Lesiones bucales en un grupo de pacientes con trasplante renal
Oral lesions in a group of kidney transplant patients
Estela de la Rosa García (1), Arnoldo Mondragón Padilla (2), María Esther Irigoyen Camacho (3),
Martha Alicia Bustamante Ramírez (4)
(1) Maestría en Odontología, Departamento de Atención a la Salud. Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco, Ciudad de México
(2) MD, Nefrólogo. Servicio de Nefrología, Hospital General de Zona # 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, San Luis Potosí, SLP, México
(3) Doctora en Odontología, Departamento de Atención a la Salud. Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco, Ciudad de México
(4) Dietista. Servicio de Nefrología, Hospital General de Zona # 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, San Luis Potosí, SLP, México
Recibido: 16-07-2004 Aceptado: 4-02-2005
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de la Rosa-García E, Mondragón-Padilla A, Irigoyen-Camacho ME, Bustamante-Ramírez MA. Oral lesions in a group of kidney transplant patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:196-204. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447 |
| RESUMEN Objetivo: Determinar la prevalencia de lesiones de la mucosa bucal (LB) en un grupo de pacientes con trasplante renal (TR), y analizar las posibles asociaciones de las lesiones entre sí, con el uso de fármacos y con variables clínicas y de laboratorio relevantes. Palabras clave: Trasplante renal, lesiones de la mucosa bucal, ciclosporina-A, hiperplasia gingival, lengua saburral. | ABSTRACT ]]>
Aim: To assess the prevalence of oral mucosa lesions (OL) in a group of kidney transplant (KT) patients, and analyze possible OL associations with one another and with drugs use and relevant clinical and laboratory variables. Methodology. Transversal study, in which consecutive KT patients from the nephrology outpatient service at a General Zonal Hospital were examined. The prevalence of several types of OL was assessed, and their possible statistical associations with one another and total leukocyte count, renal function, the simplified oral hygiene index (S-OHI), cyclosporin-A (CsA) dose and blood levels, and nifedipine use was analyzed. A logistic regression model was used to analyze the association between gingival hyperplasia (GH) and CsA dose and nifedipina use. Results. Fifty (55.6%) men and forty (44.4%) women were studied. Sixty percent of the patients had at least one OL. Oral candidiasis (OC) was found in 18.7%; 13% had lesions clinically compatible with hairy leukoplakia (CHL). An association was found between OC and CHL (P<0.05). Saburral tongue (ST) was found in 22% of the patients and gingival hyperplasia (GH) in 49%, which was distributed a follows: Grade 1 in 11 (12.2%); Grade 2 in 26 (28.9%), and Grade 3 in 7 (7.8%). Logistic regression results showed an association between GH and poor oral hygiene (P<0.001), but not to either CsA dose or blood levels, or nifedipine use (P=0.075). Conclusion. Sixty percent of the KT patients had at least one OL. The association between GH and poor oral hygiene corroborate the need for oral hygiene practices supervision in the transplant patient. Key words: Kidney transplant, oral mucosa lesions, cyclosporin-A, gingival hyperplasia, saburral tongue. |
INTRODUCCIÓN
El trasplante renal (TR) es la forma más eficiente del tratamiento sustitutivo de la función renal para un número significativo de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). En México, se ha incrementado la frecuencia con que se realizan los trasplantes renales. Durante el período 1990 a 2002 se realizaron en promedio 895 por año con una tasa de crecimiento anual de 4% (1).
La supervivencia de los pacientes con TR se ha incrementado debido a progresos en los procesos de selección y estudio de los candidatos, las técnicas quirúrgicas, los medicamentos y los protocolos de inmunosupresión, y la vigilancia y manejo de factores de riesgo extrarenales (2), de manera que la sobrevida del órgano trasplantado ha alcanzado en los Estados Unidos de Norteamérica cifras promedio de 88.2% y 64.6% a uno y cinco años en trasplante de donador cadavérico, y 93.8% y 76.3% a uno y cinco años en trasplante de donador vivo (3), siendo actualmente la enfermedad cardiovascular, y no la falla renal, la causa más frecuente de muerte en el paciente con TR (2,4).
La ciclosporina-A (CsA) es uno de los medicamentos usados para evitar el rechazo del TR. Se trata de un polipéptido cíclico inhibidor de la calcineurina. Su administración impide la expresión de los genes de varias citocinas cuya actividad es crítica para la activación de linfocitos T, incluidos los de Interleucinas 2 y 4, Interferón gama, factor de necrosis tumoral alfa y otros, evitando así la proliferación de linfocitos (2). Este medicamento se usa solo o en combinación con otros fármacos inmunosupresores (2,4-5). Su empleo produce efectos colaterales, como nefrotoxicidad, hirsutismo, hipertensión arterial, dermatosis (2,6) y enfermedades linfoproliferativas (6).
]]> Entre los efectos colaterales asociados a CsA a nivel de la cavidad bucal se ha descrito hiperplasia gingival (HG) (6-8), infecciones oportunistas como candidosis bucal (CB) y leucoplasia vellosa (LV) (7,9), carcinoma escamocelular de labio (9), y linfoma no Hodgkin (10-11).Existen múltiples estudios de prevalencia de HG pacientes con trasplante renal, sin embargo hay pocos reportes sobre la frecuencia de otras lesiones de la mucosa bucal en estos pacientes. El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de lesiones bucales en un grupo de pacientes con trasplante renal de una institución de seguridad social, sus posibles asociaciones entre sí, y con el uso de CsA, nifedipina, resultados de laboratorio y variables clínicas relevantes.
PACIENTES Y MÉTODOS
El grupo de estudio estuvo constituido por pacientes que asistieron a la consulta de nefrología para vigilancia de su TR en un hospital del Instituto Mexicano del Seguro Social de la Ciudad de San Luis Potosí, S.L.P, México, por un período de dos años. Los criterios de inclusión fueron edad mayor de 16 años y trasplante renal funcional. Se excluyó a pacientes trasplantados que se encontraban en diálisis por rechazo definitivo de su riñón. Se solicitó consentimiento verbal para realizar el examen de su cavidad bucal. Se obtuvo información sobre causa de IRCT, fecha de TR, medicamentos de uso crónico, tabaquismo, dosis y niveles de CsA en sangre total, leucocitos totales, urea y creatinina séricas. Durante el interrogatorio y examen se buscaron lesiones de la mucosa bucal asociadas al paciente con transplante de órgano sólido (9): candidosis bucal, leucoplasia vellosa, herpes bucal recurrente, úlceras, e hiperplasia gingival.
Para el diagnóstico de leucoplasia vellosa, en ausencia de demostración de presencia de virus Epstein-Barr (VEB) o biopsia de las lesiones, se siguieron los criterios presuntivos de LV del EC-Clearinghouse sobre problemas orales relacionados a la infección por VIH y el Centro Colaborativo de la OMS para manifestaciones orales del virus de inmunodeficiencia (12), que describe a la LV como una lesión blanco-grisácea en los márgenes laterales de la lengua, que no se desprende, puede exhibir corrugaciones verticales, y no responde al tratamiento antimicótico, o que ocurre en un estado de inmunodeficiencia demostrada. La lesión así identificada se denominó clínicamente compatible con leucoplasia vellosa (CLV).
El diagnóstico de candidosis bucal se hizo mediante el aspecto clínico de la lesión, y se confirmó con la demostración de hifas de Candida sp en proceso de gemación en una citología exfoliativa teñida con ácido Peryódico de Schiff (PAS), evaluada por dos especialistas en Patología y Medicina Bucal calificados.
El diagnóstico de herpes simple (HS) fue clínico, y se estableció cuando el paciente presentó erosiones, ulceraciones y costras precedidas de vesículas en los bordes bermellones o en la mucosa bucal.
La hiperplasia gingival, un crecimiento excesivo de la encía con aspecto granuloso y lobulado, frecuentemente eritematoso, se clasificó, de acuerdo al índice de Angelopoulos y Goaz modificado por Pernu (13) en tres grados: Grado O (G-O) encía normal. Grado-1 (G-1), crecimiento leve con engrosamiento de la encía marginal, que cubre un tercio o menos de la corona. Grado-2 (G-2), crecimiento moderado de la encía que se extiende a la mitad de la corona.Grado-3 (G-3), crecimiento severo de la encía que cubre dos tercios de la corona, o que afecta a toda la encía adherida
La higiene bucal (HB) se clasificó evaluando seis superficies dentales definidas, de acuerdo al índice de higiene oral simplificado (IHO-S) (14): la higiene fue "buena" cuando 0 a 2 dientes presentaban placa bacteriana (PB) en hasta un tercio de la corona clínica; "regular" cuando 1 a 2 dientes presentaban PB en más de un tercio de la corona o restos blandos blancos, o 3 a 4 dientes tenían PB en hasta un tercio de la corona, y "mala" cuando había PB en más de dos tercios de la superficie de uno de los dientes examinados.
Se calcularon los estadísticos descriptivos de las diferentes variables. La HG se analizó primero obteniendo el estado promedio de la encía después de dividir los dientes por sextantes, y después se clasificó al paciente de acuerdo al sextante que presentó mayor grado de HG. Se usó un modelo de regresión logística para analizar la asociación de HG con otras variables clínicas, usando HG como variable dependiente y edad, IHO-S, niveles de CsA y uso de nifedipina como variables independientes. Se analizaron las posibles asociaciones de otras LMB entre sí y con el nivel de función renal estimado por la cifra de creatinina sérica, y la cuenta de leucocitos totales, mediante la prueba aplicable: X2 de Pearson o prueba exacta de Fisher, considerando significativo un valor de P<0.05.
]]> RESULTADOSSe estudiaron en total 90 pacientes, 50 (55.5%) hombres y 40 (44.4%) mujeres; la edad promedio fue de 31.4 ± 29.0 (16 a 63) años. Las causas de IRCT se muestran en la Tabla 1.
El tiempo mediano post-TR fue de 10 (rango 1 a 187) meses. La dosis diaria de medicamentos inmunosupresores fue Cs-A 3.2±1.2 mg/kg, azatioprina 1.6±0.6 mg/kg y prednisona 0.19±0.10 mg/kg. Sesenta y siete pacientes (74.4%) usaban uno o más antihipertensivos: verapamilo 53(58.8%), enalapril 52(55.5%), losartan 10(11.1%) y nifedipina 9(10%). Catorce pacientes (15.5%) tomaban algún antimicrobiano al momento del examen.
Resultados de laboratorio: niveles de Cs-A 214 ± 80 ng/ml, hemoglobina 13.6 ± 2.9 g/dl, leucocitos totales 4.8±2.7x103/µl, urea 48±21 y creatinina 1.4±0.4mg/dl. Siete pacientes (7.7%) informaron que fumaban uno o dos cigarrillos a la semana. La calificación con el IHO-S mostró que 42 (46.7%) de los pacientes tenían "buena"; 37 (41.1%) "regular" y 11 (12.2%) "mala" higiene bucal.
El 60% (54/90) de los pacientes presentó al menos una entidad patológica en la mucosa de la cavidad bucal. La Tabla 2 muestra las LB identificadas y su prevalencia. La entidad identificada con mayor frecuencia fue lengua saburral (LS) con 20 casos (22.2%): una capa de color blanco-amarillento en el dorso de la lengua, que no se desprendía al raspado con instrumento romo, acompañada de papilas filiformes discretamente alargadas (menos de 3 mm.) y que fue negativa a Candida sp en la citología exfoliativa teñida con P.A.S, que demostró en cambio gran cantidad de células epiteliales normales descamadas y colonias bacterianas que no se identificaron. La prevalencia de esta alteración fue mayor en los pacientes que tenían menos de un año de haber sido transplantados (P<0.05); no se encontró asociación entre la prevalencia de LS y la dosis o los niveles de CsA en sangre, el nivel de función renal, la cuenta de leucocitos totales o la higiene bucal.
Diecisiete pacientes (18.7%) tuvieron candisosis bucal. Diez tenían candidosis eritematosa en el dorso de la lengua, y dos tanto en lengua como en paladar duro. En tres casos se demostró simultáneamente candidosis eritematosa y pseudomembranosa. No se identificó asociación entre CB y la cuenta de leucocitos totales, la dosis o los niveles de CsA en sangre, las dosis de prednisona o azatioprina, o uso de antimicrobianos en el momento del estudio.
La prevalencia de lesiones compatibles con leucoplasia vellosa fue 12.2%, y su presentación se asoció a CB: cuatro pacientes presentaron simultáneamente CB y CLV (P=0.0495, prueba exacta de Fisher), tres de los cuales tenían dos formas clínicas de CB. No se identificó asociación con otras lesiones bucales, dosis o niveles de CsA, dosis de azatioprina o prednisona, uso de antibióticos, cuenta de leucocitos totales o creatinina sérica. Siete pacientes tuvieron HS, seis en los bordes bermellones y uno en la mucosa del paladar duro; tres de esos casos ocurrieron también en pacientes con CB (P=0.059, prueba exacta de Fisher), uno de los cuales tenía también dos formas clínicas de la lesión. No se identificó asociación con otras variables.
Se presentó hiperplasia gingival en 44 (48.9%) casos. La Tabla 2 muestra su prevalencia por grados. Los sextantes más afectados fueron los de los dientes anteriores: 16 (17.8%) los superiores y 13 (14.4%) los inferiores, con HG promedio G-2 (superiores) y G-1 (inferiores). La regresión logística (Tabla 3) para analizar la posible asociación entre de HG y edad, higiene bucal, niveles de CsA en sangre, y uso de nifedipina, fue significativa (P<0.001), siendo la higiene bucal la variable que más contribuyó al modelo; el uso de nifedipina alcanzó una cifra marginal (P=0.07). No se demostró asociación con los niveles de CsA (P=0.29) o uso de verapamilo.
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DISCUSIÓN
En el presente estudio 60% de los pacientes con TR presentaron al menos una LB. La lengua saburral es una entidad pocas veces mencionada en la literatura del paciente con trasplante renal. En un reporte Tyldesley y col. en 1977 (15), describieron la presencia de placas blancas superficiales en el dorso de la lengua que semejaban candidosis pseudomembranosa en pacientes con TR. Sin embargo, el cultivo y el frotis citológico de las lesiones no identificó Candida sp, encontrando únicamente células epiteliales y bacterias: Staphylococcus coagulasa negativa, Streptococcus, Lactobacillus, Neisserias y coliformes. También en pacientes renales, Hong-Seop y col. (16) informaron engrosamiento de la capa superficial de la lengua en 12.2% de un grupo de pacientes coreanos con IRCT y hemodiálisis. En un contexto distinto, en un estudio epidemiológico de pacientes dentales ambulatorios (17) se reportó este hallazgo en 23.2%, asociándose ambas a algunos hábitos como tabaquismo, beber té negro y mala higiene bucal, pero también al sexo, edad y grupo étnico de la población estudiada. Los autores aclaran que la definición usada por distintos grupos para "engrosamiento de la capa superficial de la lengua" es variable, lo que explica en parte las diferentes prevalencias informadas. En el presente estudio no se realizaron cultivos ni biopsias de las lesiones, y en el frotis citológico teñido con P.A.S. tampoco se demostró Candida sp, encontrando únicamente células normales descamadas y gran cantidad de colonias bacterianas, que no se identificaron. No se identificó asociación entre esta entidad y mala higiene bucal. Solo 7 pacientes informaron fumar uno o dos cigarrillos por semana. Se necesitan estudios citológicos, histológicos, bacteriológicos, de enfermedades coexistentes y estilo de vida para entender el desarrollo de LS en pacientes con TR.
La candidosis bucal es una infección oportunista asociada a múltiples factores de riesgo locales y sistémicos (18-21). Las prevalencias descritas en pacientes inmunocomprometidos por distintas causas son diferentes: 15.1%, en diabéticos insulino-dependientes (22), 36.6% en diabéticos tipo 2 con mal control glucémico (23), 17.4% en pacientes con carcinomas bucales o faríngeos y radioterapia (24), 27% en pacientes con cáncer de cabeza y cuello y radioterapia (25), 37.8% en infección por VIH/SIDA, en asociación con cuentas bajas de linfocitos CD4 y niveles altos de carga viral (21), 38.2% en pacientes con primera identificación de serología positiva a VIH (26). En el presente trabajo se observó candidosis bucal en 17 (18.9%) de los casos. En otros estudios de pacientes con trasplante renal se ha reportado 10.1% (7), 3.7% (27), 15.5% (20) y 42.9% (28), esta última cifra se consideró asociada a inmunosupresión triple a base de CsA, azatioprina y prednisona. Al igual que en la mayoría de los estudios (7,20-25), la variedad eritematosa fue la más prevalente con 13.3%. Otros estudios han reportado 3.8% (7) y 15.5% (20). La patogénesis de la infección por Candida sp es compleja; las diferentes prevalencias reportadas en la literatura se deben en parte a diferencias en las características del huésped y numerosos factores de riesgo, que en el paciente trasplantado incluyen uso de medicamentos inmunosupresores (28).
El hallazgo simultáneo de dos formas clínicas de CB se ha interpretado como inmunosupresión grave en el paciente con VIH/SIDA (21,26). Tres de nuestros cuatro pacientes con este hallazgo habían cursado recientemente una crisis de rechazo agudo del organo transplantado y recibieron dosis altas de metilprednisolona, lo que confirma inmunosupresión aguda sobre crónica.
La importancia potencial del hallazgo de lesiones CLV en este grupo de pacientes es, por una parte, que la LV posee una relación etiológica conocida con el virus VEB (29), su frecuente hallazgo y su carácter de lesión predictora de SIDA en pacientes inmunosuprimidos por VIH (26,30), y su asociación con inmunosupresión grave en esta circunstancia (21,30). Por otra parte también se le ha identificado en otro tipo de pacientes: con trasplante renal (31-34), mieloma múltiple (35), leucemia linfocítica aguda (36), excepcionalmente en pacientes inmunocompetentes sin factores de riesgo identificados (37-38), y en pacientes bajo tratamiento con corticoesteroides tópicos o sistémicos por enfermedad vesículo-ulcerativa de la mucosa bucal o asma bronquial (39-40), su hallazgo puede tener implicaciones distintas en condiciones distintas. El diagnóstico confiable de LV requiere identificación del VEB en las células epiteliales (29,31-38), o la observación de cambios citopáticos compatibles en una citología exfoliativa (41), que no se efectuaron en nuestros pacientes. En vista de que el aspecto macroscópico de la lesión era compatible con LV, y que persistió después de tratamiento antimicótico, se le clasificó como lesión compatible con leucoplasia vellosa, o CLV. En este estudio la prevalencia observada de 13% de CLV fue similar a la prevalencia de 11.3% de LV informada en pacientes ingleses con TR (7). El VEB es el agente etiológico conocido en un porcentaje de los casos de enfermedad linfoproliferativa post transplante (ELPT) (9,10-11), una complicación asociada a inmunosupresión medicamentosa, que incluso remite algunas ocasiones al disminuir la intensidad de ésta (9). Se ha reportado el hallazgo de LV antes del diagnóstico de ELPT asociada a infección por VEB en un paciente con transplante de corazón (42). Otros autores la encontraron en pacientes con transplante de médula ósea severamente inmunosuprimidos por medicamentos, y desapareció al resolverse esta condición (43), lo que confirma su asociación con inmunosupresión por medicamentos (33). Por otra parte, en estudios comparativos de sujetos inmunocomprometidos vs. sanos, se encontró en la mucosa bucal ADN del VEB mediante la reacción en cadena de polimerasa, sin evidencia de LV, en 72.5% de un grupo de pacientes con TR vs. 30% en controles sanos (44), y 65% en TR vs. 42.1% en VIH (+) y 16.6% en controles sanos (45). A pesar de que los pacientes con TR fueron portadores más frecuentes de VEB en la mucosa bucal en esos estudios, en nuestros pacientes la prevalencia de CLV fue menor que la prevalencia reportada de LV en individuos infectados por VIH (26). La HG es un efecto secundario conocido del uso de CsA. Su prevalencia reportada varía de 22% a 77% (8,13,46-49), en este estudio se presentó en 48.9% de los pacientes. El grado más frecuente de HG fue el 2, y los sextantes más afectados fueron los anteriores superior e inferior, igual que lo reportado por otros autores (8,50), sin una explicación definitiva para la predilección por estos cuadrantes, los más accesibles para el cepillado. Se ha propuesto a la respiración bucal y la resequedad de la mucosa como factores en este fenómeno (50), pero la etiología de la HG es multifactorial (6,47,51). Se ha observado una mayor prevalencia en pacientes jóvenes (8,49,51-53), niveles elevados de CsA en sangre o saliva (52) y uso de medicamentos antihipertensivos calcio-antagonistas (49,53). En este estudio, confirmando lo reportado por otros autores (8,13,46,51), la HG se asoció a mala higiene bucal, pero no se identificó asociación a la dosis o los niveles de CsA en sangre o la duración del tratamiento con CsA (49), y se asoció solo marginalmente al uso de nifedipina, probablemente porque el número de pacientes que empleaban este medicamento era muy bajo. Se ha reportado mejoría de la hiperplasia gingival con la implementación de técnica de cepillado, aplicación tópica de yodopovidona y tratamiento periodontal (54-55). El tacrólimus, un medicamento inmunomodulador que ha reemplazado a la CsA en algunos programas de transplante de órganos sólidos, parecería asociarse con una frecuencia significativamente más baja a HG (2).
En conclusión, los pacientes con transplante renal presentan frecuentemente lesiones bucales, una observación que podría convertir al examen sistemático de la cavidad bucal en una herramienta para el seguimiento del paciente con trasplante renal, a través de la cual podría obtenerse en algunos casos información inmediata sobre el grado de inmunosupresión medicamentosa y de algunas otras condiciones relevantes como el riesgo de desapego al tratamiento por consideraciones cosméticas, como en el caso de la HG en pacientes jóvenes. Al igual que en otro tipo de pacientes trasplantados (56), es necesario insistir en el monitoreo de la higiene bucal en el paciente con TR, para disminuir la frecuencia y severidad de la hiperplasia gingival y otras complicaciones bucales.
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