Braquiterapia en el cáncer de labio

Brachytherapy in lip cancer

Ángeles Rovirosa Casino ¹, Isabel Planas Toledano ², Jorge Ferre Jorge ³,
José María Oliva Díez ⁴, Carlos Conill Llobet ¹, Meritxell Arenas Prat⁵

(1) Médico Consultor, Servicio de Oncología Radioterápica, ICMHO, Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS.
(2) Médico Residente, Servicio de Oncología Radioterápica, ICMHO, Hospital Clínic de Barcelona. ]]> (3) Médico Estomatólogo, Servicio de Oncología Radioterápica, ICMHO, Hospital Clínic de Barcelona. 
Fundació Privada Clínic per la Investigació Biomédica.
(4) Médico Estomatólogo, Centro de Atención Primaria La Pau, Barcelona.
(5) Médico Especialista, Servicio de Oncología Radioterápica, ICMHO, Hospital Clínic de Barcelona.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El cáncer de labio es de los más prevalentes entre los tumores cutáneos de cabeza y cuello. Las características del tumor, por su crecimiento exofítico en una zona de fácil acceso visual, permite un diagnóstico en estadios incipientes y, por tanto, un mejor pronóstico con los actuales tratamientos. En estadios iniciales se puede realizar tratamiento con cirugía o braquiterapia, siendo los resultados similares en cuanto al control local; sin embargo la braquiterapia ofrece mejores resultados estéticos y funcionales. Presentamos un trabajo de revisión bibliográfica al respecto de de las indicaciones, técnicas y resultados de la braquiterapia en el cáncer de labio.

Palabras clave: Cáncer de labio, radioterapia, braquiterapia intersticial.

Introducción

El cáncer de labio es el segundo cáncer de piel en frecuencia dentro del área de cabeza y cuello. En EEUU su incidencia es de 3.600 nuevos casos por año (1,8 personas anuales en una población de 100.000 hab.) (1). Afecta a hombres, habitualmente con edad superior a los 50 años, en el 95% de los casos, y la mayoría de las lesiones se localizan en el labio inferior. El tabaco, al igual que en las neoplasias de las vías aerodigestivas superiores, es un factor etiológico importante en el cáncer de labio, estando su frecuencia aumentada en personas con hábito tabáquico y, principalmente, en fumadores de pipa. La exposición solar también incrementa el riesgo de su aparición, siendo probablemente el factor etiológico al que este tipo de tumores se ha asociado con más frecuencia, lo cual se evidencia por su alta prevalencia en agricultores y en otros profesionales expuestos al sol. Aquellos pacientes genéticamente susceptibles de desarrollar cáncer de piel tras la exposición solar también tienen mayor riesgo de presentar cáncer de labio (1-3). Así mismo, pueden verse asociados a los estados de inmunosupresión, existiendo una mayor incidencia en pacientes tranplantados renales o hepáticos (3). El tipo histológico más frecuente de cáncer labial es el carcinoma escamoso, seguido con mucha menor frecuencia por el tipo basocelular, siendo excepcionales otros tipos histológicos (1-3). En la mayoría de los casos se presenta como una lesión exofítica o costrosa en el labio inferior, que en ocasiones puede ser sangrante y dolorosa. Su crecimiento típico es lento y, debido a que son lesiones visibles, la gran mayoría se diagnostican en estadios iniciales. En el momento del diagnóstico, el 90% de estos tumores afectan al labio inferior, son bien diferenciados y tienen un tamaño alrededor de 1 cm; un 5% afectan el labio superior y un 1-2% afectan comisura y labio adyacente (3). Al ser el crecimiento local, en tumores avanzados de gran tamaño se produce la invasión de estructuras vecinas, como la tercera rama del trigémino, destrucción ósea mandibular, afectación del orificio alveolar inferior e infiltración de la mejilla y del suelo de la boca; como consecuencia, los pacientes pueden presentar alteraciones de la sensibilidad en la cara y dolor, y son posibles los grandes defectos estéticos por destrucción tumoral de tejidos adyacentes (2). La diseminación linfática es poco frecuente y sólo entre un 5-10% presentan metástasis ganglionares en el momento del diagnóstico. En los tumores de labio inferior, los ganglios más frecuentemente afectados son los submandibulares y submentonianos y después de éstos la siguiente estación ganglionar son los ganglios yugulares superiores; además, puede producirse diseminación ganglionar bilateral. En los tumores de labio superior o que afecten comisura, la diseminación linfática puede ser más extensa y pueden metastatizar a ganglios preauriculares, infraparotídeos, buccinadores de la mejilla homolateral, submandibulares y de allí a los yugulares superiores. La incidencia de metástasis ganglionares depende principalmente del grado histológico y del estadio, siendo más frecuentes en los estadios avanzados y en las formas histológicas indiferenciadas (2,3).

En el momento del diagnóstico, los tumores bien diferenciados presentan un 7% metástasis ganglionares, los moderadamente diferenciados un 23% y los indiferenciados un 35%; la afectación ganglionar en función del tamaño del tumor es del 5% para los T1, del 52% en los T2 y llega hasta el 73% en los T3. Las metástasis a distancia en el cáncer de labio son muy raras y suelen aparecer en aquellos casos de lesiones tumorales extensas no controladas. En la tabla 1 queda reflejada la estadificación clínica TMN del cáncer de labio (4).

El pronóstico del cáncer de labio depende principalmente del tamaño del tumor primario; los tumores T1 presentan valores de supervivencia a los 5 años del 90%-95%, los T2 del 75%-85%, mientras que en los T3 y T4 el descenso de la supervivencia es más drástico y variable en función de que exista afectación ganglionar.

En los estadios I y II, el control local a los 5 años es del 94%, en estadio III es del 90% y en el estadio IV es del 47% (5). Otros factores tumorales que influyen en el pronóstico son la presencia de metástasis ganglionares, en cuyo caso se produce una disminución en la supervivencia del 50%, así como la presencia de invasión perineural y la edad, ya que en pacientes jóvenes se ha descrito una peor evolución por mayor agresividad tumoral (6).

Tratamiento del cáncer de labio

En los estadios iniciales de la enfermedad, la cirugía y la radioterapia son los pilares del tratamiento. En las displasias y en el carcinoma in situ, el tratamiento quirúrgico permite mantener la estructura labial. Estas lesiones, si afectan a menos de un 30% del labio, pueden ser resecadas con una escisión en V y cierre primario (2,3,5). En los carcinomas escamosos T1-T3 el tratamiento puede ser la cirugía o la radioterapia. La elección de uno u otro tratamiento dependerá del tamaño del tumor, de su localización en el labio y de los resultados estéticos y funcionales esperados con cada opción terapéutica. En las lesiones de pequeño tamaño y de escisión fácil, el tratamiento quirúrgico puede ser de elección si el tamaño de la apertura bucal no ha de verse reducido, aunque la braquiterapia ofrece los mismos resultados en control local y supervivencia; sin embargo, en las lesiones próximas a la comisura está indicada la braquiterapia, por preservar mejor el funcionalismo labial y la estética. En estadios avanzados (III-IV), el tratamiento de elección puede ser la cirugía, que requiere con frecuencia de reparación plástica, y la radioterapia se administra con carácter postoperatorio. En los tumores T3-T4 N0 y en aquellos casos con afectación ganglionar clínica se aconseja un vaciado ganglionar cervical; en el caso de constatarse la presencia de metástasis ganglionares, el tratamiento deberá continuarse con radioterapia externa complementaria a nivel de tumor y cadenas ganglionares. En tumores muy avanzados e inoperables, la única opción terapéutica es la radioterapia externa exclusiva, asociada o no a quimioterapia; en estos pacientes la braquiterapia después de la radioterapia externa puede permitir administrar un complemento de dosis en un volumen tumoral más pequeño.

En los pacientes con tumores T1-T3, márgenes positivos después de la resección quirúrgica y que presenten invasión perineural, se deberá realizar radioterapia externa o braquiterapia en función de las características de cada caso. En los pacientes con cáncer de labio que tengan invasión ósea, los resultados en cuanto a control local y supervivencia son pobres a pesar del tratamiento. En las situaciones de recidiva tumoral local en las que se efectúa tratamiento con intención curativa mediante radioterapia o cirugía, el control local se obtiene en un 50% y la supervivencia específica es de un 30% a los 5 años; en estos casos se efectúa cirugía si el paciente ha sido previamente irradiado y la radioterapia se indica habitualmente en los casos en los que no puede realizarse una exéresis quirúrgica adecuada por el tamaño del tumor o por pérdida del funcionalismo labial (2,3,5,7,8).

Braquiterapia

La braquiterapia es un tipo de radioterapia que consiste en la colocación de fuentes radioactivas en el seno del tumor, en contacto con él o en el interior de cavidades naturales. En el cáncer de labio, en concreto, las fuentes radioactivas se introducen a través de aplicadores específicos que se describen más adelante, especialmente diseñados, que suelen ser cómodos y no dolorosos para el paciente. Las fuentes radioactivas más utilizadas en la actualidad son las de ¹⁹²Ir de baja tasa de dosis (BTD) y, recientemente, se han introducido en los tratamientos las fuentes de ¹⁹²Ir de alta tasa de dosis (ATD). Estos materiales radioactivos son miniaturizados y permiten administrar una dosis elevada tumoricida en el seno del tumor. La braquiterapia está considerada por sus defensores como la mejor conformación posible en el tratamiento del cáncer de labio ya que permite ofrecer un volumen de irradiación más reducido que con la radioterapia externa, adaptado al tratamiento exclusivo del tumor con un pequeño margen de seguridad; mientras que la dosis en el seno del tumor es alta, se produce una rápida caída de la dosis en la periferia del implante, evitando la irradiación con dosis altas de tejidos sanos vecinos. Este tipo de tratamiento, que se viene efectuando desde hace poco más de 100 años, ofrece como ventaja el hecho de que mantiene la estética y el funcionalismo labial (Fig. 1) (8).

1-INDICACIONES.

En tumores de tamaño superior a 5 cm. es aconsejable efectuar radioterapia externa seguida de braquiterapia como sobredosis. La braquiterapia está contraindicada en los casos de afectación ósea o en los casos de cáncer de labio con pérdida de tejidos blandos vecinos, ya que en esta situación estos tumores requieren una escisión amplia con reconstrucción plástica (2,3,5,8,9).

2-TÉCNICA.

La colocación de los vectores o aplicadores en el labio para las fuentes de ¹⁹²Ir se efectúa generalmente con anestesia local. Esta última se lleva a cabo mediante la instilación del anestésico local a nivel de los fondos de saco vestibulares inferior o superior y sólo ocasionalmente es necesaria la anestesia troncular del nervio infraorbitario; raramente es indispensable una anestesia general para la colocación de los aplicadores (10).

Hay diferentes tipos de aplicadores y la técnica de colocación varía en función de éstos. Se han utilizado agujas hipodérmicas, agujas rígidas metálicas, tubos plásticos, hilos de seda, catéteres vasculares de pequeño tamaño y horquillas vectoras. La utilización de un tipo u otro de aplicador depende del tamaño del tumor y de sus características morfológicas, de la anatomía labial y de la posible extensión tumoral a comisura labial. La técnica de tubos plásticos se recomienda en los casos de afectación tumoral de comisura o mejilla, en los casos de tumores grandes o en aquellos que provoquen distorsión anatómica; además, es una técnica cómoda para el paciente en los tumores de labio superior. La técnica de las agujas vectoras rígidas es la que ofrece las mejores condiciones geométricas para el implante, es la más utilizada en los tumores de labio inferior y está sobre todo recomendada en los tratamientos con fuentes de alta tasa de dosis (3,8,11).

Independientemente de la técnica de tratamiento, el implante debe caracterizarse por mantener una geometría en cuanto a paralelismo y distancia homogénea entre las fuentes radioactivas siguiendo las directrices del sistema de París, recomendándose separaciones entre 9 y 12 mm; esto último garantiza un implante optimizado, que evita la aparición de áreas de sobredosis, que pueden ser responsables de complicaciones y de áreas de infradosificación que pueden ser condicionantes de recidiva (8,11-13).

Los vectores o aplicadores para ¹⁹²Ir pueden condicionar edema labial después de su colocación, principalmente en los tumores de mayor tamaño o en labios con tejido muy laxo; en ocasiones también puede haber dolor leve que suele ceder con analgesia suave. Si aparece edema labial se produce un incremento en la distancia entre las fuentes y el resultado puede ser que se generen áreas de infradosificación en el tumor. En esta situación, la administración de corticoides es de utilidad. Generalmente, los aplicadores son muy bien tolerados durante los 3-5 días que tiene como duración el tratamiento. (8,10).

El implante de labio está en contacto con el labio opuesto o muy cercano al mismo; con frecuencia está también próximo a los dientes y en algunas ocasiones con el maxilar; esto último sucede sobretodo en pacientes edéntulos o en tumores de labio que sobrepasan inferiormente al bermellón. Para evitar al máximo la irradiación de estas estructuras sanas circundantes deben confeccionarse protectores personalizados de material acrílico que tienen en su interior 2 mm de material plomado.

Con estos protectores se evita la irradiación de estructuras vecinas en un factor de 2 y las secuelas en tejidos sanos vecinos al tratamiento deben de ser prácticamente inexistentes. Previamente a la colocación del implante, es necesario comprobar el ajuste y el confort de los protectores, preferiblemente por un estomatólogo / odontólogo; de lo contrario existe el riesgo de que no sean tolerados por el paciente durante el tratamiento. Durante todo el tratamiento debe vigilarse la correcta posición del protector y que se siga manteniendo la geometría del implante. Antes de la braquiterapia es muy aconsejable que el paciente sea evaluado por un estomatólogo / odontólogo con la finalidad de eliminar o restaurar piezas dentarias defectuosas para evitar focos sépticos durante la braquiterapia o en un futuro; asimismo, también se aconseja la instauración de medidas y normas de higiene oral (8,10,11).

La longitud del labio tratado es variable en función del tamaño del tumor. Normalmente, se trata la longitud del tumor con un margen de seguridad de 0,5-1 cm en todas las direcciones del espacio. Hay que ser especialmente cuidadoso en la técnica del implante, en determinar el número de fuentes y la longitud activa del ¹⁹²Ir que se introducirá en el interior de los vectores, para evitar las recidivas en los límites del área tratada; por este último motivo, hay autores que recomiendan el tratamiento del labio afecto en toda su longitud. (8,11-13)

Durante toda la duración del tratamiento con fuentes de ¹⁹²Ir de baja tasa de dosis, el paciente se encuentra aislado en una habitación radioprotegida, y está controlado durante todo el tiempo por el personal de enfermería mediante sistemas de televisión externos a la habitación. Una vez finalizado el tratamiento, el ¹⁹²Ir y los vectores utilizados se retiran del paciente sin problemas. En los casos en los que puede preverse dolor en la retirada del implante, es útil la administración de un sedante y de un analgésico (8,10).

Los pacientes que no pueden tolerar las situaciones de aislamiento son candidatos especiales para los tratamientos con ¹⁹²Ir de alta tasa de dosis. En este tipo de tratamiento se administran varias fracciones o sesiones de braquiterapia de unos pocos minutos de duración, habitualmente a lo largo de una semana.

3- COMPLICACIONES Y RESULTADOS ESTÉTICOS.

En las primeras 1-3 semanas de finalizar el tratamiento se va estableciendo una mucositis progresiva en el área implantada, que habitualmente se resuelve en el curso de 1-1,5 meses y raramente alcanza una duración superior 2 meses. Esta mucositis se trata con medidas tópicas y analgésicos / antiinflamatorios de potencia variable en función de las necesidades de cada paciente. En el curso de los 2 primeros meses después de la braquiterapia el cáncer labial ha desaparecido (Fig. 1d) (8,10).

Las dosis que se administran varían en función del tamaño y características del tumor. Para los tumores T1 se consi-deran dosis adecuadas en la isodosis del 85% las de 60-65 Gy, y para los T2 de 65-70 Gy. Los tumores avanzados que se tratan con radioterapia externa deben recibir una sobredosis con braquiterapia siempre que las características del tumor lo permitan; después de administrar 45-50 Gy con radioterapia externa se añade con braquiterapia una sobredosis de 20-25 Gy. Dosis superiores a 70-75 Gy pueden condicionar un riesgo de secuelas inaceptable. No queda clara la influencia de la tasa de dosis en el control local de la enfermedad, siendo las que oscilan entre 45 y 90 cGy/hora las que se consideran más adecuadas; sin embargo, sí que ha sido descrita la aparición de úlcera labial en más de un 6% de los casos, cuando la tasa de dosis supera los 80 cGy/hora. Estas ulceraciones se resuelven en la mayoría de los casos con medidas tópicas. (8,16,17).

Las complicaciones tardías más frecuentes, dependiendo del estudio, son leve despigmentación en un 2,5-17%, telangiectasias leves en un 15% y diferentes grados de fibrosis en un 8%. Estas alteraciones se evalúan como resultados estéticos, y su carácter generalmente leve hace que sean muy bien aceptados por el paciente. Como complicación tardía más transcencente es de destacar la necrosis superficial que da lugar a una úlcera labial; aparece en menos de un 10% de los pacientes, suele curar espontáneamente en la mayoría de los casos y sólo requiere tratamiento quirúrgico en menos del 5% de ellos según las series. La incidencia de la ulceración labial está en relación con la dosis total y la tasa de dosis, siendo rara su aparición si el implante ha tenido una buena geometría y la dosis total y la tasa de dosis no han sido elevadas. En la braquiterapia con fuentes de BTD los resultados estéticos están relacionados con la dosis total y la tasa de dosis. Los resultados son buenos o excelentes en el 91% de los casos cuando la dosis total es inferior a 70 Gy y los resultados estéticos se han descrito como pobres en un 8,6% de los casos, cuando la tasa de dosis es mayor de 80 cGy/h (1,8,11). Beauvois y cols. (13) refieren también que las complicaciones tardías están relacionadas con el volumen del tejido sano incluido en la isodosis de 85%. Fongione y cols. (14), indican pobres resultados estéticos cuando se usa implante multiplanar. Los resultados de ambos autores no hacen sino señalar el hecho de que a mayor tamaño del tumor, mayor es el número de líneas utilizado, mayor es el volumen de tejido sano tratado y probablemente la dosis total, siendo la consecuencia una peor estética final. En un estudio efectuado en nuestro centro en pacientes tratados mediante braquiterapia por cáncer de lengua se constató que las complicaciones estaban incrementadas en los pacientes que tuvieron un mayor volumen implantado (18). Una mayor incidencia de complicaciones por tratamiento asociada a un mayor volumen de irradiación ha sido también descrita en otras localizaciones tumorales.

El estudio del GEC-ESTRO, con 2794 pacientes, muestra en el seguimiento de estos, los siguientes resultados estéticos: excelentes en un 94,9% de los T1, en un 84,3% de los T2, en un 72,5% de los T3 y en un 60% de los T4; los resultados fueron pobres en el 1,4% de los T1, en el 4,1% de los T2, en un 10,1% de los T3 y un 20% de los T4. La aparición de deformidad y retracción del labio se presentó en un 6% de los pacientes y era mucho más frecuente en los casos de tumores grandes y en los tumores con afectación de comisura (6).

Mazeron y cols. (19) describieron, en 1870 pacientes con cáncer de labio que fueron tratados con braquiterapia, la aparición de secuelas funcionales y estéticas importantes en un 1% de los T1, en un 5% de los T2 y en un 9% de los T3.

No existe mucha experiencia en el tratamiento con fuentes de ATD en el cáncer de labio y la ausencia de series amplias hace difícil establecer definitivamente conclusiones en diferentes aspectos relacionados con la dosis total, el número de fracciones óptimo y la dosis total por fracción. Así mismo, la falta de seguimiento a largo plazo en las pocas series que existen dificulta establecer definitivamente su eficacia en cuanto a control local, supervivencia y resultados estéticos y funcionales. La serie más amplia publicada en la literatura y con un mayor seguimiento es la de Guinot y cols. (20); estos autores, en 39 pacientes con un seguimiento medio de 18 meses (rango 1 a 36 meses), refieren un control local del 100% (21/39) en los T1, del 83% (6/39) en los T2 y del 75% (12/39) en los T4, con una supervivencia global en el total de las series del 91%. El tratamiento se administraba dos veces al día con un intervalo de 6 horas entre cada fracción o tratamiento, el rango de la dosis fue entre 40.5 y 45 Gy en 8 a 10 fracciones, con dosis por fracción entre 5 y 5.5 Gy en la mayoría de los casos. Asimismo, estos autores refieren que la gravedad y el tiempo que tardaron en curar las mucositis agudas fue el mismo que en tratamientos con fuentes de BTD. Los resultados funcionales se mantenían en todos los pacientes y como secuelas tardías indican que los pacientes podían presentar dolor y atrofia labial difusa leve. Aunque los resultados preliminares de estos autores son esperanzadores en cuanto a control local, en evitar el aislamiento de los pacientes y en permitir la radioprotección del personal de la plantilla, en los tratamientos con fuentes de alta tasa de dosis se debe de prestar una especial atención a la técnica del tratamiento, usando agujas rígidas y asegurando la geometría del implante con fijadores externos. Finestres, en 2003 (21), refiere los resultados de un estudio de tratamientos con fuente de ¹⁹²Ir de ATD, en 49 pacientes con tumores T1 y 7 con tumores T2; en estos pacientes se administró mediante técnica de molde personalizado una dosis total de 60-70 Gy, siendo el fraccionamiento de 1,8 Gy/día, 5 días/semana. Con un seguimiento medio de 46 meses (rango entre 13 y 106 meses) la supervivencia libre de enfermedad a los 5 años fue del 96,5% y los resultados estéticos fueron evaluados como buenos o excelentes en 53/56 (94.6%) de los casos y como regulares en los pacientes restantes. Es de destacar que el fraccionamiento utilizado en este estudio es similar al de la radioterapia externa y como consecuencia los pacientes tardan en finalizar los tratamientos cerca de 2 meses. Las ventajas de los tratamientos con ATD en el cáncer de labio residen en que el paciente no necesita estar aislado en una habitación, en la radioprotección del personal sanitario y en el menor coste en comparación con los tratamientos de BTD.

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Dirección para correspondencia
Dra. Angeles Rovirosa Casino ]]> Servicio de Oncología Radioterápica
Hospital Clínic
C/ Villarroel nº 170
08036 Barcelona
E-mail: rovirosa@clinic.ub.es

Recibido: 12-03-2005
Aceptado: 22-01-2006