Cirugía Bucal Ambulatoria en pacientes pediátricos. Casuística del año 2000
en la Clínica Odontológica de la Universidad de Barcelona
Day case oral surgery in pediatric patients during the year 2000 in the University of Barcelona Dental Clinic (Spain)
Silvia Pérez García (1), Angie V. Chaparro Avendaño (1), Esther Delgado Molina (2), Leonardo Berini Aytés (3),
Cosme Gay Escoda (4)
(1) Odontóloga. Alumna del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(2) Odontóloga. Profesora Asociada de Cirugía Bucal. Profesora del Máster de Cirugía e Implantología Bucal.
Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona ]]>
Correspondencia:
Dr. Cosme Gay Escoda.
Centro Médico Teknon.
C/ Vilana 12.
08022 Barcelona (España).
http//www.gayescoda.com ]]>
E-mail: cgay@bell.ub.es
Recibido: 22-06-2003 Aceptado: 1-02-2004
| Pérez-García S, Chaparro-Avendaño AV, Delgado-Molina E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Day case oral surgery in pediatric patients during the year 2000 in the University of Barcelona Dental Clinic (Spain). Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:221-30. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447 |
| RESUMEN Objetivos: Este trabajo pretende demostrar que se pueden realizar la mayoría de las intervenciones quirúrgicas de la cavidad bucal en la población pediátrica en un medio ambulatorio, así como valorar y mostrar la actividad realizada en el Máster de Cirugía e Implantología Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona durante el año 2000. Palabras clave: Cirugía bucal ambulatoria, población pediátrica, complicaciones. | ABSTRACT Aim: A study is made to show that most pediatric oral surgical interventions can be performed on a day case surgery or ambulatory basis, and to describe the activity of the Master of Oral Surgery and Implantology (Barcelona University Dental School, Spain) in the year 2000. Key words: Day case oral surgery, pediatric population, complications. |
INTRODUCCIÓN
Entendemos por cirugía ambulatoria la práctica de determinados procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos de mediana complejidad en enfermos que vuelven a su domicilio el mismo día de la intervención después de un período de observación y control (1).
]]> Aunque en el año 1909 ya se informó de la realización de intervenciones ambulatorias en niños, sólo la aparición de determinadas innovaciones técnicas (mejoras en el campo de la anestesiología o en el control del dolor, cambios en la práctica clínica, etc.) han hecho posible la realización ambulatoria de intervenciones quirúrgicas de una cierta complejidad en estos pacientes. Por otro lado, la necesidad de controlar el gasto sanitario y aumentar la eficiencia de este sector, además de la existencia de largas listas de espera para determinadas intervenciones, han hecho aumentar el interés por la cirugía sin ingreso (1).La premisa básica de la cirugía ambulatoria es que hay intervenciones que pueden ser realizadas sin necesidad de ingresar el paciente en el hospital, manteniendo la calidad de la asistencia sanitaria con un menor coste económico por proceso (1).
De acuerdo con Espinàs y cols. (1) las ventajas potenciales de la cirugía ambulatoria son:
a) Ventajas para el paciente: reducción del tiempo de espera, disminución de la estancia en el hospital o en el centro sanitario lo que implica un menor riesgo de infecciones intrahospitalarias, menos interferencias con su vida cotidiana y posibilidad de escoger entre varias alternativas de tratamiento. El trabajo de Pineault y cols. (2) demuestra que los niveles de satisfacción de los pacientes programados con cirugía ambulatoria son menores respecto a los asignados para efectuar la misma intervención con ingreso hospitalario. Sin embargo, parece claro que cuanto menor sea la identificación social entre patología-intervención quirúrgica-ingreso hospitalario, mayor va a ser el grado de aceptación expresado por los enfermos tras la intervención (3).
b) Menor coste de los procedimientos ambulatorios: La cirugía ambulatoria es más coste-efectiva que la realizada con el enfermo ingresado. Se produce un ahorro del coste de hostelería, aunque los gastos del propio acto operatorio son muy similares en ambas circunstancias.
c) Mejora de la calidad asistencial: Los actos quirúrgicos realizados en medio ambulatorio se deben realizar con la misma o mayor calidad asistencial que los practicados intrahospitalariamente (1). Por otro lado los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria deben tener un riesgo muy bajo de sufrir complicaciones graves ya que serán seleccionados en función de su estado general (que no presenten enfermedades sistémicas graves) (1). Los estudios realizados parecen indicar que la cirugía ambulatoria presenta unos resultados significativamente mejores que la cirugía con ingreso hospitalario, valorados por una menor presencia y gravedad de las complicaciones postoperatorias o una menor tasa de reingresos (4).
d) Reducción de las listas de espera: La existencia de listas de espera es un fenómeno complejo que no siempre se resuelve incrementando los recursos asistenciales. Si se debe a un déficit de camas hospitalarias para atender a estos pacientes, este tipo de cirugía será una medida efectiva para solucionarlas (1).
En resumen, podemos decir que los factores que contribuyen a que la cirugía ambulatoria aumente día a día son (5):
]]> a) La cirugía con ingreso hospitalario conlleva un alto costo económico,b) Los avances tecnológicos de los últimos años facilitan la realización de numerosas intervenciones quirúrgicas de manera ambulatoria,
c) Los nuevos fármacos utilizados en las técnicas anestésicas permiten efectuar una sedación o una anestesia general de rápida recuperación sin efectos secundarios,
d) La menor interferencia de la cirugía ambulatoria con la vida cotidiana del paciente.
Diferentes especialidades médicas y odontológicas son susceptibles de beneficiarse de esta modalidad terapéutica (1, 6). En el ámbito de la cirugía bucal las técnicas aceptadas son: la extracción de dientes (erupcionados o incluidos) y restos radiculares, fenestración de dientes para tratamiento ortodóncico, enucleación de quistes maxilares de pequeño tamaño, exéresis de lesiones sobre tejidos duros y blandos, exéresis de frenillos bucales, extracción de alambres y placas de osteosíntesis de los maxilares, crioanestesia de nervios periféricos, láser y criocirugía (4,5).
El objetivo de este trabajo es demostrar que la cirugía ambulatoria es perfectamente adaptable a la mayor parte de los tratamientos quirúrgicos odontológicos en la población pediátrica realizada por odontólogos o estomatólogos con formación reglada en Cirugía Bucal, así como valorar y mostrar la actividad quirúrgica en este tipo de población en el Máster de Cirugía e Implantología Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona durante el año 2000.
PACIENTES Y MÉTODO
Para la realización de este trabajo se ha contabilizado parte de la actividad del Máster de Cirugía e Implantología Bucal que consta de seis unidades (cirugía bucal, láser, implantología bucofacial, patología y cirugía periodontal, patología de la articulación témporomandibular y dolor bucofacial y cirugía bucal mayor ambulatoria) desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre del año 2000, mostrando y valorando la labor quirúrgica en la población pediátrica de dos de sus unidades: la de cirugía bucal y la de cirugía con láser.
Para evaluar esta actividad en los pacientes pediátricos se elaboraron unos protocolos adecuados al tipo de intervención quirúrgica que fueron diseñados en función de: extracciones de dientes no incluidos, germenectomía de cordales superiores e inferiores, otras inclusiones dentarias, dientes supernumerarios, caninos incluidos, frenillos bucales o lesiones de tejidos blandos. En cada una de ellas se destacaron los datos más relevantes dependiendo del tipo de intervención quirúrgica: justificación de la intervención, técnica quirúrgica empleada, estadio de Nolla y grado de inclusión en el caso de los terceros molares inferiores según la Clasificación de Pell y Gregory y Winter, complicaciones postoperatorias, etc. (6-8)
La mayor parte de los pacientes atendidos procedían de los Centros de Atención Primaria situados en los municipios de la zona sur del Área Metropolitana de Barcelona (Área de Ponent). Una vez en nuestro servicio todos los pacientes fueron atendidos siguiendo la misma sistemática:
]]>a) Realización en una primera visita de la anamnesis, exploración bucal, regional y general y la petición de las pruebas complementarias que fueran pertinentes al caso, siendo imprescindible la ortopantomografía. Posteriormente, el paciente y sus familiares eran informados de la patología que presentaba (diagnóstico), las posibilidades terapéuticas, así como del plan de tratamiento adecuado y las posibles complicaciones que se pudieran presentar durante la intervención quirúrgica.
b) En el caso de requerir tratamiento quirúrgico, el paciente y los familiares eran informados del tipo de intervención que se iba a efectuar, facilitándose unas instrucciones preoperatorias. En esta visita también se indicaba a los familiares o al tutor responsable del menor la necesidad de firmar un consentimiento para poder llevar a cabo el acto quirúrgico el mismo día de la intervención. A continuación, se programaba al paciente para efectuar la intervención quirúrgica bajo anestesia local (troncular del nervio dentario inferior, infiltrativa periapical supraperióstica, etc.) con la preparación previa de un campo quirúrgico estéril.
c) Una vez concluida la intervención, se le indicaba al paciente y a sus familiares la medicación postoperatoria que debía recibir, así como las instrucciones postoperatorias adecuadas al caso, citándose a los 7 días para retirar la sutura y realizar un control. Si en la visita de control el postoperatorio había sido satisfactorio, el paciente recibía el alta clínica. Si existía alguna complicación, el paciente era citado nuevamente para comprobar su evolución.
RESULTADOS
En el año 2000 se efectuaron en nuestro servicio un total de 3187 intervenciones quirúrgicas de cirugía bucal (Unidades de Cirugía Bucal y Cirugía Láser), de las cuales 487 se llevaron a cabo en pacientes menores de 18 años. Las intervenciones realizadas en niños o jóvenes se distribuyen según los datos expuestos en la tabla 1. Las extracciones dentarias fueron las más frecuentes (89’2%); la germenectomía del tercer molar inferior fue la que presentó una mayor incidencia (55’6%).
Las complicaciones postoperatorias que se presentaron con más frecuencia estaban en relación con la exodoncia quirúrgica de los terceros molares (tabla 2). Los cordales inferiores mostraron un mayor número de complicaciones respecto a los superiores en el primer control postoperatorio a los 7 días (13’3% en los inferiores respecto al 2’6% en los superiores).
Tras la aplicación de calor local, fisioterapia y/o la administración de la medicación antibiótica y/o analgésica-antiinflamatoria adecuada al caso, estas complicaciones se solucionaron a los 15 días. En 1 caso se presentó parestesia del nervio lingual que se recuperó en un mes. En otro caso se produjo parestesia del nervio dentario inferior que se solucionó en 2 meses.
]]> En los cordales inferiores el grado de inclusión C (Según la clasificación de Pell y Gregory) dio lugar a más complicaciones postoperatorias (11’1%) que el A y B (1’5% y 6’6%, respectivamente). Así mismo, en relación al espacio disponible fue la posición II (Clasificación de Winter) la que presentó el mayor porcentaje de complicaciones (10’7% respecto al 5’5% en la posición III y al 3% en la posición I). En cuanto al estadío de Nolla del cordal extraído, la mayoría de complicaciones se observaron cuando éste era de 7, es decir, con un tercio de la raíz completada (5’5%).De las exodoncias convencionales efectuadas la mayoría correspondieron a primeros molares definitivos extraídos por caries (36%) o premolares extraídos por motivos ortodóncicos (32%).
El 4’7% de las intervenciones quirúrgicas se indicaron porque los pacientes, entre 13 y 18 años, presentaban caninos incluidos. En el 95% de los casos la inclusión del canino era por palatino y en el mismo porcentaje de casos la opción terapéutica escogida fue la fenestración, indicándose en un solo caso la extracción del diente (4’4%).
El 4’1% de las intervenciones correspondieron a la exéresis de frenillos bucales. Los frenillos bucales intervenidos fueron el lingual (rango de edad de 5-15 años) y el labial superior (8-18 años). No se presentó ningún caso en relación con el frenillo labial inferior. Para el frenillo labial superior la justificación de la intervención fue la presencia de diastema interincisal. Esta se realizó tanto con bisturí frío como con láser de CO2 (42’85% en ambos casos) mientras que en un solo caso se utilizó el láser de Er: YAG (14’3%). En el caso de la exéresis del frenillo lingual el motivo del tratamiento fue la presencia de anquiloglosia, utilizándose el láser de CO2 en un 65’5% de los pacientes y el bisturí frío en el resto de los casos.
En cuanto al grupo de otras inclusiones dentarias (excepto los terceros molares y caninos), la incidencia se reparte entre un 66’6% de los casos para los premolares y un 16’7% tanto para molares como para incisivos. La exodoncia del diente incluido fue el tratamiento de elección en el 50% de los casos, seguido de la fenestración (41’7%) y la abstención/control de la inclusión (8’3%). Estos pacientes fueron intervenidos entre los 10 y 18 años dependiendo del dientes incluido y de las causas y posibles consecuencias que pudiera provocar la inclusión.
El 2’5% de intervenciones correspondieron a la extracción de dientes supernumerarios en pacientes entre 7 y 17 años. En el 50% de los casos se trataba de supernumerarios de la serie molar. El 41’7% eran supernumerarios de incisivos y el 8’3% de premolares.
De los 3 casos (0’6%) en los que se tuvo que hacer la exéresis de lesiones de tejidos blandos, en dos se utilizó el láser de CO2 y en uno el bisturí frío (33’3%). El diagnóstico de presunción en los tres casos fue de mucocele y el definitivo, tras el estudio histopatológico, de mucocele de una glándula salival menor en dos casos (15 y 17 años) y de quiste dermoide en un paciente de 6 años de edad.
Finalmente, se realizaron dos reubicaciones de molares inferiores (0’4%), sin comprobarse la aparición de ninguna incidencia postoperatoria.
DISCUSIÓN
La intervención quirúrgica llevada a cabo con más frecuencia en medio ambulatorio es la extracción quirúrgica del tercer molar (4,9-11). En la revisión bibliográfica sobre inclusiones dentarias realizada por Ruiz-Mirete y Gay-Escoda (9) se confirma que los terceros molares inferiores son los dientes que con más frecuencia quedan impactados. Por otro lado, según Pons y cols. (11), la extracción profiláctica de los terceros molares estaría indicada para prevenir las futuras complicaciones de naturaleza quística o infecciosa que con frecuencia acompañan a los dientes incluidos o con alteraciones de la erupción. En nuestro caso, la mayor parte de la actividad clínica que desempeñamos en pacientes menores de 18 años se destina a la extracción de dientes incluidos. Así, durante el año 2000 se practicaron un total de 390 germenectomías, coincidiendo con los resultados publicados en 1998 respecto al total de intervenciones quirúrgicas realizadas en nuestro servicio (5).
]]> La extracción de dientes incluidos es la intervención más frecuente debido a una serie de factores:a) La reducción del índice de caries conlleva una disminución del número de extracciones dentarias de dientes no incluídos. Esto podría explicar, en parte, que se haya producido un incremento en la extracción de dientes incluidos, entre ellos los terceros molares (9,10).
b) La mayor demanda de tratamientos ortodóncicos ha inducido el aumento de las intervenciones en caninos incluidos (exodoncia o fenestración) o la extracción de otros dientes definitivos como los premolares (9,10).
c) El número de ortopantomografías realizadas se ha incrementado en los últimos 25 años. Esta exploración complementaria permite la detección precoz de dientes que no han erupcionado (9,10), así como el control del recambio de la erupción o de la patología dental y/o maxilar que tiene que ser intervenida quirúrgicamente. Nuestro servicio considera imprescindible efectuar esta placa radiográfica como prueba complementaria diagnóstica básica y en la planificación del tratamiento del paciente.
El porcentaje de complicaciones observadas tras la extracción de terceros molares inferiores ha sido del 13’3%. Este porcentaje es el doble del obtenido por Pons y cols. (11) (6’4%) tras la extracción quirúrgica de 156 gérmenes de terceros molares inferiores en 78 pacientes durante los años 1996 y 1997. Sin embargo, el resultado de nuestro estudio es similar al obtenido por Peñarrocha y cols. (12) en el año 2000 (13’1%) y ligeramente inferior al encontrado por Satorres y cols. (4) en 1998 (18’4%), teniendo en cuenta que en estos trabajos no se distribuye la población estudiada en diferentes grupos de edad.
Las complicaciones presentes en el control realizado en el 7º día postoperatorio están prácticamente relacionadas en su totalidad con la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores. Estas complicaciones predominan cuando se encuentran en inclusión tipo C (13). Teniendo en cuenta el espacio disponible, la posición que presenta mayor número de complicaciones es la tipo II, aunque este resultado puede ser debido a que es la posición que incluyó un mayor número de pacientes intervenidos. En ambos casos es necesaria la realización de mayor ostectomía para efectuar la extracción del germen incluido. Según algunos estudios, la ostectomía y el tiempo de intervención aumentan el riesgo de aparición de complicaciones postoperatorias (12). En el estudio realizado por Peñarrocha y cols. (12) el edema fue la complicación más frecuente (8’9%) tras la extracción quirúrgica de 190 terceros molares mandibulares. En nuestro trabajo se produjo en un 3’8% de los casos, siendo también la complicación más frecuente, seguida del dolor (3’3%).
Las alteraciones sensoriales del nervio dentario inferior tras las extracciones quirúrgicas de los cordales inferiores son menos frecuentes que las del nervio lingual (12).
Una de las ventajas de realizar germenectomías es que hay un menor riesgo de producir parestesia del nervio dentario inferior, ya que las raíces del tercer molar no están totalmente formadas y, por tanto, la relación con el nervio es inexistente o mucho menos evidente que en el adulto (11).
El porcentaje de lesiones nerviosas varía según los autores pero, para el nervio dentario inferior, la proporción es de alrededor del 5% (12, 14, 15). Así, Peñarrocha y cols. (12) obtuvieron una incidencia del 1’1% y Valmaseda y cols. (15) del 1’3%. En el estudio de Carmichael y McGowan (16) sobre 1339 molares intervenidos quirúrgicamente se halló una frecuencia de un 0’9% de lesiones del nervio dentario inferior después de un año de la exodoncia.
]]> Las lesiones del nervio lingual tras la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores son una complicación relativamente frecuente, aunque los porcentajes varían de nuevo según los autores y la técnica quirúrgica. Para Valmaseda y cols. (17) la mayoría de los resultados de los diversos estudios oscilan alrededor del 0-10%, mientras que la revisión de Peñarrocha y cols. (12) refiere una prevalencia entre el 0’06 y el 1’5%. Las cifras de parestesia del nervio lingual en el estudio de Peñarrocha y cols. (12) fueron del 0’5% y del 2% en el de Valmaseda y cols. (17).El total de lesiones nerviosas, en nuestro caso, fue del 0’5% (una del nervio dentario inferior y otra del nervio lingual).
La mayoría de las lesiones del nervio dentario inferior y del nervio lingual como consecuencia de la extracción de los terceros molares inferiores son completamente reversibles. En algunos casos se trata de un bloqueo de conducción, que desaparece en unos días o semanas. En el caso que se trate de una lesión más grave, la regeneración puede tardar varias semanas o meses, pero puede llegar a ser completa. El tiempo mínimo para la recuperación axonal oscila entre 4 y 6 semanas. Sin embargo, si existe una solución de continuidad de las fibras nerviosas y/o hay algún obstáculo que impide la regeneración del nervio (como la formación de un neuroma o la separación de los segmentos proximal y distal), no se produce la regeneración espontánea completa (16-18).
Peñarrocha y cols. (12) señalan que la mayoría de casos se resuelven dentro de los seis primeros meses, siendo pocos los casos que persisten más tiempo. Por otro lado, si no se produce una regeneración axonal en 2 años se pierde la capacidad potencial de regeneración y la lesión se convierte en definitiva (12).
El tiempo de recuperación en nuestro caso fue de 1 mes para la parestesia del nervio lingual y de 2 meses para la del nervio dentario inferior.
En cuanto al resto de intervenciones, únicamente se tuvo que reintervenir un caso en que se realizó la fenestración de un 4.5. incluido por producirse el cierre de la ventana mucosa. La consideramos una complicación aunque no es debida a la intervención quirúrgica en sí, si no a que la bracket no se colocó en el tiempo correcto, por lo que tampoco se pudo iniciar la tracción ortodóncica en el momento adecuado.
La cirugía ambulatoria ha experimentado un enorme crecimiento en los últimos años, asistiendo en la actualidad a una verdadera expansión de este tipo de cirugía (3, 8).
De acuerdo con Junquera y cols. (3), independientemente de los criterios políticos y económicos, las dos principales razones que justifican la creciente demanda de cirugía ambulatoria son que la satisfacción de los pacientes con este tipo de procedimiento asistencial es muy alta y que el porcentaje de complicaciones postoperatorias en la cirugía ambulatoria es similar al de la cirugía con ingreso.
Por otro lado, Greenwood (19) indica que en el Reino Unido la expansión de la cirugía ambulatoria se debe a que la asistencia que se ofrece a estos pacientes no es inferior a la que reciben los pacientes con ingreso, premisa que hemos citado como indispensable para poder realizar las intervenciones de cirugía bucal de manera ambulatoria.
Según un cuestionario realizado en 1990 por la "Audit Comission" del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, el 80% de los pacientes sometidos a cirugía bucal ambulatoria se muestran satisfechos con este tipo de asistencia. El motivo principal que aducen es que produce una mínima interrupción en su vida cotidiana, citando como segunda causa la disminución de las listas de espera (19).
]]> En conclusión, la cirugía ambulatoria es perfectamente adaptable a la mayor parte de las intervenciones de cirugía bucal porque son técnicas quirúrgicas cortas que pueden ser programadas y realizadas con anestesia locorregional (5). Además, estas técnicas son normalmente requeridas por una población joven libre de patología sistémica asociada, por lo que son aplicables en la población pediátrica (5). Nuestra experiencia muestra que la cirugía bucal puede practicarse de forma segura y eficaz en centros no hospitalarios de manera ambulatoria siempre que se adopten las condiciones de esterilidad y los medios adecuados y sea efectuada por personal sanitario cualificado y formado para esta función (5). Con ello se consigue una reducción de los costes económicos-sociales, ya que se ofrece un servicio que permite una mejor calidad asistencial con la mínima alteración de la actividad laboral y cotidiana del usuario (5).BIBLIOGRAFÍA [ Links ]
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