| Moura e Sá A* Falcao Costa C* Faria Almeida R** Bascones A*** | Moura e Sá A, Falcao Costa C, Faria Almeida R, Bascones A. Antibioterapia en Periodoncia - situación actual (II). Antibióticos y Antimicrobianos Locales. Av Periodon Implantol. 2001; 13, 2: 77-81 |
RESUMEN
Presentamos una síntesis de los antibióticos locales, describiendo los sistemas de aplicación local existentes, tanto en sus indicaciones como losproblemas que conllevan.
PALABRAS CLAVE
]]> Antibióticos locales, Enfermedad periodontal.SUMMARY
In this work we present a synthesis of local antimicrobial therapy, describing the application systems most commonly used. We will focus as well on the indications and problems that this kind of therapy usually involves.
KEY WORD
Local antibiotics, Periodontal disease.
* Odontólogo. Clínica privada en Oporto, Portugal.
** Master de Periodoncia. Facultad de Odontologia de la Universidad Complutense de Madrid
*** Catedrático de Medicina Bucal y Periodoncia. Universidad Complutense de Madrid.
INTRODUCCIÓN
]]> Como hemos dicho en la primera parte de este trabajo, la enfermedad periodontal tiene una etiología multifactorial en que las bacterias presentan un papel fundamental. Esto ha tenido como consecuencia la necesidad de utilizar los antibióticos como terapia adyuvante al tratamiento convencional (quirúrgico y no quirúrgico) (1,2).En un intento de aumentar la acción de los fármacos, para obtener mayores concentraciones al nivel de la bolsa periodontal y menores reacciones adversas asi como un menor riesgo de provocar resistencias bacterianas en otros lugares del organismo, se han desarrollado diferentes sistemas de aplicación local de antibióticos.
Uno de los primeros estudios fué el de Goodson y col.(3), donde definieron los criterios a los que cualquier sistema debería obedecer (esquema 1). En esta segunda parte vamos hacer un abordaje de los principales antibióticos y sus distintos dispositivos de aplicación local.
CLORHEXIDINA
No es un antibiótico, sino un antimicrobiano con eficacia comprobada en el tratamiento de la gingivitis y en la inhibición de placa, utilizado en forma de colutorio (5).
Con el objeto de utilizar este fármaco en el tratamiento de la periodontitis se ha desarrollado un sistema de liberación controlada y directa al nivel da la bolsa periodontal, el Periochip". Este dispositivo ha permitido el mantenimiento de concentraciones superiores a la concentración inhibitoria mínima (125 hg/ml) por un periodo de 8 días (6).
En los estudios multicéntricos realizados, se ha comparado la utilización del chip de clorhexidina asociado al raspado y alisado radicular con el R.A.R. aislado o con el R.A.R. asociado a un chip con placebo por un periodo de 6 y 9 meses (7,8).Se han observado diferencias estadísticamente importantes, en lo que se refiere a disminución de profundidad de bolsa, sangrado al sondaje, ganancia de inserción bien como perdida de hueso alveolar, siendo los mejores resultados los del grupo tratado con el Periochip" + R.A.R.(7,8,9).Pero lo que ha sido más relevante es el mayor porcentaje de localizaciones con ganancia de inserción superior a 2 mm,lo que puede significar una menor necesidad al nivel local de cirugía para eliminación (4).
Se ha concluido que este chip es más eficaz cuando se coloca de 3 en 3 meses y en bolsas superiores a 5 mm (10).
DOXICICLINA
]]> La doxiciclina viene siendo utilizada desde los años 80 como antibiótico sistémico en el tratamiento de la periodontitis. Presenta concentraciones al nivel del fluido crevicular y un espectro que posibilita la eliminación de periodontopatógenos como es el A. Actinomycetemcomitans, P.intermedia, P.gingivalis, F.nucleatum E.corrodens (11,12).Como antibiótico local la doxiciclina se ha incorporado a un sistema biodegradable subgingival reabsorvible con hiclato de doxiciclina 10% (13).
Se han efectuado tres grandes estudios multicéntricos, donde se ha demostrado que con la utilización aislada de este dispositivo se obtenían resultados clínicos comparables a los del raspado y alisado radicular (14,15).Todavía cuando se asociaba la doxiciclina local al R.A.R. no se han observado ventajas adicionales con relación al R.A.R. aislado.
Mas recientemente Steven Garret y col. (16) en un estudio en que compararan la utilización de doxiciclina aislada con el R.A.R. en pacientes de mantenimiento, por un periodo de 9 meses, concluyen que los dos tratamientos han sido igualmente eficaces en lo que respecta a la progresión de la enfermedad, lo que puede ser una ventaja con la utilización de la doxiciclina en pacientes que no requieran tratamiento convencional en los mantenimientos. No se ha demostrado que la doxiciclina pueda aumentar la colaboración (compliance) de los pacientes.
En un otro estudio, Clay Walker y col.(17) han concluido que el tratamiento con la doxiciclinalocal no ha resultado en un cambio del número de bacterias resistentes ni al aparecimiento de nuevas resistencias al fármaco.
TETRACICLINA
El sistema de aplicación local desarrollado con este fármaco es muy distinto de los anteriores, ya que en este caso lo que crearan es un sistema de fibras de etileno vinil-acetato cargadas con tetraciclina HCl 25% (Actisite", Alza Corporation, Palo Alto, CA), no reabsorbibles y que 7-10 días después de colocadas en la bolsa periodontal, tienen que ser removidas. Esto va a permitir la liberación local del fármaco en concentraciones adecuadas y por un periodo aceptable de tiempo.
Los estudios existentes con este sistema muestran, por un lado, que cuando se utilizan las fibras de forma aislada, estas son eficaces en la disminución de la profundidad de bolsa y ganancia de inserción, pero no eran superiores al raspado y alisado radicular (18,19).
Por otro lado, cuando se utilizaron en asociación con el tratamiento convencional, se ha verificado una mejor respuesta clínica y microbiológica comparándose con el raspado y alisado aislado, en pacientes en tratamiento activo (18,19,20) o en mantenimiento (21). Localizaciones que no han tenido respuesta con el tratamiento convencional, han presentado mejoras clínicas y microbiológicas con el tratamiento combinado (22).
En pacientes con lesiones periodontales persistentes, en dos estudios se compararon cuatro tipos de terapia (fibras tetraciclina+ raspado y alisado; gel metronidazol + R.A.R.;gel minociclina + R.A.R.; R.A.R. aislado), verificándose una ventaja clínica adicional en el grupo tratado con fib. tetraciclina +R.A.R.(23,24).
]]> MINOCICLINAEs una tetraciclina semi-sintética cuya administración local produce concentraciones bactericidas en las bolsas periodontales. Tiene alguna substantividad y es poco tóxica. Como antibiótico local es usualmente utilizada en forma de gel a 2% (25).
Preus y col. (26) han concluido que la aplicación subgingival del fármaco no induce una mayor proporción del numero de bacterias resistentes, cuando se comparó con el uso sistémico.
En un estudio en pacientes con Periodontitis moderada o severa, Steenberghe y col. (27) han utilizado una pomada de minociclina combinada con R.A.R.,y han verificado que el antibiótico aumentaba la eficacia del tratamiento mecánico convencional al nivel de la profundidad de sondaje y disminución del numero de periodontopatógenos (P.g.; P.i.;A.a.). Estas conclusiones son semejantes a las obtenidas por otros autores. ( 28,29,30,31)
Estudios in vitro de Nakashima (32) y O'Connor (33) demostraron que la minociclina es el agente antibacteriano de aplicación local más eficaz contra la flora patógena standard.
Además de la actividad antibacteriana, hay autores que hablan de otras propiedades del fármaco que aumentan los beneficios de su utilización: capacidad de inhibición de las colagenasas producidas por la P.g. y los PMN's, sin interferir con el turn-over fisiológico del colágeno (34). Sin embargo, hay otros estudios en los cuales no hubo diferencias significativas entre los pacientes tratados con R.A.R aislado o con R.A.R. + gel de minociclina (35,36).
METRONIDAZOL
Es un fármaco del grupo de los Nitroimidazoles que presenta buena tolerancia y baja absorción sistémica administrado por vía local (37).Es usualmente utilizado en forma de gel de metronidazol a 25% (Elyzol,) (38).
En un estudio comparativo en pacientes con Periodontitis del Adulto, Noyan y col. (39) demostraron que la aplicación local de un gel de metronidazol combinada con el raspado y alisado radicular conseguía mejores resultados clínicos y microbiológicos que con el uso sistémico. Verificaron también una potenciación de los efectos del R.A.R aislado. Estas conclusiones son semejantes a otros estudios que han utilizado el mismo tipo de tratamiento (24,40). Sin embargo, estudios de Riep y Lie (41,42) indican que el tratamiento combinado ( gel metronidazol + R.A.R) no es más eficaz que el R.A.R aislado, habiéndose verificado en ambos estudios poca eficacia del fármaco con relación al A.a y a la P.i.
En pacientes en fase de mantenimiento, Rudhart y col. (43) obtuvieron resultados semejantes con monoterapias de R.A.R o administración local del antibiótico. Se verificó cierta concordancia en la reducción de la profundidad de sondaje y disminución de los niveles de algunas bacterias ( P.i.;P.g.;T.d.), pero ambos tratamientos fueron ineficaces sobre el A.a.
]]> Cuando se asociava a procedimientos de Regeneración Tisular Guiada, el gel de metronidazol al 25% permitió alguna ganancia de inserción, pero sin embargo no impedió la colonizació de las membranas (44,45). De igual modo, su uso como tratamiento complementario en cirurgia de colgajo no ha producido mejoras adicionales (46).Hay estudios donde no se pudo comprobar ventajas de los tratamientos combinados gel + R.A.R (41,42) y otros donde los dos tratamientos aislados dieron resultados semejantes (47,48).
Lo que no se ha concluido todavía es si este tipo de tratamiento combinado va a permitir una disminución de la progresión de la enfermedad a largo plazo o aumentar el tiempo entre las visitas de mantenimiento.
CONCLUSIONES
En 1998, el Periodontal Research Group realizó un simposium acerca de la antibioterapia local, en el que se intentó establecer criterios en relación a las indicaciones para este tipo de terapeutica. Fue una conclusión generalizada que existe un benefício adicional con la utilización de estes fármacos, pero en situaciones muy restringidas, como son los casos de pacientes con recidivas muy localizadas al tratamiento convencional. Esto se debe, entre otros factores, al coste elevado de estos sistemas, lo que debe ser tenido en consideración, siendo un aspecto fundamental en la decisión del periodoncista de utilizar-los.
Por otra parte, existe alguna controversia con respecto a los benefícios de estos dispositivos, porque varios autores cuestionan si una ganancia de inserción de décimas de mm puede ser clínicamente relevante, incluso si estadísticamente son significativos. Hay otro componente, que es la asociación de estos sistemas al tratamiento quirúrgico o a la R.T.G., que hasta la fecha no se ha demostrado como una ventaja, según la literatura existente.
Sin embargo, creemos que la antibioterapia local es un recurso importante y que puede ser una buena posibilidad en determinadas situaciones, siempre associado al tratamiento convencional.
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