Melanoma de la mucosa oral. Casos clínicos y revisión de la literatura
Melanoma of the oral mucosa. Clinical cases and review of the literature
Raúl González García (1), Luis Naval Gías (1), Pedro L. Martos (1), Syong Hyun Nam-Cha (2),
Francisco J. Rodríguez Campo (1), Mario F. Muñoz Guerra (1), Jesús Sastre Pérez (1)
(1) Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. (Jefe de Servicio: Francisco J. Díaz González).
Hospital Universitario de La Princesa (Universidad Autónoma) Madrid
(2) Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Princesa
Recibido: 28-11-2004 Aceptado: 9-01-2005
| González-García R, Naval-Gías L, Martos PL, Nam-Cha SH, Rodríguez-Campo FJ, Muñoz-Guerra MF, Sastre-Pérez J. Melanoma of the oral mucosa. Clinical cases and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:264-71. ]]> © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447 |
| RESUMEN La aparición de melanomas primarios de la mucosa oral es infrecuente. La agresividad de esta entidad y la ausencia de protocolos de tratamiento estandarizado, hacen que el pronóstico sea infausto. Se han relacionado la dificultad de la resección quirúrgica con márgenes libres, la tendencia elevada a la invasión en profundidad y las metástasis hematógenas tempranas, como consideraciones que justifican un peor pronóstico en relación al melanoma cutáneo. Sin embargo, no existen series clínicas grandes, y las series de casos clínicos constituyen la fuente principal de información en el momento actual. Ante la ausencia de modalidades de tratamiento que aumenten substancialmente la supervivencia a largo plazo, sugerimos el empleo de cirugía de resección con márgenes amplios y el diagnóstico precoz mediante la biopsia de lesiones pigmentadas melánicas sospechosas. En el presente trabajo presentamos 2 nuevos casos de melanoma primario de mucosa oral, con un seguimiento de 72 y 12 meses respectivamente, y realizamos una revisión de la literatura en relación con esta rara neoplasia. Palabras clave: Melanoma, mucosa oral, cavidad oral. | ABSTRACT The appearance of primary melanomas of the oral mucosa is uncommon. The aggressiveness of this entity and the absence of any standardized treatment protocol make the prognostic unfortunate. The difficulty to obtain free surgical margins, the elevated tendency to invade in depth and the early haematogenous metastasis have been referred as features which may explain its bad prognosis, even in comparison with cutaneous melanoma. However, no large clinical series exist and actually, clinical cases are the main source of information. Due to the absence of any treatment modality which may substantially increase long-term survival, we suggest the use of resective surgery with wide margins and early diagnosis by means of biopsy for suspicious melanotic-pigmented lesions. In this work we present 2 new cases of primary melanoma of the oral mucosa, with a follow-up period of 72 and 12 months respectively, and we make a review of the literature in relation with this rare entity. Key words: Melanoma, oral mucosa, oral cavity. |
INTRODUCCIÓN
El melanoma de la mucosa oral constituye una entidad nosológica extremadamente rara. Se ha referido una incidencia de 1,2 casos por 10 millones de habitantes al año (1). Se incluyen en el contexto de los melanomas de las mucosas, cuya incidencia se encuentra ligeramente por encima del 1% de todos los melanomas considerados en conjunto (1,2). Dentro de la región cervicofacial, el lugar más frecuente de aparición del melanoma de mucosas es la conjuntiva, seguido por la vía aérea superior y la cavidad oral (3,4). El paladar y la encía maxilar constituyen los lugares más frecuentes dentro de esta última (5,6). Algunos autores (1) recogen un 48% de melanomas en la cavidad oral, un 44% en cavidad nasal y un 8% en senos paranasales. Otros lugares de aparición en la mucosa oral son la encía mandibular, la mucosa bucal, la lengua y el suelo de la boca. En general, dentro de la cavidad oral, el melanoma constituye el 0,5% de los tumores malignos en esta localización (7,8). La edad media de aparición ha sido referida en torno a los 55 años, aunque puede ocurrir en cualquier grupo etario (muy infrecuente por debajo de los 30 años) (3), con una distribución por sexos de 2:1 a favor del sexo masculino (9,10).
]]> Se desconoce si el peor pronóstico del melanoma de mucosa oral en relación al melanoma cutáneo se debe a diferencias en su comportamiento histopatológico o, por el contrario, son el diagnóstico tardío o las peculiaridades anatómicas de la región, las determinantes de tales diferencias. En cualquier caso, se ha referido en la literatura tasas de supervivencia del melanoma de mucosa oral inferiores, aunque faltan series clínicas grandes.A diferencia del melanoma cutáneo, no existe en el melanoma de mucosa oral una clasificación clínica y patológica bien definida, con la mayor parte de los datos recogidos en la literatura basados en series de casos. El objetivo de este trabajo es presentar 2 nuevos casos de melanoma primario de mucosa oral y revisar la literatura más relevante acerca de esta entidad.
CASOS CLINICOS
Caso clínico 1
Paciente mujer de 49 años, ex-fumadora de 1 paquete de cigarrillos/ día, acudió a nuestra consulta por presentar lesión pigmentada en encía vestibular superior y encía palatina de premaxila. Aportaba informe anatomopatológico de biopsia realizada en otro centro con el diagnóstico de melanoma maligno mucoso. A la exploración presentaba una lesión pigmentada a nivel de la encía vestibular superior de 0,6 x 0,5 x 0,1 cm, y dos lesiones pigmentadas de encía palatina en premaxila, de 1,5 x 1 y 0,9 x 0,6 cm respectivamente. Asimismo, se observaban pequeñas lesiones pigmentadas a nivel de mucosa bucal, labio superior izquierdo, encía inferior izquierda y encía inferior derecha.
Con la sospecha diagnóstica de melanoma de mucosa, se realizó biopsia incisional de la lesión situada en encía vestibular superior, con el resultado de melanoma in situ de mucosa oral. Bajo anestesia general se decidió intervenir quirúrgicamente, realizándose exéresis de la región de encía vestibular y paladar de premaxila, con márgenes de seguridad y vaporización del lecho quirúrgico con LASER-CO2 . En el estudio histológico de la pieza se obtuvo el diagnóstico de melanoma de mucosa oral con erosión superficial, que infiltraba la porción superficial del corion con espesor máximo de 1,10 mm, muy próximo a los bordes quirúrgicos de resección a nivel de encía superior. De otra parte, el estudio histológico de la biopsia de paladar se informó como melanoma in situ de la mucosa oral que no alcanzaba los bordes quirúrgicos de resección, asociado a melanosis mucosa oral (Fig.1). Las otras pigmentaciones melánicas fueron identificadas como melanosis de mucosa oral, sin signos de malignidad, en mucosa bucal, labio superior izquierdo, encía inferior izquierda y encía inferior derecha. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones.
Siete meses después, en el seguimiento, se objetivó una pigmentación melánica a nivel de mucosa gingival y palatina del maxilar superior. Ante una nueva biopsia que confirmó el diagnóstico de recidiva de melanoma de mucosa oral, se decidió intervención quirúrgica con maxilectomía parcial desde el primer premolar derecho hasta el incisivo central derecho, incluyendo encía insertada, mucosa vestibular y palatina y piezas dentales. En el mismo tiempo quirúrgico se procedió a la reconstrucción del defecto con un colgajo miomucoso de buccinador pediculado superiormente a la arteria facial e injerto óseo de cresta ilíaca anterior (Fig.2). La evolución en el postoperatorio fue favorable. El diagnóstico anatomopatológico fue mucosa de encía y hueso subyacente infiltrados por melanoma, con bordes quirúrgicos libres de infiltración tumoral. El seguimiento 12 meses después de la cirugía no ha demostrado signos clínicos o radiológicos (tomografía computerizada (TC)) de recurrencia locorregional ni diseminación a distancia, con viabilidad del colgajo miomucoso de buccinador y del injerto óseo de cresta ilíaca anterior.
Caso clínico 2
]]> Paciente varón de 56 años, fumador habitual de 2 paquetes de cigarrillos/ día, acudió a nuestro Servicio remitido por su odontólogo por presentar úlcera en encía superior derecha de 4 meses de evolución, con sangrado episódico y aumento progresivo de tamaño. A la exploración se objetivó lesión erosiva no melánica de 1cm de diámetro en región gingival de piezas dentarias 17 y 18, con coloración eritematosa, de aspecto friable, y sin sangrado espontáneo ni a la manipulación (Fig.3). Se tomó biopsia incisional de la lesión. El estudio inmunohistoquímico reveló positividad difusa para el antígeno de melanoma, proteína S-100 y vimentina, y negatividad para queratinas de bajo peso molecular (Cam 5.2) y queratina AE1 y AE3, así como para el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el antígeno epitelial de membrana (EMA).
Con el diagnóstico de melanoma gingival, se interviene quirúrgicamente mediante resección de la lesión de encía con extirpación del proceso alveolar maxilar derecho, exodoncia de piezas 16, 17 y 18, y reconstrucción del defecto mediante colgajo de bola de Bichat (Fig.4). La resección se estableció con márgenes de seguridad. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones.
El estudio histológico de la pieza mostró un área pigmentada formada por melanocitos marcadamente atípicos, de núcleos de tamaño muy variable, hipercromáticos, de nucleolo prominente y con numerosas mitosis, de citoplasmas amplios y claros, que se extendían en profundidad desde la mucosa. Infiltraban ampliamente la totalidad de la submucosa y el hueso subyacente hasta alcanzar el borde quirúrgico de la pieza. Focalmente se identificó ascensión pagetoide de los melanocitos tumorales hasta el epitelio suprayacente, sin extensión radial de la tumoración a nivel de la basal del epitelio mucoso. El diagnóstico fue melanoma de encía de 11 mm de espesor, con infiltración ósea y afectación del bloque quirúrgico profundo de la pieza, y bordes quirúrgicos mucosos libres de infiltración tumoral (Fig.5).
Un mes después de la primera cirugía, se intervino nuevamente, con ampliación de márgenes, resecando hueso hasta el suelo del seno y la tuberosidad del maxilar. El informe anatomopatológico informó como fragmento de maxilar con inflamación crónica sin evidencia de infiltración.
Se realizó TC post-operatorio de control un mes más tarde, con imagen de adenopatía yugulodigástrica derecha necrosada de 2 x 1 cm, sugestiva de metastasis. La punción-aspiración con aguja fina objetivó positividad para melanoma. Se realizó vaciamiento cervical radical modificado tipo III derecho, con resultado histológico de 3 de 17 adenopatías infiltradas en niveles 2 y 3 derechos, con extensión capsular en una de ellas. La recuperación post-operatoria fue favorable.
Se procedió entonces a irradiar las cadenas ganglionares cervicales derechas, mediante un campo lateral derecho directo de electrones de 18 MeV y de 15 MeV, administrándose 10 sesiones de 5 Gy/día, 2 sesiones por semana. El tratamiento radioterápico fue bien tolerado, aunque mostró mucositis en la cavidad oral del lado derecho, que se resolvió con tratamiento sintomático.
En el mismo momento, el paciente comenzó con inmunoterapia con interferón α, que se prolongó durante un año.
]]> El paciente ha sido seguido durante 6 años, sin signos de recidiva locorregional o a distancia y con estado funcional aceptable.DISCUSION
En nuestra serie, la localización fue el paladar-encía maxilar en ambos casos. En concordancia con lo referido por otros autores, se trata de las zonas de aparición más frecuente (11,12). Los síntomas del melanoma de mucosa oral incluyen el sangrado y raramente el dolor, que suelen aparecer de modo tardío. De hecho, el sangrado se ha referido como el signo más frecuente al diagnóstico (13), y la presencia de pigmentación melánica se da en un tercio de los pacientes antes del diagnóstico (11).
En este sentido, y probablemente relacionado con un diagnóstico más tardío, se ha constatado un pronóstico peor para el melanoma amelánico de mucosa oral (14), como nuestro segundo caso.
El melanoma de la mucosa oral suele extenderse de un modo uniforme, y no se ha descrito induración, por cuanto la respuesta inflamatoria en los bordes es mínima o está ausente (3). La extensión en profundidad, con o sin invasión ósea, se haya presente al diagnóstico en numerosos casos. No obstante, es posible una diseminación en superficie previa a la diseminación vertical, y en un tercio de los pacientes, como en nuestro primer caso, existen antecedentes de melanosis mucosa, a veces presente durante años.
En el diagnóstico de melanoma primario de la mucosa oral es fundamental la exclusión de cualquier otro posible origen tumoral, de tal modo que el melanoma mucoso no pueda explicarse como metastasis de este. En este sentido y, de acuerdo con Greene et al. (15), creemos necesaria la demostración clínica e histológica del melanoma en la mucosa oral, la presencia de actividad tumoral en la lesión, y la imposibilidad de demostrar una lesión compatible con melanoma en cualquier otra localización. Delgado Azañero et al. (16) describen el método de "frotamiento con gasa" para el diagnóstico clínico de melanomas de la mucosa oral. Refieren una sensibilidad del 84,6%, pero un resultado negativo en la prueba no excluye la posibilidad de melanoma en el estudio histológico. Discrepamos con los autores en la utilidad de esta técnica, ya que no varía el manejo diagnóstico final del paciente. De un lado, un elevado porcentaje de los melanomas de mucosa debuta sin alteraciones en la pigmentación. De otro lado, se ha referido que la obtención de una citología por raspado de la lesión no muestra resultados fiables (11).
Histológicamente, la presencia de anomalías de la unión, densidad aumentada de melanocitos y células atípicas, en las biopsias de lesiones pigmentadas de la mucosa oral, es muy sospechosa de malignidad. La necesidad de establecer el origen primario del melanoma se hace patente en el intento de controlar efectivamente la enfermedad. En este sentido, existe una serie de consideraciones anatomoclínicas que están presentes con mayor frecuencia en el melanoma primario que en la metástasis de melanoma en la mucosa oral, que quedan reflejadas en la tabla 1. Con respecto a la immunohistoquímica, se ha referido positividad en grado variable para los antígenos asociados al melanoma NKFC3, proteína S-100, HMB-45 y vimentina (11). Nosotros demostramos positividad para S-100, vimentina y antígeno de melanoma.
Es necesario un diagnóstico diferencial con otras entidades malignas, como carcinoma pobremente diferenciado y linfoma anaplásico de células grandes, con otras lesiones pigmentadas melánicas, como la mácula melanótica, el nevus melanocítico de la mucosa oral, el nevus azul, el melanoacantoma y el nevus de Spitz, y con otras no melánicas como las secundarias al depósito de amalgamas de restauraciones dentales, y las debidas al uso de materiales pesados, tabaco y ciertos fármacos (17).
El tratamiento más aceptado es la resección quirúrgica con márgenes, aunque en pocos casos logra controlarse la enfermedad. Existe controversia con respecto la necesidad de realizar la disección cervical, entre los defensores de realizarla de modo electivo, y los que abogan por su realización sólo en casos de cuellos clínicamente positivos (18). Pueden asociarse radioterapia e inmunoquimioterapia como coadyuvantes, y la primera como tratamiento primario en casos con muy mal pronóstico y en los que se desestima la cirugía, aunque su valor real es incierto. Ha sido descrito el uso de dacarbazina-DTIC e INF-alpha-2b como tratamiento quimio e inmunoterápico, asociado en diferentes combinaciones a BCG e interleucina recombinante-2 (rIL-2) (12).
]]> Rapidis et al. (3) describen la realización de la excisión de la lesión con un margen de tejido sano macroscópico de 1,5 a 2 cm. De acuerdo con estos autores, creemos que la cirugía combinada con inmunoquimioterapia constituye la modalidad de tratamiento más efectiva para lograr el control de la enfermedad, aunque la adición de esta última no prolonga la supervivencia a largo plazo de modo substancial. En cualquier caso, los estudios comparativos existentes entre varias modalidades de tratamiento parecen conferir más probabilidades de control local y curación a la cirugía radical con márgenes amplios (19). Además de la excisión quirúrgica convencional, se ha descrito la técnica de excisión micrográfica de Mohs sobre tejido fijado (5). Nuestro grupo aboga por la realización de resección de la lesión con márgenes amplios desde el principio, con reconstrucción en el mismo acto quirúrgico si fuera necesaria.El pronóstico del melanoma es pobre, con una supervivencia media tras el diagnóstico de 1 a 2 años, y una tasa de supervivencia a los 5 años del 5 al 38%, según autores (3,5,11). Yii et al. (20) refieren, sobre 89 melanomas mucosos de cabeza y cuello, un 26% de supervivencia a los 5 años cuando la lesión estaba confinada al sitio primario, mientras que descendía al 0% cuando existían metastasis linfáticas regionales o a distancia. Prasad et al. (7), sobre 37 pacientes, documentaron metástasis en el 64,5 % de los casos y tasas de supervivencia global y específica a los 5 años de 36 y 42%, respectivamente. En general, este pobre pronóstico, muy por debajo del asignado al melanoma cutáneo, se intenta explicar por la dificultad en lograr una resección amplia, dada la anatomía de la región, la extensión en profundidad con mayor frecuencia que en el cutáneo y la metástasis hematógena temprana. En este sentido, algunos autores refieren pronósticos más desfavorables cuando la profundidad de la lesión es mayor (21,22), mientras que otros afirman que la ulceración, grosor tumoral, tipo histológico, número de mitosis, invasión perineural o profundidad de invasión no parecen tener un significado pronóstico similar al del melanoma cutáneo (7,23). De igual modo, existe controversia con respecto a la afectación linfática regional y, mientras para algunos autores (21) este dato tiene poca importancia en el pronóstico, para otros constituye un claro factor de mal pronóstico (24). Dado el pobre pronóstico de esta entidad, se hace necesaria la pronta identificación y biopsia de las lesiones de melanoma. Es preciso un seguimiento estrecho de aquellos pacientes con lesiones pigmentadas de la mucosa oral.
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