Joaquín Francisco López Marcos (1), Silvia García Valle (2), Ángel Agustín García Iglesias (3)
(1) Doctor. Médico Estomatólogo. Prof. Asociado de la Facultad de Medicina y Odontología
(2) Licenciada en Farmacia
(3) Prof. Titular del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Pediatría. Facultad de Médicina. Universidad de Salamanca
Recibido: 29-02-2004 Aceptado: 1-08-2004
| López-Marcos JF, García Valle S, García-Iglesias ÁA. Periodontal aspects in menopausal women undergoing hormone replacement therapy. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:132-41. |
| ]]>
RESUMEN OBJETIVOS: Actualmente, gran número de mujeres, utilizan la THS para controlar sus problemas hormonales durante la menopausia. Del mismo modo, un porcentaje alto de ellas, presentan problemas en la cavidad bucal a nivel del periodonto. Es por ello que se ha marcado el siguiente objetivo para la realización del trabajo: Analizar el efecto que la menopausia, al producirse una disminución de hormonas, fundamentalmente de estrógenos, puede tener sobre la salud bucodental de la mujer y en concreto, sobre las características de la encía y el periodonto, verificando si estas características en cuanto a recesión gingival, dolor, movilidad dental y bolsas periodontales, nos permiten valorar el grado de descalcificación en la mujer menopáusica. Palabras clave: Periodonto, menopausia, terapia hormonal sustitutiva. | SUMMARY AIMS: Currently, an important number of women use HRT to control their hormonal problems during menopause. A large percentage of these have problems at periodontal level. The present study aims at examining the effects that menopause, due to a decline in the synthesis of hormones, mainly of estrogens, can cause on the oral dental health of such women; in particular on the characteristics of the gingiva and periodontium, checking whether characteristics such as gingival recession, pain, tooth mobility and periodontal pocket formation might permit physicians to evaluate the degree of bone loss in menopausal woman. CONCLUSIONS: The response to the HR therapy in periodontal disease is probably due to the existence of estrogen receptors localized in the gingiva and in the periodontal ligament. Key words: Periodontium, menopause, hormone replacement therapy. |
INTRODUCCION
La importancia, actualidad e interés es debido al registro de un alto índice de enfermedades periodontales en relación con la afectación de la encía y del hueso periodontal. Este incremento, viene condicionado por el aumento de la esperanza de vida, la evolución científica en los conocimientos médicos y el mayor nivel educacional y cultural de la sociedad en general, y en las mujeres en particular, por la pérdida de masa ósea (1) producida en la época menopáusica (2), lo que conlleva la afectación del hueso maxilar y mandibular y secundariamente una patología dento-gíngivo-periodontal, acercándonos a una posibilidad real de poder evitar y/o tratar las repercusiones de esta enfermedad.
Así mismo, es cada vez mayor el número de mujeres que utilizan Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) (3), en sus distintas formas de aplicación: oral, transdérmica y tibolona (4) durante la menopausia, y en las que se realiza la medida de la masa ósea (5) mediante densitometría (6), para prevenir los problemas derivados de la osteoporosis, ya que la aparición de la menopausia se acompaña de una acelerada pérdida ósea (7) siendo esta de enorme interés, al ponernos en antecedentes de una posible pérdida de masa ósea a nivel del hueso alveolar y mandibular, con la consiguiente afectación de la encía y el periodonto (8). La gravedad de la enfermedad periodontal se valora mediante la pérdida de la inserción clínica y la pérdida del hueso alveolar interproximal, además de otras medidas que incluyen: la profundidad de sondaje, placa supragingival, sangrado al sondaje y presencia de cálculo.
El estudio aquí realizado pretende aportar los datos que permitan esclarecer los puntos controvertidos y facilitar su futura aplicación en la afección periodontal. Se marcó el siguientes objetivo para la realización del trabajo: Analizar el efecto que la menopausia, al producirse una disminución de hormonas, fundamentalmente de estrógenos, puede tener sobre la salud bucodental de la mujer y en concreto, sobre las características de la encía y el periodonto, verificando si estas características en cuanto a recesión gingival, dolor, movilidad dental y bolsas periodontales, nos permiten valorar el grado de descalcificación en la mujer menopáusica.
PACIENTES
Se considera, para la realización del presente estudio, población de interés a aquellas pacientes que estaban en época menopáusica. Para el desarrollo de este proyecto, se ha realizado un estudio multicéntrico y aleatorio con el diseño de población y metodología que, a continuación, se detalla.
]]> 1- SELECCIÓN DE LA MUESTRA:Se seleccionó a mujeres en época menopáusica y sometidas a terapia hormonal sustitutiva y que presentaban problemas gingivo-periodontales.
2- TAMAÑO DE LA MUESTRA:
La población total del estudio se constituyó con 210 pacientes, todas ellas en periodo de menopausia, bien fuera fisiológica, por fallo ovárico precoz o por intervención quirúrgica. Se excluyeron del estudio 20 pacientes, por presentar algún tipo de patología: inmunodeprimidas, neoplasia de endometrio, ovario y mama, insuficiencia hepática crónica y trastornos convulsivos, que contraindicaba dicha inclusión.
La muestra real fue de 190 pacientes, que superó las previsiones iniciales del cálculo de tamaño muestral, siendo distribuidas en dos grupos: Un primer grupo que recibió THS y que correspondió a 134 pacientes, y un segundo grupo que no recibió THS y que fue de 56 pacientes.
3- POBLACIÓN DE ESTUDIO:
Se escogieron para el estudio mujeres de entre 40 y 58 años, con una media de 49,6 años, en cuya historia clínica ginecológica presentaban pérdida de masa ósea, tendencia depresiva con alteración del sueño, crisis vasomotoras (sofocos y sudores) y alteraciones tróficas en vulva y/o vagina. Todas fueron sometidas a mamografía y estudio ecográfico para descartar patología mamaria y uterina.
4- PROCEDIMIENTO DE ESTUDIO:
Los tratamientos de THS fueron establecidos por su ginecólogo. Las pacientes con THS en forma de parches fueron sometidas a tratamiento combinado (estrógeno del parche más progesterona por vía oral a baja dosis). Se formaron dos grupos:
]]> 1.- Mujeres que recibían THS en forma de parches.2.- Mujeres, que a pesar de informarles de los beneficios y riesgos de la THS, decidieron no recibirla, pero si aceptaron hacer valoración de su estado bucal por parte del estomatólogo.
Se tomaron muestras de sangre para monitorizar la terapia hormonal sustitutiva, según informaron las pacientes. Las mujeres menopáusicas, objeto del estudio, fueron vistas por el estomatólogo al comenzar con la THS, fueron seguidas y se reevaluaron en un periodo de tiempo comprendido entre 6 meses y el año de tratamiento, permitiendo así una recogida de datos homogénea y comparable.
MÉTODO
A- PROTOCOLO GINECOLÓGICO. Se realizó exploración ginecológica, citología, ecografía pélvica y mamografía, comprobando los resultados y estando todos ellos dentro de la normalidad. Las pacientes fueron sometidas a THS por presentar sintomatología menopáusica. Se estableció un protocolo ginecológico para la recogida de datos, incluyendo: iniciales, edad, anticoncepción, tipo de menopausia, síntomas menopausia, edad de la menopausia, hábitos generales y enfermedades generales.
B- PROTOCOLO ODONTOESTOMATOLÓGICO. Las pacientes fueron remitidas al estomatólogo, al presentar alguna alteración bucodental (movilidad dental, inflamación gingival, dolor), siendo sometidas a la siguiente pauta de exploración:
En la anamnesis fueron preguntadas las pacientes sobre: tratamientos dentales previos, tratamientos periodontales previos, normas de higiene oral que seguían, hábitos bucales, dolor dental y tipo de THS utilizada.
En la exploración, se evaluó:
Movilidad dental: se valoró según los distintos grados de movilidad del diente en (9):
]]> Grado 0: No movilidad
Grado 1: Movilidad de la corona dentaria de 0,2 – 1 mm. en sentido horizontal.
Grado 2: Movilidad de la corona dentaria de más de 1 mm. en sentido horizontal.
Grado 3: Movilidad de la corona dentaria también en sentido vertical.
Recesión gingival: mediante sonda periodontal, se evidenció la medida desde el límite amelocementario al margen gingival libre, en los dientes que presentaban este problema, y se expresó en milímetros.
Profundidad de sondaje: la distancia del margen gingival al fondo de la bolsa gingival se midió por medio de sonda periodontal convencional Hu-Friedy® PCP 11, graduada a los 3, 6, 8 y 11 mm., con una presión que no excediera de los 25 gr, y midiendo la profundidad de la bolsa en la superficie de cada diente, registrando en la ficha clínica sólo el valor más profundo detectado en cada superficie dentaria.
Se evaluó cual es el mejor método estadístico, aplicable a esta situación, dependiendo de los datos obtenidos y de la naturaleza de las variables en estudio.
El estudio de reproductibilidad interobservador se efectuó con 2 estomatólogos, distintos al explorador de este proyecto, sobre 15 casos, de la bolsa de pacientes nuevas, sin previa clasificación. Los resultados se analizaron mediante el test de McNemar.
La aceptación voluntaria por parte de las pacientes para participar en este trabajo fue refrendada con la firma.
C- MÉTODOS ESTADÍSTICO. Se ha realizado en un principio una descriptiva básica de las variables socio-demográficas de los pacientes utilizando medias y desviaciones típicas para las variables cuantitativas y porcentajes para las variables cualitativas.
]]> Para analizar la eficacia del tratamiento se ha utilizado, en el caso de variables cuantitativas, un análisis de la varianza de dos factores donde uno de los factores es de medidas repetidas (10). Este test compara la eficacia del tratamiento antes y después del ser administrado el mismo, teniendo en cuenta el tipo de grupo (sin THS, THS con parches,) al que pertenece la paciente.En el caso de que las variables respuesta sean cualitativas dicotómicas se ha aplicado el test de MacNemar (11, 12). Cuando las variables son cualitativas con más dedos categorías se ha utilizado la generalización del test de McNemar para tablas de contingencia mxm denominado test de Stuart-Maxwell (13).
La eficacia estadística se estableció con los niveles de significación elegidos, que son el 5% y 1%.
RESULTADOS
A- DESCRIPTIVA DE LAS VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS GENERALES.
La muestra consta de 190 mujeres en época menopáusica, con las siguientes características: (Tabla 1)
Edad. El rango de edades varía entre 40 y 58 años, con una media de 49,6 años, y una desviación estándar de 3,7 años.
Las mujeres, utilizaban, en su mayor parte algún tipo de método anticonceptivo (orales, dispositivo intrauterino o métodos de barrera).
La menopausia fisiológica fue la más frecuente con 128 pacientes de las 190 estudiadas, lo que representa un 67,4%. Por fallo ovárico precoz (F.O.P.) y menopausias quirúrgicas fueron clasificadas 36 y 26 pacientes respectivamente.
La mayoría de la muestra presentaba síntomas asociados a la menopausia. Lo más habitual fueron sofocos (109 pacientes). 16 de ellas (el 8,4%) presentaban varios síntomas al mismo tiempo.
]]> La menopausia se produjo en las mujeres de nuestra muestra entre los 40 y los 53 años, siendo la media y desviación estándar 48,5 ± 3,9 años.Respecto a los hábitos generales de la vida de la paciente, cabe señalar que 59 pacientes (el 31,1%) sufren tabaquismo y que 9 son bebedoras habituales.
La diabetes y la hipertensión fueron las enfermedades generales mas frecuentemente encontradas padeciéndolas un 11,6% y un 10% de las pacientes.
Lo más habitual es haber seguido uno o varios tratamientos odontológicos. Sólo el 16,8% de las pacientes no refieren ningún tratamiento de este tipo.
En un 62,6% las pacientes habían seguido tratamiento de detartraje, y más de un 10% no hicieron ningún tipo de tratamiento.
En cuanto a la higiene bucal, es sorprendente que 31 pacientes (el 16,3% de la muestra) admiten que no tienen habitualmente higiene bucal.
Lo más habitual es no tener ningún hábito relacionado con la boca (64,2%). El más frecuente es el de “rechinar los dientes” (20,5%), y sólo 2 pacientes presentaron más de un tipo de hábito.
B- RESULTADOS DE LAS VARIABLES RESPUESTA DOLOR
No se encontró significación estadística entre el antes y el después del tratamiento en ninguno de los dos grupos estudiados, siendo el p-valor de 0,077 y 0,481 respectivamente
En el grupo de las pacientes no tratadas con THS, en la primera y en la segunda visita permanecen igual en cuanto al dolor, o empeoran. Las que no padecían ningún tipo de dolor, pasan a tener algún dolor el 50% de los casos, es decir, un 33,3% presentan dolor agudo localizado, un 10% sordo y constante y un 3,3% ambos tipos de dolor.
]]> En las tratadas con THS mediante parches, aquellas que padecían dolor agudo y localizado, un 12,5%, dejan de sufrirlo sin empeorar ninguna y de entre las que padecían dolor sordo y constante, un 16% pasan a no padecerlo, aunque en este caso un 4% pasan a sufrir ambos tipos de síntomas. (Figura 1)
MOVILIDAD DENTAL
Para la movilidad dental se encuentra significación estadística en las no tratadas con THS (p = 0,035). Las que no tenían movilidad, el 71,5% pasan a tenerla en grado 1. Las que la tenían en grado 1, el 56% pasan a grado 2 y el 3% a grado 3 y de las que tenían movilidad en grado 2, el 37,5% pasan al grado 3. En ninguno de los casos se reduce el grado de movilidad o desaparece.
En el grupo tratado con parches, el resultado es no significativo con un p-valor de 0,066. Lo más destacable es que las pacientes que partían con un grado 1, pasan a no movilidad un 33,3%, empeorando a un grado 2 el 6,6%. De las que partían en un grado 2, el 50% pasa a un grado 1, y el 6,4% empeora, pasando a un grado 3. (Figura 2)
RECESIÓN GINGIVAL
Se encontraron resultados no significativos en las mujeres no tratadas con THS, p-valor = 0,167. En el grupo de las que no tenían recesión en la primera visita, un 58% pasan a tener entre 0 y 1 mm en la segunda visita; en el grupo que parte de 0 a 1 mm, pasan un 66,7% a un nivel de + 1 y 3 mm; en aquellas con un nivel de entre +1 y 3 mm pasan el 15% a un nivel de más de 3 mm y solo el 3% la reducen a un nivel de entre 0 y 1 mm; las pacientes que parten de una recesión mayor de 3 mm mantienen todas esta recesión en la segunda visita. (Figura 3)
En las pacientes tratadas con parches, no hay significación estadística, p-valor = 0,126. Así, en aquellas que partían de un nivel de recesión de entre 0 y 1 mm, el 40% pasa a no tener recesión y solo el 5% aumentan el nivel a + 1 a 3 mm; las que parten de entre +1 a 3 mm pasan a presentar recesión gingival de entre 0 y 1 mm el 27% y solo el 6% pasa a tener un nivel de más de 3 mm; las pacientes que presentan recesión de más de 3 mm, todas mantienen el nivel de recesión gingival.
]]> PROFUNDIDAD DE SONDAJELa variable profundidad de sondaje para las pacientes no tratadas con THS, se comporta con un empeoramiento estadísticamente significativo (p = 0,004). Así el 100% (7 mujeres) de las pacientes que en la primera revisión tenían menos de 3 mm al sondaje pasaron a presentar profundidades de sondaje de >3-5 mm. De la misma manera de las 38 pacientes que presentaban sondajes de >3-5 mm en esta variable, evolucionaron a peores estadíos con una profundidad de sondaje de >5-6 mm (60,52%) e incluso a >6 mm (7,89%).
En las pacientes que se les administró el tratamiento mediante parches, el resultado es significativo (p = 0,001) debido a que el número de pacientes que mejoran es el doble de las que empeoran. De las 16 pacientes con una profundidad de sondaje de <3 mm, 4 pacientes (25%) pasaron a presentar sondajes de >3-5 mm. En el caso de la categoría >3-5 mm cuatro pacientes (7,02%) pasan a la categoría de >5-6 mm de profundidad de sondaje, y el mismo número de pacientes (7,02%) pasan a tener sondaje de < de 3 mm. En la profundidad de sondaje de >5-6 mm el 51,28% (20 pacientes) de las que estaban en esta categoría antes del tratamiento, es decir en la primera visita, pasaron a menores profundidades de sondaje, mientras que el 10,25% (4 pacientes) empeoraron pasando a tener profundidades de sondaje de más de 6 mm. Las 22 pacientes que tenían sondajes de > de 6 mm a la exploración, mantuvieron estas profundidades de sondaje en la segunda visita.
DISCUSION
En un estudio realizado por Allen IE. (14), sobre 13.735 mujeres postmenopáusicas, para ver los efectos de la THS en la osteoporosis y en los problemas periodontales, afirma que el uso de THS está asociado a una reducción de los problemas periodontales, que se presentan en la mujer durante la época menopáusica debido al déficit hormonal de estrógenos.
Estudios más recientes (15) afirman que las mujeres que utilizaban THS tenían una mayor retención de los dientes y por tanto menores pérdidas dentarias, pero serían necesarios nuevos estudios para confirmarlo. Nuestro estudio, está dirigido en ese sentido y se puede dar respuesta a la cuestión planteada. Se encontró una mejoría en las pacientes que reciben THS en forma de parches transdérmicos en la movilidad dental, sobre todo en aquellas pacientes que presentaban movilidad en grado I-II, que pasaron a disminuir el grado de movilidad, con lo cual se estaría retrasando la pérdida dentaria.
La asociación entre la enfermedad periodontal y la densidad mineral del hueso está confirmada (16) ya que las mujeres menopáusicas con una baja densidad mineral ósea y sin recibir THS, presentan una mayor recesión gingival. En nuestro trabajo no encontramos resultados estadísticamente significativos en cuanto a la recesión gingival, tanto en las mujeres no tratadas con THS, como en las que recibieron THS con parches, si bien en éstas últimas, aunque no hay significación, si que se observó como la proporción de las que reducen el nivel de recesión es superior a la proporción de las que lo aumentan.
El dolor dental, de causa periodontal, está producido por el estímulo de las fibras del ligamento periodontal (17), coincidiendo la mayoría de los autores (18-21) en la asociación de este dolor con la afectación periodontal. En el presente estudio, no se encontraron diferencias significativas entre las pacientes que no recibieron THS y las que si la recibieron, manteniendo el dolor dental ambos grupos.
Algunos autores (22), respecto a la profundidad de sondaje, no encuentran diferencias significativas (p = 0,625) entre el sondaje de dientes sanos y el sondaje de dientes con infamación gingival. En nuestro estudio los resultados fueron significativos (p = 0,001) a favor de una mejoría en la profundidad de sondaje en aquellas pacientes que recibieron THS.
Aunque en el trabajo presente, no se valoró la presencia de receptores estrogénicos en la encía y el ligamento periodontal, se pensó que pueden jugar un papel fundamental manteniendo o mejorando las distintas variables analizadas en las mujeres que utilizaban THS, ya que hablan a su favor distintos autores (23-28).
]]> El tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos es capaz de mejorar los síntomas periodontales en mujeres postmenopáusicas (23). Se ha comprobado la existencia de receptores estrogénicos, a nivel del epitelio de la mucosa oral, en la mayoría de las pacientes que respondieron al tratamiento hormonal sustitutivo (24). Esto implicaría que la identificación de los receptores estrogénicos a nivel de la mucosa oral, ayudaría a seleccionar las pacientes que podrían beneficiarse (25) de esta terapia hormonal.Vittek (26), describe la existencia de estos receptores en la encía y en el ligamento periodontal, confirmando que el citoplasma de las células de la encía contiene un receptor, capaz de fijar específicamente el 17 beta-estradiol y el moxestrol. La localización de estos receptores están en las capas basal y espinosa del epitelio gingival, en los fibroblastos y en la lámina propia del endotelio de los pequeños vasos sanguíneos. Estos resultados proporcionan la primera evidencia directa que el tejido gingival humano puede funcionar como un órgano diana para los estrógenos.
Otros autores (27), utilizaron células del ligamento periodontal crecidas mediante cultivos, para ver la capacidad de fijación de las hormonas esteroideas (17 beta-estradiol), demostrando que las células del ligamento periodontal contienen receptores de alta afinidad para varias hormonas esteroideas, que hacen que estas células sean blanco para la acción de los estrógenos. En el mismo sentido se ha demostrando la existencia de receptores esteroideos (28) específicos a nivel de la encía.
Se debe considerar, siguiendo los últimos estudios (29) en los que se incluían el ensayo HERS y HERS II (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) y el WHI (Women’s Health Initiative), que la THS no está exenta de riesgos, ya que puede facilitar la enfermedad cardíaca coronaria y el cáncer de mama, por ello la FDA (Food and Drug Administration), aconseja utilizar dosis bajas de estrógenos conjugados durante el menor tiempo posible en mujeres menopáusicas.
CONCLUSIONES
La THS actúa de factor de protección en la movilidad dental y mejora la profundidad de sondaje.
No se encuentran resultados significativos respecto a las variables recesión gingival y dolor dental, tanto en las pacientes que no recibieron THS, como en las que fueron tratadas con parches transdérmicos.
La valoración clínica gingivo-periodontal expuesta, es de importante valor para el odontoestomatólogo generalista al facilitarle el diagnóstico, de enfermedad periodontal por pérdida de masa ósea, en mujeres menopáusicas.
La respuesta de la THS con respecto a la enfermedad periodontal, está propiciada probablemente, por la presencia de los receptores estrogénicos, localizados en la encía y el ligamento periodontal.
BIBLIOGRAFÍA
]]>1. Orozco P. Actualización en el abordaje y tratamiento de la osteoporosis 2001. Información terapéutica del SNS 2001;25:117- 41. [ Links ]
2. Bungay GT, Vessey MP, Mc Pherson CK. Study of symptoms in middlelife with special reference to the menopause. Br Med J 1980;2:181-3. [ Links ]
3. Palacios S, Menéndez C, Cifuentes L. Cumplimiento de la terapia hormonal sustitutiva. Cuadernos de Medicina Reproductiva 1999;4:339-54 [ Links ]
4. Ederveen AG, Kloosterboer HJ. Tibolone, a steroid with a tissue-specific hormonal profile, completely prevents ovariectomy-induced bone loss in sexually mature rats. J Bone Miner Res 1999;14:1963-70. [ Links ]
5. Varney LF, Parker RA, Vincelette A, Greenspan SL. Classification of osteoporosis and osteopenia in postmenopausal women is dependent on site specific analysis. J Clin Densitometry 1999;2:275-83. [ Links ]
6. Blake GM, Glüer CC, Fogelman I. Bone densitometry: current status and future prospects. Brit J Radiol 1997;70:177-86. [ Links ]
7. Payne JB, Reinhardt RA, Nummikoski PV, Patil KD. Longitudinal alveolar bone loss in postmenopausal osteoporotic/osteopenic women. Osteoporos Int 1999;10:34-40. [ Links ]
8. Payne JB, Zachs NR, Reinhardt RA, Nummikoski PV, Patil K. The association between estrogen status and alveolar bone density changes in postmenopausal women with a history of periodontitis. J Periodontol. 1997;68:24-31. [ Links ]
9. Nyman S, Lindhe J. Exploración de pacientes con enfermedad periodontal. En Lindhe J, Karring T, Lang N, Eds. Periodontología clínica e implantología odontológica. Madrid: Médica Panamericana Editores; 2000. p. 387-99. [ Links ]
10. Neter J, Cutner H, Nachtsheim CH J, Wasserman W, Eds. Applied Linear Statistical Models. United States: IRWIN Editores; 1996. p. 6-82 [ Links ]
11. McNemar Q. Note on the sampling error of the difference between correlated proportions or percentages. Psychometrika 1947;12:153-157. [ Links ]
12. Armitage P, Berry G, Eds. Statistical Methods in Medical Research. Oxford: Blackwell Scientific Editores; 1994. p. 98-214. [ Links ]
13. Fleiss JL, Eds. Statistical Methods for Rates and Proportions. N. J. : Wiley Editores; 1981. p. 18-123. [ Links ]
14. Allen IE, Monroe M, Connelly J, Cintron R, Ross SD. Effect of postmenopausal hormone replacement therapy on dental outcomes: systematic review of the literature and pharmacoeconomic analysis. Manag Care Interface 2000; 13:93-9 [ Links ]
15. Mattson JS, Cerutis DR, Parrish LC. Osteoporosis: a review and its dental implications. Compend Contin Educ Dent 2002;23:1001-14 [ Links ]
16.Ronderos M, Jacobs DR, Himes JH, Pihlstrom BL.Associations of periodontal disease with femoral bone mineral density and estrogen replacement therapy: cross-sectional evaluation of US adults from NHANES III. J Clin Periodontol 2000;27:778-86. [ Links ]
17. Mason AG, Scott BJ, van der Glas HW, Linden RW, Cadden SW. Remote noxious stimuli modulate jaw reflexes evoked by activation of periodontal ligament mechanoreceptors in man. Exp Physiol 2002;87:699-706. [ Links ]
18.Glick DH. The interpretation of pain of dental origin. Dent Clin North Am 1967;11:535-48. [ Links ]
19.Hall EH, Terezhalmy GT, Pelleu GB Jr. A set of descriptors for the diagnosis of dental pain syndromes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61:153-7. [ Links ]
20. Ellegaard B. Periodontal pain . Tandlaegebladet. 1987;91:222-4. [ Links ]
21.Annino DJ Jr, Goguen LA. Pain from the oral cavity. Otolaryngol Clin North Am 2003;36:1127-35. [ Links ]
22. Molina GO, Souza SL, Grisi MF, Novaes AB Jr, Taba M Jr. The influence of gingival health status on periodontal probing measurements. A clinical study in humans. J Int Acad Periodontol 2004;6:56-62. [ Links ]
23. Genco RJ, Grossi SG. Is estrogen deficiency a risk factor for periodontal disease? Compend Contin Educ Dent Suppl 1998;22:23-9 [ Links ]
24. Yin D, Gao W, Kearbey JD, Xu H, Chung K, He Y, et al. Pharmacodynamics of selective androgen receptor modulators. J Pharmacol Exp Ther 2003; 304:1334-40 [ Links ]
25. Forabosco A, Criscuolo M, Coukos G. Efficacy of hormone replacement therapy in postmenopausal women with oral discomfort. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:570-4. [ Links ]
26. Vittek J, Hernandez MR, Wenk EJ, Rappaport SC, Southren AL. Specific estrogen receptors in human gingiva. J Clin Endocrinol Metab 1982;54:608-12. [ Links ]
27. Lewko WM, Anderson A. Estrogen receptors and growth response in cultured human periodontal ligament cells. Life Sci 1986;39:1201-6. [ Links ]
28. Staffolani N, Guerra M, Pugliese M, Cardinale G, Gulino A. Hormonal receptors in gingival inflammation. Minerva Stomatol 1989;38:823-6. [ Links ]
29. Deady J. Clinical monograph: hormone replacement therapy. J Manag Care Pharm 2004;10:33-47. [ Links ] ]]>