Fábia H Hayama (1), Ana CF Motta (2) , Antonio de Padua G Silva (3) , Dante A Migliari (4)
(1) Profesor Asistente, Departamento de Diagnóstico Oral, Escuela de Odontología,
Universidad Federal de Paraná, Curitiba, PR, Brasil
(2) Investigador Asociado, Departamento de Diagnóstico Oral, Escuela de Odontología,
Universidad de São Paulo, SP, Brasil ]]>
Recibido: 5-09-2003 Aceptado: 22-02-2004
| Hayama FH, Motta ACF, Silva APG, Migliari DA. Liquid-based preparations versus conventional cytology: specimen adequacy and diagnostic agreement in oral lesions. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:115-22. |
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RESUMEN Objetivo: Comparar la efectividad de la muestra y la coincidencia de diagnóstico entre preparaciones de base líquida y frotis convencionales en lesiones orales, y probar la viabilidad de la prueba inmuno-citoquímica en preparaciones de base líquida de lesiones de carcinoma oral. Palabras clave: Lesiones orales, diagnóstico citológico, citología convencional, citología de base líquida. | ABSTRACT Objective: To compare specimen adequacy and diagnostic agreement between liquid-based preparations and conventional smears in oral lesions, and to test the viability of immunocytochemical assay in liquid-based preparations from oral carcinoma lesions. |
INTRODUCCIÓN
La citología exfoliativa es un proceso simple y no invasivo, que permite estudiar las células epiteliales de las superficies mucosas. Ese examen, conocido como frotis citológico convencional, fue originalmente ideado para la detección precoz de células cervicales cancerosas. Su aplicación en la práctica de la medicina oral ha sido restringida, ya que los cambios iniciales de la mucosa oral que indican malignidad se detectan preferentemente con la inspección oral y la biopsia. Además, la gran variación en la calidad técnica de los frotis citológicos aumenta la probabilidad de fallos de diagnóstico en el examen microscópico. No obstante, el frotis citológico se ha usado en el diagnóstico de ciertos tipos de lesiones orales, la mayor parte de ellas provenientes de enfermedades causadas por virus u hongos (1). Actualmente con el progreso de la técnica citológica, que se ha traducido en el desarrollo de preparaciones de base líquida, el uso de esta técnica como herramienta auxiliar en el diagnóstico de lesiones de la mucosa oral ha despertado un renovado interés (2-4).
En las preparaciones de base líquida, la muestra y el dispositivo de recolección se transportan en un recipiente que contiene un líquido conservador. Eso permite la inmediata fijación de las células, con lo cual todo el material removido puede usarse. Esa técnica permite obtener preparaciones con abundancia de células dispersas en una capa fina y homogénea. Sangre, inflamación y mucus quedan reducidos y distribuidos por toda la preparación. El fondo claro que así se obtiene aumenta la sensibilidad y la calidad (5-7). Comparado con los frotis convencionales, el uso de preparaciones de base líquida ha permitido reducir considerablemente el número de preparaciones insatisfactorias o satisfactorias pero limitadas, debido a las características del ejemplar, lo que disminuye el número de resultados falsos negativos (8-10).
El propósito de este estudio es comparar el empleo de las preparaciones de base líquida con el de los frotis convencionales en el diagnóstico oral de rutina. Por otra parte, también se estudió la viabilidad de la prueba inmuno-citoquímica usando preparaciones de base líquida para lesiones cancerosas de células escamosas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
El grupo de estudio estaba constituido por 44 pacientes examinados en la Clínica de Diagnóstico Oral de la Escuela de Odontología de la Universidad de São Paulo (La Tabla 1 resume las características de esos pacientes). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de São Paulo. Se informó a los pacientes sobre los objetivos de la investigación, métodos, posibles beneficios y riesgos, y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes. Fue criterio de exclusión que los pacientes usaran regularmente medicación tópica.
Preparación de muestras
Las muestras recogidas provenían de lesiones de: candidiasis (8 casos), liquen plano oral (8 casos), pénfigo vulgar (2 casos), penfigoide membrana mucosa (6 casos), carcinoma de células escamosas (11 casos), nevus esponjoso blanco (3 casos), leucoplasia (2 casos), lesiones de VHS recurrente (3 casos) y paracoccidioidomicosis (1 caso).
Las muestras fueron obtenidas mediante el uso de un dispositivo cytobrush (Adlin, Jaraguá do Sul, Brasil). Primeramente se preparó un frotis convencional pasando el cepillo a lo largo del portaobjetos de vidrio, que fue posteriormente fijado en etanol de 95%. Entonces el cepillo, conteniendo el resto de la muestra, fue sumergido en el medio de transporte, consistente en un conservante de base alcohólica (AutoCyte Inc., Elon College, North Carolina, USA) Tanto el frotis convencional como el frasco con células en suspensión fueron enviados al laboratorio Citopar (Curitiba, Brasil).
En el laboratorio, el frotis convencional fue procesado de acuerdo con la técnica de Papanicolaou. El material celular de base líquida contenido en el frasco fue procesado de acuerdo con las indicaciones del fabricante (AutoCyte, Inc.) El proceso incluía vórtex, centrifugación con reactivo de densidad, decantación y resuspensión de los gránulos de células seguida de sedimentación por gravedad sobre láminas revestidas de poli-l-lisina, y seguidamente por tinción con el colorante de Papanicolaou (8-11). En el caso de lesiones sugestivas de candidiasis, las preparaciones de base líquida fueron hechas por duplicado y una de ellas teñida con PAS (ácido periódico-Schiff). Los frotis convencionales fueron también teñidos con PAS después de ser decolorados con xileno.
Evaluación
Todas las preparaciones fueron examinadas por un citopatólogo que ignoraba el tipo de lesión de donde ellas habían sido extraídas. Para el análisis comparativo de ambas técnicas se usaron cinco parámetros: a) espesura b) distribución celular c) microbiota d) inflamación/leucocitos e) características. Cada uno de ellos fue clasificado en las categorías de satisfactorio, satisfactorio pero limitado e insatisfactorio. Para el análisis estadístico se usó la prueba exacta de Fisher. La significancia fue fijada en p ≤0.05.
Inmuno-citoquímica
Parte del material de base líquida proveniente de carcinoma de células escamosas también fue probado con respecto a su utilidad en pruebas inmuno-citoquímicas. Siguiendo una técnica estandardizada para preparaciones de base liquida, las muestras de lámina fina así obtenidas fueron dejadas sin teñir y después procesadas por el método del complejo Estreptovidina-biotina-peroxidasa, sin recuperación del epitopo, usando anticuerpos primarios contra citoqueratinas humanas (conjunto de citoqueratinas AE1 / AE3) (12-14). La dilución fue de 1/200 (M3515, Dako, CA, USA). Las muestras fueron primeramente fijadas en alcohol de 95%, y después incubadas con peróxido de hidrógeno 0,3%, con bloqueo de biotina endógena. Los anticuerpos primarios fueron incubados durante 30 minutos, seguidos de Link de 20 minutos (Dako, CA, USA). Las muestras fueron inmuno-marcadas con el reactivo de Estreptovidina-Biotina durante 20 minutos, y el producto de la reacción revelado con diaminobencidina 0,5% (DAB, Dako, CA, USA). Las muestras fueron teñidas con hematoxilina, deshidratadas con alcoholes, lavadas y montadas para evaluación. Los controles negativos se hicieron usando solución salina con fosfato tamponado (PBS), en lugar de anticuerpos primarios. Se definió como reacción positiva la presencia de gránulos rojo-pardos por todo el citoplasma de células epiteliales malignas (2,15-17).
RESULTADOS
]]> En la tabla 2 aparecen los resultados del diagnóstico obtenidos por ambas técnicas. Una y otra llevaron al mismo diagnóstico y a la misma catalogación de clase de Papanicolaou, en todos los casos donde las muestras eran aptas para análisis. En 3 casos (1 de leucoplasia y 2 de nevus esponjoso blanco), el frotis convencional presentó hipocelularidad, lo que hizo imposible el diagnóstico citológico.
En la tabla 3 aparecen los datos de adecuación de las muestras. Entre los resultados satisfactorios, las preparaciones de base líquida mostraron estadísticamente una mejora en cuanto a delgadez (41%) y distribución de células (66%), al compararlas con las provenientes de la citología convencional (p ≤0.05). En el caso de las muestras “satisfactorias pero limitadas”, las preparaciones de base líquida mostraron reducción en la cantidad de células superpuestas (frotis grueso), distribución irregular de células, y en la presencia de sangre (p > 0.05). No se halló diferencia estadística en lo referente a inflamación por leucocitos, microbiota, artefactos y en los resultados insatisfactorios (p > 0.05).
En el análisis microscópico las preparaciones de base líquida mostraron mayor resolución de las muestras. En pénfigo vulgar, carcinomas de células escamosas, lesiones VHS e infecciones fúngicas, las preparaciones de base líquida presentaron una mejor morfología citológica (Figs. 1 y 2). En el caso de las lesiones por VHS, en particular, la observación de características histopatológicas indicadoras de infecciones por virus (binucleación, células polinucleadas) mejoró mucho con el uso de la técnica de base líquida (Fig. 3).
La prueba inmuno-citoquímica para células malignas, usando una preparación de base líquida, mostró una reacción positiva con citoqueratina AE1/AE3 en los 11 casos experimentados, tiñéndose las células con un patrón rojo pardo (Fig. 4).
Desde que la citología en base líquida fue introducida, en la década de 1990, diversos estudios comparativos mostraron que ella puede ofrecer ventajas significativas sobre la citología exfoliativa convencional. Los resultados obtenidos en exámenes de cuello uterino, por ejemplo, han mostrado que las preparaciones de base líquida reducen los problemas de errores de muestreo, transferencia y fijación deficientes de la muestra de células (8-11,18). En la investigación de cáncer uterino, las preparaciones con base líquida han mostrado también una reducción significativa en la proporción de resultados falsos-negativos, al compararlos con los frotis originales (7-10). Debido probablemente a la escasez de estudios sobre citología de base líquida para el examen de la mucosa oral, el método convencional es todavía el más usado. El propósito de este estudio fue comparar ambas técnicas en términos de adecuación de la muestra y coincidencia de diagnósticos en el caso de diversos tipos de lesiones orales.
La coincidencia de diagnóstico entre ambas técnicas, en el examen de 44 lesiones, fue muy elevada porque ellas coincidieron en todos los casos donde ambas permitieron obtener un preparado adecuado; en 3 casos el frotis convencional acusó hipocelularidad y, por lo tanto, inadecuación para análisis. Con respecto a la adecuación de la muestra, las láminas procesadas por preparaciones de base líquida presentaron ventajas, tales como una distribución delgada y uniforme del material celular, aparte de un fondo claro, debido tanto a la reducción de la superposición de células como a la de la presencia de sangre.
Debido a esos perfeccionamientos, las preparaciones de base líquida proporcionaron ejemplares donde se veía mejor la morfología celular. Por ejemplo, detalles de los efectos citopáticos provenientes de infección por VHS (hipercromatismo nuclear, binucleación, células polinucleadas) mejoraron en las preparaciones de base líquida (19). En el caso de enfermedades autoinmunes, tales como pénfigo vulgar, aunque ambas técnicas fueron eficientes para hacer el diagnóstico, la percepción de láminas de células mostrando pérdida del cemento intercelular (acantólisis) fue mejor caracterizada en las preparaciones de base líquida. En el examen de lesiones producidas por carcinoma oral, ellas también presentaron ventajas sobre los frotis convencionales porque permitieron una mejor observación de las anomalías citológicas y de los cambios en la relación nuclear-citoplasmática.
Otro propósito de este estudio fue experimentar la prueba inmuno-citoquímica en frotis de células escamosas de carcinoma oral procesados como preparaciones de base líquida. La reacción de los anticuerpos frente a un conjunto de citoqueratina humana (AE1/AE3) fue positiva en todos los casos de malignidad, y la visualización de las células inmuno-marcadas fue fácilmente realizada debido al fondo claro de las láminas. La prueba inmuno-citoquímica mostró también importantes ventajas, tales como la cantidad relativamente pequeña de anticuerpos requerida y su costo reducido. Además, la prueba inmuno-citoquímica puede ser útil para resolver casos de diagnóstico problemático, al mostrar expresiones fenotípicas peculiares en células epiteliales.
Resulta claro que, aunque la citología convencional es todavía el principal método usado para los exámenes rutinarios de frotis, este estudio demostró que, entre otras ventajas, la citología de base líquida logra una mejor calidad en la resolución de la morfología celular. Su desventaja reside en que exige tanto un laboratorio con equipo más sofisticado como personal mejor entrenado para manejar debidamente el proceso y analizar las muestras.
Como todos los métodos de citología de base líquida permiten la obtención de más de una preparación por cada muestra recogida, siempre habrá material suficiente para aplicar otras técnicas, tales como PAS y Plata Metamina, además de la tinción de Papanicolaou. Finalmente, el material preservado en la solución de fijación líquida es de larga vida útil y, por lo tanto, está disponible para los exámenes adicionales que sean necesarios.
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