Revisión bibliográfica de Implantología Bucofacial del año 2010. Primera Parte.

Bibliographic review of Oral Implantology of year 2010. First Part

Sánchez Garcés M.A.*; Álvarez Camino J.C.**; Corral Pavón E.**; González Martínez R.**; Alves Marques J.**; Párraga Manzol G.**; Sotorra Figuerola D.**; Gay Escoda C.***

* Doctora en Medicina. Estomatóloga. Máster en Cirugía e Implantología Bucal. Profesora asociada de Cirugía Bucal y Profesora del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigadora del Instituto IDIBELL.
** Licenciado en Odontología. Residente del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona.
*** Doctor en Medicina. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador coordinador del Instituto IBIDELL. Jefe del Departamento de Cirugía Bucal, Implantología Bucofacial y Cirugía Maxilofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona.

RESUMEN

La gran cantidad de publicaciones que existen en las múltiples fuentes de información de la literatura científica junto a la baja disponibilidad de tiempo para consultarlas de la que disponen los profesionales de la Odontología, ha motivado a los autores de este artículo a efectuar una revisión de la literatura científica publicada a lo largo del año 2010 en el campo de la Implantología Bucofacial. Se han agrupado los diferentes trabajos en distintos temas (generalidades y plan de tratamiento, pacientes especiales, superficies y diseño, tejidos blandos, implantes inmediatos, carga inmediata, cirugía guiada y cirugía mínimamente invasiva y sobredentaduras), con el fin de facilitar una buena puesta al día.

Palabras clave: Implantología bucofacial, plan de tratamiento, pacientes especiales, superficies y diseño, tejidos blandos, implantes inmediatos, carga inmediata, cirugía guiada, cirugía mínimamente invasiva, sobredentaduras.

SUMMARY

The vast amount of publications existing in the multiple scientific literature information sources and the lack of available time to consult them, have encouraged the authors of this paper to carry out a review of the scientific literature published in year 2010 regarding Oral Implantology. Thus, we classified the articles into different topics (general aspects and treatment planning, special patients, surfaces and design, soft tissues, immediate implants, immediate loading, guided surgery and minimally invassive surgery and overdentures), so a more comprehensive updating can be made.

Key words: Oral implantology, treatment planning, special patients, surfaces and design, soft tissues, immediate implants, guided surgery, minimally invassive surgery, overdentures.

La Implantología Bucofacial constituye, hoy en día, la primera opción de tratamiento en la rehabilitación-restauración bucodental en la gran mayoría de los casos, y así lo revelan numerosos estudios, que muestran un aumento significativo en sus indicaciones (1,2). Sin embargo, en muchas ocasiones el tratamiento se efectúa de una forma empírica, existiendo, aún hoy en día, insuficiente evidencia científica para manejar algunas situaciones clínicas que puedan presentarse. Muchos estudios aportan conclusiones que no deberían extrapolarse como un dogma a la práctica clínica diaria, ya que en muchas ocasiones son poco fiables, ya sea por la limitación en cuanto al tamaño de la muestra, el tiempo de seguimiento, o porque los resultados no son estadísticamente significativos. En base a esta situación, la Academia Americana de Osteointegración divulgó el pasado año 2010 una completa actualización de la guía que había publicado el año 2007 (3) que intenta aclarar algunos conceptos que aportan soluciones a algunos interrogantes que sigue teniendo el clínico en su práctica diaria de la implantología.

No debemos olvidar nunca que la posibilidad de realizar exodoncias para poder colocar implantes dentales es la última opción (4-6). El mantenimiento de la dentición natural, bien sea mediante tratamientos endodóncico, periodontal, prostodóncico y/o conservador, debe ser siempre el primer objetivo terapéutico, y sólo cuando éstos no sean posibles o tengan un mal pronóstico a corto plazo se deberá optar por el tratamiento implantológico. Del mismo modo, tenemos que destacar la importancia del mantenimiento a largo plazo de los implantes, por lo que un paciente sometido a esta modalidad terapéutica será, durante toda su vida, un paciente que precisa un mantenimiento periodontal muy cuidadoso.

El éxito a largo plazo de los implantes dentales está supeditado a la realización de un correcto diagnóstico y un buen plan de tratamiento. Por este motivo, uno de los factores importantes que debe destacarse es que estamos obligados a conocer perfectamente la zona anatómica que debemos tratar. Han aumentado significativamente el número de estudios que cuestionan la exactitud de los métodos de diagnóstico por la imagen de los que se dispone actualmente. Si bien hasta hace algunos años teníamos la radiografía convencional y la tomografía computadorizada (TC), ésta última está siendo relegada a un segundo plano debido a la implementación de los sistemas de tomografía de haz cónico (Cone Beam), que han demostrado obtener muy buenas imágenes radiográficas, aunque aún existen diferencias importantes entre los distintos sistemas disponibles en el mercado, tal y como muestran Razavi y cols. en un estudio en el que comparan la precisión de dos tipos de tomografía computadorizada de haz cónico (7). Aún así, estos métodos no están exentos de algunos inconvenientes, puesto que pueden presentar artefactos, al igual que la TC o la radiología convencional, debido a la presencia de estructuras metálicas en su campo de acción (8-10); por este motivo se están desarrollando algoritmos de reducción de artefactos que permitan mejorar la calidad de las imágenes y así evitar una manipulación del complejo flujo de datos de las TCs sin procesar. Sin embargo, aún son necesarios más estudios «in vivo» e «in vitro» para lograr disminuir la presencia de artefactos sin que ello suponga un detrimento en la calidad final de las imágenes obtenidas.

Otro parámetro fundamental que hay que tener en cuenta en la planificación del tratamiento implantológico es la situación final que los implantes tendrán en la boca del paciente. Muchos estudios ya han puesto de manifiesto, desde los comienzos de la implantología bucofacial, la importancia de la biomecánica y de la anatomía de la región a tratar en la supervivencia a largo plazo de los implantes (11-14). El clínico deberá decidir, en cada caso, el número, el diámetro, la longitud y la disposición de los implantes, y el tipo de prótesis que mejor se adecúen a las necesidades de un paciente concreto, y que, al mismo tiempo, supongan la mejor alternativa en cuanto a repartición de fuerzas en la estructura protésica y su transmisión a los implantes y, en consecuencia, al hueso alveolar. Se conseguirá así que el tratamiento sea exitoso, evitando reabsorciones patológicas del hueso subyacente y posibles fracturas de la prótesis y/o de los implantes. Ogawa y cols. (12) ponen de manifiesto en su estudio «in vitro» que el comportamiento biomecánico de las rehabilitaciones con 4 y 5 implantes mejora sustancialmente a las que se hacen colocando sólo 3 implantes, siempre y cuando su disposición sea la adecuada. En esta línea también han trabajado Naconecy y cols. (13), destacando la importancia de la colocación de un mayor número de implantes para reducir la fatiga a la que se ve sometida la prótesis implantosoportada, angulando los implantes más distales cuando sea necesario, sin que esto repercuta negativamente en el pronóstico del tratamiento restaurador.

En numerosas ocasiones se ha planteado el problema que podría suponer el hecho de que los implantes carezcan de un ligamento periodontal que otorgue sensibilidad propioceptiva al paciente, de modo que los implantes podrían estar sometidos a fuerzas extremas que repercutirían negativamente en su supervivencia a largo plazo. De hecho, se están intentando desarrollar métodos para obtener un ligamento periimplantario, aduciendo que así se podría mejorar el comportamiento de los implantes (15). Sin embargo, un estudio interesante de Hsieh y cols. (16) plantea la idea de que los pacientes ya presentan una propiocepción asociada a los implantes, si bien el umbral de ésta es mayor que la de los dientes naturales. Se postula que este «biofeedback» está relacionado también con otras estructuras presentes en la boca, como los receptores mucosos, los ejes musculares, los receptores de la articulación temporomandibular, los axones nerviosos, e incluso los propios huesos maxilares. En relación con este tema, una interesante revisión bibliográfica de Hita-Carrillo y cols. (17) revisa una cuestión controvertida, como es la conexión diente-implante, poniendo de manifiesto que un implante osteointegrado y un diente natural unidos al hueso alveolar se comportan de manera muy diferente ante las fuerzas masticatorias. Por este motivo, existen numerosas complicaciones que pueden aparecer en caso de conexión de implantes con dientes, como pueden ser la intrusión de los dientes, la fractura de la prótesis, o la reabsorción ósea patológica en relación con los implantes afectados. Los autores destacan, además, la importancia de la conexión, encontrando diferencias entre las conexiones rígidas y no rígidas, y afirmando que, mientras las primeras suponen un mayor riesgo de intrusión dentaria, las segundas aumentan el riesgo de fractura de la prótesis y la reabsorción ósea alrededor de los implantes.

Una cuestión recurrente en el campo de la Implantología bucofacial lo constituye la posibilidad de medir de forma objetiva la estabilidad de los implantes, ya sea durante su inserción o una vez éstos ya se han osteointegrado (18-21). Si bien el torque de inserción puede ser una medida adecuada, ésta no se puede llevar a cabo una vez que el implante está osteointegrado, ya que podría ocasionar una pérdida de la unión hueso-implante. Los sistemas de medición más extendidos son los que se basan en el análisis de frecuencia de resonancia (mediante el cociente de estabilidad implantaria o Implant Stability Quotient-ISQ) y la medida de la movilidad mediante instrumentos basados en la percusión del implante. Se ha visto que estos métodos son capaces de correlacionar el grado de estabilidad de un implante osteointegrado con un valor numérico, aunque los valores de ISQ son más ajustados. De todas formas, se demuestra en estos trabajos que aunque los dos métodos son capaces de determinar el grado de estabilidad implantaria, no pueden otorgar un valor predictivo a partir de la cifra obtenida durante la colocación del implante (18-21).

No debemos olvidar, además, que aunque los implantes dentales estén anclados al hueso maxilar, están rodeados por la mucosa bucal cuya calidad puede ser determinante cuando se pretende obtener un buen resultado tanto estético como funcional, ya que es bien sabido que los tejidos blandos proporcionan un sellado marginal del implante que evita o disminuye la infección bacteriana del hueso periimplantario. Por este motivo el manejo adecuado de estos tejidos en las segundas fases quirúrgicas es un requisito obligatorio para obtener buenos resultados, evitando las recesiones gingivales y la mala adaptación de los tejidos blandos a la prótesis final. Se han descrito numerosas técnicas que nos permiten obtener un volumen y una morfología correcta de los tejidos blandos, poniendo de manifiesto que su manipulación de forma adecuada es tan importante como la correcta osteointegración del implante (22, 23).

Pacientes especiales

La enfermedad periodontal y la periimplantitis tienen una etiopatogenia común, la microbiota oral. Por este motivo, los pacientes con antecedentes de enfermedad periodontal o con periodontitis activa son más susceptibles a padecer periimplantitis (24). De hecho, se ha descrito en la literatura que estos pacientes presentan una menor tasa de supervivencia de los implantes y una pérdida ósea periimplantaria significativamente mayor que los individuos portadores de implantes dentales sin historia de enfermedad periodontal. Es importante prestar una especial atención al tratamiento periodontal de los pacientes portadores de implantes dentales ya que un correcto mantenimiento periodontal estará estrechamente relacionado con una mayor supervivencia de los implantes dentales (25-27). En la revisión de Greenstein y cols. (28) se explica que la existencia de enfermedad periodontal puede favorecer la periimplantitis, la mucositis, la pérdida de hueso marginal y el sangrado gingival. Además, sugieren la necesidad de un cambio de la microbiota bacteriana bucal en pacientes con periodontitis antes de la colocación de los implantes (28).

2. Tabaquismo

El estudio de los efectos del tabaco sobre los tejidos periimplantarios ha sido un tema de debate frecuente en la literatura científica. El tabaco contiene más de 4.000 substancias tóxicas, como la nicotina, el acetaldehído, el monóxido de carbono y las nitrosaminas, que son realmente nocivas para los tejidos periimplantarios. De hecho, el tabaco provoca un retraso en el proceso de cicatrización del hueso debido a la inhibición de las células precursoras de la reparación ósea. Además, la nicotina es un potente vasoconstrictor que reduce no sólo el flujo sanguíneo y la nutrición de la herida operatoria sino que inhibe también la proliferación de fibroblastos, hematíes y macrófagos (29). Se ha sugerido en un estudio con un seguimiento a corto plazo, que los implantes con superficies tratadas con chorreado ácido tienen una mayor tolerancia al tabaco que los implantes mecanizados (30).

Un estudio experimental «in vitro» de Pereira y cols. (31) valora el efecto simultáneo de la nicotina, la acroleína y el acetaldehído, todas substancias contenidas en el tabaco, en el comportamiento, la función y la proliferación de los osteoblastos humanos cultivados en implantes de titanio. Se obtuvo como resultado que la interacción de los componentes del tabaco podrían contribuir a la aparición de los efectos atribuidos al tabaco en la osteointegración y disminuían la supervivencia a largo plazo de los implantes dentales. En otro estudio experimental en conejos, se analizó la influencia en la osteointegración de los implantes dentales que estaban sometidos a dosis elevadas de nicotina durante un periodo de dos meses y se concluyó que la exposición a la nicotina durante un corto período de tiempo no tiene un impacto significativo en la osteointegración de los implantes (32).

3. Diabetes

El Comité de expertos en el diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus describen este trastorno como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la hiperglucemia consecuencia de los defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o por ambos factores (33). Actualmente, no hay suficiente evidencia científica para determinar que la diabetes bien controlada afecta el proceso de osteointegración de los implantes dentales. Por este motivo, se debe valorar el riesgo individual de cada paciente de acuerdo con su grado de control de la enfermedad. No existe ninguna contraindicación para la colocación de implantes dentales en pacientes con diabetes bien controlada (33, 34). Venza y cols. en su estudio sobre la expresión de los genes proinflamatorios en la periimplantitis y la periodontitis en pacientes diabéticos no insulinodependientes sugieren que esta enfermedad metabólica puede condicionar una correlación positiva entre la severidad de la periodontitis y/o periimplantitis con los mediadores de la inflamación (35).

4. Pacientes tratados con bifosfonatos

La osteoquimionecrosis de los maxilares debida al tratamiento con bifosfonatos (BF) fue descrita por primera vez en 2003 en pacientes oncológicos o con trastornos metabólicos tratados con este grupo de fármacos administrados por vía endovenosa. Desde entonces, se han descrito en la literatura 865 casos de osteoquimionecrosis debido a BF administrados por vía endovenosa o por vía oral (36). En 2007, la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales, definió la osteoquimionecrosis inducida por BF como la presencia de exposición ósea en los maxilares durante más de ocho semanas en pacientes que habían sido tratados con BF y no habían recibido radioterapia (37).

Se ha publicado que los pacientes tratados con BF por vía oral tienen un riesgo muy bajo de padecer una osteoquimionecrosis tras intervenciones quirúrgicas implantológicas y que por lo tanto no estaría indicada la suspensión del fármaco para la colocación de implantes dentales (38). Mellado-Valero y cols. (39) corroboran esta conclusión en su revisión de la literatura. Al contrario, Lazarovici y cols. (40) defienden que los pacientes que han recibido tratamiento con BF orales o endovenosos requieren de un seguimiento a largo plazo tras la colocación de implantes para detectar el posible desarrollo de una osteoquimionecrosis. No existe ninguna controversia sobre la necesidad de informar a este grupo de pacientes del posible riesgo de osteoquimionecrosis cuando vayan a ser tratados con implantes dentales (39, 41).

5. Pacientes oncológicos

En numerosos casos la cirugía oncológica requiere practicar resecciones totales o parciales de los maxilares para conseguir una correcta exéresis de las lesiones neoplásicas. Ya ha sido descrita la posibilidad de realizar rehabilitaciones orales de estos pacientes mediante la colocación de implantes dentales para la retención de prótesis dentales y/o maxilofaciales y de esta forma dar una calidad de vida satisfactoria a estos pacientes (44-46).

Otra característica frecuente de los pacientes oncológicos es que hayan sido tratados con radioterapia. Salinas y cols. (47) obtuvieron una tasa de éxito del 85% en la rehabilitación protésica oral con implantes dentales en pacientes irradiados a los que también se les había practicado una resección mandibular con la reconstrucción con un injerto microvascularizado de peroné.

Cada vez son más los pacientes portadores de implantes dentales a los que se les diagnostica una neoplasia del área de cabeza y cuello y requieren tratamiento con radioterapia. En este sentido son alarmantes los resultados de un estudio que demuestra que los implantes de titanio son capaces de provocar una gran dispersión de la radiación, pudiendo provocar una osteonecrosis en el hueso periimplantario con nefastas consecuencias (48).

6. Malformaciones bucofaciales/Síndromes/Situaciones particulares

Se han publicado en la literatura numerosos casos de rehabilitaciones orales sobre implantes en pacientes especiales o en situaciones patológicas particulares, de los cuales destacaremos: la hipodoncia (49,50), la epidermólisis distrófica bullosa recesiva (51), la displasia ectodérmica (52), la dentinogénesis imperfecta (53), la odontodisplasia generalizada (54) y en pacientes jóvenes en crecimiento (55). La mayoría de estos tratamientos han sido efectuados por equipos multidisciplinarios con la participación de cirujanos bucales, ortodoncistas, periodoncistas y los médicos especialistas en la patología de base que padecía el paciente.

Destacaremos un estudio retrospectivo que incluye 294 pacientes con hipodoncia severa de los cuales 44 fueron tratados con implantes dentales. La tasa de supervivencia de los implantes a los 5 años fue ligeramente inferior a la habitual, hecho que fue atribuido a las características anatómicas y a la complejidad de los tratamientos (50). En pacientes con dentinogénesis imperfecta y odontodisplasia generalizada, el tratamiento restaurador con prótesis fija implantosoportada parece una buena opción terapéutica (53,54). Se ha publicado un caso exitoso de la colocación de un miniimplante en un paciente de 10 años de edad, tras la avulsión de un incisivo central superior. Los autores concluyen que tras dos años de seguimiento el paciente está satisfecho y se consiguió un éxito funcional y estético inmediato (55).

Superficies y diseño

El diseño y tratamiento de las superficies implantarias es, con diferencia, el área en el que se invierten los mayores presupuestos destinados a la investigación y desarrollo en la implantología.

Los implantes de titanio con superficies tratadas con elementos bioactivos, y su estudio, tanto a nivel de modelos matemáticos, estudios «in vitro» y de experimentación animal y en estudios en pacientes humanos, ocupan buena parte de la literatura publicada sobre implantología durante el año 2010.

Estas nuevas superficies buscan favorecer la agregación de diferentes componentes celulares y orgánicos que favorezcan una osteointegración por contacto directo. Aunque la mayor parte de los estudios se refieren al tratamiento de las superficies de titanio mediante fosfato cálcico (56-58), y la hidroxiapatita (59), otros estudios como los de Lee y cols. (60) y Lutz y cols. (61) ahondan en el uso de otros materiales bioactivos.

Lee y cols. (60), en un estudio en perros, utilizan implantes de titanio totalmente sumergidos en proteína recombinante morfogenética 2 (rhBMP-2), obteniendo un aumento significativo en el proceso de formación ósea durante el proceso de osteointegración, aunque con un incremento en la tasa de remodelado óseo en el hueso que está en contacto directo con el implante, lo que pudiera afectar los niveles de contacto hueso-implante (Bone Implant Contact-BIC).

Por otro lado, Lutz y cols. (61), también en un estudio en animales, utilizando implantes con superficie tratada mediante arenado y grabado ácido, y cubriendo su superficie mediante una capa de un péptido biomimético (P-15), determinan que se produce un aumento en los niveles de BIC (contacto hueso-implante) en los primeros 14 a 30 días, así como un aumento estadísticamente significativo en la densidad ósea a los 30 días post implantación.

Otros autores, como Jeong y cols. (62), hicieron estudios histomorfométricos e histomorfológicos en animales de implantes cuyas superficies habían sido tratadas con variantes de RBM (Reabsorbible Blasting Media), tales como la hidroxiapatita, fosfatos tricálcicos o combinaciones de calcio y fosfato, demostrando una íntima relación entre el hueso maduro recién formado y las distintas superficies preparadas, lo que demostraría una alta capacidad osteoconductiva de estas superficies.

El uso del dióxido de circonio (ZrO₂) como material para la fabricación de implantes es un tema novedoso que aumenta las publicaciones año a año. El circonio se está usando en diversas especialidades odontológicas, así como en la fabricación de aditamentos protésicos, gracias a sus propiedades químicas, su alta resistencia mecánica y su estabilidad dimensional (63), y su uso en pacientes con altas demandas estéticas ha sido evaluado por diversos autores (64). Al igual que con los implantes de titanio, existen numerosos trabajos que comparan diversos tipos de tratamientos de superficies aplicados sobre los implantes de circonio. En el trabajo de Oliva y cols. (65) se hace una comparación entre implantes de circonio con superficie mecanizada, tratada con un recubrimiento cerámico bioactivo y por último tratada mediante grabado ácido. Se trata de un estudio clínico en humanos, que incluye un total de 831 implantes de circonio, colocados en 378 pacientes. Refieren una tasa general de éxito a los 5 años del 94,95%. Obtienen diferencias estadísticamente significativas entre los índices de éxito de los implantes de circonio tratados con gradado ácido (97,60%), los mecanizados (92,77%) y los que presentaban un recubrimiento cerámico (93,57%). Del total de fracasos (5,05%), destacan que casi el 80% eran implantes (sin especificar el tipo de superficie) ubicados en las zonas posteriores de ambos maxilares, lo que refuerza la idea del uso preferente de estos implantes cerámicos en las rehabilitaciones anteriores.

La comparación entre implantes de circonio y de titanio es otro tema de interés (66,67). Koch y cols. (66), en un estudio histomorfométrico en perros, comparan la osteointegración de implantes de circonio, mecanizados o con un recubrimiento de TiO₂ liberador de calcio, con implantes de titanio, instalados tanto sumergidos como expuestos a la cavidad oral. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las cifras de superficie contacto-hueso entre los implantes de circonio y el implante control de titanio al mantenerlos sumergidos, mientras que en aquellos que quedaron expuestos a la cavidad bucal se lograron mejores resultados con los implantes de circonio con recubrimiento de TiO₂, aunque sin obtener diferencias estadísticamente significativas, concluyendo que los implantes de circonio pueden lograr cifras de contacto implante-hueso similares a los implantes de titanio.

Otro tema polémico sobre el diseño implantológico es el uso de pilares protésicos con reducción de plataforma. El concepto de reducción de plataforma o "platform switching" implica el uso de pilares protésicos de menor diámetro que el implante al que son conectados, lo que conlleva a un desplazamiento de la unión pilar-implante (UPI) en dirección al eje central del implante, así como a cambios en la posición del infiltrado inflamatorio a una posición en la que no se encuentra directamente adyacente al hueso crestal, situación que limitaría la reabsorción ósea asociada a la carga protésica del implante (68-72). Prácticamente la totalidad de los autores que abordan este tema refieren que la aplicación del protocolo de reducción de la plataforma limita de manera importante la pérdida de hueso crestal asociada a la conexión del pilar protésico, lo que resultaría beneficioso en áreas de alta demanda estética, que requieren un soporte óptimo de los tejidos blandos.

Tejidos blandos

Debido a las crecientes expectativas estéticas y funcionales que exigen los pacientes, el manejo de los tejidos blandos periimplantarios es de vital importancia para lograr el éxito de los tratamientos. La región anterior del maxilar superior es la zona que más requiere estos cuidados especiales, sobre todo a nivel de las papilas interproximales. Existen diferencias anatómicas significativas entre la papila interproximal interdental (PID) y la papila interproximal periimplantaria (PIP). Histológicamente, las PIP presentan alteraciones en el número, la composición y la estructuración de las fibras de colágeno respecto a la PID y hay una menor proporción de fibroblastos que en las PID. Además, en las PID las fibras son perpendiculares al cemento del diente y en las PIP son paralelas al implante (73). Sin embargo, un estudio de Nahas y cols. (74) concluye que las características morfológicas de esta encía adherida es similar a la que recubre la cresta alveolar.

1. Papila interproximal periimplantaria

Debido a la importancia de la PIP en la estética se han estudiado todos los factores clínicos que condicionan la formación de esta porción de tejido blando:

1. Altura del hueso crestal. El hueso crestal es el que soporta la encía. Se ha comprobado que existirá una papila interproximal correcta cuando la distancia entre el punto de contacto de las coronas de los dientes y/o implantes adyacentes y la cresta ósea es igual o inferior a 5 mm (73).

2. Distancia interproximal. En los implantes unitarios adyacentes a dientes naturales, debe existir una distancia mínima diente-implante de 1,5 mm para que se mantenga la cresta ósea y en consecuencia se forme una correcta papila dentaria. En el caso de dos implantes adyacentes debe existir una distancia mínima entre ellos de 3 mm (73).

3. Tejidos blandos. Un biotipo grueso de encía adherida favorece la correcta conformación de la papila interproximal. Además, debe existir siempre un mínimo de 2 mm de encía queratinizada (73,75). En la revisión de Mehta y Lim (76) se comenta que la susceptibilidad a la periimplantitis en zonas con un grosor de encía adherida mínimo o inexistente es controvertido. Hay estudios clínicos longitudinales que sugieren que el grosor de la mucosa adherida no es un factor significativo en el mantenimiento de la salud periimplantaria siempre y cuando exista un buen control de placa bacteriana. Concretamente, afirman que una anchura de encía queratinizada vestibular de 2 mm acompañada de una buena higiene bucodental es suficiente para conseguir un buen mantenimiento de la salud periodontal y periimplantaria.

Chang y Wennstrom (77) refieren que el margen gingival vestibular en implantes colocados en una sola fase quirúrgica se reduce 0,6 mm en la zona periimplantaria durante los primeros 6 meses y que aumenta a 1,1 mm en las zonas proximales a los dientes adyacentes a estos implantes. En las zonas interimplantarias no se producen estas modificaciones. Entre los 6-36 meses no se evidenciaron más cambios en los tejidos blandos.

2. Estética en los sectores anteriores

En la literatura, se han descrito varias técnicas o procedimientos para conseguir unos mejores resultados estéticos en la colocación de implantes en los sectores anteriores. Los hemos dividido en dos apartados: técnicas quirúrgicas y técnicas no quirúrgicas.

A. Técnicas quirúrgicas

1. Manejo de los tejidos duros. Para una máxima preservación del hueso crestal es imprescindible una extracción atraumática de los restos radiculares o del diente a reemplazar. Además, será recomendable hacer regeneración ósea mediante injertos de hueso autólogo o heterólogo recubiertos o no de una membrana cuando existan defectos óseos (73). Cuando se practican técnicas regenerativas es imprescindible conseguir un cierre primario hermético del colgajo para evitar dehiscencias de la herida, infecciones y pérdidas del material de relleno. Burkhardt y Lang (23) estudiaron las tensiones creadas sobre la sutura en el cierre primario hermético de los colgajos mucoperiósticos. Obtuvieron que tensiones entre 0,01-0,1 N provocan pocas dehiscencias de la herida (10%) y que fuerzas superiores a 0,1 N provocaban dehiscencias en más del 40% de los casos en los que se aplicaban técnicas de regeneración ósea guiada (ROG).

Otro factor a tener en cuenta es la posible inserción del implante de forma inmediata ya que de este modo se favorece la correcta adaptación de los tejidos blandos y la mejor preservación de la arquitectura gingival (73). Por contra, en un estudio randomizado de Van Kesteren y cols. (78) no encuentran diferencias significativas en cuanto a la conformación de la papila interproximal entre la colocación diferida o inmediata del implante concluyendo que los resultados estéticos de los tejidos blandos dependen de otros factores.

2. Manejo de los tejidos blandos. Se ha descrito que los abordajes quirúrgicos en los que existe la conservación de papilas y el uso de injertos de tejido conectivo favorecen la adecuada conformación de los tejidos blandos (73,79).

B. Técnicas no quirúrgicas

1. Mediante tratamientos prostodóncicos y restauradores. Pueden ser útiles cuando las técnicas quirúrgicas aplicadas a los tejidos blandos no han tenido éxito o el paciente rechaza intervenciones quirúrgicas complementarias. Estas técnicas protésicas consisten en la realización de coronas provisionales de resina para ir modelando la encía, en la conformación de prótesis fijas provisionales con pónticos ovalados, y en el modelado de puntos de contacto anchos entre otros (73).

2. Mediante tratamiento ortodóncico. La utilización de técnicas ortodóncicas puede ser de gran ayuda para conseguir unos mejores resultados estéticos en diferentes situaciones clínicas. La corrección ortodóncica de un diastema con pérdida de la papila interdental y la corrección de la divergencia de las raíces puede favorecer la creación de una papila adecuada. Otra posibilidad es la tracción ortodóncica de dientes o raíces que tienen que extraerse ya que, gracias a esta maniobra, puede conseguirse una preservación y ganancia de tejidos blandos y duros previamente a la colocación del implante (73).

Implantes inmediatos

En el año 1952 el profesor Branemark descubre el proceso de la osteointegración que se produce entre el titanio y el hueso. Desde este momento se estableció un protocolo para la colocación de implantes dentarios fabricados con este material que exigía un tiempo de cicatrización ósea de entre 6 y 8 meses tras la extracción de los dientes (80).

A lo largo de los años hemos comprobado cómo este protocolo clásico se ha ido modificando. Actualmente existen diversas clasificaciones que definen los diferentes tiempos en los que se puede practicar la colocación de implantes. Sin embargo, no existe un consenso para definir el intervalo de tiempo ideal entre la exodoncia y la colocación del implante. Todas las clasificaciones propuestas están basadas en la valoración de los procesos de cicatrización que tienen lugar a nivel de los tejidos duros y blandos, pero estos parámetros pueden variar en función del tipo de intervención quirúrgica practicada y las características propias del paciente (80).

Las ventajas que se destacan de los implantes inmediatos son: la reducción del número de procedimientos quirúrgicos, el mantenimiento del perfil de los tejidos blandos, la disminución de la pérdida ósea en sentidos vertical y horizontal, la mejora estética y funcional del paciente además de su mayor confort y satisfacción (80-85).

Al contrario se encuentran desventajas destacando el impredecible nivel en el que quedaran en el futuro los tejidos blandos y duros tras la cicatrización, con lo que puede verse comprometido el resultado final (80). Caneva y cols. (85) realizaron un estudio histomorfométrico en animales concluyendo que desde un punto de vista clínico, los implantes colocados en los alveolos postextracción deberían situarse aproximadamente a 1 milímetro de profundidad respecto a la cresta alveolar vestibular y lingualizados respecto al centro del alveolo para minimizar el riesgo de exposición del implante tras la reabsorción ósea postextracción.

Además el implante inmediato suele ir asociado a un coste económico superior, ya que normalmente es necesario el uso de materiales de regeneración ósea para rellenar la incongruencia entre la morfología del alveolo dental y la del implante (86). Asimismo, el procedimiento es técnicamente más exigente que la técnica diferida tradicional y requiere que lo ejecute un profesional experimentado (80, 87, 88).

La colocación de implantes inmediatos es, en términos generales, una técnica quirúrgica bastante predecible (89, 90), y sus tasas de éxito son comparables a las obtenidas mediante la técnica convencional (80, 84, 87). Los resultados obtenidos dependen de varios requisitos, entre los más importantes se encuentran: hacer una cuidadosa evaluación preoperatoria (clínica y radiográfica), practicar una exodoncia atraumática y un tratamiento adecuado de los tejidos blandos y duros (85, 87, 91).

Una técnica exodóncica depurada es el primer factor que influye en el resultado final del tratamiento con implantes inmediatos (88,91), por este motivo, Blus y Szmukler-Moncler (91) proponen el uso del Piezosurgery para minimizar el traumatismo de la exodoncia.

La preparación del lecho implantario también presenta ciertas peculiaridades a diferencia de la técnica tradicional. En la zona anterior del maxilar superior la cortical vestibular es especialmente fina y muy susceptible de sufrir una importante reabsorción tras la extracción dentaria. Para limitar esta pérdida ósea se recomienda colocar el implante anclado a la cortical palatina, dejando una distancia mínima de 2 milímetros entre este y la cortical vestibular (92). Es también en el sector anterior donde más importancia adquiere la técnica de colocación inmediata de implantes, debido al alto nivel de exigencia estética por parte de los pacientes (92). Todos los autores coinciden en destacar la relevancia que tiene la correcta valoración previa del grosor y de la densidad de las corticales y la posible necesidad de una ROG simultánea (88, 93).

Muchos estudios han tratado de determinar cuál es el implante más adecuado para colocar en los alveolos postextracción (81, 89, 90, 97). Sanz y cols. (81) efectuaron un estudio clínico para determinar la pérdida ósea producida tras la colocación de implantes inmediatos con diferentes diseños macroscópicos (cilíndrico vs. cónico), y concluyeron que la reabsorción ósea producida en sentido vertical y horizontal tenía lugar en ambos grupos, sin detectar diferencias estadísticamente significativas entre los dos diseños. Respecto a la superficie de los implantes, Coelho y cols. (97) en su estudio emplearon 3 implantes con un tratamiento de la superficie diferente y mediante un análisis histológico, llegan a la conclusión de que la interacción entre la superficie del implante y el hueso desde la primera semana hasta la tercera es muy similar y por lo tanto todos se comportan igual cuando se evalúan durante este periodo de tiempo. También existen estudios que comparan como los diferentes sistemas de implantes influyen en la calidad de los tejidos blandos periimplantarios, y en este aspecto, tampoco encuentran diferencias significativas entre los implantes estudiados (3i Osseotite Certain straight; Astra MicroThread-OsseoSpeed; Thommen SPI Element; y Straumann ITI standard) respecto a la cicatrización, a las 6 semanas de la inserción de los implantes (90).

Carga inmediata

En estas últimas décadas se han sugerido diversos protocolos de carga funcional implantosoportada (98). En la literatura se hace referencia básicamente a tres tiempos de carga bien diferenciados.

La "carga inmediata" se describe como la restauración protésica colocada en oclusión con la arcada antagonista, antes de las 48 horas posteriores a la cirugía implantológica. La "carga temprana" es aquella en que la prótesis se coloca después de las 48 horas y antes de los 3 meses de la intervención quirúrgica y la "carga tardía" cuando se coloca la prótesis cuando finaliza el periodo de cicatrización ósea, entre los 3 y los 6 meses después de la colocación de los implantes (99). Es obvio que siguen siendo necesarias definiciones consensuadas que definan y universalicen la definición de la "carga temprana" y la "carga inmediata" dada la disparidad de criterios demostrada por los diferentes autores a lo largo del tiempo.

Numerosos autores (99-102) han estudiado las ventajas e inconvenientes de los diferentes tiempos de carga antes mencionados. Las ventajas principales son claras, la carga inmediata permite acortar el plan de tratamiento y restaura de forma inmediata la estética y la función masticatoria del paciente (100, 103, 104), además, favorece la cicatrización de los tejidos blandos alrededor de la prótesis provisional e impide el acumulo de placa bacteriana. El inconveniente más importante es que es fundamental que exista una buena estabilidad primaria del implante para obtener resultados predecibles y que también pueden verse comprometidos en los casos donde se precisa efectuar ROG (105, 106).

Actualmente, los tres protocolos de carga son ampliamente aplicados en la práctica clínica y presentan porcentajes de éxito similares, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre ellos (100-102, 106, 107).

Un estudio de Akça y cols. (98) que valora la influencia de la carga inmediata y convencional en el hueso periimplantario concluyó que el tipo de hueso y la relación hueso-implante son los factores más importantes que determinan el grado de estrés que sufre el hueso periimplantario, pero no son suficientemente influyentes para encontrar diferencias estadísticamente significativas respecto a la pérdida de altura del hueso periimplantario según el tiempo de carga.

Muchos son los factores que se han asociado al éxito o fracaso de la carga inmediata. Tales como la calidad y densidad óseas, la proximidad del implante a estructuras nobles, la técnica quirúrgica, el diseño y la superficie del implante así como su diámetro y longitud, entre otros (107-109). A priori no se recomienda el uso de implantes cortos ni de diámetro estrecho en esta aplicación (107).

Eser y cols. (111) estudiaron el remodelado óseo que tiene lugar alrededor de los implantes roscados cilíndricos y cónicos sometidos a una carga oblicua de 100 N aplicada en diferentes tiempos. Las fuerzas resultantes registradas siempre son mayores a nivel del hueso cortical y en este tipo de hueso, el nivel de estrés es mayor con implantes cónicos a diferencia del estrés en el hueso trabecular que aumenta en los implantes cilíndricos. Concluyen que el remodelado óseo periimplantario está condicionado por la respuesta de éste a la fuerzas que reciben y que son diferentes según el diseño del implante. Assenza y cols. (112) hacen mención a la mejor estabilidad primaria lograda por los implantes cónicos respecto a los cilíndricos.

Es importante diferenciar entre "carga inmediata" y "restauración inmediata" no funcional, en la que la prótesis es colocada sobre los implantes, aunque debidamente modificada para evitar cualquier contacto oclusal durante los movimientos céntricos y las excursiones laterales (103, 113). Diversos autores han estudiado la aplicación de ambos procedimientos y no encuentran diferencias estadísticamente significativas en sus resultados (113).

En la práctica clínica es frecuente aplicar protocolos de carga inmediata para rehabilitaciones completas (114, 115). Baig y Rajan (116) consideran imprescindible para el éxito clínico de la carga inmediata el correcto ajuste pasivo de la prótesis y la ferulización rígida de los implantes, lo que puede lograrse gracias a una estructura metálica que disminuya los micromovimientos de los implantes cargados. Debemos tener en cuenta también que la carga inmediata es más complicada a nivel del maxilar superior, ya que su densidad ósea es menor respecto a la de la mandíbula y a la presencia del seno maxilar que, puede limitar la cantidad de hueso alveolar en sentido vertical lo que también condiciona la estabilidad primaria de los implantes (117).

El éxito clínico atribuido a los protocolos de carga inmediata no difiere mucho del obtenido con la carga convencional de los implantes, aunque es imprescindible un amplio y meticuloso estudio previo de cada caso para decidir qué protocolo puede ser el más pertinente.

Cirugía guiada y cirugía mínimamente invasiva

La demanda del paciente por obtener resultados estéticamente satisfactorios, especialmente en la zona más estética de la cavidad bucal donde se busca obtener una restauración definitiva que no pueda diferenciarse de los dientes naturales adyacentes, es un reto importante para el odontólogo. Hay numerosas publicaciones que tienen como objetivo diagnosticar, evitar y/o corregir las deficiencias estéticas que pueden aparecer después de la colocación del implante (118, 119).

Habitualmente se considera un implante exitoso aquel que muestra además de una correcta osteointegración, una posición óptima para la colocación de una restauración protésica estética y funcional.

La cirugía implantológica se practica normalmente a través de un abordaje directo mediante la elevación de un colgajo mucoperióstico y exige la colocación de puntos de sutura después de la colocación del implante. Este procedimiento se puede llevar a cabo en una o dos fases, en esta última la mucosa actúa de barrera para prevenir la infección bacteriana además de minimizar los micromovimientos. Aunque numerosos estudios han demostrado que este abordaje, con o sin la carga inmediata del implante, brinda resultados satisfactorios, también presenta algunos inconvenientes (120, 121). Para solventar los inconvenientes que se presentan con el uso de colgajos, existen métodos alternativos como la cirugía a ciegas o sin colgajo que brindan la posibilidad de mejorar la función y la estética (121).

Actualmente, los sistemas computadorizados que permiten efectuar la cirugía guiada para la colocación de implantes dentales tienen como objetivos proporcionar seguridad, rapidez y la realización de una cirugía mínimamente invasiva. Esto se logra mediante la integración de los datos del diseño de la futura rehabilitación protésica y las características anatómicas del paciente obtenidas mediante diversos sistemas especializados. Además de estas técnicas computadorizadas, que ayudan a preservar los tejidos blandos alrededor de los implantes como las papilas interdentarias y los márgenes gingivales, se han descrito nuevos aditamentos como pilares de cicatrización personalizados o el bisturí circular de diferentes diámetros, utilizados en la segunda fase, que permiten obtener mejores resultados estéticos (119, 126).

La mayoría de los sistemas de «software» utilizados en implantología bucal generalmente están basados en un enfoque múltiple en dos dimensiones. Por lo general, pueden inducir la aparición de errores comunes como son la anisotropía del volumen y la distorsión en las mediciones (123).

Existen en la actualidad diversos programas de «software» y sistemas de cirugía implantológica guiada que son utilizados en la planificación de tratamientos con implantes endoóseos, lo que ha llevado a diferentes autores a comparar los sistemas en dos dimensiones con los tridimensionales concluyendo que la tecnología en 3D también puede ser explotada en la fase quirúrgica final, con el fin de proporcionar una cirugía guiada sin colgajo (123, 124, 126).

Patel propone una técnica de planificación para la colocación del implante utilizando tecnología digital tridimensional. Este autor integra el sistema de fabricación CAD/CAM con los datos de la Tomografía Computarizada (Cone Beam Computed Tomography), concluyendo que la precisión del tratamiento clínico que proporciona esta fusión permite obtener una planificación y una cirugía guiada ideal además de obtener detalles de la futura restauración antes de la colocación de los implantes (124).

Rousseau llevó a cabo un estudio en 218 pacientes a los que se colocaron 377 implantes, donde se comparaban los dos tipos de abordajes para la colocación de implantes (con o sin colgajo), concluyendo que, los pacientes candidatos a cirugía sin colgajo pueden beneficiarse de este procedimiento sin afectar la alta tasa de éxito que ofrece la cirugía abierta. Por lo tanto, esta técnica a ciegas es un procedimiento predecible cuando se hace una buena selección de los pacientes y la técnica quirúrgica son las adecuadas. El cirujano deberá decidir qué tipo de técnica utilizará para la colocación de los implantes dependiendo de la cantidad y, sobre todo, de la morfología del hueso alveolar y la anatomía de los tejidos blandos y apoyándose en una gran experiencia en este tipo de técnica (121).

Sobredentaduras

La prótesis completa convencional, como tratamiento restaurador de un paciente edéntulo total mandibular, con frecuencia no es satisfactoria ni desde el punto vista funcional ni respecto a la calidad de vida (127, 128). En una de las revisiones publicada se concluye que el tratamiento con dos implantes y una sobredentadura mandibular en pacientes edéntulos debería ser la primera opción para el tratamiento del edentulismo completo mandibular (128). Sin embargo, existe controversia respecto al tratamiento de elección en la rehabilitación del maxilar superior edéntulo que pueden ser desde una prótesis completa convencional a la colocación de seis implantes ferulizados con una barra y una sobredentadura entre otras posibilidades (128, 129). Puede establecerse una relación directamente proporcional entre el número de implantes instalado y la tasa de supervivencia del tratamiento protésico, de manera que, cuanto menor es el número de implantes que se colocan en el maxilar superior menor será la tasa de éxito. Si se colocan seis implantes en un maxilar superior edéntulo la tasa de supervivencia del tratamiento al año será del 98,2% y si se colocan cuatro implantes será del 96,3% (129). Por el contrario, Vercruyssen y cols. (130) en su estudio retrospectivo de 495 sobredentaduras mandibulares retenidas por dos implantes con un seguimiento de 25 años, presentan una tasa de supervivencia a los 20 años de carga del 95,5% y que ésta sólo disminuye cuando existen factores de riesgo como el tabaquismo o por aplicar protocolos quirúrgicos en una sola fase. No se demostró relación con la longitud de los implantes, la calidad ósea o el tipo de retención usado (barra, bola, imanes, etc.).

Otros estudios defienden que la carga inmediata o temprana de implantes que soportan sobredentaduras mandibulares en la zona intermentoniana, donde la calidad del hueso suele ser buena, no influyen en la salud del tejido periimplantario, la reabsorción marginal del hueso periimplantario o la estabilidad de los implantes (128, 131-133), aunque histológicamente se ha descrito que en implantes cargados tardíamente existe una mayor actividad osteoblástica a su alrededor que en los sometidos a cargas tempranas (134).

El mantenimiento protésico de las sobredentaduras también ha sido estudiado. Se ha evidenciado que en las prótesis retenidas por 1 ó 2 implantes presentan un mayor número de fracturas protésicas en las zonas proximales a la región de retención con el implante (138). También se ha descrito que la corrosión puede ser la causa del deterioro de las barras que retienen las sobredentaduras, según estudios con microscopia electrónica, lo que favorecería a su vez la fractura del metal o la pérdida ósea periimplantaria (139). Y finalmente, se ha postulado que los sistemas de retención que tienen una longitud mayor, suelen dar una mejor fuerza retentiva en los casos de sobredentaduras soportadas por implantes únicos mandibulares en los estudios "in vitro" de los nuevos sistemas retentivos (140).

En resumen, se ha demostrado en estudios a largo plazo que las sobredentaduras retenidas por implantes son una solución favorable para los pacientes edéntulos, siempre y cuando exista un adecuado diagnóstico y un correcto plan de tratamiento efectuando la cirugía implantológica de forma correcta y preparando una prótesis bien ajustada, consiguiendo así reducir al mínimo el riesgo de aparición de complicaciones, por lo que será imprescindible una estrecha colaboración entre el cirujano y el prostodoncista (141-143).

Agradecimientos

Este estudio ha sido realizado por el grupo de investigación consolidado «Patología y Terapéutica Odontológica y Maxilofacial» del Institut d´Investigació Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL).

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Dirección para correspondencia:
Dr. Cosme Gay Escoda
Centro Médico Teknon
Vilana, 12 ]]> 08022 Barcelona
E-mail: cgay@ub.edu
http://www.gayescoda.com

Fecha de recepción: 20 de diciembre de 2011.
Fecha de aceptación: 15 de enero 2012.