María Luisa Díaz Ortiz (1), José María Micó Llorens (2), Jordi Gargallo Albiol (3), Carmen Baliellas Comellas (4),
Leonardo Berini Aytés (5), Cosme Gay Escoda (6)
(1) Licenciada en Odontología. Residente del Máster de Cirugía e Implantología Bucal.
Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(2) Licenciado en Odontología. Máster de Cirugía e Implantología Bucal.
Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(3) Licenciado en Odontología. Máster de Cirugía e Implantología Bucal.
Profesor del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(4) Médico Adjunto del Servicio de Aparato Digestivo – Unidad de Trasplante Hepático. ]]>
| Díaz-Ortiz ML, Micó-Llorens JM, Gargallo-Albiol J, Baliellas-Come llas C, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Estudio del estado bucodental del paciente trasplantado hepático. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10:66-76 © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447 |
RESUMEN
Desde que se realizó en España el primer trasplante hepático en el año 1984 los avances en la técnica quirúrgica y en los fármacos inmunosupresores empleados han producido un aumento en el número de pacientes trasplantados. El objetivo del presente estudio fue valorar el estado bucodental de los pacientes trasplantados hepáticos. Se realizó un estudio descriptivo transversal de una muestra de pacientes que habían sido sometidos a un trasplante hepático en el Hospital Príncipes de España de la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge (L’Hospitalet de Llobregat - Barcelona). Los datos recogidos fueron los de filiación, los de la historia médica general, los de la historia bucodental y los de la exploración intrabucal. En total fueron examinados 53 individuos, 28 hombres y 25 mujeres, con una edad media de 57,6 años. El tiempo medio del trasplante fue de 3 años y 9 meses. La causa más frecuente del trasplante hepático fue la cirrosis hepática por el virus de la hepatitis C (49,1%). Los inmunosupresores más utilizados fueron la ciclosporina y el tacrolimus. El índice CAOD de la muestra fue de 11,2. En cuanto a la patología periodontal, el 22% de los pacientes dentados presentaban agrandamiento gingival, la mitad de los dentados tenían recesiones gingivales y el 34% presentaban algún tipo de movilidad dentaria. A la exploración de la mucosa bucal, la patología más prevalente fue la lengua fisurada (39,6%), la lengua saburral (28,3%) y la xerostomía (18,9%). La patología bucodental de estos pacientes está relacionada con el uso de fármacos inmunosupresores y de otros factores tales como la falta de medidas preventivas. Los datos de este estudio demuestran que sería necesario instaurar tratamientos preventivos en este grupo de población.
Palabras clave: Trasplante hepático, inmunosupresión, ciclosporina, agrandamiento gingival, patología bucal.
INTRODUCCIÓN
España es el primer país en el mundo en cuanto a trasplantes por número de habitantes (1). El avance en el conocimiento básico y tecnológico producido en la mitad del siglo pasado ha permitido un progresivo desarrollo en la capacidad para trasplantar órganos. Además, los adelantos en la terapia inmunosupresora han condicionado que la supervivencia de estos pacientes haya aumentado considerablemente en los últimos años (1-3). Los programas de trasplante hepático comenzaron en España en el Hospital Príncipes de España de la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge (L’Hospitalet de Llobregat - Barcelona) en el año 1984 y desde entonces ha habido un incremento gradual en el número de trasplantes. Según el Registro Español de Trasplante Hepático de la Organización Nacional de Trasplantes, se han realizado en nuestro país desde el año 1984 hasta el año 2000 un total de 6850 trasplantes hepáticos (4).
]]> Las enfermedades susceptibles de tratamiento con trasplante hepático son múltiples, pero las indicaciones más frecuentes son las hepatopatías crónicas (cirrosis biliares y no biliares), el carcinoma hepatocelular y la insuficiencia hepática aguda grave (1). En España, la indicación más frecuente, según los datos de la Organización Nacional de Trasplantes, es la cirrosis secundaria a la infección crónica por el virus de la hepatitis C, seguida de la cirrosis alcohólica (5).Los pacientes trasplantados hepáticos requieren una serie de exámenes clínicos periódicos para el control de posibles complicaciones secundarias al uso de la medicación inmunosupresora, como por ejemplo la hipertensión arterial, la diabetes o el agrandamiento gingival. Uno de los aspectos principales para el éxito del trasplante es la prevención de las infecciones, ya que es importante tener en cuenta que se trata de pacientes inmunodeprimidos en los que cualquier microorganismo es capaz de originar un proceso que puede poner en riesgo la vida del paciente (5). Este estado de inmunosupresión afecta de una forma especial a la cavidad bucal, siendo una de las localizaciones preferentes de la patología infecciosa y neoplásica. Por ello, es de gran importancia la realización de exámenes bucales periódicos (6,7). En este aspecto, es fundamental que el odontólogo conozca las manifestaciones bucales más frecuentes de los pacientes sometidos a un trasplante, ya que ello le permitirá su correcto manejo y establecer una adecuada comunicación entre todos los profesionales que lo tratan (5,6,8).
El objetivo de este estudio fue valorar la salud bucodental y las necesidades de tratamiento odontológico de los pacientes que han sido sometidos a un trasplante hepático.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó durante el año 2001 un estudio descriptivo transversal en una muestra de 53 pacientes que habían sido sometidos a un trasplante hepático, que acudieron a una revisión periódica al Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Príncipes de España de la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge (L’Hospitalet de Llobregat – Barcelona). Se utilizó como criterio de exclusión la no colaboración del paciente a participar en el estudio. Fue llevado a cabo por un único explorador en una de las consultas externas del Servicio de Aparato Digestivo de dicho hospital.
Los datos de cada paciente se recogieron siguiendo un protocolo diseñado a tal efecto, en el cual se incluyeron los datos de filiación, de la historia médica general, de la historia bucodental y de la exploración intrabucal. En cuanto a los datos de filiación se registró el sexo y la edad. En el apartado de la historia médica general se incluyó: el tiempo transcurrido desde el trasplante, la patología causante de la hepatopatía y la medicación actual. Con respecto a la historia bucodental se anotó: si habían recibido algún tipo de recomendaciones sobre el cuidado bucodental antes y/o después del trasplante hepático, y en caso afirmativo por parte de qué profesional, si seguían controles periódicos por su odontólogo, el tiempo transcurrido desde la última visita al odontólogo y si se les habían realizado tratamientos odontológicos tras el trasplante. En el caso afirmativo, también se registró el tipo de tratamiento y si habían tenido algún problema o complicación asociada. Además, se adjuntaron los hábitos de higiene bucal: frecuencia de cepillado, uso de colutorios y seda dental.
Todos los pacientes fueron explorados en una silla e iluminando la cavidad bucal con una lámpara de exploración. Los instrumentos utilizados fueron 2 espejos planos y una sonda de exploración por cada paciente, guantes y mascarilla. Se valoró el grado de higiene bucal empleando el índice simplificado de Green y Vermilion (9) modificado, pues solamente se tuvo en cuenta la extensión coronaria del cálculo supragingival. Se exploró la mucosa bucal para buscar posibles lesiones y su localización. Consideramos xerostomía cuando había sequedad manifiesta de la mucosa bucal. El estado dental se valoró analizando el índice CAOD. Para calcularlo, todos los restos radiculares y dientes con destrucción coronal fueron considerados como dientes careados (no se valoró la presencia o ausencias de los terceros molares). Para el diagnóstico de las caries se utilizó el espejo dental y la sonda de exploración. También se registraron la presencia de abrasiones dentarias y las prótesis dentarias. A nivel periodontal se observó si había agrandamiento gingival, recesiones gingivales y movilidades dentarias. Esta última se exploró mediante el mango de los dos espejos, considerando movilidad grado 1 cuando era de 0,2-1mm en sentido horizontal, grado 2 si era mayor de 1mm y grado 3 si había movilidad en sentido axial del diente. No se realizó sondaje periodontal.
También se adjuntaron los resultados de la última analítica que se le había realizado al paciente en la cual se incluía: un hemograma, un perfil hepático y pruebas de hemostasia (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada). Además se solicitó una ortopantomografía a los pacientes que presentaban algún tipo de patología bucodental tras la exploración y aceptaban realizársela, donde se valoró la presencia de patología ósea en forma de radiotransparencias, radiopacidades y pérdida ósea. También se registró la patología dental corroborando los hallazgos obtenidos tras la exploración y se observó si existían inclusiones dentarias (en este caso sí que se tuvieron en cuenta los terceros molares).
La información sobre los antecedentes patológicos y el estado actual del paciente fue facilitada por el servicio médico que presta su atención sanitaria a estos pacientes. Tras la exploración, si el paciente presentaba alguna patología bucodental, se realizó un informe para remitirlo al servicio de odontología de su centro de atención primaria o a su odontólogo privado para recibir el tratamiento necesario y seguir los controles periódicos.
Se realizó una estadística descriptiva utilizando para su análisis las pruebas de ji-cuadrado de Pearson para las variables cualitativas y la t de Student para la comparación de medias cuantitativas mediante el programa SPSS 9.0 para Windows (licencia UB). Se consideró estadísticamente significativo cuando el valor p era menor de 0,05.
]]> RESULTADOSSe estudiaron 53 pacientes, de los cuales 28 fueron hombres y 25 mujeres. El rango de edad osciló entre los 38 y los 71 años, con una edad media de 57,6 y una desviación estándar de 9,1 años (tabla 1). Todos los pacientes habían sido trasplantados en el Hospital Príncipes de España de la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. El tiempo transcurrido desde el trasplante hepático osciló entre 2 meses y 10 años, siendo la media de 3 años y 9 meses (figura 1). A 6 pacientes (11,3%) se les había practicado un segundo trasplante hepático y a 4 pacientes (7,6%) también se les había realizado un trasplante renal. En la figura 2 representamos las causas del trasplante hepático, donde encontramos que la más frecuente había sido por cirrosis hepática inducida por el virus de la hepatitis C. Es importante destacar que el 60,4% de los pacientes habían sido infectados con el virus de la hepatitis C.
El tratamiento farmacológico que habitualmente tomaban estos pacientes mostraba una media de 3,4 medicamentos por persona y una desviación estándar de 1,6. En la tabla 2 se exponen los medicamentos consumidos por los pacientes estudiados. Se puede observar que todos los pacientes estaban medicados como mínimo con un inmunosupresor.
Respecto a las recomendaciones sobre el cuidado bucodental, el 52,8% de los pacientes refirieron haberlas recibido antes del trasplante hepático, de las cuales el 89,3% por parte del hospital donde se les realizó el trasplante, el 3,6% por un odontólogo privado y el 7,1% por ambos. Después del trasplante el 62% recibieron el mismo tipo de recomendaciones, el 93,9% por parte del hospital, el 3% por un odontólogo privado y el 3% por ambos. Solamente el 18,9% de los pacientes estudiados seguían controles periódicos por su odontólogo con una frecuencia media de 12,7 meses. En cuanto a la última visita al odontólogo, el 11,3% la habían hecho hacía menos de 6 meses y el 30,2% entre 6 y 12 meses (tabla 3). Registramos que sólo el 41,5% de los sujetos estudiados había recibido algún tipo de tratamiento odontológico después del trasplante. Al 50% de los pacientes tratados se les realizaron extracciones, al 40,9% tartrectomías, al 36,4% obturaciones, al 27,3% prótesis y al 27,3% otros tratamientos. Ninguno de ellos refirió haber presentado ningún tipo de problema o complicación en los tratamientos efectuados.
A la exploración intrabucal el 40% de los estudiados presentaron una higiene bucal regular, el 34% deficiente y sólo el 25,5% correcta, según el índice simplificado de Green y Vermilion (9). El 5,7% de los pacientes eran desdentados totales, el 17% dentados totales y el 77,4% desdentados parciales. El índice CAOD fue de 11,2 y aunque fue mayor en los hombres respecto a las mujeres, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos (p=0,18). Observamos que en estos pacientes son más frecuente los dientes ausentes que los careados u obturados (tabla 4). También registramos en la exploración intrabucal que el 32% de los dentados presentaban abrasiones cervicales, el 16% facetas de desgaste incisales y el 10% generalizadas. En cuanto al uso de prótesis, todos los desdentados totales eran portadores de prótesis mientras que el 54,6% de los dentados también utilizaban algún tipo de ellas.
A la exploración de la mucosa bucal, la patología más prevalente estaba localizada a nivel lingual, siendo las más frecuentes la lengua fisurada (39,6%) y la lengua saburral (28,3%). La tabla 5 muestra la prevalencia de la patología de la mucosa bucal, donde en el apartado de “otras” se incluyeron las lesiones menos prevalentes como úlceras, queilitis angulares, diapneusias, hiperplasias palatinas, angiomas y lenguas geográficas entre otras.
En cuanto a la patología periodontal, 11 de los pacientes dentados (22%) presentaban agrandamiento gingival, que en el 54,6% de los casos era localizado y en el 45,5% generalizado. En relación al tipo de inmunosupresor, la mayor prevalencia de agrandamiento gingival se encontraba en los pacientes tratados con ciclosporina y tacrolimus, aunque no se hallaron diferencias estadísticamente significativas respecto al tipo de inmunosupresor (p=0,881). Por el contrario, sí que se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto al grado de higiene bucal (p=0,026). El 63,6% de los pacientes con agrandamiento gingival presentaban una higiene bucal deficiente, el 36,4% regular y en ninguno de ellos era buena. Además el 90,9% de estos pacientes no seguía controles periódicos por su odontólogo.
La mitad de los dentados presentaban recesiones gingivales y el 34% tenía algún tipo de movilidad dentaria, el 47,1% tipo III, el 29,4% tipo II y el 23,5% tipo I.
Se solicitaron 30 ortopantomografías de las cuales sólo recibimos 16. En ellas registramos pérdida ósea de la cresta alveolar en 14 pacientes, que en todos los casos fue horizontal, en el 71,4% generalizada y en el 28,6% localizada. En 4 pacientes se observaron imágenes radiotransparentes a nivel periapical; además se vieron radiográficamente 5 inclusiones dentarias en 3 pacientes ( 4 terceros molares y 1 canino).
Respecto a los datos de la analítica destacamos que el 71,7% de los pacientes presentaba valores elevados de las transaminasas aspartato aminotransferasa (AST) (>0,05-0,5 µkat/l), el 51% tenían menos de 150.000/ml plaquetas y el 8,3% presentaban un tiempo de protrombina mayor a 15 segundos.
]]> DISCUSIÓNEl requerimiento de una terapia inmunosupresora permanente somete al paciente a un riesgo elevado de infecciones que constituyen la principal causa de morbilidad y mortalidad en el paciente sometido a un trasplante hepático, principalmente durante el primer año postrasplante. Las infecciones más frecuentes son las bacterianas, las ocasionadas por el citomegalovirus y las fúngicas (10,11). En la cavidad bucal las infecciones suelen ser recurrentes y estar asociadas a una mala higiene bucal (12,13), destacando por su frecuencia las infecciones micóticas por Candida albicans y las infecciones víricas producidas por el herpes virus en forma de infecciones herpéticas recurrentes (6,13,14). En nuestro estudio, según la clasificación de Homstrup y Axell (15) no hallamos ningún caso de candidiasis en forma aguda o crónica, pero sí candidiasis asociadas con otras lesiones. Registramos un caso de queilitis angular y dos de palatitis por prótesis; en ambas entidades suelen existir además de la candidiasis otras causas.
El resultado del estudio mostró que la patología más prevalente de la mucosa bucal estaba localizada a nivel lingual, siendo la entidad más frecuente la lengua fisurada. También hallamos una alta prevalencia de lenguas saburrales, lenguas depapiladas, lenguas vellosas y lenguas geográficas. Se debe tener en cuenta que aunque en general dichas patologías son asintomáticas en ocasiones también pueden estar sobreinfectadas por cándidas (16,17). Nosotros no realizamos ninguna prueba complementaria, por ejemplo una citología exfoliativa o un cultivo para determinar la presencia del microorganismo en estas lesiones.
En estas patologías linguales se han visto implicados diferentes factores etiológicos, como la administración de determinados medicamentos, por ejemplo los corticoides, el uso de colutorios, la mala higiene bucal, así como el tabaco y el alcohol. Otros factores como las modificaciones del pH del medio bucal, la xerostomía y las deficiencias de vitaminas A y C, y/o calcio o algún tipo de anemia también se han relacionado con estas patologías (17-19). En nuestro estudio, el 28,3% de los sujetos estudiados recibían algún suplemento vitamínico o estaban en tratamiento para resolver una anemia. Y hallamos que el 18,9% de los estudiados presentaban sequedad de la mucosa bucal que puede estar asociada a la administración de ciertos fármacos como los antihipertensivos. Además, a dos de los sujetos estudiados se les había diagnosticado un síndrome de Sjögren.
Existen también otros efectos secundarios frecuentes derivados del tratamiento farmacológico que reciben estos pacientes, como es el caso del agrandamiento gingival. Éste puede estar provocado por diferentes fármacos como la ciclosporina o los antagonistas del calcio (20,21). Dichos fármacos son estructuralmente diferentes, pero tienen en común la acción de inhibir la recaptación celular del calcio, mecanismo que se considera implicado en la patogenia del agrandamiento gingival (18). Además de la elevada concentración plasmática de ciclosporina, se han descrito otros factores relacionados como la presencia de placa bacteriana, la inflamación gingival crónica y la higiene buca (l6,18,21-24). La prevalencia de agrandamiento gingival por ciclosporina varía según diferentes estudios oscilando entre el 10 y el 70% de los pacientes18; en nuestro estudio fue del 54,6%.
El uso de medicación inmunosupresora también se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollar tumores malignos (2,3,11). En España, en un estudio realizado por el Grupo Español de Trasplante Hepático, se encontró una incidencia de 3,8% de tumores malignos en los receptores de trasplante hepático. A pesar que en estos pacientes el riesgo de cáncer bucal está aumentado no observamos en nuestro estudio, al igual que Somacarrena y cols. (14), ningún caso de proceso tumoral, pero sí registramos 3 casos de leucoplasias. En estos pacientes es importante el diagnóstico precoz del cáncer bucal e instaurar medidas de prevención, eliminando factores de riesgo como el tabaco y el alcohol (25,26). Especial atención se debe tener con los trasplantados hepáticos por cirrosis enólica, ya que también es frecuente en estos sujetos el hábito tabáquico (27).
Respecto a las recomendaciones pretrasplante, es importante evaluar el estado bucodental y detectar, siempre que sea posible, si presenta patología que debe tratarse previamente a la intervención quirúrgica. Hay que informar a los pacientes de la necesidad de mantener una correcta higiene bucodental y advertir sobre los riesgos y problemas que pueden surgir tras el trasplante hepático a nivel bucal (3,13,24,28,29). Barbero y cols. (7) estudiaron el estado bucodental de 80 pacientes a los que se les estaba preparando para recibir un trasplante hepático. Observaron que el 85% de los pacientes presentaba una higiene bucal deficiente, el 45% tenía una enfermedad periodontal avanzada y el 12% una gingivitis crónica. Además, el 67% de los sujetos estudiados presentaban caries y el 20% lesiones periapicales. Comparando los resultados con los de nuestro estudio, registramos un menor número de pacientes con mala higiene bucal, así como con caries y/o enfermedad peridontal avanzada.
A pesar de que a todos los pacientes trasplantados hepáticos en el Hospital Príncipes de España de la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge se les dan recomendaciones sobre el cuidado bucal previo y posterior a la intervención por parte del personal médico e incluso se les entrega un manual y un vídeo, no todos refirieron haberlas recibido (30). Creemos que las instrucciones de higiene bucal, las recomendaciones y la motivación sobre el cuidado bucodental de estos pacientes deberían ser realizadas por personal especializado y preferentemente de forma periódica a fin de poder efectuar un seguimiento del caso. Es posible que si este tipo de recomendaciones se dan de una forma puntual antes y/o después del trasplante, no sean suficiente para motivar al paciente, y sea la causa del elevado número de pacientes que refirieron no haberlas recibido.
Debido a que en estos pacientes existe un mayor riesgo de presentar lesiones bucodentales debido al estado de inmunosupresión, la exploración de la cavidad bucal debería formar parte del seguimiento multidisciplinario al que se somete un paciente que ha recibido un órgano trasplantado (31). King y cols. (31) hallaron en un estudio realizado en 159 pacientes trasplantados renales que solamente el 57,9% seguía controles periódicos por su odontólogo. En nuestro estudio la prevalencia fue menor pues sólo lo llevaban a cabo el 18,9%, lo cual indica la necesidad de implantar mejoras en este sentido.
Tras el trasplante hepático pueden aparecer una serie de complicaciones, como son la diabetes, la obesidad, la hipertensión arterial y la hiperlipidemia (3,5). Estas alteraciones, mantenidas de forma crónica, pueden provocar importantes problemas sistémicos tales como la enfermedad cardiovascular. Por ello, es frecuente que el paciente precise tratamiento dietético y/o farmacológico, siendo los fármacos más utilizados los antihipertensivos, tal y como se refleja en nuestro estudio, pues el 37,7% de los pacientes tomaban este tipo de medicación (2). Especial atención debemos tener con los fármacos antagonistas del calcio, sobre todo respecto al nifedipino ya que se ha observado que uno de los efectos secundarios es el agrandamiento gingival (32). Se ha estimado que la prevalencia de agrandamiento gingival en pacientes que toman nifedipino es del 15-20% (21,33). En nuestro estudio el 42,9% de los pacientes tratados con este tipo de medicación presentaron agrandamiento gingival. Además la incidencia y severidad del agrandamiento gingival es mayor cuando el paciente aparte de tomar ciclosporina está medicado con antagonistas del calcio (21,34).
]]> Respecto al alto valor del índice CAOD encontrado en los pacientes de nuestro estudio, es debido fundamentalmente al elevado número de dientes ausentes. El valor O (obturados) es muy bajo, lo que indica que pocos dientes han recibido tratamiento restaurador, o si lo han hecho ya no están en boca. En este aspecto se debe tener en cuenta el costo de los tratamientos odontológicos y las limitaciones de su cobertura por parte de la sanidad pública.El tratamiento de la patología bucodental de estos pacientes suele ser fundamentalmente paliativo y local. Es importante combatir la xerostomía, las infecciones y mejorar las condiciones higiénicas de los dientes y de las prótesis. Además, es recomendable el uso local de clorhexidina y flúor, así como la eliminación del tabaco y del alcohol y realizar cambios en los hábitos dietéticos (17,20,28). Aparte se ha observado que la sustitución de la ciclosporina por otro inmumosupresor, por ejemplo el tacrolimus, ha permitido reducir el agrandamiento gingival (35). Thorp y cols. (35) consiguieron una reducción media del índice de hiperplasia gingival de 24 a 6 a los cuatro meses de la sustitución de la ciclosporina por el tacrolimus, en 16 pacientes trasplantados renales. En cuanto a los pacientes a los que no se les puede suprimir la ciclosporina, el tratamiento se basará en la prevención y en la eliminación de los factores predisponentes, como la acumulación de la placa bacteriana (36). La eliminación de la placa y el cálculo supra y subgingival, junto con una rigurosa higiene bucal por parte del paciente y la utilización de enjuagues con clorhexidina, reduce el componente inflamatorio del agrandamiento gingival y puede ser suficiente para controlar los casos leves y moderados (16,18,24).
A partir de los resultados del estudio podemos resaltar que en estos sujetos hay una serie de necesidades que deberían resolverse: en primer lugar habría que instruir a los pacientes y a todo el equipo médico sobre la importancia de la higiene bucal y del cuidado bucodental; en segundo lugar, se tendría que educar a los odontólogos sobre el manejo de estos pacientes y establecer una comunicación entre todos los profesionales que los tratan; y por último, conseguir que el coste no impida recibir el tratamiento odontológico necesario en los pacientes con limitaciones económicas (31).
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