Cardiopatías y enfermedades periodontales: ¿Existen evidencias de asociación?
Heart and periodontal diseases: Does evidence exist of association?
Gema Jiménez Beato (1), Guillermo Machuca Portillo (2)
(1) Odontóloga. Colaboradora Honoraria de Clínica Odontológica Integrada de Pacientes Especiales
(2) Profesor Titular. Clínica Odontológica Integrada de Pacientes Especiales. Facultad de Odontología de Sevilla
Correspondencia:
Prof. Guillermo Machuca Portillo.
Facultad de Odontología. Departamento de Estomatología. ]]>
Universidad de Sevilla.
c/ Avicena s/n.
41009-Sevilla.
Teléfono: 954481128. FAX: 954481157
E-mail:gmachuca@us.es
Recibido: 21-11-2004 Aceptado: 9-04-2005
| Jiménez-Beato G, Machuca-Portillo G. Heart and periodontal diseases: Does evidence exist of association?. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:215-20. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447 |
| RESUMEN ]]> Las enfermedades cardiovasculares representan un de las principales causas de muerte en las sociedades desarrolladas. Estas enfermedades no sólo son importantes por la mortalidad que generan, sino por la gran cantidad de individuos afectados y en tratamiento que han de soportar los sistemas de salud de los distintos países. De ahí que la detección precoz de los factores de riesgo conducentes a desencadenar estas enfermedades haya sido vista como el mecanismo más eficaz para prevenirlas. En los últimos tiempos se viene relacionando de una manera más o menos directa a la patología periodontal con el padecimiento de enfermedades cardiovasculares. Este hecho podría tener una gran relevancia clínica y probablemente epidemiológica, debido a la considerable prevalencia actual de las enfermedades periodontales. En la presente revisión se analizan los factores clínicos y fisiopatológicos que dan soporte científico a esta asociación, llegándose a la conclusión de que hacen falta más estudios, para tener la evidencia de que dicha asociación, representa un factor de riesgo determinante para el padecimiento de las enfermedades cardiovasculares.Palabras clave: Angor, cardiopatía, enfermedad coronaria, enfermedad periodontal, infarto agudo de miocardio, periodontitis. | SUMMARY Cardiovascular diseases represent one of the main causes of death in developed societies. These diseases are not only important because of the mortality they generate, but also due to the high number of affected persons under treatment that the health systems of different countries have to support. Hence, the early detection of risk factors triggering these diseases has been seen as the most effective mechanism to prevent them. Over the last few years periodontal pathology has been more or less related to the suffering of cardiovascular diseases.This fact could be of great clinical and epidemiological relevance owing to the actual considerable prevalence of periodontal diseases. In the present review, the clinical and physiopathological factors which scientificallly support this association are analyzed,reaching the conclusion that further studies are needed to have the proof that said association represents a determinate risk factor for the suffering of cardiovascular diseases. Key words: Angor, cardiopathy, coronary disease, periodontal disease, acute myocardium infarction, periodontitis.
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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares suponen un gran problema de salud de la sociedad actual en los países industrializados y son la primera causa de mortalidad, tanto para hombres como para mujeres (1).
Analizando específicamente las muertes por enfermedades del aparato circulatorio en varones, la cardiopatía isquémica es la causa más frecuente, seguida de cerca por la patología cerebrovascular y la enfermedad hipertensiva; en mujeres la cardiopatía isquémica es la segunda en importancia después de la patología cerebrovascular, ocupando igualmente el tercer lugar la enfermedad hipertensiva. (2, 3).
La cardiopatía isquémica es de origen multifactorial. Los factores que la predisponen deben cumplir el criterio de causalidad: fortaleza de asociación (alto riesgo relativo), consistencia de la asociación (demostrada en varios estudios), relación temporal (la causa precede al efecto), plausibilidad biológica, evidencia experimental y sobre todo, evidencia de estudios en humanos.
]]> Los factores de riesgo pueden ser no modificables como el sexo o la edad y otros modificables como los niveles de colesterol, hipertensión arterial, tabaquismo, otros. En los últimos años han surgido otros nuevos, como la lipoproteína A, homocisteina.. etc , que son más prevalentes en la enfermedad atrerioesclerótica permitiendo algunos de ellos, aumentar la capacidad de predicción de la enfermedad vascular. Sin embargo, en la práctica clínica, su papel en la prevención es limitado en base a asociaciones débiles, falta de tratamiento, dificultad para su determinación.. etc (2).La hipertensión arterial (HTA) es, junto con el consumo de tabaco y la hipercolesterolemia, uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la cardiopatía isquémica y el principal factor de riesgo para los accidentes cerebrovasculares (ACV). Además, es causa frecuente de insuficiencia cardiaca en el adulto y de otras enfermedades cardiovasculares, como aneurisma disecante de aorta (3).
La importancia sanitaria de la HTA deriva en gran medida de su elevada prevalencia. Diversos estudios epidemiológicos realizados en población española durante el último decenio obtienen una prevalencia de HTA que varía entre 30 y 40% de la población mayor de 18 años, lo que significa que afecta a más de 8 millones de individuos en nuestro país. En la población anciana, son hipertensos casi el 68% de los individuos (4).
Asimismo, el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos es tres veces superior al de no hipertensos; existe un riesgo 2’5 veces superior de padecer cardiopatía isquémica y 7 veces superior de padecer enfermedad cardiovascular, por lo que en este caso puede hablarse de un factor de riesgo de un elevado grado de asociación (5, 6).
RELACIÓN ENTRE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Y LA PATOLOGIA CORONARIA
Es curioso pensar que dos grupos de enfermedades tan diferentes como la coronaria y la periodontal, sin ninguna relación aparente en su patogenia, clínica y gravedad sistémica, hayan podido ser relacionadas, aunque sea de forma somera por el momento. Inicialmente, lo único que parecen tener en común es su enorme frecuencia en las sociedades avanzadas. Sin embargo, los progresos en el conocimiento de los mecanismos que desencadenan ambas entidades han permitido establecer un acercamiento insospechado de ambos procesos y, además, todo lo anterior se ha podido corroborar de forma epidemiológica.
Las enfermedades periodontales están condicionadas en su inicio, desarrollo y gravedad por una serie de factores generalmente bien conocidos. Ahora bien, actualmente destaca el posible papel de la patología periodontal en la evolución de determinadas enfermedades sistémicas, fundamentalmente aquellas derivadas de procesos isquémicos cardiovasculares (7).
Ha tenido que pasar demasiado tiempo para comprender que la boca no es una estructura aislada dentro del conjunto del organismo, y aunque se conoce la importancia de la cavidad oral en el campo de la fisiología humana y en determinados grupos de enfermedades, como pueda ser el cáncer oral, poco se sabe sobre la relación de las infecciones propias de los tejidos dentales y periodontales con otros órganos o sistemas del cuerpo humano.
La pregunta sería, ¿es posible que en un paciente sano con una enfermedad infecciosa oral de carácter crónico se pueda producir un efecto perjudicial en su organismo como consecuencia de la agresión bacteriana continuada?. Esta pregunta es ciertamente importante, y la respuesta afirmativa a la misma podría modificar la actitud de los pacientes, los médicos y los dentistas hacia este tipo de enfermedades.
Existe una estrecha relación entre los procesos inflamatorios y la aterosclerosis, como lo prueba el hecho de que factores como la hipertensión, la diabetes, el colesterol o la obesidad, que incrementan el tono inflamatorio del cuerpo, están muy relacionados con el riesgo cardiovascular. La explicación de este incremento del riesgo en un plazo largo de tiempo se encuentra en el hecho de que la enfermedad coronaria es un proceso multifactorial, en el que los mecanismos inflamatorios juegan un papel importante, pues los factores de riesgo convencionales, las infecciones crónicas y la producción de radicales libres de oxígeno elevan los niveles de citocinas Estas pasan a la sangre, actúan sobre otras células y el resultado final es el daño del vaso (8).
]]> Los factores genéticos son muy importantes en la enfermedad periodontal y deben ser tenidos en cuenta no sólo a la hora del diagnóstico sino también del tratamiento. Y es que genes de la interleucina-1 (IL1) han sido relacionados con enfermedades coronarias y osteoporosis, mientras que una asociación específica de los polimorfismos IL-1A e IL-1B se relaciona con enfermedad periodontal severa del adulto (9).Cuando se analiza la relación que puede existir entre dos grupos de procesos tan diferentes, es lógico descartar todo aquello que esté relacionado con la clínica, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los mismos, ya que es evidente lo poco que tienen en común. Si la relación es de causa y efecto, el mecanismo común que pueda unir a estas dos enfermedades habrá que buscarlo en el ámbito etiopatogénico.
Analizando las bases actuales de la etiología de las enfermedades periodontales, está fuera de duda el papel tan importante que juegan las bacterias gram-negativas en el inicio y progresión de las mismas (8). También sabemos que estos microorganismos, o los productos derivados de los mismos, pueden acceder al sistema vascular del tejido conectivo subyacente, y de ahí pasar a la circulación general, proporcionando unas posibilidades muy elevadas de intercambio de productos tóxicos bacterianos entre la bolsa periodontal y el sistema circulatorio. Esta situación no pasa inadvertida para el organismo, pudiendo generar una respuesta inmune superior a lo esperado. Baste como ejemplo saber que la leucotoxina del Actinobacillus actinomycetemcomitans provoca una respuesta de anticuerpos con unos niveles séricos similares a los que se pueden detectar en algunas enfermedades sistémicas diseminadas, como la sífilis terciaria (10).
Por otra parte, en determinados individuos con enfermedad periodontal se han encontrado recuentos elevados de células de la serie blanca y niveles aumentados de fibrinógeno (11).
Uno de los organismos que ha despertado mayor interés es el Streptococcus sanguis, predominante en la placa bacteriana inicial. Coloniza la superficie dentaria y ejerce un efecto protector en sujetos dentados.
Sin embargo, esta bacteria puede ser perjudicial en determinadas circunstancias. Desde hace años se conoce su influencia en la etiología de la endocarditis bacteriana y recientemente se ha asociado con el aumento de la agregación plaquetaria. Se ha identificado en esta bacteria una proteína asociada a la agregación plaquetaria, la cual puede actuar de forma directa al interaccionar con las plaquetas, o bien de manera indirecta al provocar una respuesta inmune.
De otro lado, la pérdida de la integridad epitelial de los tejidos periodontales permite el paso de bacterias al torrente sanguíneo, desarrollándose bacteriemias que serían proporcionales en intensidad y duración a la gravedad de la enfermedad periodontal. (12) De esta manera se crea un estado crónico de intercambio de bacterias y sus productos, que no es apreciable por el paciente ni por el médico o dentista, favoreciendo la posibilidad de generarse un daño orgánico a distancia en determinadas circunstancias. Así, si se tiene en cuenta que la isquemia del miocardio se deriva de la obstrucción de sus arterias por el proceso de aterosclerosis, es posible que sea a este nivel donde puedan actuar los productos derivados de la patología periodontal.
Actualmente se piensa que el factor común más probable entre ambas enfermedades es la interacción entre los productos de la placa bacteriana y las respuestas inflamatoria e inmunológica del huésped (12). Como ya se dijo anteriormente, como consecuencia de la agresión bacteriana en la enfermedad periodontal, se liberan por parte de las células de defensa una serie de mediadores de la inflamación, entre los que destacan la interleucina 1 (IL-1), el factor de necrosis tumoral (TFN) y el tromboxano A2. Estas citoquinas, independientemente del efecto lesivo que producen en los tejidos periodontales, pueden estimular la adhesión y la agregación plaquetaria, promover el acumulo de células espumosas cargadas de lípidos y la deposición de colesterol en la íntima vascular. Además, estas citoquinas asociadas a la acción del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) estimulan la proliferación de la musculatura lisa vascular, favoreciendo el estrechamiento de la luz de los vasos y promoviendo a su vez la formación de la placa de ateroma (12).
A nivel etiopatogénico probablemente sean los monocitos las células con un papel fundamental. Existen trabajos recientes (12, 13) que implican la respuesta de los monocitos frente a la acción de las bacterias como el factor que puede regular la expresión de la enfermedad periodontal. Los monocitos responden a la presencia de los lipopolisacáridos bacterianos con la secreción de mediadores de la inflamación PGE2, IL-1, TNF. Son estos productos los que actúan lesivamente sobre los tejidos periodontales, ya que provocan vasodilatación, incremento de la permeabilidad, aumento del infiltrado inflamatorio en la zona, degradación del tejido conectivo y destrucción del hueso. Existe un aumento importante de los niveles de estos mediadores en función de la gravedad de la enfermedad y los periodos de actividad de la misma.
Hoy en día se piensa, con respecto a la aterosclerosis, que la adhesión de los monocitos a los receptores endoteliales puede ser uno de los procesos iniciales en el desarrollo de la placa de ateroma (12, 13). Esto puede producirse como consecuencia de la estimulación de los lipopolisacáridos bacterianos (LPS) sobre el endotelio, o por la acción directa de ciertas citoquinas de los monocitos, como son TNF o IL-1. El aumento de la expresión de esta última sustancia favorece la coagulación y la trombosis, a la vez que retrasa el proceso de fibrinolisis. De esta manera los monocitos quedan incorporados a la placa de ateroma. Otros mediadores derivados de los monocitos, tales como el factor transformador del crecimiento (TGF) y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), incrementan la proliferación de las fibras musculares lisas de la íntima, contribuyendo al estrechamiento de la luz vascular.
]]> De interés particular son los metabolitos del ácido araquidónico libre (ARA) producidos por los monocitos ( tromboxano-TXA2, prostaglandinas-PGE2 y leucotrienos-LTB4), las plaquetas (TXA2), los eritrocitos (LTC4), los neutrófilos (LTB4), las células endoteliales (PGI2) y las células del músculo liso (PGE2). Todas estas moléculas tienen efectos importantes sobre la función de la fibra muscular lisa, los fenómenos inflamatorios celulares, el metabolismo del colesterol, la agregación plaquetaria y la liberación de citoquinas (14).La respuesta a la agresión de las bacterias periodontopatógenas es muy variable de unos individuos a otros (15). Estas diferencias deben residir en el sistema de defensa del huésped, de tal manera que algunas personas responden a la presencia de determinadas bacterias a los lipopolisacáridos de las mismas con una reacción inflamatoria exagerada, caracterizada por la secreción por parte de sus monocitos de unos niveles muy elevados de los mediadores descritos previamente. Estos individuos segregan estas sustancias en concentraciones superiores a los individuos normales, teniendo los mediadores un papel fundamental en la patogénesis de la destrucción periodontal (16, 17). Además, los monocitos juegan un papel importante en el desarrollo de la placa de ateroma, y pueden justificar una base biológica que una a las enfermedades periodontales y a la patología coronaria, pudiendo actuar como mecanismo desencadenante común la acción de los lipopolisacáridos bacterianos (16-18).
Estudios posteriores (19, 20) plantean un modelo biológico racional y coherente (corroborando lo expuesto anteriormente) que permite que la asociación entre la periodontitis y la enfermedad cardiaca sea biológicamente posible. Dicho modelo se basa en aquellos aspectos comunes en la etiopatogenia de ambas enfermedades, concretamente la vía endotoxina-monocito Mq+. Esta coincide en la liberación de citoquinas proinflamatorias originadas por los monocitos que entran en contacto con las endotoxinas bacterianas procedentes de las bolsas periodontales, que junto con la activación de estas últimas células van a favorecer el desarrollo de las placas de ateroma. Dentro del papel de la respuesta inflamatoria del hospedador destacan aquellos sujetos con un fenotipo monocito Mq+, que son los de mayor susceptibilidad a padecer accidentes cardiovasculares, pues presentan monocitos hiperreactivos que liberan citoquinas de una forma exagerada en comparación con los sujetos normales (19-21).
De cualquier forma, a pesar de todos los datos anteriormente relacionados, no existe una uniformidad de criterio acerca del impacto que la patología periodontal pueda tener sobre las enfermedades cardiovasculares. Frente a estudios de cohortes, relativamente recientes, llevados a cabo en gran número de pacientes que asocian enfermedad periodontal y muerte por enfermedades cardiovasculares (22), o enfermedad periodontal y alto riesgo de padecimiento de accidentes vasculares cerebrales (23), existe otros estudios de cohortes igualmente importantes y numerosos que afirman justamente los contrario (24-26). A pesar de la relación encontrada en los pacientes con periodontitis activa, en los que se ha descrito un aumento de la íntima de los vasos y un mayor índice de ateromatosis que en los pacientes que no la padecen (27), y la aparición de periodontopatógenos en los cultivos de ateromas obtenidos de endarterectomías por patología carotídea (28), a juicio de los autores de esta publicación, es quizás un poco prematuro establecer esta relación como algo fuera de toda duda, aunque se halla llegado a postular un supuesto "síndrome PAS" ("periodontitis-atherosclerosis syndrome" , o lo que es lo mismo, "síndrome de periodontitis-arterioesclerosis") (22). En este sentido, sería realmente importante aclarar este concepto desde el punto de vista terapéutico, ya que de establecerse realmente la relación inequívoca, podría establecerse precozmente el tratamiento periodontal, complementado probablemente con antibióticos (betalactámicos, tetraciclinas) y antisépticos, que harían reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en estos pacientes (29).
A pesar de todas estas sugerentes teorías, pensamos que debe esperarse al desarrollo de un mayor número de estudios para aclarar en qué sentido debe considerarse las numerosas y muy dispares discrepancias existentes en la actualidad.
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