Fernando Boneu Bonet (1), Enric Vidal Homs (1), Aránzazu Maizcurrana Tornil (2), Javier González Lagunas (3)
(1) Médico adjunto. Unidad de Cirugía Oral y Máxilo-Facial. Hospital L´Esperit Sant. Santa Coloma de Gramanet
(2) Médico Interno Residente. Servicio de Cirugía Oral y Máxilo- Facial.Hospital Universitario Valle Hebrón
(3) Médico adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Máxilo-Facial. Hospital Universitario Valle Hebrón. Barcelona (España)
Recibido: 6-10-2003 Aceptado: 20-06-2004
| Boneu-Bonet F, Vidal-Homs E, Maizcurrana-Tornil A, González-Lagunas J. Submaxillary gland mucocele: presentation of a case Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:180-4. |
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RESUMEN El mucocele es un término que incluye dos conceptos: el quiste de extravasación, que resulta de la ruptura del conducto de la glándula salival y el consiguiente derrame de la mucina en los tejidos blandos que rodean a dicha glándula, y el quiste de retención, que tiene su origen en la disminución o ausencia de la secreción glandular como consecuencia de la obstrucción del conducto de la glándula salival. Palabras clave: Glándula submaxilar, mucocele, lesión salivar quística. | SUMMARY The term mucocele is referred to two concepts: the extravasation cysts resulting from salivary glandular duct rupture, with mucin leakage into the surrounding peri - glandular soft tissue, and the retention cysts, caused by a glandular duct obstruction and resulting in a decrease or even an absence of glandular secretion. |
INTRODUCCIÓN
El mucocele es un término que incluye dos conceptos: el quiste de extravasación, que resulta de la ruptura del conducto de la glándula salival y el consiguiente derrame de la mucina en los tejidos blandos que rodean a dicha glándula, y el quiste de retención, que tiene su origen en la disminución o ausencia de la secreción glandular como consecuencia de la obstrucción del conducto de la glándula salival (1).
No se puede considerar al mucocele como un verdadero quiste, ya que su pared carece de revestimiento epitelial.
Este tipo de patología es muy común en las glándulas salivales menores ( sobretodo en las labiales), pero es muy poco frecuente en las glándulas salivales mayores y en concreto, en la glándula submaxilar (1,2-6).
El presente trabajo expone el caso clínico de un mucocele de glándula submaxilar derecha, resuelto mediante tratamiento quirúrgico y revisa todas aquellas entidades con las que se de-be establecer el diagnóstico diferencial.
CASO CLINICO
Paciente varón de 25 años que es remitido a la Unidad de Cirugía Oral y Máxilo- Facial del Hospital de L´ Esperit Sant ( Santa Coloma de Gramanet, Barcelona. España), por la presencia de una tumoración blanda submaxilar derecha de seis meses de evolución, que ha cursado con episodios de inflamación o fluctuaciones de tamaño, no dolorosas ni relacionadas con la ingesta. La historia clínica no aporta ningún otro tipo de información.
En la exploración física se encuentra una tumoración blanda submandibular derecha, no reducible, bien circunscrita, indolora y ligeramente móvil, de unos 2-3 cm. de diámetro. La palpación bimanual aporta la misma información, siendo la exploración de la cavidad oral normal, con un flujo salival procedente del conducto de Wharton derecho correcto. La rama mandibular del nervio facial no está afectada y no se hallan otras alteraciones.
]]> Se solicita una ortopantomografía cuyo resultado es anodino, así como una tomografía computerizada ( TC) de la zona submandibular derecha que evidencia la presencia de una masa alargada, de aspecto quístico y unos 3 cm. de diámetro máximo. La masa se localiza anterior a la glándula submandibular derecha, lateral al músculo geniogloso y medial al músculo milohioideo. No se observa plano de separación tisular entre la glándula submaxilar y la superficie de contacto de la masa, pero sí existe separación radiológica entre la lesión y el resto de estructuras cervicales. La densidad de la tumoración es de aproximadamente 40 UH, compatible con un elevado contenido proteico o complicación previa (Fig. 1). Tras la introducción del contraste la pared presenta un mínimo realce sugestivo de episodio de infección o sangrado previo. No se observa litiasis ni en el conducto de Wharton ni intraglandularmente. El diagnóstico diferencial se establece entre mucocele y quiste salival; se descarta ránula al no observarse comunicación entre la masa cervical y el espacio sublingual.
Se realiza, bajo anestesia general, la exéresis-biopsia de la masa de aspecto quístico, juntamente con una submaxilectomía derecha (Fig. 2).
El estudio histológico de la pieza quirúrgica revela la existencia de una pared quística sin revestimiento epitelial, con tejido de granulación y abundantes macrófagos espumosos en la pared, compatible todo ello con un mucocele de la glándula submaxilar (Fig. 3).
El paciente es dado de alta a las 24 horas de la intervención, permaneciendo asintomático y siguiendo controles periódicos en consultas externas.
DISCUSIÓN
En pacientes con una masa cervical, el protocolo diagnóstico de nuestro centro contempla la realización de estudio de imagen (ortopantomografía, TC, resonancia magnética) y punción – aspiración con aguja fina ( PAAF). El diagnóstico diferencial se centra en aquellas lesiones que se manifiestan en la región submandibular como masas quísticas, bien de origen congénito (quiste branquial, quiste dermoide/ epidermoide, quiste tirogloso e higroma quístico) o bien adquirido ( mucocele, quiste de conducto salival, sialocele, pneumatocele, plunging ránula, abscesos y degeneración quística de una tumoración) (1,2)
Las lesiones quísticas de la glándula submaxilar son poco frecuentes. Una revisión de cuatro grandes series que comprenden 504 tumores submandibulares solo revelan 3 quistes (1,3,4) mientras que una revisión de la literatura inglesa únicamente pone de manifiesto 5 casos de mucoceles submaxilares (1,2,5,6). En la revisión dirigida por el Dr. Valldosera de 47 tumores ( 64% benignos) no se halla ninguna lesión quística (7)
]]> Los mucoceles de glándula submandibular deben ser diferenciados de otras lesiones quísticas de origen salival que también pueden desarrollarse en esta zona (Tabla 1).
Anatómicamente tanto la plunging ranula como el mucocele submaxilar pueden ocupar el espacio submandibular y es clínicamente imposible distinguirlas. En estos casos TC es útil para establecer el diagnóstico, pudiéndose identificar el denominado signo de “ la imagen en uña” que es patognomónica de la ránula cervical . Esta imagen se corresponde con una extensión entre la lesión y la glándula sublingual, siendo posible observarla en el margen posterior del músculo milohioideo o en una dehiscencia del mismo (8,9). Cuando este signo está ausente y se identifica un mucocele en íntimo contacto con el parénquima de la glándula submaxilar, se debe asumir que el origen es submaxilar (6).
El diagnóstico diferencial también debería incluir otras lesiones quísticas de diferentes orígenes (Tabla 2). En estos casos, el diagnóstico diferencial puede establecerse mediante TC y PAAF (9,10). No obstante, la posibilidad de establecer un diagnóstico diferencial mediante TC queda limitada por la densidad relativa específica de la lesión submandibular: muchos tumores epiteliales son radiológicamente homogéneos y presentan una densidad cercana a la muscular, mientras que otros son radiológicamente heterogéneos, presentando áreas de necrosis o calcificación. Todas estas lesiones presentan una pared bien definida. El tumor de Warthin puede presentar áreas de menor densidad y los ganglios linfáticos metastásicos pueden aparecer con zonas necróticas o de baja densidad e incluso presentar distintos grosores de pared. De todas maneras, no suelen existir ni adenopatías intraglandulares ni el tumor de Warthin suele presentarse a nivel submaxilar. La mayoría de lesiones salivales contienen saliva que en muchos casos es accesible a PAAF. Las lesiones lipomatosas muestran una baja densidad radiológica, mientras que los tumores de origen neural suelen ser más densos radiológicamente y presentan zonas necróticas en su interior (1). En cuanto a la patogénesis de estas lesiones, existen dos teorías o mecanismos de formación que son la clave para distinguir y hacer un primer diagnóstico diferencial entre mucocele y quiste de retención mucoso. Parece ser que la obstrucción parcial del conducto salival ( debido a mecanismos inflamatorios, cálculos o tumores) con la consiguiente dilatación sin ruptura del conducto, da lugar a la formación de un quiste salival verdadero, con pared quística revestida de epitelio, conocido también como quiste de retención mucoso, sialoquiste, etc…(1,2,10,11) El 96% de estas lesiones aparecen en las glándulas salivales mayores y en sujetos de mayor edad que el mucocele, aunque clínicamente son dos entidades indistinguibles (10). Por el contrario, la rotura del conducto salival ( causado frecuentemente por traumatismos o antecedentes quirúrgicos previos) produce directamente una extravasación o derrame del contenido mucoso e infiltración de los tejidos blandos circundantes, incitando una respuesta inflamatoria, así como formación de tejido de granulación, constituyendo así un pseudoquiste sin epitelio de revestimiento, también conocido como mucocele o fenómeno de extravasación mucoso (1,2,10,11).
Diversos autores han tratado de profundizar en la patogenia del quiste de retención mucoso, relacionándolo con cambios espontáneos en el epitelio eosinofílico-oncocítico, o describiéndolo como una forma quística de un cistoadenoma papilar (12). Otros autores creen que la metaplasia oncocítica en los quistes de retención,es la respuesta a la obstrucción parcial del conducto (13-15).
El presente caso es un infrecuente ejemplo de mucocele submaxilar. El diagnóstico se basa principalmente en la evaluación clínica y radiológica de la lesión. Tanto TC como la resonancia magnética son útiles para determinar la localización y posible origen de la lesión, facilitando el diagnóstico diferencial con otras patologías como ránula y / o ránula cervical. La ortopantomografía y sialografía suelen ofrecer poca información. Mediante PAAF es posible identificar la composición del material quístico, observándose la presencia de abundante amilasa y proteínas tipo mucina.
Se han propuesto varias opciones de manejo de los mucoceles cervicales, incluyendo maniobras conservadoras como la aspiración ( con el riesgo de derrame o daño de estructuras importantes), la inyección de agentes esclerosantes, irradiación, marsupialización y drenaje de la cavidad quística. A su vez, las diversas opciones quirúrgicas comprenden la exéresis de la lesión y de la glándula submaxilar, o incluso la exéresis del mucocele, de la glándula submaxilar y sublingual, mediante un abordaje cervical puro o una combinación de abordaje cervical e intraoral.
Debido a que el 90% de todos los mucoceles son quistes de extravasación, carentes de revestimiento epitelial, la exéresis del quiste no es obligatoria y no está exenta de posibles complicaciones. Se requiere la extirpación completa de la glándula origen de la lesión, para prevenir recidivas.
En nuestra opinión, en casos de mucocele submaxilar, es necesario resecar la lesión y la glándula submaxilar, mediante un abordaje clásico de submaxilectomía. En el caso de que los hallazgos clínicos o radiológicos indiquen que el mucocele afecta o está en íntimo contacto con la glándula sublingual, ésta última debiera ser resecada con la finalidad de disminuir el riesgo de recidivas.
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