Uso de proteínas derivadas de la matriz del esmalte en defectos infraóseos periodontales. Presentación de casos clínicos

ALONSO A*, ARACIL L**, BLANCO J***, RODRIGO D****, BASCONES A*****

* Profesor asociado Periodoncia Universidad Salamanca.

** Profesor asociado Periodoncia UCM.

*** Profesor asociado Universida Santiago Compostela.

**** Master en Periodoncia UCM. Board of the Europea Federation of Periodontology.

***** Catedrático de Medicina Bucal y Periodoncia. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid.

Dirección para correspondencia

La periodontitis es una infección crónica causada por las bacterias de la placa dental. Esta condición induce la perdida de soporte del aparato de inserción. La cirugía está indicada para detener la progresión de la enfermedad y regenerar el tejido perdido. Se han utilizado diferentes técnicas quirúrgicas para regenerar los tejidos periodontales incluyendo la regeneración tisular guiada (RTG), y el uso de proteínas derivadas de la matriz del esmalte (EMD). Las EMD contienen amelogenina. Se sabe que la amelogenina está relacionada con la formación del esmalte, y también con la formación de la inserción periodontal durante la formación dentaria. A través de esta presentación de dos casos clínicos tratados con Proteínas derivadas de matriz de esmalte EMDOGAIN^®, se pretende , por un lado describir paso a paso el procedimiento clínico de su uso y a la vez hacer una revisión de la literatura de la regeneración periodontal y de la regeneración utilizando Emdogain^® en particular.

Palabras clave: Regeneración periodontal, Emdogain, Proteínas derivadas de la matriz del esmalte, EMD.

Periodontitis is a chronic infective disease of the gums caused by bacteria present in dental plaque. This condition induces the breakdown of the tooth supporting apparatus until teeth are lost. Surgery may be indicated to arrest disease progression and regenerate lost tissues. Several surgical techniques have been developed to regenerate periodontal tissues including guided tissue regeneration (GTR), and the use of proteins enamel matrix derivative (EMD). EMD is an extract of enamel matrix and contains amelogenins. There is evidence to show that amelogenins are involved not only in enamel formation, but also in the formation of the periodontal attachment during tooth formation. Accordly to two clinicals cases treated with Endogain, the aim of this presentation is, first to describe the clinical procedure,and second to make a literature review of the differents materials to periodontal regeneration.

Key words: Periodontal regeneration, Emdogain, proteins enamel matrix, EMD.

El tratamiento de la periodontitis incluye la eliminación de la placa bacteriana. Cuando la periodontitis se controla, pueden quedar defectos en la anatomía periodontal, en los que son característicos la neoformación de fibras gingivales, la inflamación se reduce, y persiste la pérdida de hueso y ligamento, formándose un epitelio de unión largo. (Caton 1989, Listgarten 1979).

Sin embargo el tratamiento periodontal ideal debería de actuar no solo sobre el control de la inflación sino sobre la eliminación de los defectos de la anatomía periodontal que favorecen la infección. Para eliminar estos defectos anatómicos que la infección produce sobre el periodonto, se utilizan técnicas quirúrgicas tanto resectivas como regenerativas. La cirugía resectiva elimina el defecto periodontal, eliminando la encía y las paredes óseas, para lo cual se realiza gingivectomía, cirugía ósea resectiva y reposición apical de los colgajos. (Ochsenbein 1960). Sin embargo la cirugía regenerativa (Regeneración periodontal) trata de eliminar los defectos, pero formando nuevo cemento, ligamento periodontal, y hueso perdido por la infección.

Actualmente entendemos por regeneración periodontal el fenómeno que después de la cirugía periodontal da como resultado la formación de una nueva inserción (cemento, ligamento periodontal, y hueso alveolar). Las características histológicas de un periodonto regenerado incluyen la formación de hueso nuevo, cemento y ligamiento periodontal para reconstituir un nuevo aparato de inserción. (Melloning 1999).

Los diferentes estudios de histología llevados a cabo sobre regeneración periodontal ponen de manifiesto que lejos de producirse la regeneración periodontal después de la cirugía, lo que se produce con mayor frecuencia es el fenómeno de reparación periodontal (fenómeno que se consigue después de la cirugía periodontal sin restauración de un aparato de inserción normal Caton 1989, Listgarten 1979), a pesar de que en la mayoría de los casos existe aumento del volumen y densidad ósea-radiográfica. Este fenómeno de reparación periodontal se caracteriza por la migración apical del epitelio gingival entre el conectivo y la raíz, y por tanto esta interposición del epitelio, es la que impide que las células del ligamento periodontal repueblen la superficie radicular, y por tanto impidan la regeneración periodontal.

Aunque las observaciones y datos de estudios histológicos y ensayos clínicos controlados han demostrado que algunos de los procedimientos regenerativos disponibles son capaces de obtener resultados que podemos denominar regeneración periodontal (Cortellini y col. 1993; Melloning 1999; Bowers y col. 1989, Nyman y col. 1982, 1986, Gotlow y col. 1994, Cortellini y col. 1993) conseguir una verdadera regeneración, completa y predecible es aún difícil de obtener (Trombelli y col. 2002) Por tanto el objetivo de la cirugía de regeneración periodontal, consiste no sólo en detener el proceso destructivo de la periodontitis, sino que busca regenerar el tejido destruido y para que ocurra, es necesaria la neoformación de cemento radicular, hueso alveolar y fibras del ligamento periodontal, con orientación funcional e insertados en el cemento radicular y hueso alveolar.

La regeneración completa se caracteriza por la "restitutio ad integrum". La inserción de las fibras de ligamento periodontal en el cemento radicular nuevo en las áreas radiculares patológicamente expuestas se denomina nueva inserción (Gottlow 1993).

Para la cirugía de reconstrucción periodontal se utilizan materiales autógenos, alógenos y aloplásticos. Además se aplican membranas de barrera y técnicas quirúrgicas que excluyen el epitelio y el tejido conectivo del colgajo mucoperióstico de la superficie radicular durante la cicatrización y protegen el coágulo de fibrina que aparece. Así, desde comienzos de los años 80 se introdujo por primera vez el concepto de regeneración tisular guiada (RTG). En esas fechas Gottlow y col. (1984) realizaron una serie de estudios experimentales encaminados a regenerar el aparato de inserción perdido. El procedimiento consistió en la colocación de una membrana situada entre el defecto infraóseo y el colgajo para evitar la proliferación y migración apical del epitelio y conectivo, con mayor capacidad y velocidad de proliferación, creando así un ambiente y un espacio necesarios para la regeneración de los tejidos responsables de una nueva inserción periodontal (hueso, cemento y ligamento periodontal). Su eficacia fue demostrada en diferentes publicaciones. (Gottlow y col. 1984; Nyman y col. 1987). Inicialmente se utilizaron membranas no reabsorbibles que debían eliminarse en una segunda intervención, esto suponía mayor morbilidad para los pacientes además de un traumatismo potencial para los tejidos periodontales inmaduros que se estaban regenerando. En un intento por resolver estos problemas, en los años 90 se desarrollaron procedimientos de una sola fase en los que se empleaban membranas reabsorbibles sobre los que se han comunicado resultados favorables (Hugoson y col. 1997). Y actualmente también se utilizan una serie de modificadores de la respuesta biológica que regularía la proliferación, la movilidad y la inserción celular (factores de crecimiento, proteínas morfogenéticas óseas, y proteínas derivadas del esmalte) (García de la Fuente 1999).

Las razones para utilizar este tipo de materiales, viene avalada. Por su capacidad para inducir a células formadoras de hueso (osteogénesis), servir como andamio para la formación ósea (osteoconducción), o estimular la formación de nuevo hueso o ligamento periodontal (osteoinducción). Esto implicaría que las células que provienen del hueso también tendrían capacidad para formar ligamento periodontal. (Melcher 1976, Caton y Greenstein 1993, Karring y col. 1993).

Debido a la variabilidad biológica inherente en el proceso de cicatrización periodontal y el deseo de mejorar el grado de predictibilidad clínica, la industria de los productos periodontales investiga continuamente nuevos materiales de injerto sustitutivo y uno de estos materiales es el EMDOGAIN^® que es una matriz derivada del esmalte (MDE). Las matrices derivadas están compuestas principalmente de amelogenina y proteínas relacionadas derivadas de los gérmenes dentarios porcinos (Hammarstrom 1997, Gestrelius 1997) y estas proteínas derivadas de la matriz el esmalte son fundamentales para el desarrollo del cemento acelular, del ligamento periodontal y del hueso alveolar (Hammarstrom 1997, Heijl 1997).

Independientemente de la habilidad de MDE para inducir los procesos que conllevan a la regeneración del aparato de inserción se han observado otras cualidades o características que pueden ayudar o facilitar dicho proceso. Estudios in vitro (Sphar y col. 2002) y en vivo (Sculean y col. 2001) indican que la MDE puede tener influencia tanto cuantitativa como cualitativa en la flora bacteriana: inmediatamente tras su aplicación debido a su bajo pH y, una vez precipitado sobre la superficie radicular debido a sus propiedades hidrofóbicas. Por tanto su influencia sobre la flora bacteriana podría ser otro de los factores que contribuyen a mejorar la cicatrización temprana de las zonas tratadas (Sculean y col. 2001). Esta aceleración en la cicatrización inicial de los tejidos blandos ha sido confirmada por otros trabajos (Wennström y Lindhe 2002) (Zuchelli y col. 2002).

La técnica MDE (proteínas derivadas de la matriz del esmalte) son unas proteínas hidrofóbicas extraídas del esmalte embrionario de origen porcino que se presentan en jeringuilla estéril y liofilizado en forma de gel.

Es muy importante realizar una buena hemostasia de la zona a tratar, pues un sangrado excesivo, impediría, al igual que la contaminación por saliva obtener buenos resultados.

Después de elevar el colgajo mucoperióstico de espesor total, se alisa la raíz y se procede a la biomodificación de la superficie radicular, para lo que se realiza la desmineralización de la superficie de la raíz con ácido ortofosfórico, ácido cítrico pH1 o con ácido etilenodiaminotetraacético al 24% (EDTA-Biora) con un pH de 6,7 durante 15 segundos (Blomlöf 1996) para eliminar el polvillo dentinario (swear layer) y facilitar la adherencia de las MDE a la raíz, lo que permite que las MDE precipiten encima de una raíz exenta de restos (Polson 1995). Posteriormente se lava la raíz con suero fisiológico y se aplica el gel MDE que cubrirá toda la superficie expuesta de la raíz procurando que desborden los límites del defecto. A continuación se cierra la herida con sutura monofilamento de colchonero verticales, y se aplica presión con una gasa humedecida en suero fisiológico durante 3 minutos, lo que facilita la cicatrización permitiendo que sólo se forme un delgado coágulo sanguíneo entre el diente y el colgajo (Kon 1969).

Las suturas se retiran a los 12 ó 15 días y el paciente sigue un régimen de clorexhidina en enjuague bucal al 0’12 durante las siguientes 3-6 semanas, procurando una higiene bucal cuidadosa de la zona quirúrgica. Las visitas del paciente son bimensuales durante los 6 primeros meses y posteriormente realizará visitas de mantenimiento cada 3 meses, pues los resultados terapéuticos dependen de un buen programa de mantenimiento (Becker 1992, Axelsson 1981).

CASO 1

CASO 2

Discusión

Muchos estudios han mostrado que el tratamiento de defectos infraóseos con técnicas de RTG con membranas reabsorbibles y no reabsorbibles tienen un alto porcentaje de éxito (Pontoriero y col. 1988; Caffesse y col. 1990; Cortellini y col. 1995; Caton y col. 1994). Sin embargo los procedimientos de RTG tienen algunas desventajas. La aplicación de membranas conlleva tiempo y es un procedimiento sensible a la técnica, además la sutura y adaptación de estos materiales es difícil, especialmente en sectores posteriores. Cuando se usa una membrana reabsorbible es necesaria una segunda intervención quirúrgica para retirarla. La exposición de membranas y la consecuente colonización bacteriana es probablemente la mayor complicación o riesgo con este tipo de procedimientos (De Sanctis y col. 1996. Nowzari y col. 1996). La prevalencia de exposición de membranas varía entre el 70- 80% (Cortellini y col. 2000). Aunque esta exposición se ha visto fuertemente reducida con el uso de colgajos especialmente diseñados para preservar los tejidos interdentales 30-50% (Zuchelli y col. 2002; Cortellini y col. 1999).

La profundidad inicial del defecto infraóseo parece ser una factor importante en la predictibilidad de procedimientos regenerativos con EMD (Pontoriero y col. 1999; Sculean y col. 1999; Tonetti y col. 1996; Daniel Rodrigo (Revista Perio) Rodrigo Daniel 2004) habiéndose demostrado mayor ganancia a partir de 4 mm de componente infraóseo con técnicas de RTG (Cortellini y col. 1998), no obstante, otras publicaciones ponen en duda esta cuestión (Heden y col. 1999; Zuchelli G y col. 2002). De hecho es muy probable que la significación del componente infraóseo del defecto en baseline en las ganancias de CAL se deba probablemente al impacto de la PS en esas localizaciones (Heden y col. 1999; Zuchelli G y col. 2002; Bratthall y col. 2001) ya que la profundidad de sondaje y el mayor o menor componente infraóseo del defecto están íntimamente relacionados (Tonetti y col. 1993). En muchos estudios con Emdogain^® se ha seguido un protocolo de administración de antibióticos sistémicos en los que se incluían amoxicilina, metronidazol o una combinación de ambos. Sin embargo Sculean y col. 2001 en un ensayo clínico controlado no observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo test (antibiótico) y el control (Placebo) datos estos que confirman los obtenidos en otras publicaciones (Bratthall y col. 2001; Heden y col. 1999). De hecho, estos estudios muestran que la cuidada selección del paciente y la técnica quirúrgica, así como un meticuloso control postoperatorio tienen más importancia en los resultados de los procedimientos regenerativos.

Parece que el uso de EMDOGAIN^® es técnicamente más simple con menor riesgo (no exposición) y menos invasivo que la membranas, además se produce menos recesión postoperatoria. Se debe tener en cuenta que una cuidada selección del paciente y una técnica quirúrgica muy sensible así como un meticuloso control posoperatorio son de gran importancia en los resultados de los procedimientos regenerativos periodontales.

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Aceptado para publicación: Abril 2005

Dirección para correspondencia: 

Dr. Angel Alonso Rosado
Paseo de la Estación 11-13, 7ºA
37004. SALAMANCA ]]> Arosado1955@mixmail.com