Jorge Pesquera Velasco (1), Guillermo Casares García (2), Nieves Jiménez Pasamontes (3), Francisco Antonio García Gómez (4)
(1) Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Asociado de la Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Ciencias de la Salud III,
Universidad Rey Juan Carlos, Médico estomatólogo del área I del IMSALUD
(2) Doctor en Medicina y Cirugía. Médico estomatólogo del Servicio de Estomatología del Hospital General Universitario "Gregorio Marañón"
(3) Profesora Asociada de la Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Ciencias de la Salud III, Universidad Rey Juan Carlos I
(4) Profesor Titular de la Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Ciencias de la Salud III, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid
Recibido: 13-06-2004 Aceptado: 12-12-2004
| Pesquera-Velasco J, Casares-García G, Jiménez-Pasamontes N, García-Gómez FA. Method of help for the diagnosis of the temporomandibular joint internal derangements. Discriminant Analysis applied to the temporomandibular derangements. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:294-300. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447 |
| RESUMEN Objetivo: El propósito del estudio es encontrar un método objetivo de ayuda para el clínico en el diagnóstico de la patología de la articulación temporomandibular, diferente de los métodos de imagen habitualmente utilizados hasta este momento. Palabras clave: Diagnóstico, articulación temporomandibular, análisis discriminante, Resonancia Magnética. | SUMMARY Objective: The purpose of the study is to find an objective method of help for the clinician in the diagnosis of the pathology of the temporomandibular joint, different of the image methods habitually utilized until this moment. Key words: Diagnosis, temporomandibular joint, discriminant analysis, Magnetic resonance.
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INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de los trastornos de la articulación temporomandibular ha sido desde el principio una difícil tarea. En primer lugar por la dificultad que tuvieron los profesionales con la nomenclatura de los diferentes procesos que afectan a la ATM, "Alteración Temporomandibular" "Síndrome de Costen" "Síndrome de dolor-disfunción", "Síndrome de disfunción temporomandibular" "Artritis aguda y crónica de la ATM", "Desórdenes temporomandibulares", o "Síndrome de dolor-disfunción miofascial"; siendo en algunos casos patologías diferentes, iguales o complementarias. Esta situación impedía que se supiera si cada uno de ellos se estaba refiriendo al mismo proceso. La mayoría de los estudios adolecen de falta de un diagnóstico preciso, no estableciendo categorías diagnósticas, hablando solamente de pacientes con dolor-disfunción. Inclusive hoy en día, no ha desaparecido del todo la controversia con respecto a la denominación de los procesos y a su correcta clasificación (1).
En segundo lugar por la ausencia de pruebas objetivas, (tanto serológicas como de diagnóstico por la imagen o de otro tipo) o por la baja capacidad de las existentes, para corroborar cada uno de los diagnósticos realizados.
Cronológicamente se comenzó a trabajar con las radiografías transcraneales desenfiladas, que daban una imagen muy deficiente y solamente de las estructuras óseas. Así se han ido utilizando técnicas como la tomografía, la artrografía, la artrografía de doble contraste, la tomografía computerizada. Desde la aparición de la resonancia magnética (RM) en 1977, esta situación ha cambiado drásticamente. Actualmente podemos conocer las diferentes posiciones discales (2), atrofia de la musculatura (3), etc.
La RM tiene entre sus ventajas, su poca peligrosidad al no utilizar rayos X y la perfecta visualización de los tejidos blandos. Entre sus desventajas podemos citar, la necesidad de grandes y complejas instalaciones (problemas que se van resolviendo con los adelantos técnicos). La no existencia de estas instalaciones en cualquier lugar, el alto coste de cada exploración, así como, la imposibilidad de realizarla en algunos pacientes, Ej.: claustrofobia (aunque existen aparatos de RM abiertos), pacientes que utilicen prótesis ferromagnéticas, portadores de marcapasos o algún otro neuroestimulador transplantado, cierto porcentaje de falsos positivos, inconvenientes que nos obligan a investigar siempre sobre su posible existencia antes de la realización de la RM. Estas desventajas limitan la utilización sistemática de la resonancia magnética (RM) como prueba diagnóstica habitual en estos procesos, incluso después de efectuado el juicio clínico.
Se pretende presentar un método que basándose en la historia y la exploración clínica de cada paciente y contando tanto con la ayuda de los métodos de análisis matemáticos como de la potencia de cálculo de un ordenador personal, nos ayude a la realización de diagnósticos precisos en el caso de los trastornos de la ATM. Siendo además su coste pequeño.
]]> MATERIAL Y MÉTODOPara la realización de este estudio se ha utilizado los datos clínicos recogidos inicialmente de 1164 pacientes de ambos sexos, de edades comprendidas entre los 6 y 75 años, con edad media de 31 años (1020 mujeres de edades comprendidas entre 6 y 68 años, con edad media de 31,8 años y 144 hombres de edades comprendidas entre 7 y 75 años, con edad media de 25,5 años). Pacientes que fueron atendidos en la Consulta de ATM (Articulación Temporomandibular), del Servicio de Estomatología del Hospital General Universitario "Gregorio Marañón" de Madrid. Se utilizaron los datos obtenidos de la aplicación del formulario de HISTORIA CLÍNICA que se utiliza habitualmente para el diagnostico de los pacientes al recibir un paciente nuevo. Esta contiene tanto información de tipo amnésico, como la obtenida de la exploración del paciente. La información recogida en la anamnesis se logra del interrogatorio dirigido del paciente y los hallazgos exploratorios se objetivaron según el protocolo de exploración seguido en la citada consulta.
De esta muestra inicial, posteriormente se le realizo RM a 756 pacientes, de los cuales se seleccionaron 449 pacientes por tener un diagnóstico único a partir de las imágenes de resonancia (390 mujeres de edades entre 6 y 68 años, con edad media de 35,3 y 59 hombres de edades entre 7 y 42, con edad media de 22,7).
Finalmente se realizó un DIAGNÓSTICO, mediante los datos obtenidos por la exploración y por los datos obtenidos de la RESONANCIA MAGNÉTICA.
La técnica de imagen se realizó mediante un aparato Gyroscan T-5 Upgrade, usando la antena corporal como transmisor y una antena de superficie circular de 8,5 cm. de diámetro, colocada paralelamente a la cara del paciente El protocolo para la obtención de la imagen consta de cuatro fases:
]]> El diagnóstico Final se dividió en nueve categorías, usando los hallazgos de la Resonancia Magnética. Se utilizó la clasificación de La Academia Americana de Dolor Orofacial (AAOP), en colaboración con la de la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) (4). Los Números de código son los establecidos en esa clasificación (5):1. Obtención de dos planos localizadores: uno coronal, para valorar la orientación del cóndilo con respecto al plano parasagital correspondiente y otro localizador axial para obtener el plano oblicuo sagital angulado con respecto al plano biauricular.
2. Un estudio dinámico en el plano obtenido con utilización de secuencias FFE (eco de gradiente) con un TR=200 ms, TE=15ms, ángulo alfa=50º, dos excitaciones, FOV (campo de visualización)=170 mm., una matriz de 256 x 256 y 2 mm. de espesor de corte. El estudio dinámico consta de cuatro secuencias realizadas en apertura progresiva de la boca, sin posicionador, partiendo de la máxima intercuspidación a la máxima apertura. La duración total del estudio es de 1,30 x 4, por cada articulación.
3. Ante las sospechas en el plano sagital de un desplazamiento lateral o medial, se realizaron cortes en el plano coronal, mediante secuencias spin-echo con un TR=400, TE=20, NEX=4, una matriz de 256 x 256, realizándose seis cortes por estudio en posición de boca cerrada.
4. Cuando se sospecho de una posible patología inflamatoria traumática o tumoral, el estudio se completo con una secuencia coronal spin-echo potenciada en T2 y densidad protónica (TR=2000, TE=20-90, 1 NEX, 12 cortes, espesor de corte 5 mm., FOV=25 mm.), únicamente en posición de boca cerrada.
1. Artrosis (11.7.5): Cuando existen signos degenerativos óseos.
2. Desplazamiento anterior con reducción (DACR) (11.7.2.1). Cuando el disco está adelantado en boca cerrada, era recapturado y se colocaba en buena posición en situación de boca abierta.
3. Desplazamiento anterior sin reducción (DASR) (11.7.2.2): Cuando el disco aparecía adelantado en las cuatro secuencias de apertura.
4. Capsulitis (11.7.4.1): Cuando existe clínica de dolor preauricular espontáneo y a la exploración y no existen hallazgos en la imagen de resonancia.
5. Disco Inmóvil (DIN) (11.7.7.1): Cuando el disco permanecía en la misma posición en los cuatro cortes, bien en posición normal ó en posición adelantada aunque el cóndilo mantenga su movilidad (3).
6. Hipermovilidad condilar (11.7.3): Cuando en la imagen de máxima apertura el cóndilo sobrepasa una línea vertical trazada perpendicularmente a una línea horizontal que pase por el punto más inferior de la eminencia temporal.
7. Desplazamiento anterior sin reducción con componente medial o lateral (DASRL) (11.7.2.1): valorado en los cortes sagitales mediante el signo de la fosa vacía (6) y dos de los estudios en cortes coronales.
8. Patología Muscular (11.8): Cuando se aprecian signos de degeneración muscular (infiltración grasa), tales cambios pueden ser el resultado de una inflamación crónica o miositis (7,8), sin apreciarse signos de patología articular.
]]> 9. Disco Hipomóvil (11.7.7): Cuando la movilidad del disco no era la normal, pero todavía existía.
Para el almacenamiento de estos datos se confeccionó un formulario con la base de datos ACCESS® (Microsoft Access Versión 2.0, Microsoft Corporation, Redmond, Washington).
Para el desarrollo de un modelo matemático alternativo al diagnóstico de la patología de la ATM, se utilizó el Análisis Estadístico Discriminante Paso a Paso (stepwise) (9). Los cálculos se han realizado mediante el programa 7 M del paquete estadístico BMDP® (10).
Para evaluar la eficiencia del método se construye una tabla de confusión que es una tabla de frecuencias cruzadas que refleja los resultados de aplicar dicho procedimiento a los casos observados (11-13).
RESULTADOS
Tras la aplicación del análisis discriminante a todas las variables de nuestra historia clínica, el programa seleccionó 59 de las 111 variables que tiene la historia clínica aquellas que considera más importantes para el establecimiento del diagnóstico, confeccionando posteriormente una matriz matemática . Una vez conseguida esta matriz y aplicando los valores encontrados en cada uno de los pacientes de la muestra, según el método del análisis discriminante, los resultados obtenidos son los siguientes:
1. Los resultados obtenidos en la muestra T (el número total de los pacientes). El porcentaje de buenos diagnósticos según este método oscila entre 86,4% grupo del DISCO HIPOMÓVIL (19 bien clasificados, 3 mal clasificados) y el 100% DASR (26 bien clasificados, 0 mal clasificados), CAPSULITIS (4 bien clasificados, 0 mal clasificados), DASRL (4 bien clasificados, 0 mal clasificados), PATOLOGÍA MUSCULAR (6 bien clasificados, 0 mal clasificados)con un valor medio del 97,3% para todos los grupos, siendo de 98,9 % para el grupo de ARTROSIS (179 bien clasificados, 2 mal clasificados), 87,5 % para el DACR (14 bien clasificados, 2 mal clasificados), 95,8 % para la HIPERMOVILIDAD CONDILAR (23 bien clasificados, 1 mal clasificado) y 97,9 % para el DIN (47 bien clasificados, 1 mal clasificado).
2. Cuando se aplica la técnica de Jack-Knife (9) a la misma muestra (esta técnica disminuye el posible optimismo del Análisis Discriminante) disminuyen los porcentajes de pacientes bien clasificados al 94,6% de media para todos los grupos: ARTROSIS (177 bien clasificados, 4 mal clasificados) 97,8%. DACR (14 bien clasificados, 2 mal clasificados) 87,5 %. DASR (24 bien clasificados, 2 mal clasificados) 92,3%. CAPSULITIS (3 bien clasificados, 1 mal clasificados) 75%. DIN (46 bien clasificados, 2 mal clasificados) 95,8%. HIPERMOVILIDAD CONDILAR (22 bien clasificados, 2 mal clasificados) 91,7%. DASRL (4 bien clasificados, 0 mal clasificados) 100%. PATOLOGÍA MUSCULAR (6 bien clasificados, 0 mal clasificados) 100%. DISCO HIPOMÓVIL (17 bien clasificados, 5 mal clasificados) 77,3%.
3. Aplicando la "cross validation", se aplica el mismo método pero solo a una parte de pacientes que el programa selecciona al azar (muestra V), disminuye el porcentaje de pacientes bien clasificados al 93,2% de media. ARTROSIS (62 bien clasificados, 1 mal clasificado) 100%. DACR (5 bien clasificados, 2 mal clasificados) 71,4 %. DASR (7 bien clasificados, 1 mal clasificados) 87,5%. CAPSULITIS (3 bien clasificados, 0 mal clasificados) 100%. DIN (20 bien clasificados, 1 mal clasificados) 95,2%. HIPERMOVILIDAD CONDILAR (9 bien clasificados, 3 mal clasificados) 75%. DASRL (2 bien clasificados, 1 mal clasificado) 66,7%. PATOLOGÍA MUSCULAR (1 bien clasificados, 0 mal clasificados) 100%. DISCO HIPOMÓVIL (1 bien clasificados, 0 mal clasificados) 100%.
DISCUSIÓN
]]> Existen dudas con respecto a establecer el diagnóstico basándose solamente en las imágenes ofrecidas por la RM, dado que hay numerosos estudios en los que se pueden ver anomalías en la posición discal en pacientes normales asintomáticos (14), pero en nuestro caso los pacientes presentaban todos sintomatología. Por otro lado la RM es un método fiable para el estudio del disco, existiendo una concordancia entre sus resultados y los obtenidos intraoperatoriamente con una sensibilidad entre el 0,86 y 0,98, una especificidad entre el 0,87 y 1,00 y un valor predictivo negativo entre 0,78 y 0,89 en cuanto a la demostración correcta de la posición del disco (15-17). Además existe una elevada concordancia intra e interobservadores (95% y 91% respectivamente) (18,19).No hemos encontrado ningún otro estudio que utilice esta misma técnica sobre el tema estudiado, aunque es una técnica estadística ampliamente utilizada tanto en medicina como en odontología, pero aplicada hasta este momento en otros temas Ej.: definición cuantitativa de los sonidos en la ATM (20), estudios sobre el dolor en la ATM (21), diferencia de perfiles psicológicos entre distintas poblaciones afectadas de problemas en la ATM (22), valoración cuantitativa del estado del disco (23).
Solamente podremos tratar eficazmente los trastornos de la ATM si establecemos el diagnóstico correcto, por tanto nuestro éxito terapéutico dependerá de nuestro diagnóstico, pero lamentablemente el diagnóstico de los trastornos temporomandibulares en múltiples ocasiones es muy confuso.
Los elementos claves para el establecimiento del diagnóstico clásicamente se han basado en la anamnesis, en la exploración clínica y en el bloqueo anestésico diagnóstico (24), usándose también las técnicas de imagen (25) y la artroscopia (26). A pesar de todo, los estudios demuestran que la concordancia en el diagnóstico cuando se utilizan conjuntamente varias de estas técnicas, en muchos casos alcanza valores próximos a los que se alcanzarían simplemente por la suerte (27).
En nuestro estudio se utilizan tanto los hallazgos clínicos, como los anamnésicos, los cuales pueden servir para diferenciar los trastornos articulares de los musculares. Posteriormente con la exploración deberían bastar para establecer un diagnóstico preciso (28,29), esto académicamente parece fácil y sencillo, pero la realidad, es que en muchas ocasiones los pacientes tienen o pueden tener procesos con sintomatología similar, que incluso no tienen nada que ver con los trastornos de la ATM, como pueden ser: desde el síndrome de Eagle, trismus secundario a traumatismo por inyección, otros traumatismos, infecciones de la región ,las pulpitis, o tratamientos endodóncicos, pasando por las cefaleas, tétanos, enfermedad de Parkinson o lesiones del sistema nervioso central, esclerodermia , fibromialgia hasta tumores o metástasis(30). El método del análisis discriminante nos proporciona una herramienta más para realizar el diagnóstico preciso en nuestros pacientes, diferenciando tanto los procesos que afectan a la ATM, como los que provocan síntomas parecidos sin tener nada que ver.
CONCLUSIONES
El método presentado, se ha manifestado como un método sencillo, cómodo y fiable de utilizar para la realización del diagnóstico de algunas de las patologías más frecuentes de la articulación temporomandibular, con unos porcentajes de buenos diagnósticos superiores al 90 % en cualquiera de los casos, utilizable en cualquier paciente sin contraindicaciones de ningún tipo, con un coste ínfimo, que permite su repetición tantas veces como se quiera al paciente para su seguimiento a largo plazo, no pidiendo del profesional ningún conocimiento accesorio. Debiendo señalar que solo se ha demostrado su utilidad en el caso de que el paciente sufra de un solo proceso patológico en la ATM.
El estudio presenta un método muy eficaz para el diagnóstico de la patología del ATM, basado en la historia clínica y un modelo matemático.
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