Coronas implantosoportadas: ¿individualizar o ferulizar?
Implant-supported crowns: Individualized or splinting?
Gómez Polo M.*, Celemín Viñuela A.**, López Miranda J.***, Del Río Highsmith J.****
* Especialista en Implantoprótesis UCM.
** Profesora contratada doctora UCM.
*** Profesor Asociado Prótesis UCM. ]]>
**** Catedrático Prótesis UCM.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Existen diferentes formas de rehabilitación de coronas sobre implantes adyacentes en un tramo edéntulo. Las opciones que pueden encontrarse son la de restaurar con varias coronas unitarias, o bien unir esas coronas en una sola prótesis.
Material y Método: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica a través de bases de datos en revistas especializadas de Odontología.
Resultados: En la bibliografía revisada se observa que existen defensores y detractores de cada una de las técnicas, basándose cada autor en distintos estudios y argumentos.
Discusión: Se encontraron ventajas e inconvenientes en ambas opciones prostodóncicas, valorando en base a éstos cuándo utilizar cada una de las técnicas propuestas.
Conclusiones: Cuando las condiciones son idóneas, se considera adecuada la restauración con coronas individuales; por otro lado cuando existan condiciones adversas (implantes cortos, hueso de mala calidad, carga inmediata o factores oclusales no adecuados), en las que el reparto de fuerzas pueda comprometer el pronóstico de la restauración, la ferulización será el tratamiento de elección.
SUMMARY
There are different methods of crown rehabilitation refering to implants adjacent in edentulous sites. The options can be: rehabilitation with several single crowns or the splinting of the crowns in the prostheses.
Material and method: A bibliographical research through the data base of the U.C.M. library and a review of clinical files of patients treated under the title implant-prostheses has been carried out.
Results: There are supporters and non-supporters of each technique, based on different arguments and studies.
Discussion: Advantages and inconvenients have been found in each method, taking these into consideration when it comes to using the appropriate restoration.
Conclusions: When conditions are suitable, the implants can be restored by using single crowns. On the other hand, when there are no ideal factors (short implants, low bone quality, early loading, adverse oclussal factors) the use of splinting crowns will be more appropriate.
Key words: Implant-supported crown, splinting, adjacent implants.
Introducción
]]> Clásicamente, los tratamientos protésicos básicos para restaurar desdentados parciales han sido prótesis que aportaban claros inconvenientes al paciente a pesar de cumplir con sus compromisos tanto funcionales como estéticos. Estas edentaciones eran solucionadas con Prótesis Parcial Removible, la cual además de peor aceptación e incomodidad para el paciente afecta a los dientes adyacentes tanto periodontalmente como aumentando el riesgo de caries 1; o bien con puentes parciales dentosoportados, que obligan al tallado de los dientes pilares 2. En la actualidad se siguen usando este tipo de prótesis convencionales, si bien es verdad que los pacientes cada vez reclaman con mayor frecuencia prótesis fijas, que permitan conservar intactos los dientes remanentes. Esto que hace un tiempo era impensable, (a partir del descubrimiento del fenómeno de osteointegración por Branemark 3) es hoy una realidad con las posibilidades protésicas que nos brindan los implantes. Es ahí, donde juega un papel fundamental la prótesis parcial implantosoportada, cada día más demandada y utilizada como procedimiento prostodóncico.Sin embargo, a pesar de esta creciente demanda y de su uso desde hace años, existen distintas posturas acerca de la rehabilitación protésica parcial sobre implantes en ciertas situaciones. Una de ellas es aquella en la que los implantes a rehabilitar se presentan en situaciones contiguas, es decir, "implantes adyacentes" (Figs. 1 y 2). Es en este tipo de situaciones donde se encuentran diferentes criterios rehabilitadores por parte de los profesionales: por un lado los autores que defienden la resolución protésica mediante coronas individuales y por otro los que apuestan por su rehabilitación con coronas ferulizadas (entendiendo ferulización como la unión de 2 o más dientes o implantes en una unidad rígida por medio de mecanismos fijos o removibles)4.
En un primer intento por dar solución a esta cuestión, observamos el modo de restauración si esta prótesis fuera llevada a cabo sobre dientes naturales en lugar de implantes, es decir, sobre "dientes adyacentes", en los cuales todos los dientes son pilares. En este caso la rehabilitación a realizar sería mediante coronas individuales, si bien se ferulizaría en situaciones especiales como: en dientes periodontales (cuando los dientes con pérdida ósea incrementan su movilidad a pesar del tratamiento periodontal o su movilidad dificulta la masticación del paciente)5,6; para realizar un puente en extensión (ferulizando al menos dos pilares)7,8, o cuando esa prótesis fija fuese a formar parte de una rehabilitación mixta 9.
Estas indicaciones podrían ser aplicadas a la ferulización en prótesis sobre implantes. Sin embargo existe una serie de condiciones que hace que esto no sea posible al aparecer sí en los dientes naturales, pero no en los implantes (principalmente el ligamento periodontal) que proporcionan a los dientes un distinto comportamiento biomecánico. Se debe considerar además el efecto que las fuerzas traumáticas tienen sobre el implante: mientras que en el diente estas fuerzas llevan a una inflamación de ligamento periodontal y aumento de la movilidad, en el implante la sobrecarga de fuerzas no axiales es: o transmitida al hueso circundante produciéndose microfractura o asumida por el implante, por lo que llevaría a la fractura de éste o a la fatiga de los elementos protésicos 10.
El diferente criterio acerca de la rehabilitación de este tipo de casos, sobre si ferulizar o no, viene determinado porque cada una de las opciones protésicas conlleva una serie de ventajas e inconvenientes. La importancia que el profesional da a cada una, hace que se postule hacia uno u otro procedimiento rehabilitador.
En cuanto al tratamiento mediante coronas ferulizadas (Figs. 3-6), sus principales ventajas son 11:
]]>Ventajas:
]]> Inconvenientes:• Protésicas:
– Facilita procedimientos de laboratorio (por ejemplo cuando no hay espacio para coronas independientes).
– No hay que conseguir punto de contacto.• Mecánicas:
– Correcta distribución de fuerzas.
• Protésicos: más difícil ajuste pasivo.
• Higiene interproximal: mayor dificultad.
]]> Por el contrario, en coronas individuales (Figs. 7-10):
Ventajas:
]]> Inconvenientes:• Protésicas:
– Más fácil solucionar futuras complicaciones (retirando sólo la corona donde esté el problema).
– Más fácil consecución de ajuste pasivo.• Higiene interproximal: posibilidad de hilo de seda.
• Estética: Más parecido a morfología natural.
• Protésicos: conseguir adecuado punto de contacto.
• Mecánicos: distribución de fuerzas.
Objetivos
]]> Realizar una revisión bibliográfica acerca de la rehabilitación de implantes adyacentes, considerando las posturas de diferentes autores sobre la restauración de estos con coronas ferulizadas o bien con coronas individuales.Valorar las ventajas e inconvenientes que la literatura aporta sobre cada tratamiento, así como reflejar la existencia de estudios que demuestren una mayor tasa de éxito de las rehabilitaciones en una de las opciones de tratamiento.
Tratar de establecer, como fin último de este trabajo y en base a la información recopilada, una serie de criterios acerca de cuando indicar la rehabilitación con coronas individuales y cuando con coronas ferulizadas.
Material y método
Se realizó una revisión bibliográfica de revistas especializadas, usando para dicha búsqueda las bases de datos electrónicas Medline, Pubmed y Compludoc. La búsqueda fue limitada a trabajos publicados en los últimos 10 años, obteniendo artículos de las siguientes revistas:
— Clinical Oral Implant Research
— Internacional Journal of Maxillofacial Implants
— Journal Clinical Periodontology ]]> — Journal Dentistry
— Journal of Prosthetic Dentistry
— Journal of Prosthodontic
— Journal Oral Rehabilitation
— Periodoncia y Osteointegración
— Quintessence International
— Revista Internacional de Prótesis Estomatológica
Estos artículos fueron estudiados y analizados, seleccionando aquéllos más representativos y que aportasen información relevante del tema a tratar. Para el apropiado orden de las referencias bibliográficas, seguimos las normas dictadas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas en Vancouver, conocido como el Método de Vancouver.
Resultados
]]> Aunque aún no está clara la restauración de implantes adyacentes mediante coronas unitarias o ferulizadas,se encuentran tanto defensores como detractores de ambos procedimientos, y ya hace algún tiempo que existen trabajos de autores postulándose hacia uno u otro procedimiento restaurador. Así en 1995, Naert realizó un estudio midiendo valores de Periotest® en implantes antes y después de su ferulización mediante prótesis fijas de acrílico, no consiguiendo encontrar diferencias significativas entre ambos valores; si bien este hecho fue principalmente atribuido por el autor a la menor rigidez del acrílico12. En 1997, Ramjert, Sullivan y Jemt, siguiendo la tendencia más conservadora, concluyen que cuando los implantes se presentan en posiciones contiguas, es preferible su restauración con coronas ferulizadas 13. Sin embargo tan sólo un año más tarde, Solnit manifiesta que es más conveniente la colocación de coronas individuales basándose en la mayor posibilidad de consecución de un ajuste pasivo 14.En 2002, Naert publica un estudio longitudinal analizando los factores de riesgo en restauraciones parciales con implantes, no encontrando diferencias significativas entre restaurar con coronas ferulizadas o individuales. A pesar de ello, concluye que la idea de no ferulizar los implantes en una prótesis parcial es prometedora, pero necesita "replicación" antes de ser aceptada 15. Ese mismo año, Wang recomienda la ferulización, pero refiriéndose sólo a aquellos casos en que los implantes sean colocados en hueso de mala calidad 16; Misch en 2005 propone la ferulización cuando se trate de implantes cortos 17; y por último Cehreli en 2005, plantea que la ferulización de implantes situados en posiciones contiguas debería ser considerada una medida de seguridad a la hora de realizar una carga inmediata 18.
Se observa por lo tanto una evolución en la que aunque al principio se hablaba de ferulizar los implantes adyacentes en todos los casos, cada vez más artículos postulan la ferulización sólo en aquellos en que existan ciertas condiciones adversas, aceptando la restauración mediante coronas individuales cuando éstas sean favorables.
Se pueden encontrar estudios in vitro que comparan el reparto de fuerzas en implantes adyacentes restaurados con coronas ferulizadas o individuales. Guichet en 2002, usando como modelo tres implantes adyacentes, concluyó que al restaurar con coronas ferulizadas se experimenta un mejor reparto de fuerzas al hueso, pero sólo existen diferencia cuando las fuerzas que se aplican son no axiales 19. Sería comprensible pensar que este reparto de fuerzas radicaría en un mejor resultado de las restauraciones protésicas sobre estos implantes. Sin embargo el único estudio in vivo (Naert 2002), comparó radiográficamente ambos grupos, no encontrando diferencias en cuanto a la pérdida ósea marginal periimplantaria a 16 años de seguimiento 15. Por lo tanto, a pesar de que ésta es una cuestión que lleva algún tiempo reflejada en la literatura, no existe ningún artículo que muestre una mayor tasa de éxito de estas prótesis cuando se realizan de forma ferulizada o de manera individual.
Discusión
Haciendo un resumen de las ventajas de cada una de las opciones protésicas, se concluye que las coronas unitarias tienen mejor higiene, mejor ajuste pasivo y facilitan la solución de problemas de una forma más sencilla al estar individualizadas. Por otro lado las coronas ferulizadas permiten solucionar una mala posición de los implantes, y presentan un mejor reparto de fuerzas no axiales. Considerando la mala posición de los implantes como un recurso ante una complicación clínica, la ventaja fundamental que poseen las coronas ferulizadas es la del mejor reparto de fuerzas. Por lo tanto la duda que se plantea es la de valorar la importancia de este reparto, y compararlo con las ventajas encontradas al restaurar con coronas individuales.
Es evidente que si individualizar comprometiera el pronóstico de la rehabilitación por el reparto de fuerzas, la ferulización sería el tratamiento de elección. Al no encontrar en la literatura ningún artículo que muestre diferencias de tasa de éxito de las distintas opciones prostodóncicas, se revisaron estudios que mostraron índices de éxito de implantes en situaciones muy similares a la restauración con coronas individuales, es decir, implantes restaurados cada uno con su corona: los implantes unitarios.
Tras la revisión y selección de los estudios más apropiados, se encontraron tasas que oscilaron entre el 92,3% y el 100%: 93,8% (5 años) 20; 98,3% (6 años, 259 implantes) 21; 97,4% (10 años, 116 implantes) 22; 98,6 % (5 años, 71 implantes) 23; 96,18% (7 años, 184 implantes) 24; 92,3% (78 implantes, 5 años) 25; 100% (24 implantes, 4 años) 26], destacando una revisión sistemática 27, basado en 8 estudios a más de 5 años, donde la pérdida fue del 2-2,5%; o un metaanálisis que obtiene una tasa de supervivencia a las 7 años del 96,5% 28. Estos elevados índices de éxito nos hacen pensar que, en las condiciones idóneas, un implante restaurado individualmente no es un tratamiento de riesgo.
También se encontraron estudios de implantes unitarios restaurados en tiempos de carga inmediata o carga temprana. A pesar de que los porcentajes de éxito mostrados son elevados, suelen estar realizados con menor número de implantes o un seguimiento a corto plazo, por lo que se concluye que para rehabilitar implantes adyacentes la ferulización debe ser considerada una medida de seguridad a la hora de disminuir los tiempos de carga18. En el 2002, Wang y cols. publicaron otro estudio en el que consideran que la ferulización de implantes en posiciones contiguas es recomendable cuando existe hueso de mala calidad16. Misch 2005, aconseja la ferulización de las coronas en caso en que, debido a la escasa altura ósea, nos veamos obligados a colocar implantes de corta longitud (menores de 10 mm)17.
]]> Los estudios in vitro 19 señalan que las fuerzas no axiales son mejor transmitidas por coronas ferulizadas, por lo que la oclusión será un factor muy importante para tener en cuenta. Ésta influye indudablemente en dicha transmisión de fuerzas, con lo cual debe considerarse recomendable ferulizar en aquellos casos en que se prevea que los implantes vayan a recibir fuerzas perjudiciales, principalmente no axiales. Como pautas a este último factor, se considera apropiado ferulizar:— En sector anterior: cuando existe una profunda sobremordida o hábitos parafuncionales.
— En sector posterior: cuando las guías disclusoras (oclusión mutuamente protegida) no sea clara o exista parafunción.
Por último, hay que tener en cuenta que conforme el número de implantes aumenta la ferulización cobrará una mayor relevancia a la hora de distribuir cargas entre los implantes. Con lo cual si el número de implantes a reponer es mayor de tres será más indicada la unión de las coronas 29.
Conclusiones
En primer lugar, y como hecho fundamental que da origen a la discusión, no se encontró ningún artículo que muestre mayor tasa de éxito en implantes adyacentes restaurados con coronas ferulizadas o con coronas unitarias.
A pesar que los estudios in vitro señalan mejor distribución de fuerzas en el caso de las restauraciones ferulizadas (sólo para fuerzas no axiales), los estudios in vivo concluyen que el uso de coronas unitarias situadas sobre implantes consecutivos no conduce a una pérdida ósea marginal mayor que en implantes ferulizados.
Basándonos en la experiencia clínica y en las ventajas encontradas para las restauraciones unitarias, se considera adecuada la restauración mediante éstas de los implantes adyacentes cuando las condiciones clínicas sean idóneas. Sin embargo cuando el pronóstico del tratamiento pueda verse comprometido por el reparto de fuerzas (implantes cortos, hueso de mala calidad o posiciones desfavorables, carga inmediata, necesidades de promediar espacios o condiciones oclusales que transmitan fuerzas no axiales), la restauración mediante coronas ferulizadas será el tratamiento de elección.
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Dirección para correspondencia:
M. Gómez Polo
Dpto. Estomatología I.
Facultad de Odontología UCM.
Plaza Ramón y Cajal, s/n.
28040 Madrid. ]]>
Correo electrónico: miguelodont@hotmail.com
Fecha de recepción: Julio 2006.
Aceptado para publicación: Septiembre 2006.