El antibiótico y la flora normal

Es importante considerar el aspecto ecológico a la hora de elegir el régimen antibiótico a utilizar. Se debe elegir el antibiótico y el régimen posológico (este factor con menos importancia si el curso profiláctico es corto o de dosis única) que menos altere la flora saprofita normal. Tomando Escherichia coli como índice de flora intestinal, los macrólidos y cetólidos son respetuosos ya que este microorganismo es resistente a estos compuestos. Las quinolonas, sin embargo, han seleccionado un alto grado de resistencias (42), pero estos compuestos no estan indicados en odontología. Mientras la amoxicilina ha seleccionado altas tasas de resistencias a E. coli por producción de ß-lactamasa, la sensibilidad de la amoxicilina unida al ác. clavulánico es muy alta. Donde se ha estudiado mas extensivamente la flora normal es en nasofaringe tomando como bacteria índice Streptococcus pneumoniae, microorganismo del mismo genero que otras especies que son aislamientos prevalentes en infecciones odontogenicas (grupo viridans) (43).

Con respecto a los estreptococos se ha relacionado el consumo de antibióticos como única causa con las resistencias en las especies S. pyogenes y S. pneumoniae, tanto desde un punto de vista temporal (44,45), como geográfico (46,47), estando las resistencias a macrólidos en estas dos especies ligadas a nivel local (48). Mientras que la responsabilidad de las aminopenicilinas en la selección de resistencias en S. pneumoniae es baja, los fármacos que más resistencias a penicilina y macrólidos seleccionan en S. pneumoniae son las cefalosporinas orales de administración dos veces al día, pero no son fármacos de elección en odontológia y sobre todo, los macrólidos de administración una o dos veces al día en S. pneumoniae y S. pyogenes. Estos hechos tienen traducción en las especies del grupo viridans del genero Streptococcus donde la alta resistencia a macrolidos (eritromicina, claritromicina) (49) se asocia frecuentemente a alta resistencia a tetraciclinas (50) y a clindamicina y azálidos (azitromicina) (51). Considerando que el consumo de antibióticos en odontología supone el 10% del total del consumo de antibióticos en la comunidad, como se ha comentado, es posible sospechar un grado de responsabilidad no despreciable en la selección de resistencias por tratamientos antimicrobianos en odontología. Así en nuestro pais se ha descrito una alta prevalencia de bacteriemias iatrogenicas orales causadas por estreptococos resistentes a eritromicina (40.8%) y clindamicina (21%), siendo la mayoría de los aislados sensibles a aminopenicilinas (52).

Aspectos farmacocineticas y farmacodinamicos

Para algunos antibióticos, las concentraciones antibióticas en el fluido gingival son similares o superiores a las séricas, como se ha visto en el caso de amoxicilina + ác. clavulánico (53,54) espiramicina, metronidazol (55), y quinolonas (fármacos no indicados en el campo odontológico en la actualidad). La cobertura farmacodinámica se entiende como el valor de la "relación entre los parámetros farmacocinéticos séricos y susceptibilidad in vitro" que predice eficacia: a) porcentaje del intervalo de dosificación en que los niveles de antibiótico superan la CMI (mínima concentración antibiótica que produce inhibición del crecimiento bacteriano in vitro) que debe ser superior al 40-50% para ß-lactámicos, macrólidos y lincosamidas, y b) relación del área bajo la curva de los niveles séricos/CMI que debe ser superior a 25 para azalidos (azitromicina). Se han publicado trabajos que aplican estos conceptos en odontologia, analizando distintos antibióticos frente a los cinco aislados mas prevalentes (pero no frente a todas las bacterias implicadas) en infecciones odontogénicas (Streptococcus grupo viridans, Peptostreptococcus sp., Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis y Fusobacterium nucleatum) (43). Sólo amoxicilina + ac. clavulánico a dosis de 875/125 mg cada 8h o la nueva formulación de 2000/125 mg cada 12h así como la clindamicina 300 mg cada 6-8h cumplen los requisitos farmacodinámicos (43,56,57). Sin embargo, la clindamicina ofrece una peor cobertura frente a estreptococos orales y Peptostreptococcus adecuadamente, presentando un nivel no despreciable de resistencias. El metronidazol no tiene actividad frente a bacterias aerobias y los macrólidos, incluyendo la espiramicina, tienen un elevado porcentaje de resistencias a los estreptococos orales y ofrecen una actividad muy limitada frente a Peptostreptococcus spp y Fusobacterium nucleatum.

En la tabla 5 se reflejan las posologías recomendadas para profilaxis de diferentes antibióticos.

Selección del Antibiótico adecuado.

El antibiótico a elegir (en caso de considerar necesaria la profilaxis por el tipo de procedimiento y tipo de paciente) debe cumplir las siguientes características:

1- Espectro bacteriano adecuado, cubriendo todas las especies involucradas en las infecciones polimicrobianas locales o monomicrobianas focales distales, incluyendo microorganismos aerobios, microaerofilos, sin olvidar los anaerobios que debido a la dificultad en su aislamiento en ocasiones no son considerados prevalentes en bacteriemias de origen oral. ]]> 2- Espectro clínico amplio, para cubrir el mayor numero de procedimientos odontológicos

3- Espectro ecológico restringido para limitar al máximo los efectos sobre la flora saprofita habitual.

4- Farmacocinética y farmacodinamia adecuadas, para permitir su utilización en monodosis pre-operatoria en el caso de la profilaxis, o intervalos de dosificación amplios en el tratamiento preventivo de corta duración, con semividas o formulaciones de liberación prolongada que mantengan concentraciones adecuadas a nivel local (fluido gingival) o sistémico (suero) durante todo el tiempo que dure el procedimiento odontológico (profilaxis).

5- Perfil de seguridad adecuado, incluso en población infantil y tercera edad.

Los antibióticos administrados oralmente que son efectivos ante infecciones odontogénicas incluyen penicilina, clindamicina, eritromicina, cefadroxilo, metronidazol y las tetraciclinas. Estos antibióticos son efectivos frente a estreptococos y anaerobios orales. Penicilina V fue la penicilina de elección ante infecciones odontogénicas. Es bactericida, y aunque su espectro de acción, es relativamente estrecho, era el apropiado para los tratamientos de infecciones odontogénicas. Para la profilaxis de endocarditis asociada con tratamientos dentales, la amoxicilina es el antibiótico de primera elección (37). La amoxicilina más el ácido clavulánico es en la actualidad el fármaco de elección de este grupo al presentar la gran ventaja de conservar su actividad contra las ß-lactamasas producidas comúnmente por microorganismos que se asocian con infecciones odontogenicas.

Una alternativa, en casos de pacientes alérgicos a las penicilinas, es la clindamicina. Es bacteriostático, pero su actividad bactericida se consigue clínicamente con la dosis generalmente recomendada. Los últimos macrólidos, claritromicina y azitromicina pueden ser usados también, si el paciente es alérgico a la penicilina. La cefalosporina cefadroxilo puede ser usada cuando sea necesario un espectro de acción antibacteriana más ancho. Metronidazol se suele usar sólo contra anaerobios y se suele reservar para situaciones en las que sólo se sospeche de bacterias anaerobias. Las tetraciclinas tienen un uso muy limitado en la odontología. Como las tetraciclinas pueden causar alteraciones en el color de los dientes, no se deben prescribir en niños menores de 8 años, mujeres embarazadas o madres lactantes.

Valor de los antisépticos e higiene bucodental.

La penetración bacteriana del diente se produce sin necesidad de una solución de continuidad en la superficie externa, produciéndose fundamentalmente a través de las laminillas o craks, los pits y las áreas intervarillas del esmalte, incluso en dientes normales sin caries. En casos de caries de esmalte incipiente no cavitada, se puede observar la invasión bacteriana en las capas mas profundas del esmalte, alcanzando el límite amelo dentinario e incluso en las capas profundas de la dentina (60,61), donde se detectan, en los estadios iniciales de la caries dentinaria, fundamentalmente Lactobacillus, siendo colonizado posteriormente por Streptococcus y Actinomyces spp

Los estreptococos del grupo mutans (S. mutans, S. sobrinus, S. cricetus, S. ratius, S. ferus, S. downwi y S. macacae) (62), son los mas importantes en la etiopatogenia de la caries, por lo que la prescripción de una tratamiento antibacteriano, en pacientes de alto riesgo que aún no tengan lesión evidente, es aconsejable de modo profiláctico (63). Se utiliza clorhexidina, fluoruros tópicos y antibióticos del tipo de la vancomicina (bloquea la síntesis de la pared bacteriana), la kanamicina y actinomicina (bloque la síntesis proteica) así como soluciones halogenadas a base de yodo y flúor (63).

El número de bacterias que invaden la pulpa o los tejidos periapicales es directamente proporcional al grado de extensión de las vías de penetración. La invasión bacteriana de la pulpa condiciona siempre una respuesta inflamatoria pulpar y la gravedad del proceso que se desarrolla va a depender de una serie de factores como son : el carácter de la invasión, la microbiota, el número de microorganismos, las endotoxinas, las exoenzimas, los metabolitos, las exotoxinas, el tiempo de actuación y la capacidad defensiva del hospedador (64).

Las bacterias que contaminan el tejido pulpar, pueden invadir asimismo los tejidos periapicales, pero el grado de invasión bacteriana depende no sólo de la capacidad de multiplicarse, sino también, de la motilidad de las bacterias (64).

La mayoría de las bacterias que originan patología periapical son sensibles, en orden de efectividad, al tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico, ampicilina/sulbactam, Clindamicina, metronidazol, macrólidos, penicilinas (ampicilinas, amoxicilinas).

Uno de los grandes problemas del fracaso endodontico es debido a la persistencia de la invasión bacteriana a nivel del conducto o del periápice, por causas muy diversas, habiéndose aislado preferentemente dos especies bacterianas : Actinomyces israelii (65) y Enterococcus faecalis (66). Se ha observado resistencia de Actinomyces israelli (67), a metronidazol y de Enterococcus faecalis a clindamicina (6).

Los datos de la literatura son contradictorios, si bien las series parecen indicar que la reducción de las complicaciones postoperatorias se debe tanto a la mejora en la técnica quirúrgica como a un uso racional de la profilaxis antibiótica. En términos generales, se recomienda la antibioterapia per y postoperatoria en aquellos casos en que haya alto riesgo de infección o signos clínicos evidentes de infección.

1. Intervenciones quirúrgicas sin presencia de gérmenes: dientes retenidos; exostosis, torus; tumores odontogénicos, quistes (no infectados); épulis, cirugía preprotésica y preortodóntica; fracturas maxilares (cerradas); afección glandular; osteotomías; injertos, colgajos y otros.

2. Intervenciones quirúrgicas con presencia de gérmenes: pericoronaritis del tercer molar, quistes inflamatorios, restos radiculares, granulomas, etcétera; sialolitiasis, fracturas abiertas, traumatismos, heridas contusas; sobreinfección añadida a la lesión tumoral, radionecrosis y otros.

Cirugía oral

La tasa de infección es baja, por lo que en pacientes sanos la mayoría de procedimientos en cirugía oral no requieren antibioterapia. Se empleará tratamiento antibiótico profiláctico en casos de infección activa, pacientes con comorbilidad o inmunocomprometidos.

Exodoncia de cordales: Algunas series parecen demostrar que el uso de antibioterapia postoperatoria no mejora el pronóstico frente a la posibilidad de infección postoperatoria (69,70). Sin embargo, una parte de autores recomiendan el uso de la profilaxis basándose en el descenso significativo de complicaciones posquirúrgicas como el dolor, el trismus, el retraso en la cicatrización de la herida y la tumefacción (71-74). En un reciente ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos se comparó la eficacia de la antibioterapia pre y postoperatoria con placebo. En el estudio se aleatorizó a los pacientes en tres grupos: Grupo placebo, grupo de profilaxis preoperatorio (amoxicilina/ácido clavulánico 2000/125 mg en una sola dosis antes de la cirugía) y grupo de profilaxis postoperatoria o tratamiento preventivo (amoxicilina/ácido clavulánico 2000/125 mg cada 12h durante 5 días comenzando dentro de las 3 horas después de la cirugía). La prevalencia de infección postquirúrgica fue significativamente mayor (P = 0,006) en el grupo de pacientes tratado con placebo (16%) que en el grupo de pacientes que recibió amoxicilina/ácido clavulánico 2000/125 mg, bien como profilaxis preoperatoria (5,3%), bien como profilaxis postoperatoria (2,7%). En las intervenciones que precisaron osteotomía, el tratamiento preventivo fue mejor que la profilaxis preoperatorio y el placebo (24%, 9% y 4%, respectivamente) (3).

Implantología: Una reciente revisión de la literatura sobre la eficacia de los antibióticos en la prevención de complicaciones y fracasos tras la realización de implantes dentales concluyó que no hay evidencia ni para recomendar ni para desaconsejar el uso de antibióticos para la prevención de complicaciones y fracasos de implantes dentales, debido a la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados y controlados (75).

Gynther y cols. compararon la eficacia de penicilina V administrada antes y después de la intervención frente a placebo 279 pacientes, no encontrando diferencias en lo referido a tasa de infección postoperatoria o supervivencia del implante entre los dos grupos (76). Dent y cols. en un estudio multicéntrico en 2641 implantes dentales encontraron una significativa menor tasa de fracasos en aquellos que habían recibido antibióticos preoperatorios en comparación con aquéllos que no habían recibido. Finalmente, en un estudio reciente no se observó mayor eficacia con el uso de antibioterapia postoperatoria durante 7 días frente a dosis única intraoperatoria (77). En pacientes con radioterapia previa se emplean regímenes prolongados de antibioterapia para evitar la presencia de osteomielitis o pérdida de los dispositivos de implantes osteointegrados. Igualmente, basándonos en la experiencia clínica, en pacientes con inmunodeficiencias, enfermedades metabólicas (como diabetes), pacientes con factores de riesgo de endocarditis, la utilización de antibióticos estaría recomendada.

Traumatología

Fracturas de mandíbula y dentoalveolares: los esquemas de tratamiento antibiótico son los clásicos del resto de la patología cervicofacial (penicilina y derivados y cefalosporinas de tercera generación). El tratamiento profiláctico antibiótico en las fracturas no complicadas no parece aportar beneficios si bien muchos profesionales tratan estas fracturas para cubrir las posibles infecciones para reducir su incidencia. El tratamiento antibiótico en las primeras 72 horas no resulta necesario. El tratamiento antibiótico de las complicaciones infecciosas (abscesos, pseudoartrosis, osteomielitis...) es donde mayor consenso existe, si bien en este caso ya deja de ser antibioterapia profiláctica para convertirse en terapéutica.

Fracturas orbitarias: no hay consenso en la literatura (algunos autores abogan por el tratamiento antibiótico mientras que otros no).

Fracturas de tercio medio y superior: se emplean cefalosporinas de tercera generación, en aquellos casos en que se presente licuorrea.

Cirugía ortognática y cirugía preprotésica

Se consideran cirugías limpias-contaminadas, en las cuales algunas series han demostrado la efectividad de la profilaxis antibiótica postoperatoria (penicilina, cefalosporinas que no mejoran el pronóstico y suponen un mayor coste), si bien otros autores parecen demostrar que no hay evidencias de mejor pronóstico frente a infección por el uso de antibioterapia postoperatoria, especialmente si se administra vía oral.

Se ha descrito una mayor incidencia de infecciones en cirugía bimaxilar sin tratamiento antibiótico.

Algunos estudios han utilizado levofloxacino oral o cefazolina iv en osteotomías mandibulares, pero en el caso de ésta última, es mejor utilizar amoxicilina-clavulánico por cepas resistentes a cefazolina.

El tiempo de tratamiento se había establecido en publicaciones previas en 5 días para cobertura antibiótica profiláctica, pero la incidencia de infección postoperatoria es igual en regímenes de 1 ó 5 días, si bien hay cierta mejoría en la morbilidad postoperatoria prolongando el tratamiento durante 5 días.

Glándulas salivales

Cirugía oncológica, reconstructiva y cervical

Se ha demostrado que el uso de antibióticos perioperatorios reduce significativamente la incidencia de infecciones postoperatorias. Como en los casos anteriores, en patología cervical y, fundamentalmente, en cirugía oncológica, se pueden utilizar regímenes de antibioterapia profiláctica combinando clindamicina y cefazolina, cefalosporinas, aminoglucósidos, quinolonas o derivados de la penicilina con inhibidores de betalactamasas.

El riesgo de infección surge ante la posibilidad de poner en contacto áreas limpias con la mucosa oral, puesto que la principal fuente de contaminación en estos pacientes es la saliva que transporta una cantidad importante de bacterias. Otros factores contribuyentes son el mal estado general, los estados de inmunosupresión, radioterapia o quimioterapia preoperatoria, colgajos de reconstrucción o aquellos procedimientos que expongan a los tejidos a isquemia o necrosis tisular. Las fuentes de microorganismos en estas patologías son la saliva, la piel, dientes y el propio tumor, por lo que el antibiótico a elegir debe cubrir no sólamente a los microorganismos comunes de la saliva, como cocos grampositivos y anaerobios, sino también a gramnegativos que se aíslan comúnmente en los tumores. Gran parte de las referencias en la literatura no consideran que haya que cubrir los microorganismos gramnegativos en cirugía oncológica de cabeza y cuello, pero recientes publicaciones si parecen asociar un mejor pronóstico con cobertura de gramnegativos.

Una pauta de antibioterapia puede ser gentamicina + clindamicina, que cubren bien grampositivos, gramnegativos y anaerobios (no así la cefazolina que no cubre anaerobios). También amoxicilina-clavulánico y ampicilina-sulbactam tienen el mismo espectro, frente a la clindamicina que no cubre suficientemente a los anaerobios.

Aunque la mayor parte de los principios de la profilaxis antibiótica en periodoncia se basan en conceptos generalizables a la profilaxis por procedimientos bucales quirúrgicos, las infecciones periodontales presentan particularidades que es conveniente tratar de forma separada.

¿Qué procedimientos en Periodoncia requieren tratamiento profiláctico con antibioterapia?

Todos los procedimientos dentales que inducen sangrado desarrollaran una bacteriemia que rara vez persistirá más de 15 minutos (78). Podrían considerarse que cumplen en Periodoncia estos criterios los siguientes procedimientos o técnicas:

Se ha observado que el sondaje periodontal en humanos causa una bacteriemia transitoria, confirmada mediante hemocultivos (79,80). Asimismo estudios en animales han puesto de manifiesto que las técnicas de raspado y alisado radicular pueden causarla (81). En humanos se ha observado que las técnicas de raspado y alisado radicular causan un bacteriemia transitoria, independientemente de que éstas se realicen mediante instrumentación con curetas o que se utilice instrumentación ultrasónica (82,83). La aplicación de clorhexidina al 0,12% mediante irrigación subgingival, inmediatamente o durante la instrumentación con aparatología ultrasónica o curetas, reduce pero no elimina la bacteriemia transitoria (82,83). La utilización de otros antisépticos como povidona yodada tras la instrumentación periodontal, no ha demostrado eficacia para reducir o eliminar la bacteriemia transitoria (84).

La cirugía periodontal causa una bacteriemia transitoria que se reduce de forma significativa con la utilización de profilaxis antibiótica (85). Aunque la utilización de antibioterapia en los procedimientos de cirugía periodontal es muy discutida, las infecciones postoperatorias se producen a pesar de que la prevalencia de éstas infecciones sea baja (86). Al retirar las suturas se produce también una bacteriemia transitoria (87). La controversia podría producirse cuando se analiza la evidencia sobre bacteriemias producidas por maniobras no invasivas como el cepillado de dientes o mascar un chicle (88,89). En la tabla 6 se muestra la incidencia de bacteriemias comparando actuaciones de tratamiento dental y las maniobras de higiene bucal (90-92)

La cuestión que surge entonces es, si estímulos productores de bacteriemias se producen de forma espontánea varias veces al día sin ningún tipo de cobertura antibiótica, ¿otros procedimientos invasivos relacionados con manipulaciones quirúrgicas deberán realizarse bajo cobertura antibiótica?.

Aunque se invoca que la extensión de la inflamación y la gravedad de la misma estarían relacionadas con la magnitud de la bacteriemia y es lógico pensar así, no se ha relacionado de forma experimental con el grado clínico-anatomopatológico de la inflamación.

Estudios histológicos han demostrado que, incluso en condiciones de normalidad clínica, está siempre presente una cierta alteración tisular que sería compatible con un entorno favorable a las bacteriemias (93). Tampoco se ha establecido la diferencia entre gingivitis y periodontitis en la producción de bacteriemias (94).

Además por epidemiología conocemos que la mayor parte de la población en cualquier edad presenta ciertos niveles de inflamación clínica y la encía sana se encuentra en porcentajes muy bajos de población (95).

La profilaxis antibiótica en los niños sigue los mismos principios que para el adulto, teniendo en cuenta únicamente las peculiaridades de farmacocinética y toxicidad. En este sentido y a modo de ejemplo la utilización de algunos antibióticos como las quinolonas no están recomendadas en la edad infantil. Del mismo modo las tetraciclinas no deberían administrarse en menores de 8 años.

Como punto de partida, consideramos necesario realizar una serie de particularidades diferenciales del tratamiento antibiótico en el niño: a) El niño en sus primeras etapas carece de antecedentes médicos que hagan sospechar de la presencia de posibles cuadros de reacciones adversas o de alergia a los fármacos; b) La mayor proporción de agua en los tejidos del niño, además de la mayor esponjosidad de los tejidos óseos, permiten una más rápida difusión de la infección de un lado, y de otro, se hace necesario el ajuste adecuado de las dosis del medicamento prescrito; c) los procedimientos anestésicos en dientes temporales en proceso de rizolisis pueden incluir la realización de inyecciones intraligamentarias, que aumentan sin embargo, la posibilidad de bacteriemia; d) la deficiente higiene oral en la mayoría de los niños y el consumo de alimentos ricos en sacarosa, contribuyen a aumentar el número de colonias de gérmenes en la cavidad oral, y con ello el riesgo de bacteriemia tras los tratamientos orales; y e) Las resistencias a los antibióticos en los niños presentan una extraordinaria complejidad tanto por su elevada incidencia como por sus circunstancias asociadas (46,47).

Varios estudios han evaluado la prevalencia y la extensión de bacteriemias después de diferentes procedimientos dentales en niños. Se demostró que sólo el cepillado está asociado con bacteriemia en más de uno de cada tres niños(96). Los tratamientos conservadores odontológicos, en los que se colocan cuñas o matrices, o en el caso de procedimientos ortodóncicos como la colocación o retirada de bandas, pueden originar bacteriemia en un número significativo de niños (97). En una extracción sencilla de un diente, aparece bacteriemia en un 40-50% de los niños examinados (96). Los niveles más altos de bacteriemia se encuentran tras las inyecciones intraligamentarias en procedimientos de anestesia local (96,6% de los niños) (98). En más del 50% de los casos se aislaron estreptococos del grupo viridans.

El nivel de higiene oral influye en los niveles de bacteriemia considerablemente. Por esta razón, una higiene oral óptima podría ser el factor más importante en la prevención de complicaciones como consecuencia de una bacteriemia; en opinión de algunos autores, más que cualquier pauta antibiótica (99). La patología traumática dentaria, constituye un factor etiológico de infección del área oral, máxime cuando se produce la exposición directa del tejido pulpar, y/o alteración del espacio periodontal. Las posibilidades de infección aumentarán cuando al traumatismo en el tejido dental duro o de soporte, se le sume la presencia de heridas abiertas en piel o mucosas.

Estas recomendaciones son un resumen de los acuerdos y documentos de consenso de la Academia Americana de Cardiología (37), que ha sido aceptado con posterioridad por la mayoría de sociedades científicas y profesionales.

Se hará en todo paciente con cardiopatía predisponente que vaya a ser sometido a un procedimiento con riesgo de bacteriemia en cirugía oral y maxilofacial. En función del riesgo de endocarditis podemos clasificar las cardiopatías en (37):

1. De alto riesgo: prótesis endovascular, endocarditis previa, cardiopatía congénita cianógena compleja o fístulas sistémico-pulmonares realizadas quirúrgicamente

3. De bajo riesgo: CIA ostium secundum, CIA o CIV intervenidos, by-pass previo, prolapso mitral sin regurgitación, marcapasos, desfibrilador implantable.

Requieren profilaxis antibiótica los pacientes de alto riesgo y riesgo moderado que vayan a ser intervenidos en el ámbito maxilofacial usando como pautas antibióticas 1 hora antes vía oral o 30 minutos antes vía intravenosa. En la tabla 7 pueden verse los antibióticos recomendados en niños y adultos.

Adicionalmente, en los niños con historia de implementación de drogas intravenosas, y ciertos síndromes (ejemplo Down, Marfan), pueden tener riesgo de sufrir endocarditis bacteriana, por las anomalias cardiacas asociadas.

Aunque no esta sustentado en la evidencia científica, la Academia Americana de Cardiología recomienda que “los individuos con riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana deben mantener la mejor higiene oral posible”. Otros autores han llegado a afirmar que “mantener un buen estado de salud oral, que reduzca las bacteriemias diarias, es probablemente más importante a la hora de prevenir la endocarditis que la administración preventiva de antibióticos antes de intervenciones dentales concretas”. Es preciso hacer énfasis, por tanto, en el mantenimiento de una buena salud periodontal como forma de prevención delas bacteriemias y por tanto del riesgo de endocarditis.

Otro aspecto que deberá ser aclarado en el futuro es si las bacteriemias asociadas a periodontitis activas se reducen de forma significativa con el control de la infección periodontal y por tanto, si el tratamiento es una forma de profilaxis eficaz contra la endocarditis. Las bacterias periodontopatógenas raramente causan endocarditis aunque el grupo de microorganismos denominado HACEK entre los que se encuentran Actinobacillus actinomycetemcomitans y Eikenella Corrodens ha aumentado su importancia en la etiología, lo que sustentaría la hipótesis de un aumento relativo del peso de las enfermedades periodontales en la etiología de las endocarditis.

1. La finalidad de la profilaxis antibiótica en cirugía es prevenir la posible aparición de infección a nivel de la herida quirúrgica, creando un estado de resistencia a los microorganismos mediante concentraciones antibióticas en sangre que eviten la proliferación y diseminación bacteriana a partir de la puerta de entrada que representa la herida quirúrgica. ]]> 2. El 10% de las prescripciones antibióticas se utiliza para infecciones odontogénicas , y una parte significativa de ellas se utiliza en profilaxis.

3. Los ensayos clínicos con antibióticos en patologías dentarias responden poco a los criterios metodológicos requeridos, y además no son lo suficientemente numerosos.

4. Como norma general, la profilaxis está indicada siempre que exista un riesgo importante de infección, ya sea por las características mismas de la operación o por las condiciones locales o generales del paciente.

5. El riesgo de contaminación del campo quirúrgico se incrementa con el tiempo de exposición y la complejidad del traumatismo producido y se minimiza con una adecuada técnica quirúrgica y con el buen estado del paciente. Pero el que se ha demostrado como factor más crítico y sujeto a debate es la profilaxis antibiótica.

6. En un estudio llevado a cabo en nuestro país se demostró que las complicaciones subsiguientes a la extracción del tercer molar son una enfermedad infecciosa y no exclusivamente inflamatoria, ya que se encontraron, con amoxicilina/ac. clavulánico 2000/125mg, diferencias significativas en la frecuencia de complicaciones infecciosas entre los grupos que recibieron tratamiento (5 días), profilaxis preoperatoria (dosis única) y placebo (2,7%, 5,3% y 16% respectivamente). Las tasas de complicación infecciosa eran mayores en caso de osteotomía o mayor duración del acto quirúrgico.

7. Las infecciones locales polimicrobianas son infecciones cutáneo-mucosas u óseas que se producen como consecuencia de procedimientos dentales invasivos.

8. Las infecciones sistémicas monomicrobianas son las infecciones que asientan en pacientes con focalidad susceptible de infectarse (alteraciones endocárdicas, prótesis óseas o articulares), prótesis óseas o articulares), en pacientes con mayor susceptibilidad.

9. El criterio del facultativo para la elección o no de profilaxis antibiótica debe basarse en el concepto de coste riesgo-beneficio. En última instancia la decisión de profilaxis es potestativa del facultativo que atenderá a la ecuación: riesgo = daño x probabilidad de sufrirlo. Este enfoque es subjetivo.

10. A tal fín, los pacientes podrían clasificarse en: a) pacientes sanos, b) pacientes con factores de riesgo de infección local o sistémica y c) pacientes con factores de riesgo de infección focal tras bacteriemia. En el sujeto sano la profilaxis se basa exclusivamente en el riesgo del procedimiento.

11. El antibiótico a elegir (en caso de considerar necesaria la profilaxis por el tipo de procedimiento y tipo de paciente) debe cumplir las siguientes características:

• Espectro bacteriano adecuado, cubriendo todas las especies involucradas en las infecciones polimicrobianas locales o monomicrobianas focales distales, incluyendo microorganismos aerobios, microaerófilos, sin olvidar los anaerobios que debido a la dificultad en su aislamiento en ocasiones no son considerados prevalentes en bacteriemias de origen oral .

• Espectro clínico amplio, para cubrir el mayor número de procedimientos odontológicos

• Espectro ecológico restringido para limitar al máximo los efectos sobre la flora saprófita habitual.

• Farmacocinética y farmacodinamia adecuadas, para permitir su utilización en monodosis pre-operatoria en el caso de la profilaxis, o intervalos de dosificación amplios en el tratamiento preventivo de corta duración, con semividas o formulaciones de liberación prolongada que mantengan concentraciones adecuadas a nivel local (fluido gingival) o sistémico (suero) durante todo el tiempo que dure el procedimiento odontológico (profilaxis)

• Perfil de seguridad adecuado, incluso en población infantil y tercera edad.

- A los siguientes colaboradores por su ayuda con la búsqueda bibliográfica y participación en algunas de las secciones del documento: Lorenzo Aguilar Alfaro, Juan Carlos Asurmendi, Maria José Barra Soto, Antonio Bowen, Pedro Buitrago Vega, Alvaro Del Amo, Eva Santa Eulalia Troisfontaines, Pedro Fernández Palacios, Rafael Flores Ruiz, Manuel García Calderón, Ignacio García Moris, Maria José Giménez Mestre, Conchita González-Morán, Pilar Hita Iglesias, Luis Ilzarbe, Pedro Infante Cossío, Amparo Jimenez Planas, Carlos Labaig, Natale Magallanes Abad, Jose E. Martín Herrero, Manuel Menéndez Núñez, Francisco Pina, Rafael Poveda Roda, José Quijada-, Daniel Torres Lagares, Manuel Zaragoza.

- A GlaxoSmithKline por su apoyo para hacer realidad el documento.

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Dirección para correspondencia
Dr. José Luis Gutiérrez Pérez
Servicio de Cirugía Maxilofacial. hospital Virgen del Rocío
Av/ Manuel Siurot s/n 41013 Sevilla. España
Teléfono: 955 01 26 08
E-mail: jlgp@us.es

Received: 11-09-2005 ]]> 1 2004 9 363-76 2 Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de la Santé 2001 3 2003 Chicago 4 2003 3 5 1998 106 527-51 6 1998 106 721-64 7 1996 67 1103-13 8 1987 155 107-12 9 2002 93 660-70 10 2000 28 539-48 11 1997 25 220-1 12 2003 41 5794-7 13 2003 95 655-9 14 2002 46 4019-21 15 2001 14 727-52 16 1935 2 869-72 17 1998 9 235-8 18 1997 45 590-3 19 1997 72 532-42 20 1995 24 239-42 21 2004 83 170-4 22 1979 189 691-9 23 1986 152 552-9 24 2002 20 335-40 25 2000 13 205-13 26 French Health Products Safety Agency 2003 17 725-9 27 1997 182 465-8 28 1999 47 124-30 29 2001 14 17-21 30 2002 50 27-37 31 2001 286 49-56 32 2000 131 366-74 33 1991 19 254-5 34 1996 22 276-86 35 1996 15 646-9 36 1996 37 783-95 37 1997 277 1794-1801 38 2000 189 610-6 39 1994 125 429-36 40 1976 41 2003 23-33 42 2004 17 317-24 43 2005 23 116-21 44 2000 46 767-73 45 2000 46 959-64 46 2002 40 2959-63 47 2002 40 159-64 48 1999 37 3384-6 49 2005 49 820-3 50 2003 21 536-41 51 2005 198 60-1 52 2004 19 331-5 53 1994 10 5-26 54 1997 24 804-7 55 2005 55 347-51 56 2005 44 305-16 57 2005 23 387 58 2002 2 345-54 59 2002 2 541-59 60 1985 103-7 61 1985 30 595-8 62 1999 29 713-23 63 1996 3 60-128 64 2001 29-41 65 1991 24 326-9 66 1998 31 1-7 67 1996 29 320-6 68 1997 23 110-4 69 1993 83 19, 21-2, 27-30 70 1995 53 61-4 71 1984 22 42-9 72 1986 160 284-6 73 1980 9 166-72 74 1995 53 53-60 75 2003 76 1998 85 509-11 77 2005 20 115-7 78 1997 30-7 79 1997 42 77-80 80 2001 72 210-4 81 2000 17 11-6 82 1993 59 676-82 83 1991 62 602-7 84 1982 53 172-9 85 1982 53 319-24 86 2005 76 329-33 87 1978 49 462-4 88 1991 99 466-72 89 1971 83 1294-6 90 1984 109 415-20 91 1977 56 61-77 92 1984 54 797-801 93 1966 1 95-119 94 2000 23 127-35 95 2002 29 104-21 96 1997 18 24-7 97 1999 26 295-8 98 1998 185 295-8 99 1998 129 861-6