Condromatosis sinovial de la articulación temporomandibular:
Estudio clínico, radiológico e histológico
Synovial chondromatosis of the temporomandibular joint: A clinical, radiological and histological study
Rafael Martín-Granizo (1), Juan Jesús Sánchez (1), Manuela Jorquera (2), Luis Ortega (3)
(1) Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
(2) Médico Adjunto. Servicio de Radiodiagnóstico
(3) Médico Adjunto. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Correspondencia: ]]>
Rafael Martín-Granizo López
C/ Guzmán el Bueno, 70, 4ºA
28015, Madrid
Tel: 34-91-330 31 86
Fax: 34-91-447 82 23
E-mail: rmartinlo@wanadoo.es
Recibido: 25-04-2004 Aceptado: 27-06-2004
| Martín-Granizo R, Sánchez JJ, Jorquera M, Ortega L. Synovial chondromatosis of the temporomandibular joint: A clinical, radiological and histological study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:272-6. |
| RESUMEN La condromatosis sinovial (CS) es una metaplasia cartilaginosa de los remanentes mesenquimales del tejido sinovial de las articulaciones. Se caracteriza por la formación de nódulos cartilaginosos en la sinovial y en la cavidad articular (cuerpos libres). La CS afecta sobre todo a grandes articulaciones sinoviales como la rodilla o el codo, siendo rara su aparición en la ATM, en donde tan solo 75 casos han sido publicados. Los síntomas predominantes son dolor, inflamación, limitación de los movimientos mandibulares y crepitación. Los métodos diagnósticos incluyen la ortopantomografía (OPG), la TC, la RM y la artroscopia de ATM. Presentamos un nuevo caso de CS unilateral de ATM, incluyendo las imágenes diagnósticas, el tratamiento realizado y el análisis histológico. Palabras clave: Condromatosis sinovial, articulación temporomandibular, artroscopia, metaplasia sinovial. | SUMMARY Synovial condromatosis (SC) is a cartilaginous metaplasy of the mesenchymal remnants of the synovial tissue of the joints. It is characterized by the formation of cartilaginous nodules in the synovium and inside the articular space (loose bodies). SC mainly affects to big synovial joints such as the knee and the elbow, being uncommon the onset within the TMJ, where 75 cases have been published. The main symptoms are pain, inflammation, limitation of the movements of the jaw and crepitation. Different methods of diagnosis include panoramic radiograph, CT, MR and arthroscopy of the TMJ. We report a new case of unilateral SC of the TMJ, including diagnostic images, treatment performed and histological analysis. Key words: Synovial chondromatosis, temporomandibular joint, arthroscopy, sinovial metaplasy. |
INTRODUCCION
La condromatosis sinovial (CS) es una metaplasia cartilaginosa de los remanentes mesenquimales del tejido sinovial de las articulaciones. Se caracteriza por la formación de nódulos cartilaginosos en la sinovial y en la cavidad articular (cuerpos libres). Según Ginaldi (1), fue inicialmente descrita por Ambroise Paré en el año 1558, aunque el primero en publicar su aparición en la articulación temporomandibular (ATM) fue Georg Axhausen en 1933 (2). Esta enfermedad también puede ser conocida por nombres como: osteocondromatosis sinovial, condrometaplasia sinovial, condrosis sinovial, metaplasia sinovial, sinovialoma ycondrometaplasia tenosinovial periarticular (3).
La CS afecta sobre todo a grandes articulaciones sinoviales como la rodilla o el codo, siendo rara su aparición en la ATM, en donde 75 casos han sido publicados (4), con tan solo un caso de afectación bilateral (5). Aunque la afectación de otras articulaciones es el doble de frecuente en varones, en la ATM su frecuencia es cuatro veces mayor en mujeres (6). Al ser una enfermedad crónica y de lenta progresión, la edad media de diagnóstico está en torno a los 55 años.
]]> Los síntomas predominantes son dolor (69%), inflamación (68%), limitación de los movimientos mandibulares (46%) y crepitación (40%). Los métodos diagnósticos incluyen la ortopantomografía (OPG), la TC, la RM y la artroscopia de ATM (4).Presentamos un nuevo caso de CS unilateral de ATM, incluyendo las imágenes diagnósticas, el tratamiento realizado y el análisis histológico.
CASO CLINICO
Mujer de 49 años de edad que fue enviada al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial remitida por su odontólogo, refiriendo dolor en la ATM izquierda desde hacía 6 meses junto a una hinchazón en la región preauricular izquierda. La paciente refería oír ruidos en esa articulación desde siempre, sin referir episodios de bloqueo mandibular. No tenía antecedentes de interés aunque reconocía padecer bruxismo nocturno.
A la exploración se objetivó una apertura oral de 40 mm sin laterodesviaciones, así como una evidente hinchazón dolorosa al tacto sobre la zona de la ATM izquierda. También se palpaban claros crepitantes.
Las pruebas de imagen incluyeron una OPG que tan solo mostraba un discreto aumento del espacio articular de la ATM izquierda junto a moderados cambios degenerativos óseos articulares. La TC y la RM evidenciaron la presencia de múltiples nódulos de distinto tamaño en el interior de la cavidad articular de la ATM izquierda, la cual estaba enormemente expandida (Fig. 1). La TC mostraba claramente la presencia de nódulos calcificados de diferentes tamaños (Fig. 1 a). La RM demostró además una posición correcta del disco articular (Fig. 1 b).
Con el diagnóstico de sospecha de condromatosis sinovial de la ATM izquierda, la paciente fue intervenida quirúrgicamente bajo anestesia general e intubación nasotraqueal, previa profilaxis antibiótica, realizando inicialmente una artroscopia articular con un artroscopio Dyonics® de 1.9 mm de diámetro, que confirmó el diagnóstico de sospecha (Fig. 2 a). Dado el tamaño de los cuerpos libres, demasiado grandes para ser retirados por vía artroscópica y el gran número de ellos, se decidió realizar artrotomía articular abierta a través de un abordaje preauricular con incisión de Al-Kayat. Tras exponer la cápsula articular se penetró en el espacio articular mediante incisión en "T", procediendo a la retirada meticulosa de numerosos nódulos articulares (Fig. 2 b). Debido a la gran expansión del espacio articular y con el fin de acceder adecuadamente a todas sus porciones, se colocó un retractor articular de Wilkes fijado al arco cigomático y al cuello del cóndilo. Tras extraer todos los nódulos se realizó una sinovectomía mediante fresa de diamante finalizando la intervención con la exploración del compartimento articular inferior donde no se encontró nódulo sinovial alguno. Se colocó un drenaje aspirativo y se hizo un cierre por planos. La paciente comenzó a realizar fisioterapia articular a las 48 horas siendo dada de alta hospitalaria con fármacos antiinflamatorios y haciendo una dieta blanda durante 3 meses. En las sucesivas revisiones se observó una desaparición del dolor sin objetivarse recidiva de la CS ni patología discal un año después.
El análisis histopatológico macroscópico reveló la presencia de más de 200 cuerpos libres de diferentes tamaños variando desde 1 a 7 mm, todos ellos con una superficie anacarada (Fig. 3 a). El estudio microscópico mostró nódulos de cartílago hialino algunos de ellos con un núcleo óseo, recubiertos por una superficie sinovial normal (Fig. 3 b).
DISCUSION
En 1977, Milgram describió tres fases en la evolución de la CS (7). Más tarde, Blankenstijn et al. (8), actualizaron este concepto: el primer estadio o fase temprana incluye una metaplasia de la membrana sinovial con una proliferación de células madre indiferenciadas pero sin existir cuerpos libres; en el segundo estadio o fase transicional aparece una metaplasia progresiva que lentamente conduce a la formación de cuerpos libres que se despegan de la sinovial por un fenómeno similar a la gemación, conteniendo estos cuerpos condrocitos activos parcialmente recubiertos de membrana sinovial; en el tercer estadio o fase avanzada no hay actividad metaplásica intrasinovial, pudiendo aparecer degeneración y calcificación de los cuerpos libres, denominándose entonces síndrome de Henderson-Jones (9). Algunos autores han descrito dos formas (10): la forma primaria representa una metaplasia cartilaginosa activa originada en la membrana sinovial; la forma secundaria sería un proceso más pasivo con fragmentos libres intraarticulares producidos por traumatismos, artritis u otras artropatías observándose en estos casos menos atipias celulares que en la forma primaria. Curiosamente, y sin conocerse la causa, todas las CS descritas afectaban exclusivamente al espacio articular superior y algunos casos en los que se hallaron cuerpos libres en el espacio inferior se debió a la perforación del disco articular y a la migración de éstos desde el espacio superior (4, 11).
La patogénesis de la CS es todavía desconocida. Los traumatismos previos, las parafunciones y las infecciones han sido propuestos en un pequeño porcentaje de los casos descritos y no parecen ser la causa principal de la CS (4, 10, 11). Algunos trabajos como el de Sato et al. (12) sugieren que el factor de crecimiento de los fibroblastos 2 (FGF-2) es producido por los condrocitos y se une al receptor 1 del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGFR-1), contribuyendo al crecimiento celular a través de una vía autocrina o paracrina. También, el aumento del FGFR-1 en los condrocitos de la CS contribuye a aumentar el potencial de crecimiento en la CS y, por ello, parece que el sistema FGF-2/FGFR-1 podría jugar un papel importante en la patogénesis de la CS.
El diagnóstico de la CS se basa en los hallazgos clínicos, radiográficos, artroscópicos e histológicos (12, 13), tal como hicimos en el presente caso. Noyek et al. (14), apuntaron algunas características radiológicas de la CS: 1) ensanchamiento del espacio articular, 2) limitación del movimiento, 3) irregularidad de la superficie articular, 4) presencia de cuerpos libres calcificados (cartilaginosos) y, 5) esclerosis o hiperostosis (hipercrecimiento) de la fosa glenoidea y del cóndilo mandibular. Sin embargo, las radiografías simples no son capaces de revelar los cuerpos libres hasta en el 40% de los casos ya que muchos de ellos no se encuentran osificados (3, 12, 15, 16), tal como ocurrió en el caso clínico aquí presentado. Hoy en día con las modernas técnicas de imagen, TC, TC-3D y RM, es fácil hacer un diagnóstico adecuado de sospecha, que puede ser confirmado mediante biopsia (15) o artroscopia articular (16).
El diagnóstico diferencial debe ser realizado con entidades como tumores condilares, osteocondritis, necrosis avascular, artritis o fracturas condíleas intracapsulares. Se han descrito casos de coexistencia con entidades como la sinovitis vellonodular o la hiperplasia condilar (10, 17, 18).
El tratamiento será siempre quirúrgico y, aunque la artroscopia de la ATM es una técnica mínimamente invasiva, resulta extremadamente complicado retirar los cuerpos libres articulares a través de esta vía (16, 19). Por ello, la mayoría de los casos requieren una artrotomía articular con el fin de realizar de manera asociada una adecuada sinovectomía articular e incluso una discectomía (6), destruyendo el tejido que tendría potencial de recidiva (19). Además, y debido a que en algunos casos la expansión de la cápsula puede llegar a los espacios masticatorios periarticulares e incluso intracranealmente (20), esta vía quirúrgica es la única que garantiza un adecuado abordaje de todos los espacios articulares. Una reciente revisión de la literatura indicaba que en la mayoría de los casos que recidivaron no se había realizado una sinovectomía asociada (4).
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