Comparación entre distintos sustitutos óseos utilizados para procedimientos de elevación de seno maxilar previo a la colocación de implantes dentales
Comparison between different bone substitutes for maxillary sinus floor augmentation prior to placement of dental implants
Muñoz Corcuera M.*, **; Trullenque Eriksson A*, **
* Licenciada en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid.
** Alumna del Máster en Ciencias Odontológicas. Universidad Complutense de Madrid.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Introducción: En la actualidad, es frecuente la rehabilitación de la zona posterior del maxilar utilizando implantes asociados a técnicas de aumento óseo, entre ellas la elevación de seno maxilar. Aunque el hueso autógeno es considerado el "gold standard" de los materiales de injerto óseo, se acompaña de morbilidad y su disponibilidad es limitada. Por ello, el objetivo de esta revisión es valorar los distintos sustitutos óseos para la elevación de seno previa a la colocación de implantes así como cuál es más efectivo.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica electrónica en la base de datos Cochrane y en Pubmed. Se escogieron trabajos que trataran materiales de injerto para procedimientos de elevación de seno.
Resultados: Se seleccionaron trece artículos para la realización de la revisión. Para su comparación, se establecieron dos grupos, aquellos trabajos que se basaban en estudios histológicos y la valoración de la mineralización, y aquellos que evaluaban parámetros clínicos y la tasa de supervivencia de los implantes.
Discusión: Teniendo en cuenta los hallazgos dispares de los distintos trabajos, no se puede considerar un material de elección sobre los demás. Sería deseable la realización de estudios a largo plazo con muestras amplias comparando distintos materiales de injerto, que evaluaran los resultados histológicos y clínicos.
Conclusiones: El hueso autógeno aún es considerado el "gold standard" de los materiales de injerto para la elevación de seno maxilar, a pesar que se asocia a una elevada tasa de complicaciones. Aunque son necesarios más estudios, se han obtenidos resultados prometedores con la hidroxiapatita bovina y el ß-fosfato tricálcico.
Palabras clave: Sustitutos óseos, elevación de seno, implantes dentales, aumento óseo.
SUMMARY
]]> Introduction: Presently, prosthetic rehabilitation combining dental implants with bone augmentation techniques is frequently used; included amongst these is sinus floor augmentation. Despite autogenous bone being considered the gold standard of bone grafting materials, it is associated with morbidity and limited availability. The aim of this revision was to evaluate the bone substitutes for sinus floor augmentation prior to the placement of dental implants.Key words: Bone substitutes, sinus floor augmentation, dental implants, bone augmentation.
Introducción
En la actualidad, la rehabilitación protésica de los maxilares por medio de implantes es un recurso terapéutico utilizado frecuentemente. A nivel de la zona posterior del maxilar se considera necesaria una altura de hueso de 10 mm y una anchura de 5-6 mm para la colocación de implantes, lo cual se ve habitualmente dificultado por la reabsorción de la cresta alveolar (1).
Se pueden utilizar diferentes técnicas para el aumento de volumen óseo según la severidad de la pérdida. Entre ellas tenemos la colocación de un injerto tipo onlay de cresta ilíaca, la realización de osteotomía Le Fort I con colocación de un injerto en sandwich y la elevación de seno maxilar (2).
]]> La elevación del suelo del seno maxilar nos permite un aumento vertical de la cresta ósea (3). La técnica más empleada fue propuesta por Tatum y publicada por Boyne y James en 1980 (4). Consiste en la realización de una incisión supracrestal que se extiende desde el primer premolar hasta la tuberosidad maxilar y dos incisiones de descarga verticales para elevar un colgajo mucoperióstico. La pared lateral del seno maxilar se fenestra con una fresa redonda con irrigación con suero salino marcando los límites de un área rectangular. Se eleva la membrana de Schneider junto con el fragmento de pared lateral movilizado para crear una cavidad subsinusal donde se coloca el material de injerto (3-5).Muchos autores complementan esta técnica con la colocación de membranas de recubrimiento reabsorbibles o no reabsorbibles ya que parece que mejora el resultado del tratamiento (6, 7).
Tradicionalmente se ha considerado el hueso autógeno como el "gold standard" de los materiales de injerto (8-10), siendo osteogénico, osteoinductor y osteoconductor (11) (Tabla 1). Este hueso se obtiene de zonas donantes del propio paciente, que pueden ser intraorales o extraorales (1, 12).
Las zonas donantes intraorales más frecuentes son el mentón y la región retromolar. Presentan ventajas al no requerir anestesia general y evitar las cicatrices cutáneas. De ellos, la zona retromolar es la más segura (13), ya que en el caso del mentón son frecuentes las alteraciones sensitivas, e incluso se puede producir pérdida de sensibilidad pulpar de los incisivos y los caninos inferiores (14, 15). Sin embargo, en ambos casos la cantidad de hueso disponible es limitada.
Cuando la cantidad de hueso necesaria es mayor, se suele recurrir a la cresta iliaca. Esta intervención requiere anestesia general y además presenta riesgo de complicaciones como son dolor crónico, pérdida sensorial, defectos de contorno, hernias, inestabilidad de la articulación sacroilíaca, fractura patológica, daño en los uréteres, hematomas y hemorragias (1, 12, 14).
Debido a la morbilidad concomitante y la rápida reabsorción del hueso autógeno, sobre todo el endocondral, se han estudiado diversos sustitutos óseos (16). Muchos estudios sugieren que es posible que el hueso autógeno no sea siempre la mejor opción (8).
Estos sustitutos pueden utilizarse aislados o combinarse con hueso autógeno, reduciendo la cantidad de hueso necesaria y disminuyendo así la morbilidad de la zona donante. La adición de materiales osteoconductores al hueso autógeno permite expandir el volumen, inducir una formación densa de hueso nuevo y prevenir la reabsorción temprana (17). (Tabla 2)
Los aloinjertos son el sustituto óseo más frecuentemente elegido (11). Son suministrados por bancos de tejido en forma de partículas óseas o fragmentos de mayor tamaño esterilizados. Se obtienen de cadáveres y se procesan por congelación o desmineralización y congelación (9). Tiene propiedades osteoconductoras y osteoinductoras, aunque menos que el hueso autógeno. Sin embargo, los resultados clínicos son variables y existe riesgo de transmisión de enfermedades, como el HIV, hepatitis B y hepatitis C (11).
Los xenoinjertos derivan de animales. La hidroxiapatita bovina (Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza) se obtiene de hueso bovino que se procesa para eliminar completamente el componente orgánico (9). Al recibir un tratamiento térmico y químico para extraer los constituyentes orgánicos, se cree que pierde la antigenicidad y potencial respuesta inflamatoria (17). Tiene propiedades osteoconductoras. Se puede utilizar aislado o en combinación con otros sustitutos óseos (16, 18). Hubo gran polémica respecto a la capacidad de producir infecciones, pero este aspecto hoy día está satisfactoriamente solucionado (9).
]]> Los materiales aloplásticos son sustitutos óseos sintéticos entre los que se encuentran los fosfatos de calcio y los vidrios bioactivos (9). Solamente tienen propiedades osteoconductoras (5). (Tabla 3) Se utilizan aislados o en combinación con otros materiales de injerto (9).En la literatura se discute qué sustituto óseo da mejores resultados, que reabsorción sufre y cómo puede medirse de un modo preciso el éxito en las elevaciones de seno (19).
El objetivo de esta revisión es valorar los distintos sustitutos óseos para la elevación de seno previa a la colocación de implantes así como cuál es más efectivo.
Material y métodos
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica electrónica en la base de datos Cochrane con las palabras clave "bone augmentation and dental implants", "bone substitute and maxillary sinus augmentation" y "técnicas de aumento and implantes". De este modo se localizaron los artículos (8, 9, 16). El resto de artículos se seleccionaron por referencias cruzadas con estos artículos.
Se escogieron trabajos que trataran materiales de injerto para procedimientos de aumento óseo, preferentemente elevación de seno en humanos, publicados en los últimos siete años en revistas de impacto.
Resultados
Tras la búsqueda bibliográfica se seleccionaron 13 artículos para la realización de la revisión (1-3, 5, 14, 16-23).
]]> Dos de ellos consistían en revisiones sistemáticas sobre los procedimientos de aumento óseo previos a la colocación de implantes (17, 20).Se escogieron dos estudios realizados con hueso autógeno (1, 2), uno con aloinjerto (23), cinco estudios realizados con hidroxiapatita bovina (5, 14, 16, 21, 22) y tres estudios con ß-fosfato tricálcico (3, 18, 19).
Se dividen los trabajos seleccionados en aquellos que se basan en estudios histológicos de biopsias y la valoración de la mineralización, y aquellos que evalúan parámetros clínicos y la tasa de supervivencia de los implantes colocados en localizaciones en que se han utilizado los diferentes materiales de injerto (Tablas 4 y 5).
Merx y cols (17) revisan, en 2003, 12 artículos en los que se utilizan distintos materiales de injerto (hueso autógeno, aloinjerto, hidroxiapatita, hidroxiapatita bovina, cristal bioactivo, y combinaciones de ellos) para la elevación de seno, teniendo en cuenta los resultados histológicos. Concluyen que no se puede recomendar un material por encima de los otros.
En el estudio de Schlegel y cols (1) del 2006 se realiza la elevación de seno con colocación de implantes en dos fases en 61 pacientes con hueso autógeno de distintas zonas donantes. Se toman biopsias durante la primera fase quirúrgica, y seis meses después durante la colocación del implante. Se compara la mineralización de las muestras. Se concluye que la mineralización varía según la zona donante.
El estudio de Schwartz y cols (23) del 2007 analiza los resultados de la elevación de seno en 26 pacientes, utilizando aloinjerto, con o sin ácido hialurónico en combinación con distintos materiales (hidroxiapatita bovina y ß-fosfato tricálcico). Se analizan las tomografías computarizadas y las biopsias tomadas ocho meses después durante la colocación de los implantes. Se ve que la formación de hueso nuevo depende de la formulación del aloinjerto, y combinado con ácido hialurónico tiene mejores características de manejo.
Szabó y cols (19) comparan en el año 2001 el hueso autógeno y el ß-fosfato tricálcico en 4 pacientes en un estudio con diseño de boca dividida (en el cual se utilizan ambos materiales en el mismo paciente, uno en cada lado). El análisis histológico de las biopsias tomadas seis meses después muestra que la mineralización era similar en ambos lados en todos los pacientes, siendo el ß-fosfato tricálcico un material de injerto satisfactorio.
En el 2005, Szabó y cols (18) analizan nuevamente el hueso autógeno y el ß-fosfato tricálcico en un estudio con diseño de boca dividida, esta vez en 20 pacientes. No encuentran diferencias significativas entre ambos materiales en los estudios histológicos.
En la revisión de Fugazzotto (20) en el año 2003 se evalúan 15 estudios que utilizan una técnica de acceso lateral para la elevación del seno maxilar con varios materiales de aumento (hueso autógeno, aloinjerto, hidroxiapatita bovina y cristal bioactivo, así como combinaciones de ellos), concluyendo que esta técnica es predecible, los implantes suelen tener éxito, se obtienen buenos resultados con los distintos materiales y es recomendable utilizar el acceso lateral frente a otras técnicas.
En el año 2002, Hallman y cols (16) analizaron en 21 pacientes los implantes colocados junto a la elevación de seno utilizando como material de injerto la hidroxiapatita bovina, el hueso autógeno o una combinación de ambos con una proporción 80:20. Un año después no encuentran diferencias entre los tres grupos en cuanto a contacto hueso-implante y volumen de hueso.
]]> También en el año 2002, Hallman, Hedin y cols (21) publicaron un estudio realizado en 20 pacientes con hidroxiapatita bovina y hueso autógeno en una proporción 80:20. Al año se observa una tasa de supervivencia de 90,7% de los implantes colocados concluyéndose que los resultados a corto plazo utilizando este material son satisfactorios.El estudio de Hallman y Nordin (22) en 2004 evalúa los resultados de la hidroxiapatita bovina en 50 pacientes tras 20 meses. Concluyen que ofrece un resultado satisfactorio a corto plazo en cuanto a la supervivencia de los implantes colocados.
En 2006, Maiorana y cols (5) publicaron un trabajo en el que se realizan elevaciones de seno en 18 pacientes utilizando como material de injerto la hidroxiapatita bovina sola o combinada con colágeno. Tras 48 meses concluyen que son materiales fiables, ya que la supervivencia de los implantes colocados sobre ellos es satisfactoria.
Marchetti y cols (14) estudiaron en 2007 los resultados de utilizar una mezcla de hueso autógeno e hidroxiapatita bovina a una proporción de 70:30 en 30 pacientes. Se obtiene una alta tasa de supervivencia de los implantes colocados 12 y 60 meses después.
En el estudio de Szabó y cols (18) del año 2005 nombrado anteriormente, también se analiza la tasa de supervivencia de los implantes colocados, que es la misma para ambos materiales.
Wannfors y cols (2) en 2000 compararon en 40 pacientes la elevación de seno con hueso autógeno en una y dos fases. Al año, la técnica en dos fases presentaba una mayor tasa de supervivencia de los implantes.
En un estudio de Zijderveld y cols (3) del 2005 se realizó elevación de seno en 10 pacientes utilizando como injerto el ß-fosfato tricálcico o el hueso autógeno. Se concluye tras 12 meses que el ß-fosfato tricálcico es un material fiable, ya que la tasa de supervivencia de los implantes colocados es muy elevada.
Discusión
Resulta frecuente encontrar problemas de metodología y estadística en los estudios clínicos odontológicos. Las muestras son pequeñas y no permiten encontrar diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, aportan información clínica e indicaciones valiosas para llevar a cabo los procedimientos de aumento (8).
]]> Todos los estudios incluidos difieren considerablemente, tanto en su diseño, como en su duración, número de pacientes, materiales, proporciones, etc. Todo ello afecta a los resultados publicados, siendo difícil compararlos.Para evaluar que material de injerto resulta más apropiado se ha tenido en cuenta la reabsorción del injerto y su sustitución por hueso nuevo, la evaluación histológica de las biopsias y la tasa de supervivencia y resultados clínicos de los implantes colocados en el seno aumentado (Tabla 6).
Se ha visto que la cresta alveolar desdentada normal sin tratar tiene un contenido de hueso de 33-45% (media 42,9%) (17).
Es generalmente aceptado que el hueso autógeno proporciona los mejores resultados, ofreciendo un buen porcentaje de volumen de hueso (28-69%). Se ha visto que las biopsias tomadas de zonas aumentadas con cresta iliaca posterior incluso presentan una mineralización mayor que la de la zona donante, siendo más osteoconductor y conteniendo más hueso esponjoso que el mentón y la cresta ilíaca anterior (1). Sin embargo, debido a las complicaciones que conlleva la toma de hueso autógeno, que según algunos autores alcanzan el 20-30%, se buscan sustitutos que sean fiables a largo plazo (18).
El aloinjerto se ha utilizado aislado o mezclado con diferentes materiales de injerto, como son el hueso autógeno, la hidroxiapatita, hidroxiapatita bovina y el ß-fosfato tricálcico, ofreciendo resultados diversos. En general se obtienen resultados bastante inferiores a aquellos que se logran con el hueso autógeno, cercanos al 20% de volumen de hueso nuevo (17, 23).
La hidroxiapatita bovina se mezcla frecuentemente con hueso autógeno en diversas proporciones, obteniéndose distintos resultados (17). Parece que los mejores resultados se obtienen con una mezcla de hidroxiapatita bovina y hueso autógeno con una proporción 80:20, alcanzándose un porcentaje de hueso de hasta 40%. Sin embargo, no se reabsorbe completamente y esto podría ser o no ser conveniente (19).
En los estudios de Szabó y cols (18, 19) de los años 2001 y 2005 se vio que el ß-fosfato tricálcico ofrece unos porcentajes de hueso nuevo de entre 13,9 y 44,08%, siendo no significativas las diferencias entre el lado experimental y el lado control con hueso autógeno (18, 19). En contraste con ello, Zijderveld y cols (3) en el año 2005, vieron volúmenes óseos de 17% en el lado experimental y del 41% en el lado control, siendo la diferencia estadísticamente significativa. Se observa en las biopsias la formación de un hueso laminar de suficiente densidad con células osteogénicas en ambos lados (18). A pesar de esto, existe una diferencia significativa entre la cantidad de material de injerto remanente, siendo mayor para el ß-fosfato tricálcico (13,95 frente a 8,47%). Hay algunos autores que no consideran esto negativo, defendiendo que el ß-fosfato tricálcico aportaría estabilidad primaria a los implantes colocados en zonas aumentadas con este material y que su reabsorción y sustitución posterior por hueso autógeno mantendría esta estabilidad (19).
Al analizar las tasas de supervivencia de los implantes encontramos resultados dispares que no concuerdan con los resultados histológicos, probablemente debido a las diferencias metodológicas. Los resultados más bajos obtenidos corresponden al hueso autógeno, hallando cifras de éxito del 79%; aunque también hay otros estudios con el mismo material con cifras del 100%. Las tasas de supervivencia de los implantes colocados en zonas en las cuales se aumenta el volumen óseo con elevación de seno utilizando como material de injerto el aloinjerto, la hidroxiapatita bovina y el ß-fosfato tricálcico son buenos, alcanzándose cifras cercanas al 100%.
En la mayoría de los estudios se colocan los implantes en una segunda fase posterior a la elevación de seno maxilar. Esto permite la obtención de biopsias en el momento de la preparación del lecho para el implante y además parece más favorable, ya que permitiría la integración previa del injerto. En el estudio de Wannfors y cols (2) del año 2000, se obtuvieron mejores resultados con el procedimiento en dos fases en la elevación de seno maxilar utilizando el hueso autógeno como material de injerto.
El material de injerto idóneo sería aquel que nos permitiera prescindir de la toma de hueso autógeno de zonas donantes del paciente, obteniendo una adecuada osteointegración del implante con una tasa de supervivencia máxima.
]]> Teniendo en cuenta los hallazgos dispares de los distintos trabajos, no se puede considerar un material de elección sobre los demás. Resultan interesantes los resultados obtenidos con la hidroxiapatita bovina y el ß-fosfato tricálcico. Sin embargo, sería deseable la realización de estudios con muestras más amplias, comparando los distintos materiales y evaluando al mismo tiempo la histología y los resultados clínicos. Sería especialmente interesante evaluar los resultados a largo plazo, con periodos de estudio superiores al año.
Conclusiones
El hueso autógeno aún es considerado el "gold standard" de los materiales de injerto para la elevación de seno maxilar, aunque se asocia a una elevada morbilidad y tasa de complicaciones. No se puede considerar un material de elección sobre los demás, aunque se han obtenido resultados interesantes con la hidroxiapatita bovina y el ß-fosfato tricálcico. Sería deseable la realización de estudios a largo plazo con muestras amplias comparando distintos materiales de injerto que evaluaran simultáneamente los resultados histológicos y clínicos.
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Dirección para correspondencia:
M. Muñoz Corcuera
e-mail: mucorcuera@hotmail.com
Fecha de recepción: 14 de marzo de 2008.
Aceptado para publicación: 21 de abril de 2008.