Marco Sorní (1), Juan Guarinos (2), Miguel Peñarrocha (3)
(1) Odontólogo. Master de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(2) Profesor Asociado de Cirugía Bucal. Profesor del Master de Cirugía e Implantología Oral.
Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia
(3) Profesor Titular de Estomatología. Director del Master de Cirugía e Implantología Oral.
Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia
Recibido: 12-05-2003 Aceptado: 14-03-2004
| Sorní M, Guarinos J, Peñarrocha M. Implants in anatomical buttresses of the upper jaw. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:163-8. |
| RESUMEN El cráneo posee una serie de arbotantes de hueso denso que forman un armazón protector en torno a las múltiples cavidades craneofaciales. El tercio medio posee dos arbotantes anteriores (frontomaxilar y frontocigomático) y uno posterior (pterigomaxilar). Estos permiten, en algunas situaciones, la rehabilitación de extremos libres superiores en maxilares atróficos mediante la colocación de implantes con una angulación parasinusal, evitando así la utilización de técnicas más complejas como la elevación sinusal o la reconstrucción mediante autoinjerto. En este trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica sobre la inserción de implantes en arbotantes anatómicos en el maxilar superior. Palabras clave: Implantes, arbotantes anatómicos, rehabilitación. | SUMMARY The skull presents a series of dense bony buttresses that conform a protective frame around the different craniofacial cavities. The middle third portion presents two anterior buttresses (frontomaxillary and frontozygomatic) and a posterior buttress (pterygomaxillary). In certain situations these structural supports allow the rehabilitation of free upper extremities in atrophic jaws by positioning parasinusal angulated implants – thereby avoiding the need for more complex reconstruction techniques such as sinus lifting or autografting procedures. The present study presents a review of the literature on implant insertion in anatomical buttresses of the upper jaw. Key words: Implants, anatomical buttress, rehabilitation.
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]]> INTRODUCCIÓN
En ocasiones, el maxilar superior atrófico presenta serias dificultades para la colocación de implantes de manera convencional, debido a la neumatización de los senos maxilares, la presencia de las fosas nasales y la reabsorción centrípeta del maxilar, frecuentemente asociada a una calidad de hueso tipo III o IV según Lekholm y Zarb (1). Las soluciones propuestas para la rehabilitación de dicha región son las técnicas de elevación sinusal con injerto óseo (2-5), la utilización de implantes cortos (6), de mayor diámetro (7, 8) y la colocación de implantes en arbotantes anatómicos. Esta última técnica se ha ido desarrollando, sobre todo, en los últimos años, por lo que el objetivo de este trabajo ha sido revisar todos los artículos publicados en la literatura sobre este tema.
ARBOTANTES ANATOMICOS
El cráneo posee una serie de arbotantes de hueso denso que forman un armazón protector en torno a las múltiples cavidades craneofaciales (orbita, fosas nasales, cavidad bucal y senos paranasales), cuyas paredes son frágiles en su mayor parte. Dichos arbotantes distribuyen las fuerzas a través del macizo facial y presentan una disposición estratégica en cada uno de los tercios faciales. El tercio medio posee dos arbotantes anteriores (frontomaxilar y frontocigomático) y uno posterior (pterigomaxilar).
ARBOTANTE FRONTOMAXILAR O CANINO
Este pilar se origina en el alveolo del canino superior, sigue el borde lateral de la apertura piriforme, forma el proceso frontal del maxilar y se une al borde medial del arco supraorbitario. La parte inferior se interpone entre la cavidad nasal y el seno maxilar y tiene forma triangular. Esta región está formada normalmente por una cortical compacta y un hueso medular denso, lo que permite colocar implantes largos y con una angulación parasinusal (9). El proceso quirúrgico consiste en la inserción del implante con una angulación hacia distal, buscando la bicorticalización con el suelo del seno maxilar o de la fosa nasal. En estos casos los osteodilatadores sirven de gran ayuda en el labrado del lecho del implante, sobre todo en casos con crestas alveolares estrechas (10). Krekmanov y Rangert (11) introdujeron implantes paralelos a la pared anterior del seno en combinación con implantes verticales en la región anterior, en 20 pacientes. Con ello se consiguió extender la prótesis fija más de 9 mm. No se perdió ningún implante tras dos años de seguimiento.
Mattsson y cols. (12) realizaron un estudio similar donde colocaron implantes anteriores en combinación con implantes angulados en la región canina en 15 pacientes edéntulos. Para ello fenestraron el seno maxilar, con la intención de explorar la pared anterior del seno, e introdujeron el implante en la zona del canino o primer premolar con una angulación mesio-distal y ligeramente hacia palatino, quedando unas cuantas espiras expuestas en la parte coronal. En total se colocaron de 4 a 6 implantes en cada paciente. Tras un período medio de observación de 45 meses, solamente se perdió un implante y todas las prótesis fijas seguían estables.
Guarinos y cols. (13) describieron una variante de esta técnica mediante la utilización de osteótomos en tres casos clínicos. Los autores comentan que la principal ventaja de los osteótomos es que permite expandir el maxilar superior en casos de crestas alveolares estrechas o que presenten concavidades.
Krekmanov y cols. (14) introdujeron 138 implantes en 22 maxilares superiores atróficos. 40 de estos implantes fueron colocados con angulación parasinusal, siguiendo la curvatura del seno maxilar. Se descubrieron los implantes a los 6 meses y en todos los casos se conectaron prótesis fijas. Durante un período de 4 años se perdieron cinco implantes no angulados y un implante angulado, obteniendo un porcentaje de éxito del 92,5% y 95,7% respectivamente. Los autores comentan que las principales ventajas de esta técnica son la reducción del cantilever de la prótesis, la obtención de una mayor corticalización, una mejor estabilidad primaria, y la utilización de implantes más largos.
ARBOTANTE FRONTOCIGOMATICO
]]> Se sitúa en la región del primer molar superior, formando la cresta cigomaticoalveolar, que continúa lateralmente en una curva cóncava a la apófisis cigomática del hueso maxilar y, posteriormente, al hueso cigomático. La parte inferior de este pilar está formada por la pared lateral del seno maxilar que suele estar compuesta por hueso compacto. En esta región existen dos alternativas:a) Colocación de implantes en la bóveda palatina.
Consiste en la inserción de un implante angulado en la región del primer molar, utilizando como anclaje el hueso palatino que está formado enteramente por hueso cortical. Krekmanov (15) publicó un trabajo donde colocó 75 implantes en 22 maxilares superiores atróficos. 54 implantes los introdujo en posición angulada, 19 de ellos en la concavidad palatina, 11 en la pared anterior del seno, 10 en la pared posterior y 14 en la apófisis pterigoidea. Tras un periodo de 4-5 meses de espera, tres implantes angulados no se osteointegraron (uno de ellos colocado en la bóveda palatina) y uno se perdió tras ser cargado. En total se obtuvo una tasa de supervivencia del 94,7% tras un seguimiento medio de 18 meses.
Perales y Aparicio (16) realizaron un estudio retrospectivo de 25 pacientes a los que se les colocaron 101 implantes, 59 en posición axial y 42 en posición angulada. Todos los pacientes fueron rehabilitados con prótesis parciales fijas confeccionadas sin extremos libres. Tras un seguimiento medio de 33 meses se obtuvo una tasa de éxito acumulado de 95,2% para implantes angulados y 91,3% para implantes axiales. El 55,2% de las prótesis presentaron complicaciones mecánicas, siendo todas resueltas posteriormente. Los autores concluyen diciendo que es importante que los implantes se hallen conectados entre sí por medio de la superstructura protésica que actúa a modo de ferulización rígida. Por otra parte comentan que se trata de un tratamiento más sencillo, de menor coste económico que además se realiza en un espacio de tiempo menor que la elevación del suelo del seno maxilar.
b) Implantes transcigomáticos.
Esta nueva técnica consiste en la inserción de un implante en la región palatina del segundo premolar, de entre 35 y 55 mm de largo, que tras un recorrido intrasinusal es anclado al hueso cigomático. Actualmente deben colocarse siempre bilateralmente y en combinación con un mínimo de dos implantes insertados en la región anterior y ferulizados mediante una superestructura protésica. Aparicio y Malevez (17) describieron a través de 29 casos clínicos las características de esta técnica en cuanto a indicaciones, consideraciones quirúrgicas y procedimiento clínico para la confección de la prótesis.
Parel y cols. (18) realizaron un estudio retrospectivo de 65 implantes cigomáticos colocados en 27 pacientes (24 maxilectomizados, 3 con fisura alveolopalatina), obteniendo un porcentaje de supervivencia del 100% tras un período de seguimiento medio de 6 años.
Hoy día, esta técnica también está indicada en pacientes edéntulos con una gran reabsorción ósea en la zona posterior, donde la colocación de dos implantes cigomáticos pueda asociarse a 4 implantes anteriores, sin la necesidad de recurrir a los injertos. También ha sido utilizada en pacientes que presentan agenesia total de los dientes por un síndrome o alteración genética. Balshi y Wolfinger (19) presentan un caso de un paciente de 20 años con displasia ectodérmica que fue rehabilitado con dos implantes cigomáticos en combinación con cuatro implantes anteriores y dos en zona pterigomaxilar, evitando así la reconstrucción del maxilar mediante injertos.
Stella y Warner (20) describieron una variante de la técnica donde el implante es colocado a través del seno, por una estrecha ranura, siguiendo el contorno del hueso malar e introduciéndose en el proceso cigomático. Con ello se suprime la necesidad de fenestrar el seno maxilar y se consigue que el implante emerga sobre la cresta alveolar a nivel del primer molar con una angulación más verticalizada. Los autores consideran que mediante esta variante se consigue un mayor contacto entre hueso e implante, una óptima posición del mismo y un postoperatorio mejor.
ARBOTANTE PTERIGOMAXILAR
]]> Esta región está formada por tres estructuras: la tuberosidad, la apófisis piramidal del hueso palatino y la apófisis pterigoidea del hueso esfenoides. La tuberosidad suele estar constituida por una médula poco densa recubierta de una cortical muy fina, por lo que normalmente no representa una estructura idónea para la colocación de implantes. La apófisis piramidal del hueso palatino está unida a la parte anterior de la apófisis pterigoidea y se interpone entre la parte inferior de ésta y la tuberosidad. Ambas estructuras se localizan en la zona posterior y medial de la tuberosidad y están formadas por hueso corticalizado. Superiormente a esta unión se sitúa la fosa pterigopalatina que contiene la porción terminal de la arteria maxilar interna. Fue Tulasne quien en 1989 describió la técnica de la colocación de implantes en esta región (9). Según sus indicaciones, el implante pterigomaxilar debe llegar a anclarse en la apófisis pterigoides o incluso atravesarla, evitando la parte posterior del seno y el conducto palatino mayor. Para ello, debe ser dirigido en sentido posterior, superior y medial. La longitud del implante oscila normalmente entre 15 y 20 mm. Tulasne recomienda realizar la intervención bajo anestesia general por el riesgo de dañar la arteria palatina posterior y producir una hemorragia importante. Ésta cesará con la colocación del propio implante. Este mismo autor publicó una serie de 52 implantes colocados en un periodo de 6 años, de los que se destaparon 43, obtuviéndose un solo fracaso en segunda fase y dos pérdidas tras un año de carga. No se observó ningún tipo de complicación postoperatoria (21). Graves (22) presentó una serie de 64 implantes colocados en 49 pacientes, en los que se registró 7 fracasos, todos ellos tras ser cargados.Balshi y cols. (23) colocaron 51 implantes en 44 pacientes, con un seguimiento de 1 a 64 meses a partir de la segunda cirugía. El porcentaje de éxito fue del 86, 3%. Hubo siete fracasos, seis en segunda fase y el séptimo fue retirado tras tres meses de carga por molestias en dicha zona, aunque el implante estaba osteointegrado. La mayoría de los implantes perdidos fueron colocados en hueso tipo IV. La pérdida ósea marginal no fue superior a la registrada para otros implantes localizados en la zona anterior.
Pi (24) publicó los resultados de 177 implantes pterigomaxilares colocados en 136 pacientes, con un seguimiento de 1 a 10 años. El porcentaje de éxito fue de un 97,2%. En la segunda fase fueron retirados cuatro implantes y uno se perdió por sufrir una fractura a los tres años de carga.
Fernández y Fernández (25) describieron la técnica mediante osteótomos en lugar de fresas quirúrgicas. Este procedimiento disminuye los riesgos quirúrgicos, sobre todo de hemorragia, por ser menos traumática.
Balshi y Wolfinger (26) colocaron 356 implantes pterigomaxilares en combinación con 1461 implantes anteriores en 189 maxilares superiores edéntulos. Tras un seguimiento medio de 4,68 años, 41 implantes pterigomaxilares no se osteointegraron y uno se perdió tras ser cargado, obteniendo una tasa de supervivencia del 88,2%. No se observaron ningún tipo de complicaciones intraoperatorias.
Vila Biosca y cols. (27) compararon los implantes pterigoideos con el procedimiento de elevación sinusal. En este trrabajo se explican cuáles son las principales indicaciones, ventajas y desventajas de ambas técnicas. Los autores confirman que la técnica de los implantes pterigoideos es menos invasiva, así como que la intervención y el tiempo que debe esperar el paciente para la rehabilitación suele ser menor.
Otros autores españoles, Mateos y cols. (28), realizaron también una revisión bibliográfica sobre el procedimiento de los implantes pterigoideos. Aparte desarrollaron un protocolo donde se describe detalladamente la técnica quirúrgica, así como el procedimiento protésico.
Nocini y cols. (29) presentaron un caso clínico donde se describe la colocación de implantes pterigomaxilares mediante la utilización de osteotomos modificados. La angulación de 20 grados del mango permite una mejor adaptación del osteotomo a la anatomía de la cavidad bucal, disminuyendo el riesgo de lesionar los labios o las mucosas yugales, así como facilitando el trabajo al profesional. Los autores comentan que la ventaja principal de los osteotomos con respecto a las fresas es la disminución del riesgo de dañar la arteria palatina, aunque ello no ha sido demostrado clínicamente.
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