutos. Para los carcinomas de labio no es necesaria la introducción de ninguna aguja vectriz en el interior del tumor, sino que la fuente radiactiva se puede alojar en un aplicador externo construido especialmente para cada paciente. La irradiación se realiza en unos pocos segundos, hecho que permite mantener la actividad diaria del paciente. Por otra parte, ofrecen una total radioprotección del personal profesionalmente expuesto, ya que son totalmente de carga radiactiva diferida, dando así cumplimiento a las cada vez más estrictas normas de radioprotección (11), características todas ellas que los hacen especialmenteatractivos.La radiobiología de la alta tasa de dosis hace que la diferencia de radiosensibilidad entre los tejidos sanos y los neoplásicos sea pequeña (11)por lo que los tratamientos con fuentes de alta actividad deben realizarse con especial precisión, tanto en el cálculo de la distribución de dosis y los tiempos de tratamiento como en el posicionamiento diario del aplicador y la fuente radiactiva. Para garantizar el constante cumplimiento de los parámetros de tratamiento es necesario realizar de forma contínua un estricto control de calidad (12,14).
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde Marzo 1992 a Marzo de 1997 un total de 28 pacientes consecutivos afectos de carcinomas basocelulares o escamosos de labio, confirmados histologicamente, han sido tratados mediante el equipo de braquiterapia de alta tasa de dosis. Todos los pacientes fueron seguidos hasta Marzo de 1998, con un seguimiento minimo de 12 meses. La ficha de radioterapia, los informes de los médicos referentes, la anatomía patológica y las fotografías pre y post tratamiento fueron revisadas para obtener información sobre el control local, la estética, las complicaciones y las recidivas locales.
De los 28 pacientes, 17 fueron mujeres (62%) y 11 (38%) varones. Hubieron 27 carcinomas basocelulares y 1 carcinoma escamoso. La edad media de los pacientes fue de 67 años con un intervalo de los 23 a los 91 años. Todos los pacientes fueron tratados de primera intención, habiendo realizado solamente biopsia. Los casos de recidivas tras cirugía fueron excluídos del análisis. El 92% de las lesiones se localizaban en labio inferior. En 6 casos (22 %) las lesiones fueron de hasta 2 cm de diámetro, con 2 casos de 1 cm ó menos, 19 casos (68 %) fueron de 2 a 5 cm de diámetro y 3 (10 %) pacientes tuvieron lesiones de más de 5 cm de diámetro. Ningún paciente presentó metástasis ganglionares ni metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.
]]> El tratamiento de los 28 pacientes se realizó mediante aplicadores cutáneos conectados a un equipo de braquiterapia de alta tasa de dosis (Microselectron, Nucletron Int. BV). Para situar la fuente en la misma posición sobre la lesión diariamente, se emplearon aplicadores para la fuente construídos en acrílico de acuerdo con los modelos de yeso obtenidos a partir de la impresión de la zona de interés del paciente realizada con siliconas de condensación de textura masilla marca OPTOSIL (Bayer). Sobre estos aplicadores fueron fijados de 3 a 7 tubos de plástico guías de forma paralela y equidistante, mediante adhesivo instantáneo, siguiendo la curvatura de la zona a tratar. La distancia entre los tubos fue de 5 a 10 mm. Mediante la introducción de una fuente inactiva se verificó la inexistencia de acodaduras exageradas en los tubos de plástico que dificultaran el normal discurrir de la verdadera fuente. En caso de detención de la fuente inactiva, se corregía la acodadura suavizándola. En los extremos del aplicador se construyeron unos hojales para fijar cintas elásticas de sujeción a fin de garantizar el correcto reposicionamiento diario del aplicador y su total inmovilidad durante el tratamiento (figura 1).
Seguidamente se obtuvieron radiografías ortogonales del aplicador con simuladores metálicos graduados de la fuente radiactiva (figura 2), a fin de introducir los datos en el sistema planificador de tratamiento (Silicon Graphics). A continuación se calcularon los parámteros de tratamiento mediante el software de planificacion en 3D (Plato, Nucletron Int. BV.) y se calculó la distribución de dosis (figura 3).
Antes de realizar el tratamiento a los pacientes se realizó un tratamiento de prueba con el aplicador colocado sobre el molde de yeso y se obtuvo una autorradiografía para archivo de la verificación (figura 4). El conjunto del procedimiento de construcción del aplicador individualizado, cálculo de los parámetros de tratamiento y verificación de la dosimetría se realizó en 3 días, requiriendo 2 visitas del paciente antes de empezar el tratamiento, una para realizar la impresión de la zona del labio y la segunda para el dibujo sobre el molde de yeso del volumen tumoral y del volúmen a tratar.
En todos los casos la dosis mínima administrada fue de 6.000 a 6.500 cGy en 33 a 36 fracciones de 180 cGy calculados a 5 mm de profundidad de la superficie cutánea, con correción de la distribución de dosis por geometría. Los pacientes con lesiones de más de 4 cm de diámetro tuvieron una sobreimpresión de 1.800 cGy en 10 fracciones, tras un descanso de 3 semanas, siendo la dosis total administrada de 7.500 a 8.000 cGy.
El control local fue calculado mediante el método actuarial de Kaplan y Meier (15), empleando un paquete estadístico (SPSS). El resultado estético y las complicaciones fueron medidos según la escala SOMA-LENT (16-19) basada en la valoración de diferentes parámetros, no necesariamente dependientes uno del otro, como son: Subjetivo, Objetivo, Tratamiento y Analíticos y Efectos tardíos sobre los Tejidos Normales. Tres mediciones fueron realizadas: al final del tratamiento, a los 6 meses y a los 12 meses.
RESULTADOS
]]> Se conseguió una distribución de dosis uniforme en la superficie del aplicador y a 5 mm de profundidad, en toda el área del aplicador. Las dosis máximas se situaron en las zonas próximas a los catéteres guía y la dosis mínima en el espacio entre 2 tubos de plástico contigüos. La diferencia entre los puntos de máxima y mínima dosis nunca sobrepasó el 5 % de la dosis prescrita.En el extremo de la superficie de tratamiento el gradiente de dosis fue suficientemente grande como para incluir una cantidad de tejido sano casi despreciable, tal como se puede comprobar en la autoradiografía de uno de los aplicadores (figura 4). Todos los pacientes fueron remisión completa de su tumor. No existieron recidivas locales ni regionales. La remisión completa macroscópica del tumor se alcanzó antes de finalizar el tratamiento en 23 casos, en 3 pacientes antes de las 4 semanas de acabar el tratamiento, en 1 entre las 4 y 8 semanas y en 1 paciente entre 8 y 12 semanas tras el tratamiento.
Todos los pacientes presentaron un cierto grado de eritema cutáneo a la finalización del tratamiento de intesidad 1 (presente asintomático) en 24 casos y de intensidad 2 (presente alteración funcional mínima) en 4 casos. En 3 pacientes se presentó una úlcera grado 1 (limitada a la epidermis).
La estética se evaluó atendiendo a la existencia de edema, alopecia, hipo o hiperpigmentación, telangiectasias, fibrosis, cicatrices, atrofia y retracción. A los 3 meses del tratamiento el 92 % de los pacientes la tuvieron excelente o buena y el 8 % mala. A los 6 meses del tratamiento fue considerada excelente (no secuelas del tratamiento) o buena (mínimas secuelas) en el 98 % de los casos. Unicamente un paciente tuvo resultado estético desfavorable. No existieron modificaciones en la clasificación estética entre las observaciones realizadas a los 6 y 12 meses del tratamiento. No hubieron complicaciones severas tardías al tratamiento. (figura 5)
DISCUSIÓN
Desde el descubrimiento del Radio se emplearon moldes y aplicadores de parafina para tratar tumores de piel que cayeron en desuso por los problemas de radioprotección que conllevaban, al tener que cargarlos manualmente. El último estudio importante publicado sobre esta técnica fue el de Ashby y cols. en 1989 (9). Estos autores trataron 642 pacientes afectos de cánceres de piel no melanomas, empleando moldes de cera y fuentes de Radón. El control local obtenido fue del 96.8 % con una baja tasa de complicaciones a largo plazo (inferior al 1%). Lovett y cols.(2) publicaron los resultados obtenidos en 339 pacientes con epiteliomas cutáneos tratados mediante radioterapia externa. De ellos 189 fueron tratados mediante rayos X superficiales, 57 con electrones, 15 con megavoltage y 78 mediante una combinación de haces. El control local en los pacientes tratados mediante radioterapia superficial fue del 95.2 % (180/189) y en los pacientes tratados con electrones del 77.2 % (44/57). El menor control conseguido mediante el haz de elctrones pudo ser debido a factores técnicos tales como la colimación del haz que produce un tamaño insuficiente del campo de irradiación y el empleo de bolus que puede producir una dosis superficial insuficiente. El haz de rayos X superficiales ofreció un mejor control local, pero requirió el empleo exclusivo de una máquina para el tratamiento del cáncer de piel que produjo un exceso de dosis en las proximidades de hueso y cartílago, lo que se tradujo en secuelas y complicaciones del tratamiento del 6 % (18/310), algunas de ellas serias como necrosis ósea, necrosis de tejidos blandos o necrosis cerebral.
Una manera de compensar las limitaciones de los haces de radioterapia externa, es mediante el empleo de braquiterapia intersticial con hilos de Iridio 192 (11,20,21). Daly y cols. (8,22) publicaron los resultados obtenidos mediante braquiterapia intersticial. El control local obtenido fue del 96.4 % (6/165 recidivas). A las molestias evidentes de la aplicación intersticial se tuvieron que añadir una alta tasa de complicaciones a largo plazo, que se presentaron en el 18.2 % de los casos (30/165).Con la aparición de los equipos de braquiterapia de alta tasa de dosis, se hizo posible de nuevo el empleo de moldes o aplicadores externos superficiales, con el objeto de obtener el máximo control local y las mínimas complicaciones. Brock y cols. (23) diseñaron en 1992 un aplicador superficial para emplear con el microselectron. En él, la fuente radiactiva ocupó una única posición activa, situada a 15 mm de la supercie cutánea. La dosis en profundidad aumentó, pero el tamaño máximo del aplicador fue de 30 mm, lo que limitó su aplicación unicamente para tratar lesiones de hasta 2 cm de diámetro máximo.
Svoboda y cols. (24) describieron en 1995 un aplicador en el cual los tubos vectores fueron insertados en un bloque de silicona expandida de 0.75 cm de grosor. La separación entre los tubos fue de 15 mm y se colocaron de 2 a 5 tubos, en función del tamaño de la zona a tratar. El bloque de silicona fue ligeramente elástico y se empleó unicamente para tratar superficies planas lejos de los ojos de hasta 24 cm cuadrados, es decir tumores de 4x4 cm de diámetro máximo y un margen de seguridad de 1 cm.
Ni los aplicadores de Brock ni los de Svoboda sirven para tratar superficies irregulares o curvas.
]]> Con el aplicador que describimos en el presente trabajo se evitan las limitaciones de los precedentes. Al construirse sobre un modelo de yeso se pueden realizar múltiples pruebas con diversas geometrías hasta encontar aquella que mejor se adapte en cada caso. Antes de iniciar el tratamiento, se puede comprobar la precisión de los cálculos de distribución de dosis mediante ordenador, realizando autorradiografías. Aun más, en el interior del molde de yeso del paciente se pueden realizar perforaciones para colocar dosímetros de termoluminiscencia y comprobar la exactitud de la distribución de dosis, con la misma precisón que si realizásemos las medidas directamente sobre el paciente.El aplicador así construído es fácil de emplear y no hay posibilidad de error en la colocación diaria por parte de los técnicos ya que sólo puede encajar en una posición, en la que si conviene el propio paciente se lo puede acabar de ajustar. Al estar sujeto con gomas elásticas la inmovilidad del aplicador duarnte los pocos minutos que dura el tratamiento esta asegurada.Con las rutinas de optimización de la distribución de dosis y colocando los tubos de plástico lo suficientemente próximos se consigue en la superficie del aplicador personalizado una distribución de dosis uniforme. La uniformidad aumenta a los 5 mm de profundidad. La diferencia entre los valores de dosis máxima y mínima es inferior al 3 %, valor que es casi imposible de conseguir con radioterapia externa, bien con electrones o bien con rayos X superficiales, sobretodo en casos de superficies no planas, en las cuales siempre hay alguna zona de la piel más próxima al foco de radiación. Desde este punto de vista los moldes cutáneos son una forma ideal de tratamiento de los carcinomas de piel (25). En un estudio previo (25), el 46 % de los pacientes tratados fueron recidivas de un tratamiento previo, ya sea cirugía, electrodisección o quimiocirugía con pasta de Mohs. Estos pacientes con tumores recidivados tuvieron un peor control local. ya que 2 de las 3 recidivas detectadas lo fueron en pacientes recurrentes, siendo el control local actuarial a 4 años del 87 %, valores similares a los publicados por Lovett y cols.(2), Menn y cols.(28), Sakkura y cols.(29) y Griep y cols. (27), que oscilan entre el 73 y el 89 %. Si sólo consideramos los pacientes tratados de primera intención, el control local actuarial fue del 99 %, datos que se comparan favorablemente con el 95 % de Lovett y cols (2) y el 94 % de Fitzpatrick (30,31).
En nuestro estudio no han habido casos de complicaciones tardías al tratamiento (figura 5). Lovett y cols (2) encontraron un total de 18 complicaciones severas en un grupo de 310 pacientes con cáncer de piel tratados con radioterapia. Nuestros resultados confirman la opinión de Brady (32) quien señala la conveniencia de emplear la más apropiada técnica de irradiación para conseguir un excelente control local con la mejor estética y resultados funcionales.
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