Masa intraoral de rápido crecimiento. A propósito de un caso
Javier González Martín-Moro (1), Jose Luis Cebrián Carretero (2), Elena Gómez García (2),
Jose Luis del Castillo Pardo de Vera (1), Daniel del Val (3)
(1) Médico residente. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
(2) Médico adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
(3) Médico residente. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España
Correspondencia: ]]>
Secretaría de Cirugía Oral y Maxilofacial, 7ª planta del Hospital General.Recibido: 21-03-2004 Aceptado: 11-02-2005
González-Martín-Moro J, Cebrián-Carretero JL, Gómez-Gar-cía E, del Castillo-Pardo de Vera JL, del Val D. Intraoral tumor with rapid growing. Report of a case. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:440-3.
RESUMEN
La aparición de una masa intraoral supone un motivo de consulta frecuente en nuestra especialidad. La mayoría de los casos corresponden a lesiones benignas y, dentro de las malignas, a tumores primarios intraorales. Las metástasis suponen menos del 1 % de las lesiones malignas. ]]>
Presentamos el caso de una mujer de 86 años de edad, sin antecedentes oncológicos, que acudió a nuestro servicio presentando una masa intraoral asintomática, de crecimiento rápido y volumen considerable, sin otros hallazgos de interés a la exploración. La lesión se acompañaba de erosión ósea subyacente. El resultado de la biopsia fue de adenocarcinoma metastático de probable origen abdominal, si bien el tumor primario no pudo ser identificado con las técnicas diagnósticas no invasivas que se llevaron a cabo.Palabras clave: Metástasis mandibulares, masas intraorales, metástasis orales.
ABSTRACT
The appearance of an intraoral mass is common in our speciality. Most are benign lesions, but some are primary malignancies. Metastases account for less than 1% of all oral malignances.
An 86 year old woman was referred to our department with a large, asymptomatic, intraoral, fast-growing mass. She had no previous cancer history or other relevant physical findings. The radiology studies showed underlying bone erosion. The histological study showed a metastatic adenocarcinoma with a suspected origin in the abdomen. We were unable to identify it by non invasive diagnostic procedures.
Given the patient’s general status and despite the ominous prognosis of such lesions, we decided not to perform any aggressive therapy beyond removing the oral mass, in order to maintain her quality of life. There have been no local recurrences until this time.
Key words: Mandibular metastasis, intraoral mass, oral metastasis.
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INTRODUCCIÓN
Dentro de la gran variedad de masas intraorales pediculadas derivadas de tejidos blandos, las metástasis constituyen apenas el 1% de todos los tumores malignos (1), siendo las lesiones primarias benignas como el granuloma piogénico o el fibroma mucho más frecuentes (2). Su escasa frecuencia es responsable de que la mayoría de las referencias encontradas en la literatura internacional recojan casos aislados o series muy limitadas. A pesar de ello, es obligado el estudio sistemático de todas las masas intraorales ya que su diagnóstico definitivo es el anátomo-patológico tras biopsia o extirpación de la masa.
La localización más frecuente de las metástasis intraorales es el hueso (región molar), con una relación 2.5:1 respecto a partes blandas. No hay diferencias entre sexos en cuanto a la frecuencia, pero sí en lo que respecta a su origen y localización: en hombres el foco primario más frecuente es el pulmón y se localizan en partes blandas, mientras que en mujeres las metástasis del cáncer de mama son intraóseas (3-5). La edad media de aparición es entre 40 y 70 años.
Una vez conocido el tumor primario y otros posibles focos de diseminación metastática, se decidirá un tratamiento individualizado, ya sea con fines curativos, o más frecuentemente paliativos.
CASO CLINICO
Una mujer de 86 años fue remitida al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario La Paz de Madrid para valorar una masa intraoral de crecimiento rápido, de un mes de evolución. Entre sus antecedentes personales destacaban sordera congénita, hipertensión arterial e infarto lacunar en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. A la exploración presentaba una masa asintomática, eritematosa, de 2x2 cm, pediculada en la encía mandibular correspondiente al incisivo lateral izquierdo. La sensibilidad en el territorio del nervio mentoniano estaba conservada. No se palpaban adenopatías cervicales ni existían alteraciones analíticas. Con el diagnóstico de sospecha de lesión inflamatoria o reactiva, se realizó biopsia excisional bajo anestesia local, sin otros estudios complementarios. Los estudios preliminares anátomo-patológicos revelaron la presencia de una proliferación tumoral de naturaleza epitelial, con patrón de crecimiento sugestivo de adenocarcinoma (Fig. 1).
Varios días después, la paciente acudió con una nueva masa en la misma localización, que le impedía alimentarse e incluso cerrar la boca debido a su gran tamaño (Fig. 2). Este rápido crecimiento podría explicarse por la extirpación parcial previa debido a la sospecha de lesión benigna, persistiendo masa tumoral residual en el lecho.
Un equipo multidisciplinar del centro decidió, teniendo en cuenta la edad y el estado basal de la paciente, el pronóstico ominoso de las metástasis mandibulares, y la toxicidad local y sistémica del tratamiento radio y quimioterápico, no realizar pruebas diagnósticas invasivas y optar por un tratamiento paliativo con excisión de la masa y curetaje del hueso subyacente. Hasta el momento actual no han aparecido nuevas recurrencias (Fig. 3)
DISCUSION
El diagnóstico diferencial de las masas gingivales pediculadas debe incluir lesiones del desarrollo, inflamatorias y reactivas, así como procesos neoplásicos. El diagnóstico definitivo es únicamente histológico; sin embargo la historia clínica, la localización de la masa, su velocidad de crecimiento, el aspecto clínico, la edad y el sexo del paciente, y los hallazgos radiológicos nos orientarán hacia una lesión u otra.
Entre las lesiones benignas de rápido crecimiento debemos considerar el granuloma piogénico, el granuloma periférico de células gigantes, el fibroma, el hemangioma, y el épulis, dado su parecido clínico (2,6,7). Por otra parte, las lesiones malignas primarias más frecuentes son el carcinoma epidermoide y el linfoma no Hodgkin (8). Las metástasis en cavidad oral son poco comunes, suponen menos del 1% de todas las lesiones malignas orales, siendo más frecuentes en la mandíbula (región molar) que en mucosa oral (relación 2.5:1). Se ha sugerido que el mayor aporte vascular en la región molar mandibular comparado con la región anterior explicaría la diseminación hematógena en esta localización (1). Los tumores primarios más frecuentes son pulmón, riñón y próstata en hombres y mama y órganos genitales en mujeres (3-5,9). Otros orígenes recogidos en la literatura pero extraordinariamente raros incluyen esófago y carcinoma folicular de tiroides (10,11).
En cuanto a la clínica de estas lesiones mandibulares, la aparición de una masa puede producir dolor, movilidad y pérdida de piezas dentarias, alteraciones de la sensibilidad del nervio alveolar inferior, e incluso fracturas patológicas (11).
En la mayoría de las ocasiones el tumor primario se ha diagnosticado previamente a la aparición de la metástasis. En menos de 1 de cada 3 casos la metástasis es el primer signo de la enfermedad (1,3), y en un porcentaje aún menor no se logra identificar el tumor primario.
Las metástasis orales conllevan un mal pronóstico, ya que implican un estadio avanzado con diseminación de la enfermedad y depósito de células malignas en múltiples órganos y tejidos. La esperanza de vida no supera unos pocos meses (7).
Como vemos en la Fig.1 el estudio histológico mostró, por debajo del epitelio poliestratificado de la mucosa oral y sin relación con él, la presencia de una proliferación tumoral de naturaleza epitelial, con patrón de crecimiento en nidos sólidos. A mayor aumento se observa la formación de estructuras tubulares y glandulares en el seno de la tumoración, con ocasional necrosis central. El patrón de citoqueratinas determinado por técnicas de inmuno-histoquímica no fue concluyente. Con el diagnóstico de sospecha de metástasis de adenocarcinoma de origen abdominal, se procedió al estudio de extensión (TAC tóracoabdominal), que descubrió adenopatías en tronco celiaco y vasos iliacos además de una masa suprarrenal izquierda de 4x4x5.5 cm., compatibles con diseminación metastática.
]]> Debido a que la paciente no presentaba sintomatología abdominal, y puesto que no se llevaron a cabo métodos diagnósticos invasivos por el estado basal y la edad de la misma, el diagnóstico diferencial es amplio e incluye tanto tumores gastrointestinales como genitourinarios. Dentro de los primeros, el más frecuente es el adenocarcinoma colorrectal, que suele debutar por trastornos del ritmo intestinal, pérdida de peso y anemia microcítica por sangrado crónico. Los resultados negativos del TAC no excluyen esta posibilidad, siendo preciso realizar una colonoscopia para descartar esta lesión. Las metástasis de hepatocarcinoma se han asociado con hemorragias masivas durante la biopsia, al igual que las de carcinoma folicular tiroideo (11-13). Los tumores de páncreas son generalmente de diagnóstico tardío, ya que pueden crecer de forma importante antes de producir sintomatología, siendo por lo tanto frecuente en estos casos que la metastasis sea el primer signo de la enfermedad (14). Si sospechamos un origen genitourinario, el primero a descartar sería el carcinoma de células claras renales, que se asocia a la triada clásica de masa en flanco, dolor y hematuria (15).Un tratamiento con fines curativos es posible únicamente en casos de metástasis única y tumor resecable, realmente poco frecuentes (3). En la mayoría de las ocasiones las metástasis reflejan un estadio avanzado de la enfermedad, con una supervivencia media de pocos meses, siendo el objetivo del tratamiento no ya aumentar la supervivencia, sino mejorar la calidad de vida (4,7).
BIBLIOGRAFIA
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