Angie V Chaparro Avendaño (1), Leonardo Berini Aytés (2), Cosme Gay Escoda (3)
(1) Odontóloga. Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(2) Profesor Titular de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Subdirector del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial.
Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(3) Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial.
Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Servicio de Cirugía Bucal, Implantología Bucofacial y Cirugía Maxilofacial del
Centro Médico Teknon
Recibido: 18-05-2003 Aceptado: 19-09-2004
| Chaparro-Avendaño AV, Berini-Aytés L, Gay Escoda C. Granuloma periférico de células gigantes. A propósito de 5 casos y revisión de la literatura. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:48-57. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447 |
RESUMEN
El granuloma periférico de células gigantes (GPCG) es una lesión reactiva benigna relativamente frecuente de la cavidad bucal. Se origina a partir del periostio o de la membrana periodontal tras una irritación o un traumatismo crónico que actúa localmente. ]]>
Se manifiesta en forma de nódulo de color rojo-púrpura, situado en la encía o en el reborde alveolar edéntulo, preferentemente en la mandíbula.Palabras clave: Granuloma periférico de células gigantes, épulis de células gigantes, hiperplasia de células gigantes.
INTRODUCCIÓN
El granuloma periférico de células gigantes (GPCG) es la lesión de células gigantes más frecuente de los maxilares y se origina a partir del tejido conjuntivo del periostio o de la membrana periodontal (1-3), como respuesta a una irritación local o un traumatismo crónico (4,5).
También ha sido denominado tumor periférico de células gigantes, épulis de células gigantes, osteoclastoma, granuloma reparativo de células gigantes e hiperplasia de células gigantes de la mucosa bucal (6).
]]> Clínicamente se presenta como un nódulo firme, suave, brillante o como una masa que puede ser sesil o pediculada, pudiendo variar de color, de un rojo oscuro a púrpura o azul; su superficie en ocasiones puede estar ulcerada (1-3,5,7). El tamaño de estas lesiones varía desde una pequeña pápula a un agrandamiento masivo pero generalmente son lesiones menores de 2 cm de diámetro, localizadas en la papila interdentaria, en el reborde alveolar edéntulo o en la encía marginal (1,6,7).Aunque las lesiones incipientes pueden sangrar y causar cambios menores del contorno gingival, el crecimiento progresivo en algunos casos llega a producir una tumoración importante que compromete la función normal de la boca.
El dolor no se presenta de forma habitual y su crecimiento está inducido la mayor parte de las veces por un traumatismo repetido (4).
Se trata de una lesión de partes blandas que rara vez afecta al hueso subyacente, aunque puede llegar a erosionarlo (1-3).
El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica de la lesión, con un amplio legrado de su base para evitar la aparición de recidivas (6).
El propósito de este artículo es presentar cinco casos de granuloma periférico de células gigantes y revisar la literatura publicada para establecer las características clínicas, radiográficas e histológicas de esta lesión, indicando finalmente la importancia de esta entidad nosológica en el diagnóstico diferencial de las lesiones gingivales.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Hombre de 63 años de edad, diabético tratado con insulina (Insulatard NPH ®) desde hace 1 año.
Sufrió un accidente vascular cerebral en hemicuerpo derecho hace 10 años. Actualmente está estable siguiendo tratamiento con un antiagregante plaquetario: Triflusal 300 mg (1-0-1) y con Nimodipino 30 mg (1-1-1). Fue intervenido quirúrgicamente de una hiperplasia benigna de la próstata hace 5 años. No refería alergias medicamentosas conocidas. Ex-fumador de 1 paquete de cigarrillos al día.
]]> Fue remitido para la exéresis-biopsia de una tumoración gingival, de 1 año de evolución, localizada entre los incisivos central y lateral superior izquierdo. El paciente refería que la lesión era indolora, que sangraba durante las comidas y que en los últimos meses había aumentado de tamaño.En la exploración clínica se observaba una tumoración gingival, nodular, de base pediculada, localizada en la papila interincisal de 2.1 y 2.2 que se extendía hacia palatino. El tamaño de la lesión era de 1,2 x 1,6 cm, de consistencia fibrosa, de color púrpura y con una superficie ulcerada (Figura 1).
Presentaba edentulismo parcial, higiene bucal deficiente, periodontitis avanzada del adulto y movilidad grado II en el 2.2.
En las radiografías periapicales se observaba una pérdida de la cresta alveolar entre el 2.1 y el 2.2 en sentido vertical y una reabsorción ósea hasta el tercio medio de las raíces.
El tratamiento consistió en la exéresis-biopsia de la tumoración bajo anestesia local infiltrativa y con bisturí frío.
El estudio anatomopatológico nos confirmó el diagnóstico de granuloma periférico de células gigantes (Figura 2).
Presentó un postoperatorio sin complicaciones persistiendo la movilidad de grado II del 2.2. A los 6 meses se le efectuó un control apreciándose que la movilidad del 2.2 era de grado I.
No se han observado signos de recidiva tras un año de la exéresis.
]]> Caso 2A la inspección se observaba una lesión exofítica con una base amplia en el reborde edéntulo del 4.5. Su tamaño era de 1,8 x 1 cm, de consistencia blanda y coloración azulada.
Al examen radiográfico se apreciaba una ligera reabsorción a manera de depresión cóncava, con un trabeculado óseo normal.
Se efectuó la exéresis de la tumoración con anestesia local infiltrativa y bisturí frío. Se remitió la pieza quirúrgica para estudio anatomopatológico, confirmando el diagnóstico de granuloma periférico de células gigantes. No presentó complicaciones en el postoperatorio inmediato. En los controles sucesivos, después de 10 meses, no se han observado signos de recidiva.
Caso 3
Mujer de 66 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés ni alergias medicamentosas conocidas. Fue remitida para realizar la exéresis de una tumoración de 2 meses de evolución, localizada en la zona edéntula del primer premolar inferior derecho. No refería sintomatología dolorosa, sólo que sangraba al comer.
En la exploración intrabucal se observaba una lesión exofítica, de base pediculada, de un tamaño de 1,5 x 1,2 cm, consistencia blanda y de color púrpura (figura 3).
Presentaba un edentulismo parcial inferior, rehabilitado con una prótesis parcial removible y una periodontitis moderada localizada en los incisivos inferiores.
]]> En el examen radiográfico no se apreciaron signos de afectación ósea.Se hizo la exéresis-biopsia bajo anestesia local infiltrativa y con láser de CO2 a una potencia de 5 W. El estudio anatomopatológico demostró la presencia de granuloma periférico de células gigantes. No presentó complicaciones en el postoperatorio inmediato.
No se ha observado recidiva en los controles sucesivos y se dió el alta a los 2 años de la intervención quirúrgica.
Caso 4
Hombre de 64 años de edad, con antecedentes de arritmia cardiaca, fibrilación auricular, taquicardia paroxística supraventricular y hepatopatía alcohólica diagnosticada a los 48 años de edad. Estaba medicado con Atenolol 100 mg (1-0-1) y Diacepam 5mg (0-0-1). Fue intervenido quirúrgicamente a los 50 años de fístula perianal. No refería alergias medicamentosas conocidas.
El paciente fue enviado a nuestro servicio para la exéresis de una lesión exofitica, de 2 meses de evolución, localizada en el paladar duro, a nivel del segundo molar superior derecho. La lesión era dolorosa a la palpación.
En la exploración intrabucal la lesión era nodular, de base pediculada, de 0,5 cm de diámetro, indurada a la palpación y de color rosado.
Presentaba edentulismo parcial con ausencia del 1.6 y una higiene bucal deficiente.
En la radiografía periapical no se observaba signos de afectación ósea.
Se hizo la exéresis de la tumoración bajo anestesia local infiltrativa y con bisturí frío. El diagnóstico anatomopatológico fue de granuloma periférico de células gigantes.
]]> En el control postoperatorio a los 7 días, se observaba que la herida cicatrizaba muy lentamente, sin sintomatología asociada. En un control al mes de la exéresis, la herida mostraba aspecto erosivo pero no se palpaba tumoración. La herida cicatrizó totalmente y sin dejar secuelas al cabo de 2 meses después de la exéresis de la lesión.No se apreciaron signos de recidiva en los controles sucesivos y se dió el alta a los 4 años de la intervención quirúrgica.
Caso 5
Mujer de 49 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés ni alergias medicamentosas conocidas. La paciente fue referida por presentar desde hacía 1 año, una tumoración localizada en el reborde alveolar edéntulo de la zona correspondiente al primer premolar superior derecho, por palatino y distal al 1.3. Sólo refería leves molestias al colocarse la prótesis parcial superior.
A la exploración, se observaba una lesión exofítica, de base amplia, de 1,4 x 0,7 cm, blanda a la palpación, y de color púrpura.
Presentaba edentulismo parcial, rehabilitado con una prótesis parcial removible y una higiene bucal muy deficiente. La zona de la lesión coincidía con un retenedor de la prótesis parcial removible. El 1.3 era vital, no doloroso a la percusión y sin movilidad.
Radiograficamente era evidente una reabsorción ósea en forma de depresión cóncava, en la zona edéntula del 1.4.
Se realizó la exéresis-biopsia de la lesión bajo anestesia local infiltrativa y con láser de CO2 a una potencia de 5 W. El diagnóstico histopatológico reveló la presencia de un granuloma periférico de células gigantes.
No hubo complicaciones postoperatorias ni signos de recidiva en los controles sucesivos, tras 3 años de seguimiento.
DISCUSIÓN
]]> El granuloma periférico de células gigantes no es una verdadera neoplasia sino una lesión reactiva hiperplásica benigna causada por una irritación local o un traumatismo crónico. La lesión se origina a partir del ligamento periodontal o del mucoperiostio (1-3). Aunque la etiología es discutida, muchos autores coinciden en que su origen está en una respuesta proliferativa anormal ante una agresión (6,7). Diversos factores etiológicos locales se han asociado con este tipo de lesión como: extracciones dentarias complicadas, restauraciones dentarias en malas condiciones (obturación desbordante), impactación de alimentos (malposición dentaria), placa bacteriana y cálculo, etc. (2,3,8-11).Las lesiones pueden aparecer a cualquier edad, presentándose con mayor incidencia (40%) entre la cuarta y sexta década de la vida (5,6,19), mientras que entre el 20-30% ocurren en la primera y segunda década (2,12,13). Para Reichart y Philipsen (14) la máxima incidencia, se sitúa entre los 20 y 60 años de edad y con un promedio de 30 años según Shafer y Levy (4) y Giansanti y Waldron (12). Andersen y cols. (9), señalaron en su serie de 97 casos de GPCG, una notable prevalencia entre los 5 y 15 años de edad. En nuestros casos, la edad de los pacientes estaba comprendida entre los 19 y 66 años, con una edad media de presentación de 52 años, y una mayor incidencia en la sexta década de la vida (Tabla 1).
En cuanto al sexo, el GPCG afecta con mayor frecuencia al sexo femenino (1,2,7,15), en una proporción de 1:1.5 ó 1:2 según Reichart y Philipsen (14) ó Giansanti y Waldron (12), respectivamente. Sin embargo, Bhaskar y cols. (8) en una revisión de 50 casos, observaron una ligera predilección por el sexo masculino. Tres de nuestros cinco casos correspondían al sexo masculino (Tabla 1).
Se localiza con mayor frecuencia en la mandíbula (55%) que en el maxilar superior (7,12), siendo la proporción de 2,4:1 (14). Gándara y cols. (15) en una serie de 13 casos de GPCG encontraron 8 casos localizados en el maxilar superior. En nuestra serie, tres de los casos de GPCG se presentaron en el maxilar superior; éste hecho se puede atribuir al reducido número de casos observados (Tabla 1).
La lesión aparece generalmente en la encía o en el proceso alveolar (1,3,14) de la región incisiva y canina (4,12), pero según Pindborg (16) asentaría preferentemente en la zona de premolares y molares. De los cinco casos que se presentan, tres estaban localizados en rebordes alveolares edéntulos de la zona de premolares, un caso por palatino a nivel de molares y otro en la encía insertada vestibular entre incisivos superiores, extendiéndose hacia palatino (Tabla 1).
La lesión varía de tamaño de 0,5 a 1,5 cm. de diámetro (1,3), aunque se han citado lesiones mayores de 5 cm. en las cuales factores como la higiene bucal deficiente o la xerostomía jugarían un papel importante en el crecimiento de estas lesiones (7). Los casos que presentamos no excedieron los 2 cm (Tabla 1).
La imagen radiográfica es inespecífica, observándose en algunos casos focos de metaplasia ósea (6). Pueden existir signos que demuestren la afectación del hueso subyacente a la lesión (1,17), tales como la reabsorción superficial del hueso alveolar, observable en las radiografías periapicales (4,5,18). Un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal está frecuentemente asociado (17,19-21), a la movilidad dentaria (4,5,18) pero puede que represente la extensión de la lesión alrededor de la raíz (4). El examen detallado del área puede descubrir pequeñas espículas de hueso que se extienden verticalmente hacia la base de la lesión. En las áreas edéntulas, el hueso cortical presenta una zona cóncava de reabsorción por debajo de la lesión, que puede denominarse “aplanamiento” (1,17). Cuando el tumor se presenta en áreas donde hay dientes, la radiografía puede revelar la destrucción superficial del margen o de la cresta alveolar en el hueso interdentario (1,22).
Las radiografías son importantes para determinar si la lesión es de origen gingival (periférico) o de origen óseo (central) con extensión hacia la superficie (17).
En nuestra serie se observó 2 casos de GPCG en los que se observaba radiográficamente una reabsorción ósea en forma de “aplanamiento” (Tabla 2).
]]>
En el caso 5 se observó una imagen de reabsorción en forma de “aplanamiento”, en el que se planteó el diagnóstico diferencial con el granuloma central de células gigantes; en esta entidad, la imagen radiológica habitual es la de un área radiotransparente, ovoidea o redondeada, bien definida, que puede ser uni o multilocular.
En el caso 2, se observaba una ligera reabsorción cóncava, con un trabeculado óseo normal.
En el caso 1, localizado entre los incisivos superiores, la lesión pudo producir una reabsorción de la cresta alveolar y clínicamente el incisivo lateral presentaba movilidad grado II, que disminuyó después de la exéresis de la tumoración. No obstante dicha movilidad también se podría atribuir a la enfermedad periodontal avanzada que presentaba el paciente.
Se han descrito casos en niños, en el que el granuloma periférico de células gigantes ha mostrado un comportamiento más agresivo, con reabsorción de la cresta interproximal, desplazamiento de los dientes adyacentes (4,5,18,23) y múltiples recurrencias (23).
En el diagnóstico diferencial del granuloma periférico deben considerarse múltiples entidades nosológicas como: el granuloma piogénico, el épulis fibroso, el fibroma osificante periférico, la hiperplasia fibrosa inflamatoria, el fibroma odontogénico periférico, el hemangioma cavernoso y el papiloma. El estudio anatomopatológico del tejido extirpado establecerá el diagnóstico definitivo.
Desde el punto de vista histológico, el principal diagnóstico diferencial se planteará con el granuloma central de células gigantes pero las características clínicas y radiográficas los diferenciarán de forma clara y contundente. La imagen radiográfica constituye un dato muy importante en el diagnóstico para determinar si la lesión es de origen gingival o de origen central con extensión a la superficie. Si la lesión es de origen central es preciso excluir otras posibles entidades patológicas como; el tumor de células gigantes, el ameloblastoma y el quiste óseo aneurismático, antes de hacer un diagnóstico definitivo (24).
Histológicamente el GPCG se describe como una masa no encapsulada de tejido formado por un estroma de tejido conectivo reticular y fibrilar que contiene grandes cantidades de células jóvenes de forma ovoide o fusiforme del tejido conectivo y de células gigantes multinucleadas (1). A veces las células gigantes se asemejan a los osteoclastos (17) y en otros casos son considerablemente mayores que los osteoclastos típicos, aunque rara vez realizan la función de resorción normal propia de dichas células (1).
Los capilares son numerosos, en especial alrededor de la periferia de la lesión, y a veces las células gigantes se encuentran en la pared interna de dichos vasos.
También son característicos los focos hemorrágicos con liberación de pigmento de hemosiderina y su posterior invasión por fagocitos mononucleares, así como la infiltración de células inflamatorias (1). Las células gigantes están inmersas en un estroma de fibroblastos, células inmaduras y sustancia fundamental (fibras de colágeno, de reticulina y sustancia fundamental propiamente dicha) que variará en su composición dependiendo del estado evolutivo de la lesión (6).
]]> El estudio histológico se centra en tres puntos: el epitelio, el área conjuntiva y el área medular:-El epitelio de revestimiento es el estratificado de la encía, que puede presentar modificaciones de tipo ulcerativo.
-El área conjuntiva subepitelial está formada por tejido conectivo conteniendo una gran cantidad de vasos sanguíneos de pequeño calibre. Con frecuencia se observa un infiltrado inflamatorio agudo.
-El área medular es la zona donde se localizan las células gigantes. Pueden existir dos tipos de células gigantes (11):Células tipo A: son células eosinófilas polinucleares con citoplasma amplio y difuso. El núcleo es prominente y la cromatina se dispone rodeando la membrana interna.
Células tipo B: estas células tienen un citoplasma bien definido y regular, más cromático y de mayor tamaño. Los núcleos, cuyos límites son mal definidos, tienen tendencia a la acumulación central y presentan un intenso hipercromatismo.
El origen de las células gigantes no se ha establecido aunque algunos autores piensan que se originan a partir de las células endoteliales de los capilares (1). Se han formulado dos teorías para explicar el origen de estas células: una traumática y otra proliferativa en la que la lesión no se genera por un traumatismo previo sino que se debe a alteraciones del endotelio vascular (25,26).
En estudios ultraestructurales e inmunológicos se ha comprobado que las células gigantes derivan de los macrófagos, pero estas células no son funcionales desde el punto de vista de la fagocitosis y de la resorción ósea (24).
]]> Souza y cols. (27) por medio de estudios inmunohistoquímicos comprobaron que existía un aumento de la actividad proliferativa y un mayor crecimiento en las lesiones periféricas comparadas con los granulomas centrales de células gigantes.Por otro lado, Gunhan y cols. (28) en su estudio sobre 26 casos de GPCG, afirman que estas lesiones podrían estar influenciadas por las hormonas sexuales. Los autores observaron que las células gigantes son un blanco potencial para el estrógeno, no siendo así para la progesterona.
En raras ocasiones el granuloma de células gigantes es una manifestación bucal del hiperparatiroidismo (4,19,29). El hiperparatiroidismo puede sospecharse cuando se encuentran múltiples lesiones y si se observan repetidas recurrencias a pesar de un tratamiento adecuado (4,5). Las lesiones típicas asociadas con el hiperparatiroidismo aparecen centralmente entre el hueso (30) y son los llamados tumores pardos (30). En la mandíbula estas lesiones intraóseas pueden perforar las corticales, extenderse a los tejidos blandos, e imitar una lesión periférica (30).
Un tumor paratiroideo o una insuficiencia renal crónica pueden originar de forma primaria o secundaria un aumento en la producción de hormona parotiroidea que favorecerá la formación de una lesión de células gigantes. También en los niños con raquitismo hipofofastémico, condición asociada con el hiperparatiroidismo subclínico, tienen un mayor riesgo para desarrollar esta entidad (12). Histológicamente el tumor pardo es indistinguible del granuloma de células gigantes (31).
Giansanti y Waldron (12) en una revisión de 720 casos de granuloma periférico de células gigantes no encontraron ninguna relación con el hiperparatiroidismo. En general, menos del 10% de los casos de hiperparartiroidismo están asociados a lesiones de células gigantes (periférico o central) (30).
El tratamiento del GPCG consiste en la exéresis quirúrgica y la supresión de los factores etiológicos (1,5), eliminando toda la base de la lesión. Si sólo se hace superficialmente, puede recidivar (1). La mayor parte de las lesiones responden satisfactoriamente al legrado quirúrgico minucioso que exponga todas las paredes óseas. Cuando está afectada la membrana periodontal puede ser necesario la extracción de los dientes adyacentes para conseguir una extirpación completa (17), aunque inicialmente está contraindicado (1).
La recurrencia es rara, presentándose entre un 5% a un 11% según Eversole y Rovin (11) y Mighell y cols.(13), respectivamente.
En nuestra serie, la exéresis fue realizada en tres casos mediante bisturí frío y dos con láser de CO2, sin encontrarse diferencias en la evolución postoperatoria entre una u otra técnica.
La recidiva no se ha observado en ninguno de los cinco casos presentados tras un seguimiento postoperatorio cuyo rango va de 10 meses a 4 años (Tabla 2).
En la literatura no se ha citado diferencias entre efectuar la exéresis con bisturí frío o con láser de CO2. Las ventajas del uso del láser de CO2 son el menor sangrado intraoperatrio, la esterilización de las heridas, que no requiere sutura y el mejor confort postoperatorio del paciente (32), pero tiene el inconveniente o su limitación en lesiones que afectan el hueso adyacente, en el que se va a requerir un legrado quirúrgico minucioso, por lo que la exéresis con láser de CO2 no estaría indicada.
]]> Como conclusión, el diagnóstico precoz y preciso del GPCG, basado en el examen clínico, radiográfico y en el estudio anatomopatológico, implicará un tratamiento conservador con menor riesgo para los dientes y para el hueso adyacente.BIBLIOGRAFÍA
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