Injerto óseo simultáneo a la colocación de implantes. A propósito de un caso
Miguel Peñarrocha Diago (1), Mª Dolores Gómez Adrián (2), Berta García Mira (2), Mariola Ivorra Sais (2)
(1) Profesor Titular de Cirugía Bucal. Director del Máster de Cirugía e Implantología Oral
(2) Alumna del Máster de Cirugía e Implantología Oral. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia.
Correspondencia:
Dr. Miguel Peñarrocha Diago
C/ Gascó Oliag, 1 ]]>
Recibido: 21-02-2004 Aceptado: 4-06-2004
Peñarrocha-Diago M, Gómez-Adrián MD, García-Mira B, Ivorra-Sais M. Bone grafting simultaneous to implant placement. Presentation of a case. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:444-7.
RESUMEN
Los defectos óseos a nivel de la cresta alveolar mandibular dificultan la colocación de los implantes dentales en el lugar idóneo. La reconstrucción quirúrgica mediante injertos de hueso autólogo es una opción que permite la fijación de los implantes de manera estética y funcional.
Presentamos un paciente con grandes pérdidas óseas mandibulares, secundarias a procesos inflamatorios periodontales. Se realizó la reconstrucción del proceso alveolar mandibular, empleando injertos en bloque, tipo onlay, tomados de la mandíbula. Los injertos fueron estabilizados al colocar los implantes a través de ellos, consiguiéndose además una buena fijación primaria de los mismos. Tras dos años de seguimiento existe éxito clínico y radiológico. ]]>
Palabras clave: Injerto autólogo, implantes dentales.
ABSTRACT
Bone defects at mandibular alveolar crest level complicate the placement of dental implants in the ideal location. Surgical reconstruction using autologous bone grafts allows implant fixation in an esthetic and functional manner.
We describe a patient with large mandibular bone loss secondary to periodontal inflammatory processes. Reconstruction of the mandibular alveolar process was carried out using onlay block bone grafts harvested from the mandible. The grafts were stabilized by positioning the dental implants through them - a procedure that moreover afforded good primary implant fixation. After two years of follow-up the clinical and radiological outcome is good.
In the lower jaw, where bone regeneration is complicated, we were able to achieve good results in this patient - minimizing the corresponding waiting time by grafting and placing the implants in the same surgical step.
Key words: Autologous grafts, dental implants.
INTRODUCCIÓN
]]> Existen diferentes técnicas para el aumento del hueso alveolar (1-4). Cuando se trata de defectos alveolares extensos o se pretende realizar aumentos verticales, podemos de recurrir a técnicas de injertos en bloque, tipo onlay, para lograr una altura y grosor suficiente de hueso alveolar y que el implante quede en la posición adecuada y con la estética deseada (5,6).Presentamos un caso clínico con grandes defectos óseos mandibulares, en el que se realizó la regeneración ósea empleando injertos en bloque, tipo onlay, y la colocación simultánea de 6 implantes dentales.
CASO CLINICO
Hombre de 57 años de edad, con diabetes mellitus tipo II controlada mediante antidiabéticos orales, portador de prótesis fija superior y edéntulo mandibular. Acudió a la consulta para tratamiento implantológico, una semana antes le habían realizado las exodoncias de los dientes 33, 42 y 43. En la radiografía panorámica extraoral se evidenció la presencia de importantes defectos óseos, en las zonas donde se habían realizado las exodoncias, posiblemente como consecuencia de patología periodontal existente (Fig. 1). El plan de tratamiento fue realizar injertos en bloque para rellenar los defectos y colocar implantes dentales en una sesión.
La cirugía se realizó bajo anestesia local (articaína 2% y adrenalina 1:100.000). Se hizo una incisión supracrestal, con descargas posteriores vestibulares, se despegó un colgajo de espesor completo y se extrajo el tejido blando inflamatorio, causante de la pérdida ósea, quedando dos grandes defectos óseos mandibulares (Fig. 2A). En el tercer cuadrante se obtuvo mediante fresa de trefina un bloque circular de hueso mandibular (Fig. 2B), y tras ubicarlo sobre la zona receptora del 33, se perforó con fresas para labrar el lecho y colocar el implante a través del orificio, y de este modo, quedaron fijados el injerto y el implante. En el cuarto cuadrante obtuvimos el injerto de la zona retromolar marcando la extensión del injerto con una fresa redonda de carburo de tungsteno (Fig. 2C). Con el martillo y el escoplo se extrajo el bloque, se colocó sobre la zona atrófica y se fijó mediante un tornillo de osteosíntesis Osteomed®, posteriormente se labraron los lechos para colocar dos implantes. En la zona anterior se colocaron otros dos implantes y uno en distal del injerto del tercer cuadrante (Fig. 2D). Los implantes fueron Defon® (Impladent, Sentmenat, Barcelona), TSA, de 4,2 mm de diámetro. Las espiras expuestas se cubrieron con el hueso particulado obtenido del labrado de los lechos de los implantes. Se suturó con seda de 3 ceros, dejando los implantes sumergidos. En el control radiográfico se aprecia el alineamiento de los implantes y el nivel óseo mandibular conseguido (Fig. 3A). Cuatro meses después se realizó la segunda cirugía para la colocación de los pilares de cicatrización. A los dos meses, se tomaron impresiones para construir una prótesis fija sobre los 6 implantes, apreciándose la buena regeneración de los tejidos (Fig. 3B y 3C). Tras dos años de seguimiento clínico no hubo complicación alguna y en las radiografías panorámicas extraorales se observó la perfecta integración del injerto.
DISCUSIÓN
Los defectos óseos alveolares pueden corregirse quirúrgicamente antes o simultáneamente a la colocación de los implantes (1). La ventaja de realizarlo en una fase, es la reducción del número de intervenciones quirúrgicas y la posibilidad de estabilizar el injerto mediante el propio implante. Como desventajas destacar que un fracaso en el injerto conllevaría un fracaso en el implante, pudiendo producirse la osteointegración del implante en la zona apical, pero no estaría osteointegrado al hueso en la parte coronal (1). Nosotros realizamos el injerto y la colocación de los implantes de forma simultánea, consiguiendo una buena fijación primaria de los implantes y la estabilidad de los injertos.
Según Simion y cols. (7) las características del hueso regenerado dependen más de la calidad ósea del lecho receptor que de la calidad del hueso injertado, y en el caso de realizar la colocación simultánea de implantes, el mayor porcentaje de contacto hueso-implante también depende del mismo factor, de forma que, cuando se obtiene hueso con características de hueso cortical, el porcentaje de osteointegración a los 7-11 meses es de 67,6%, siendo para el hueso de tipo esponjoso del 39,1%. Los resultados obtenidos tras la rehabilitación con implantes sobre tejido óseo regenerado durante períodos de 1 a 5 años sugieren que este procedimiento puede utilizarse con éxito de los implantes (entre el 90 y el 97,7%) en pacientes con defectos óseos (8). En nuestro caso conseguimos un bloque de hueso donante cortical y el lecho receptor era esponjoso y bien vascularizado, ambos muy adecuados para el éxito del injerto.
En la literatura encontramos diferentes estudios realizando el injerto y la colocación de implantes en una sola fase, es una técnica segura y efectiva (9,10). En un estudio realizado por Lekholm y cols. (10), sobre 781 implantes ITI®, tras 3 años de seguimiento, observaron un porcentaje de éxito mayor en implantes colocados sobre hueso maduro que sobre injertos, refieren un fracaso del 11% en hueso maduro y del 25% en injertos. De los 25 implantes mandibulares, colocados sobre un injerto tipo onlay en mandíbula, en una sola fase, obtuvieron un éxito del 85%; además, el índice de fracasos de implantes fue mayor al colocar simultáneamente implantes e injertos que de forma diferida. Las alternativas que teníamos en nuestro caso era la realización de injertos y en una segunda cirugía la colocación de los implantes; esto nos hubiese llevado a la necesidad y dificultad de fijar los injertos únicamente con tornillos de osteosíntesis, y por el gran defecto óseo mandibular los injertos tendrían mucha mejor estabilidad con los tornillos que con los implantes. La técnica de regeneración ósea guiada utilizando una membrana barrera reforzada de titanio era otra de las alternativas, ya que diferentes estudios muestran unos buenos resultados (11,12). Incluso en aumentos verticales en mandíbula, Tinti y cols. (13) publicaron un aumento vertical de la cresta alveolar de 7mm, alrededor de 14 implantes, tras 12 meses, utilizando injerto de hueso autólogo y membranas reforzadas con titanio. Sin embargo, nosotros decidimos realizar un injerto en bloque (en nuestro paciente eran cavidades en mandíbula, más que falta de altura) sin utilizar membrana para disminuir el número de intervenciones y por tanto el tiempo de tratamiento.
]]> La procedencia del hueso a injertar dependerá fundamentalmente del tamaño del defecto óseo a tratar. En la mayoría de los casos se utilizan injertos intraorales, de mentón, de rama mandibular, de arco cigomático, de la zona retromolar o la tuberosidad maxilar. (1,3,14). Nosotros lo tomamos de la zona retromolar para conseguir un injerto monocortical lo suficientemente amplio para cubrir todo el defecto, utilizando el mismo campo operatorio que precisábamos para realizar la colocación de los implantes, simplificando así al máximo la intervención. Al obtener el injerto, intentamos que tuviese la morfología del defecto. Por ello, tomamos uno de los bloques con trefina para rellenar el defecto circular y con fresa de fisura para similar la forma ovoidea del otro defecto.BIBLIOGRAFIA
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