Cirugía de rescate (reubicación quirúrgica) en segundos molares inferiores impactados
Manuel García Calderón (1), Daniel Torres Lagares (2), Maribel González Martín (2), José Luis Gutiérrez Pérez (3)
(1) Profesor Asociado de Cirugía Bucal
(2) Profesor del Master de Cirugía Bucal
(3) Profesor Titular de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla
Correspondencia:
Dr. Daniel Torres Lagares ]]>
Recibido: 22-12-2004 Aceptado: 8-06-2005
García-Calderón M, Torres-Lagares D, González-Martín M, Gutiérrez-Pérez JL. Rescue surgery (surgical repositioning) of impacted lower second molars. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:448-53.
RESUMEN
]]> La impactación de los segundos molares inferiores es una complicación de la erupción dentaria muy infrecuente, dado que su incidencia se cifra de un 0,03 a un 0,21 %. Se ha detectado en mayor frecuencia de forma unilateral que bilateral y es más usual en mandíbula que en maxilar. Presenta una ligera predicción por el sexo masculino, y la inclinación mesial es la más habitual.Palabras clave: Patología molar, erupción dental, impactación dental, reubicación quirúrgica.
ABSTRACT
The impaction of lower second molars, given that its incidence is 0.03 to 0.21%, is a rare complication in tooth eruption. It has been detected more often in unilateral form than bilateral and is more common in the mandible than in the maxillary. It has a slight predilection for males, and mesial inclination is more usual.
A wide variety of therapeutic approaches have been published, basically referring to surgical techniques, independent or complemented by means of orthodontic technical aids, with the aim of placing the tooth in the correct position, and which are encompassed under the concept of surgical rescue.
In cases resolved with repositioning of an impacted tooth, prophylactic root extraction has been proposed as obligatory. We present a case of a 12 and a half year old patient referred to the University of Seville due to non-eruption of the left lower second molar. ]]>
Key words: Molar pathology, dental eruption, dental impaction, surgical repositioning.
INTRODUCCIÓN
La impactación de los segundos molares inferiores es una complicación de la erupción dentaria muy infrecuente, dado que su incidencia se cifra de un 0,03 a un 0,21%. Se ha detectado en mayor frecuencia de forma unilateral que bilateral y es más usual en mandíbula que en maxilar. Presenta una ligera predicción por el sexo masculino, y la inclinación mesial es la más habitual (1).
La impactación de un segundo molar inferior puede producir problemas estéticos, masticatorios y de estabilidad en el arco dentario, amén de facilitar la aparición de caries en la cara distal del primer molar inferior. La principal causa es la discrepancia oseodentaria, viéndose agravada, la impactación, por el desarrollo del tercer molar (2,3).
Se han publicado una amplia variedad de aproximaciones terapéuticas, fundamentalmente apelando a técnicas quirúrgicas únicas o ayudadas de técnicas ortodóncicas, con el objeto de llevar al diente a su correcta posición, y que se engloban bajo el concepto de cirugía de rescate: remoción quirúrgica del segundo molar y esperar erupción del tercer molar en lugar del segundo (pese al riesgo de que no erupcione en la posición correcta; remoción quirúrgica del segundo molar y autotrasplante del tercer molar en lugar del segundo; exposición quirúrgica del segundo molar mandibular y colocación de botones ortodónticos para tracción y forzar su correcta erupción; reubicación quirúrgica del segundo molar, frecuentemente tras la extracción del germen del tercer molar, etc.(4,5)
En los casos resueltos con una reubicación del diente impactado, la extracción profiláctica del germen se ha propugnado como obligatoria (6). Presentamos un caso clínico de retención de impactación de un segundo molar inferior reubicado de forma exitosa sin la extracción del germen del tercer molar inferior.
CASO CLINICO
Presentamos el caso de una paciente de 12 años y 6 meses derivado al Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla por presentar falta de erupción del segundo molar inferior izquierdo (Figura 1).
]]> El paciente fue derivado por su ortodoncista, quien detecta la impactación del diente, antes de iniciar el tratamiento ortodóncico. Dicho compañero nos indica que, si es posible, no extraigamos el germen del tercer molar, pues prevé que será viable su erupción en el futuro (dispondrá de espacio suficiente en la arcada). Medidos los espacios de que disponemos, decidimos intentar la reubicación del diente impactado sin extraer el germen del cordal.
Iniciamos la intervención bajo anestesia local, y realizamos una incisión en bayoneta, elevando un colgajo de espesor total. Tras liberar ligeramente al diente del hueso que le rodea, procedemos a elevarlo suavemente. Confirmamos la estabilidad del diente en su nueva situación. Para evitar la pérdida posición introducimos un alambre trenzado que asegure el nuevo punto de contacto. Dicho alambre será retirado a las tres semanas (Figura 2). Suturamos el colgajo con seda trenzada que se retira a los 15 días.
La evolución del caso se vigiló, tanto clínica como radiológicamente durante los el año siguiente a la intervención. No se han observado signos de patología pulpar y se evidencia una correcta regeneración ósea (Figura 3).
DISCUSIÓN
Según la clasificación de Andreasen y Kurol (7), la falta de erupción del segundo molar inferior se puede clasificar en tres supuestos:
Impactación: causada por un obstáculo físico, fundamentalmente la falta de espacio, que puede dar lugar a la colisión de los folículos del segundo y el tercer molar. De hecho, la erupción ectópica con inclinación mesial del segundo molar, la más frecuente, está muy relacionado con el apiñamiento dentario anterior (8).
]]> También puede estar causada por otros obstáculos; dientes supernumerarios, odontomas, tumores odontogénicos o fibromatosis de células gigantes en la línea de erupción. Finalmente, la impactación también puede estar causada por una vía de erupción ectópica (7).Retención primaria (erupción detenida antes de la ruptura de la encía): en la mayoría de los casos son debidas a una causa desconocida. En el resto de situaciones se relaciona con síndromes en los que la actividad osteoclástica está comprometida (9).
Retención secundaría (cese de la erupción tras la ruptura gingival, sin presencia de obstáculo físico): es más frecuente que la retención primaria y está causada por una pequeña área de anquilosis, sobre todo en la zona interradicular (10). En la aparición de dicha anquilosis se han discutido la influencia de factores genéticos (11) y factores sistémicos (1).
Con respecto al tratamiento de esta situación patológica, debemos apuntar que es difícil llegar a propugnar protocolos de actuación clínica, dado la baja prevalencia de esta patología, y la gran diversidad clínica que pueden presentar. De igual forma, la dificultad en la distinción entre retención primaria y secundaria retención e impactación no ayuda tampoco al desarrollo de estos protocolos.
Ante una impactación, si se produce por pérdida de espacio, debemos optar por la extracción del diente impactado o por aumentar el espacio disponible, ya sea ortodóncicamente o mediante la extracción del germen del tercer molar. Posiblemente en este último caso, se aproveche para actuar quirúrgicamente sobre el segundo molar inferior retenido, en vez de esperar su erupción espontánea.
Si la impactación ocurre por erupción ectópica, podemos escoger entre los siguientes abordajes: la exposición quirúrgica, la reubicación, la recolocación quirúrgico-ortodóncica, el autotrasplante o la extracción del diente impactado. Puede, en dientes que erupcionan mesial y ectópicamente, resolverse la impactación de forma espontánea, pero lo normal es necesitar el tratamiento activo.
En caso de que la impactación esté causada por un obstáculo en la erupción, procederemos a eliminar el mismo, valorando si debemos llevar a cabo alguna otra actuación favorecedora de la erupción o podemos esperar la erupción espontánea del diente.
Ante una retención primaria, algunos autores hacen hincapié en que el tratamiento no difiere de si nos encontramos ante una impactación. La principal variable en la elección del tratamiento sería la situación clínica que presente el diente retenido (12).
No ocurre lo mismo respecto a una retención secundaria. En este caso las opciones terapéuticas son la preservación del diente y su reconstrucción protésica, o bien su extracción y el autotrasplante del germen tercer molar en su lugar. Si el tercer molar se encuentra entre los estadios de Nolla 5 a 8 (13), al extraer tan solo el segundo molar retenido, el tercer molar puede erupcionar en su lugar.
Entrando más de lleno en la reubicación como tratamiento ante una impactación de un segundo molar inferior, apuntar que entre existe una serie de aspectos que deben valorarse para decidirnos por esta opción y una serie de normas que deben respetarse durante la realización de la misma.
]]> Entre ellas se encuentran el espacio disponible en el arco dentario, la formación de las raíces, el arco de rotación, la oclusión, el estado periodontal y el crecimiento vertical de la mandíbula (14). Con el objeto de crear espacio en la arcada para reubicar correctamente el segundo molar se propugna la extracción profiláctica del germen del tercer molar, aunque como discutiremos más adelante no tiene por qué ser una extracción obligada.El mejor momento para tratar los pacientes con un segundo molar impactado es la adolescencia (entre los 10 y 17 años), cuando las raíces del tercer molar no están formadas y las raíces del segundo molar, óptimamente, están formadas de un tercio a una mitad de su longitud total y sus ápices se mantienen abiertos (14).
El arco de rotación en la reubicación no debe ser mayor de 90 grados, dado que si lo fuera, muy posiblemente estaríamos haciendo un autotrasplante y se disminuirían las posibilidades de una revascularización pulpar postquirúrgica (6).
Una vez realizada la reubicación debe estabilizarse el diente y evitar los contactos oclusales. Debemos ser cuidadosos y no dañar, en la medida de lo posible, el cemento y el ligamento periodontal, así como reposicionar correctamente la encía queratinizada. No está indicada la utilización de materiales de relleno. Todo ello está relacionado con la consecución de una salud periodontal adecuada a largo plazo y una correcta regeneración ósea (6).
Es deseable que el crecimiento vertical de la mandíbula esté próximo a ser completo, dado que se evitaría la posibilidad de que el diente reubicado quedara sumergido durante el crecimiento si no se diera una cicatrización periodontal adecuada.
Respecto a la extracción del germen del tercer molar, existe consenso en que el tercer molar no puede considerarse como causa de la impactación del segundo molar inferior, dado que no interviene ni en el momento ni en la vía de erupción del segundo molar inferior. De hecho, su simple extracción no conlleva una erupción correcta de un segundo molar impactado. (13)
Aunque algunos autores (15) apoyan su extracción cuando se realiza una exposición quirúrgica o una reubicación quirúrgica del segundo molar, pensamos que, si la intervención se realiza en pacientes con una edad óptima y el germen del tercer molar no dificulta la técnica quirúrgica, su extracción es una decisión exclusivamente ortodóncica, de forma que si el ortodoncista opina que habrá espacio para su erupción en el futuro su sacrificio no presenta ventaja alguna, a la vez que perdemos una opción terapéutica de futuro (el autotrasplante del germen del cordal) si el primer abordaje quirúrgico no tiene éxito.
Otros autores opinan que el germen del tercer molar puede comprometer la posición del segundo molar reubicado durante su cicatrización (13). No obstante, si la situación obtenida es estable con un adecuado punto de contacto y la edad del paciente es la adecuada esto no tiene por qué ser así. En nuestro caso, no hemos extraído el germen del tercer molar por indicación expresa del ortodoncista, hemos obtenido una situación estable, y en el momento en que el germen del tercer molar comience sus movimientos eruptivos, la cicatrización del aparato periodontal del segundo molar se habrá llevado a cabo. Obviamente, este último aspecto es fundamental, dado que la fuerza eruptiva del tercer molar, aplicada sobre un diente sin fijación ósea adecuada puede llevar a su movilización y posterior pérdida.
Finalmente, y pese al amplio abanico de posibilidades terapéuticas que hemos expuesto, según algunos estudios, sólo la mitad de los casos tratados de forma conservadora llevan consigo una adecuada posición en el arco del diente impactado (13).
La severidad del caso y la edad avanzada de diagnóstico son los factores que se relacionan con la falta de un resultado aceptable del tratamiento. La opción terapéutica más exitosa es la ortodóncica, aunque no puede ser utilizada en los casos más severos.
]]> Respecto al otro factor, la edad avanzada del diagnóstico, la falta de erupción de un diente anterior es fácilmente detectada por los padres o por el mismo niño, mientras que no ocurre lo mismo con la falta de erupción de dientes posteriores, que además, no suelen cursar con sintomatología (13), por lo que la detección de la misma suele hacerse de forma rutinaria y casual. Esto lleva a retrasos en el diagnóstico con una importante implicación en el resultado del tratamiento, dado que los ápices de los dientes involucrados pueden encontrarse cerrados.Es fundamental el seguimiento de los pacientes, no sólo por el posible desarrollo de necrosis pulpares (15), sino también porque el no detectar alteraciones o contactos prematuros oclusales, que deberían ser resueltos durante la intervención quirúrgica, puede dar lugar a versiones del segundo molar inferior, extrusiones o erupciones incompletas. De igual forma, en dientes que han desarrollado anquilosis no es extraño que vuelvan a desarrollarse.
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