Amelia Acha (1), María T. Ruesga (1), María J. Rodríguez (1), María A. Martínez de Pancorbo (2),
José M. Aguirre (1)
(1) Medicina Bucal. Unidad de Patología Oral y Maxilofacial. Departamento de Estomatología.
Universidad del País Vasco EHU. Leioa. Vizcaya
(2) Departamento de Zoología y Biología Celular. Universidad del País Vasco EHU. Leioa. Vizcaya
Recibido: 13-06-2004 Aceptado: 10-10-2004
| Acha A, Ruesga MT, Rodríguez MJ, Martínez de Pancorbo MA, Aguirre JM. Applications of the oral scraped (exfoliative) cytology in oral cancer and precancer. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:95-102. ]]> © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 |
| RESUMEN La citología por raspado es un procedimiento simple e incruento que ha sido objeto de controversia sobre su validez real en patología oral. En los últimos tiempos ha resurgido en base a su aplicación en el precáncer y el cáncer oral, tanto como metodología diagnóstica como predictiva y para la monitorización de los pacientes. Se han desarrollado nuevas técnicas sobre aspectos diagnósticos, como la aplicación “brush biopsy”, y múltiples estudios moleculares sobre las células recogidas. Palabras clave: Citología, oral, cáncer, raspado, molecular | ABSTRACT Scraped (exfoliative) cytology is a simple and harmless procedure, which has been a controversial technique according to its real validity in oral pathology. Lately it has re-emerged due to its application in oral precancer and cancer as a diagnostic and predictive method as well as for monitoring patients. New diagnostic techniques have been developed, such as “brush biopsy” and multiple molecular studies using the cells collected. |
INTRODUCCIÓN
El cáncer oral es la neoplasia maligna más frecuente en la región de la cabeza y cuello, siendo la mayoría carcinomas de células escamosas. Una parte significativa de los carcinomas orales de células escamosas (COCE) se desarrollan a partir de lesiones premalignas como la leucoplasia (1).
Desgraciadamente la supervivencia en los pacientes con COCE no ha mejorado en los últimos 30 años, manteniendo todavía una tasa de supervivencia media a los cinco años menor del 50% (1, 2). Por ello, y a pesar de los avances terapéuticos, el pronóstico general sigue siendo pobre (1-4).
Un factor fundamental de este mal pronóstico es el hecho de que todavía una gran proporción de los canceres orales se diagnostican en estadios avanzados y se tratan tardiamente (1, 5). La detección precoz de una lesión oral premaligna o cancerosa va a mejorar tanto la supervivencia como la morbilidad asociada al tratamiento (2, 4, 5). El pronóstico en el COCE diagnosticado y tratado precozmente es muy bueno, con una supervivencia media del 80% y una buena calidad de vida tras el tratamiento (1, 2). No obstante, todavía no se ha progresado de un modo satisfactorio en el descubrimiento de elementos predictivos específicos y ello a pesar de los múltiples estudios realizados en los últimos años (2, 5).
Los métodos diagnósticos clásicos para las lesiones cancerosas y precancerosas orales son el examen clínico y el estudio histopatológico del material obtenido por biopsia. El análisis biópsico es todavía la técnica más aceptada para determinar de un modo fiable la naturaleza de las lesiones de la mucosa oral.
La toma biópsica es una prueba cruenta que implica actuar quirúrgicamente, con limitaciones técnicas para algunos profesionales y con implicaciones de orden psicológico en algunos pacientes. También presenta limitaciones en el caso de lesiones extensas, en las que es importante seleccionar el lugar más adecuado, ya que las características histopatológicas pueden cambiar dependiendo de la zona, lo que puede provocar un mal diagnóstico y un planteamiento terapéutico erróneo (2). Además, el estudio biópsico con ser fundamental, no deja de ser un método diagnóstico con sensibilidad limitada, en el que prima en gran medida la subjetividad del patólogo observador.
Todos estos aspectos nos indican la importancia que tiene el descubrir y desarrollar nuevos métodos diagnósticos, así como mejorar los ya conocidos, y buscar también dianas terapéuticas para la enfermedad neoplásica oral (2, 6-8). Es importante que las metodologías sean sencillas, poco cruentas y fiables, y que nos permitan realizar un diagnóstico y seguimiento satisfactorios en los pacientes con lesiones precancerosas y cancerosas orales.
En este sentido ha resurgido en los últimos tiempos el interés por la citología oral en el precáncer y el cáncer oral (Fig. 1,2), tanto como metodología diagnóstica como predictiva y para la monitorización de los pacientes. Asistimos al desarrollo de nuevas tecnologías sobre aspectos diagnósticos citológicos clásicos, como la aplicación “brush biopsy”, y a múltiples estudios moleculares de las células recogidas por este sistema tratando de determinar la existencia de factores diagnósticos y/o pronósticos (2, 7, 9).
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Nuestro grupo ha publicado recientemente algunos trabajos aplicando esta metodología y resaltando su interés diagnóstico y pronóstico en pacientes con precáncer y pacientes con riesgo de desarrollar un cáncer oral (10, 11).
En este trabajo realizamos una revisión de los aspectos más novedosos en relación con las aplicaciones de la citología por raspado o exfoliativa en la patología oral cancerosa y precancerosa, dirigida de un modo especial a los estudios moleculares y sus implicaciones diagnósticas y pronósticas.
ASPECTOS GENERALES
La citología se viene aplicando al diagnóstico de las enfermedades orales desde que Papanicolaou y Traut demostraran su validez para el diagnóstico de las neoplasias del cervix uterino (12). Desde ese momento la citología comenzó a practicarse en la cavidad oral como un método de diagnóstico citopatológico, cosechando desgraciadamente muchos fracasos, debido principalmente a su mala utilización en procesos en los que era imposible que diera buenos resultados diagnósticos (13, 14).
Las células orales que se van a analizar tras su extendido, pueden obtenerse mediante diferentes sistemas físicos de raspado de la superficie mucosa, o mediante enjuague de la cavidad oral o bien mediante una toma de muestra de saliva de los pacientes. No obstante, la técnica con la que se obtiene un mejor material es la de raspado, que se realiza a expensas de la separación mecánica del epitelio mucoso con diferentes instrumentos. Por ello, consideramos que es más correcto hablar de “citología por raspado” que de “citología exfoliativa” como se hace en el cervix.
La fiabilidad de distintos instrumentos empleados en citología oral por raspado ha sido analizada en diversos estudios (15, 16). El instrumento empleado para realizar la toma citológica debe ser fácil de usar en cualquier localización, provocar pocas molestias y proporcionar un número adecuado de células epiteliales (16). En estos trabajos se demuestra que el cepillo es un elemento adecuado, debido a la facilidad en la toma y a la calidad de la muestra citológica bucal.
A las clásicas aplicaciones del estudio citológico oral, como son las candidosis orales, se han ido añadiendo otras como el estudio de la infección epitelial por el virus de Epstein-Barr en lesiones orales de leucoplasia vellosa (17), ampliando el abanico de sus posibilidades.
A pesar de la mejoría de los métodos de recogida del material citológico oral, esta metodología sigue presentando problemas en el diagnóstico del cáncer oral debido principalmente a la existencia de falsos negativos tanto por realizar una toma no representativa como por la subjetividad de la valoración citológica (18).
]]> Tratando de paliar estos defectos, en los últimos años hemos asistido al desarrollo de un procedimiento diagnóstico de lesiones orales malignas, llamado “brush biopsy”, en el que se realiza la toma con un cepillo de diseño particular que permite penetrar en el espesor de la mucosa y recoger material representativo de las lesiones (9). Este método ha sido diseñado para que recoja células desde la capa superficial a la basal del epitelio, y de ese modo permita la detección de aquellas que son anómalas. La valoración de “malignidad” o “benignidad” se realiza mediante un análisis asistido por ordenador (9).Como los mismos defensores de este procedimiento señalan, esta técnica no sustituye en ningún caso a la biopsia clásica, y su uso es complementario. Por ello, creemos que la denominación “brush biopsy” no es acertada, ya que puede dar lugar a equívocos. Consideramos que sería mejor denominarlo “citología por raspado asistida por ordenador” o simplemente “oral brush citology”.
Existen diferentes controversias en relación con el verdadero valor de esta técnica en la detección precoz del COCE. Se ha señalado la existencia de falsos positivos, demostrando una alta sensibilidad (90%) pero una baja especificidad (3%) (19). No obstante, estos datos han sido discutidos por otros autores en base a algunos estudios parciales (20).
En el completo estudio realizado por Potter et al (21) encuentran 4 falsos negativos de un total de 115 casos analizados. Aunque la cantidad es pequeña hay que indicar que el retraso medio en el diagnóstico del carcinoma en estos casos fue de 117,25 días.
Nuestra impresión es que esta técnica puede ser útil en el diagnóstico precoz del cáncer oral; no obstante, son necesarios más estudios independientes que analicen su verdadera validez y fiabilidad, así como su aplicabilidad y mejora con otras técnicas. Es importante señalar que nunca debe prevalecer sobre el estudio biópsico clásico y que ante toda lesión clínicamente sospechosa, aún con el diagnóstico citológico de benignidad es mandatorio realizar una biopsia.
La aplicación de la citología en la detección de los fenómenos displásicos ha sido motivo de múltiples estudios con diferentes resultados. En un estudio realizado en Sudán se propone que el estudio citológico oral puede ser útil como método diagnóstico precoz de atipia epitelial y por tanto de lesiones orales malignas (22).
Remmerbach et al (23) analizaron la fiabilidad de la citología oral por raspado y su análisis citométrico en el diagnóstico precoz del cáncer oral. Los resultados de este estudio fueron espectaculares ya que la sensibilidad de la citología fue del 94,6% y la especificidad del 99,5%. La valoración de los extendidos aneuploides presento una sensibilidad del 96,4% y una especificidad del 100%. Juntando ambas técnicas la sensibilidad fue del 98,2% y la especificidad del 100%, con un valor predictivo positivo del 100% y negativo del 99,5%. En un estudio posterior (24) concluyen que el estudio citológico de extendidos de lesiones orales sospechosas es un método sencillo y seguro para la detección del cáncer, y que el análisis AgNOR en la citología oral puede ser utilizado como un método de rutina en el diagnóstico del cáncer oral.
También se ha estudiado en citologías en la saliva de pacientes tratados de COCE, el porcentaje de células apoptóticas (25). Esta detección puede ser muy interesante para monitorizar la reacción frente a la quimioterapia. Recientemente, se ha demostrado la validez de la citología oral por raspado para el análisis del número de células queratinizadas y de la actividad nucleolar (AgNORs) en pacientes fumadores (26).
ANALISIS MOLECULAR
En gran medida el reciente interés por el estudio de la citología oral en la patología cancerosa oral, se ha debido a la aplicación de nuevas técnicas moleculares. El estudio genético de marcadores moleculares permite detectar alteraciones antes de que se produzcan cambios en la morfología celular y de que esos cambios sean clínicamente visibles (2). Mientras que la evaluación citológica oral clásica es una labor intensa que requiere un elevado grado de experiencia para la identificación y valoración de células con morfología sospechosa, el análisis de las alteraciones moleculares es objetivo, y trata de identificar anomalías génicas específicas (8). Recientemente se ha demostrado la posibilidad de extraer ARN desde células obtenidas por raspado, indicando su interés y utilidad en el diagnóstico precoz de lesiones premalignas y cancerosas orales (27).
]]> Actualmente, se considera al cáncer como un proceso causado por acumulación de múltiples alteraciones genéticas que afectan tanto al ciclo celular como a la diferenciación normal de las células. Mayoritariamente, estas alteraciones son adquiridas (somáticas) aunque algunas pueden ser heredadas, y cuando activan protooncogenes, inactivan genes supresores de tumores o afectan a enzimas cuya función es reparar el ADN, pueden conducir a una transformación neoplásica.Los principales carcinógenos de la cavidad oral son agentes químicos (tabaco), físicos (radiación) e infecciosos (papilomavirus, Candida), que como mutágenos pueden provocar cambios en la estructura de genes y cromosomas mediante mutaciones puntuales, deleciones, inserciones o reordenamientos (28). No obstante, alguno de estos cambios se puede producir de forma espontánea. Estas alteraciones genéticas, que se producen durante el proceso de carcinogénesis, pueden emplearse como dianas para la detección de células tumorales en muestras clínicas (6, 8, 29).
El análisis molecular puede identificar entre las células normales una población clonal de células cancerígenas que posean mutaciones puntuales específicas de tumor (29).
Las mutaciones del gen supresor de tumores p53, son las alteraciones genéticas más frecuentes en el cáncer humano (Fig.3) y presentan una frecuencia variable en el cáncer oral (30). Diversos autores (11, 29, 31, 32), han estudiado y en algunos casos demostrado, la potencial aplicación clínica de la citología oral para la detección de las mutaciones puntuales en p53 como marcador neoplásico específico del COCE. No obstante, algunos autores (33), consideran que el elevado número de mutaciones puntuales que se pueden encontrar en p53 restringe su potencial aplicación clínica en la detección precoz del cáncer oral, ya que no resulta rentable.
También se ha estudiado la aplicabilidad de otros marcadores moleculares como las alteraciones epigenéticas (hipermetilación de regiones promotoras) y la inestabilidad genómica como la pérdida de heterocigosidad (LOH) y la inestabilidad de microsatélites(MSI) (7, 10, 33).
La metilación es la principal modificación epigenética en humanos y parece que los cambios en los patrones de metilación pueden jugar un papel muy importante en la tumorogénesis (33). Estas alteraciones epigenéticas a menudo están asociadas con la pérdida de expresión génica y parece que son esenciales para que ocurran los múltiples eventos genéticos necesarios para la progresión del tumor, ya que pueden inactivar genes reparadores del ADN. La hipermetilación de islas CpG, normalmente no metiladas, en las regiones promotoras, se correlaciona con una perdida de expresión génica (34).
Rosas et al. (33) estudiaron los patrones de metilación de los genes p16, MGMT y DAP-K en carcinomas y en muestras de saliva de pacientes con cáncer de cabeza y cuello, y detectaron patrones anormales de hipermetilación en ambos, empleando una PCR específica de metilación. Por ello, proponen que esta técnica permite una detección eficaz y sensible de ADN tumoral y es potencialmente útil para detectar y monitorizar recurrencias en estos pacientes.
Generalmente la inestabilidad genética viene indicada tanto por la LOH, que refleja una pérdida alélica de la región genómica donde se localiza el locus marcador, como por la MSI, que implica un cambio del tamaño de los loci microsatélites. Existen diversos estudios que han demostrado que las alteraciones en determinadas regiones de los cromosomas 3p, 9p, 17p y 18q están asociadas con el desarrollo de carcinomas escamosos de cabeza y cuello empleando marcadores microsatélite (35, 36).
Las regiones microsatélite se distribuyen a lo largo del genoma y han sido amplia y satisfactoriamente utilizadas como marcadores moleculares en carcinogénesis. Las alteraciones en estas regiones se han empleado como marcadores de clonalidad y para detectar células tumorales entre células normales (37, 38). Los análisis de estas regiones pueden revelar una LOH o MSI de la región estudiada (8).
Diversos autores (8, 39-41) han evaluado el análisis de loci microsatélite (LOH y MSI) en muestras citológicas orales y tejido tumoral, observando que el perfil de cambios producidos en el tejido tumoral fue similar al observado en el material obtenido por citología. De este modo, concluyen que este tipo de análisis permite detectar ADN de células tumorales de las muestras citológicas. Spafford et al. (8) señalan también que los marcadores para el estudio de MSI fueron más eficientes que los marcadores de LOH para la detección de células tumorales entre las células normales en muestras citológicas orales.
]]> Las aplicaciones del estudio molecular de la citología oral en el precáncer oral han sido mínimamente estudiadas, quizás por la dificultad en obtener un material representativo en estas lesiones.Aplicando la metodología de “brush biopsy” se han analizado biomarcadores de la apoptosis en células obtenidas de leucoplasias con displasia y de liquen plano (42). Es importante señalar que las células apoptóticas muestran el mismo aspecto morfológico que las no apoptóticas, por lo que es muy importante aplicar estas técnicas para poder diferenciarlas. En este estudio se ha demostrado un mayor porcentaje de células apoptóticas en los pacientes con leucoplasia o con liquen plano.
En un estudio reciente (43) se ha investigado otro aspecto controvertido como es la infección por papilomavirus humano (PVH) en pacientes con leucoplasia verrugosa proliferativa comparándolo con pacientes con leucoplasia habitual, a expensas del análisis citológico de células orales. Los resultados no demostraron diferencias significativas en la demostración del ADN de PVH entre ambos procesos.
Como conclusión de esta revisión podemos señalar que la citología oral vuelve a adquirir importancia como técnica diagnóstica en el precáncer y cáncer oral, tras la aplicación de las nuevas técnicas metodológicas tanto puramente físicas como moleculares.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo ha sido realizado en el contexto del Proyecto de Investigación PI021271 financiado por el Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. España.
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