Enfermedad periodontal y resultados adversos del embarazo; revisión de la literatura. Parte I
Periodontal disease and adverse pregnancy outcomes; review of the literature. Part 1
Yassin García S.A.*, Alonso Rosado A.**, García López M.***, García Moreno M.E.****, Pérez Gómez R.M.***** y Bascones Martínez A.******
* Licenciado en Odontología USAL. Alumno de Doctorado USAL. Experto en Clínica Periodontal UCM.
** Doctor en Medicina y Cirugía USAL. Máster Periodoncia UCM. Profesor Máster Periodoncia UCM.
*** Licenciada en Odontología USAL. Alumna de Doctorado USAL. ]]>
**** DUE. Especialidad en enfermería familiar y comunitaria.
***** DUE. Supervisora Ginecología HCU Salamanca. Profesora asociada Escuela Universitaria Enfermería Salamanca.
****** Catedrático de Medicina Oral y Periodoncia UCM.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Durante el embarazo, infecciones de diverso tipo pueden poner en riesgo el curso normal del mismo e incluso comprometer la salud del neonato, siendo los partos prematuros, el bajo peso al nacer y la combinación de ambas condiciones, los resultados adversos del embarazo que más frecuentemente se encuentran asociados con las infecciones. La importancia de la asociación de la enfermedad periodontal con los resultados adversos del embarazo se ha ido incrementando en los últimos años.
Esta revisión bibliográfica analiza la evidencia científica de distintas publicaciones sobre la relación entre enfermedad periodontal, los partos prematuros y el bajo peso al nacimiento, mostrando que, factores como el diseño de los estudios y los criterios empleados para definir tanto la enfermedad periodontal como los resultados adversos del embarazo, pueden influir sobre los resultados de los estudios. Esta primera parte de la revisión incluye las aportaciones derivadas de los estudio de casos y controles y de los estudios de cohortes; en la segunda parte se revisan los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas y meta-análisis.
Palabras clave: Enfermedad periodontal, parto prematuro, bajo peso al nacer, embarazo.
During pregnancy, different kind of infections may put the normal course of this at risk and even endanger the health of the baby, being premature births, low birth weight and the combination of both conditions, the most frequently adverse pregnancy outcomes associated with infections. The relevance of the association of periodontal disease with adverse pregnancy outcomes has been increasing in recent years.
This literature review compiles the scientific evidence by different publications about the relationship between periodontal disease, preterm birth and low birth weight, showing that factors such as the study design and the criteria used to define both periodontal disease and adverse outcomes pregnancy can influence the results of the studies.
This first part of the review includes the contributions from the case-control studies and cohort studies; in the second part, clinical trials, systematic reviews and meta-analysis will be reviewed.
Key words: Periodontal disease, preterm birth, low birth weight, pregnancy.
Introducción
Los estudios de diferentes grupos de investigadores, desde hace más de una década, apuntan a que la enfermedad periodontal puede ser considerada un factor de riesgo independiente para los resultados adversos del embarazo.
La infección periodontal, durante el período de gestación, puede estar directamente relacionada con los resultados adversos del embarazo.
No obstante, persiste aún cierta controversia y, para algunos autores, la enfermedad periodontal no es un "factor de riesgo claramente independiente" de resultados adversos del embarazo (nacimiento prematuro y/o bajo peso al nacer).
]]> Algunos mecanismos descritos para explicar la relación de la infección periodontal con los resultados adversos del embarazo son:- Las bacterias periodontales pueden traslocarse mediante el torrente sanguíneo y colonizar otros sitios del organismo, causando infecciones (traslocación bacteriana que causa infecciones metastásicas) (1-3).
- La infección periodontal estimula una respuesta sistémica inflamatoria e inmune mediante la liberación de mediadores inflamatorios (citoquinas) (1-3).
- Lesiones metastásicas (a distancia) producidas por las toxinas circulantes de las bacterias orales (1, 4).
Infección periodontal y resultados adversos del embarazo
El mantenimiento de un embarazo normal durante aproximadamente 9 meses representa el equilibrio de los sistemas nutricionales, hormonales e inmunológicos materno y fetal (5).
En ausencia de higiene oral adecuada se presenta una acumulación gradual de organismos bacterianos a nivel del surco gingival, lo que conduce a la formación de una compleja estructura conocida como "biopelícula". La biopelícula madura contiene multitud de factores de virulencia con potencial destructivo para los tejidos periodontales mediante la activación de la reacción inflamatoria y la respuesta inmune, y capaces de diseminarse, por lo que las consecuencias de la infección periodontal pueden llegar más allá de los límites del tejido de soporte dental (6).
La posibilidad de que las infecciones periodontales puedan influir negativamente sobre el pronóstico del parto fue planteada por primera vez a finales de la década de 1980 (7). No obstante, en 1891 Miller (8) publicó su teoría, por la cual los focos infecciosos orales podrían conllevar enfermedades de carácter regional y sistémico (endocarditis, amigdalitis, neumonía), así como septicemia (6).
]]> En la primera mitad del siglo xx, el concepto de que las bacterias y las infecciones orales causaban la mayor parte de las enfermedades sistémicas (9) fue el eje central que constituyó la "era de la infección focal". En dicha época se solía proceder extrayendo los dientes como medio de librar al cuerpo de bacterias bucales y prevenir o tratar enfermedades que afectaban tanto a las articulaciones como al corazón, hígado, riñones y páncreas (9).Sin embargo los médicos y odontólogos fueron observando que:
1. La extracción de los dientes no necesariamente mejoraba al paciente ni determinaba la desaparición de la enfermedad.
2. Las personas con bocas sanas también padecían enfermedades generales.
3. Las personas edéntulas y sin infecciones bucales también desarrollaban enfermedades sistémicas.
Por ello, la era de la infección focal como causa primaria de las enfermedades sistémicas llego a su fin (9).
La nueva visión emergente propone a la periodontitis como posible factor de riesgo de varias afecciones sistémicas, como son: la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, la neumonía bacteriana y los efectos adversos del embarazo.
Previamente a los estudios con seres humanos, se había propuesto la hipótesis de que la infección bucal, como la periodontitis crónica, podría actuar como reservorio para organismos bacterianos anaerobios gram negativos, lipopolisacáridos y mediadores proinflamatorios como la prostaglandina E2 (PGE2) y el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), que podrían diseminarse en forma sistémica hacia la unidad fetoplacentaria, dando lugar a complicaciones durante el embarazo (10, 11).
Una serie de estudios establecieron la pauta para sugerir una posible asociación entre la enfermedad periodontal y el resultado adverso del embarazo; inocularon hembras de hámster preñadas con Porphyromonas gingivalis y observaron un incremento de muerte fetal intrauterina (26,5%), aparición de fetos más pequeños (reducción de peso en 24%) y aumento en los niveles de mediadores proinflamatorios (TNF-α y PGE2) (6).
]]> Otros estudios en hembras preñadas de ratón y de conejo que incluyeron infecciones experimentales por Campylobacter rectus (12), encontraron una restricción del crecimiento fetal (13). También observaron que se podría afectar el crecimiento y el desarrollo neurológico perinatal (14).Con la inflamación gingival se producen bacteriemias transitorias (15) y es admisible que lleguen hasta los tejidos placentarios y pudiendo así inducir trabajo de parto (16).
Se han encontrado fusobacterias de origen bucal en cultivos del líquido amniótico de las mujeres con vaginosis (17), por lo que las bacterias bucales pueden llegar por diseminación hemática hasta el líquido amniótico e influir sobre los tejidos maternofetales.
Estudios epidemiológicos, microbiológicos e inmunológicos parecen apoyar el papel de la enfermedad periodontal como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de patología sistémica (cardiovascular, cerebrovascular, respiratorio), así como para los nacimientos de niños prematuros de bajo peso (6, 18).
En 1996 se realizó, en seres humanos, un estudio pionero en evidenciar una asociación entre infección periodontal materna y bebés prematuros con bajo peso al nacer (<37 semanas de gestación; <2.500 gramos) (98). Realizaron un estudio de casos y controles y reportaron que las mujeres con periodontitis tienen una probabilidad mucho mayor de experimentar nacimientos prematuros y de bajo peso al nacer que las mujeres periodontalmente sanas (OR ajustada = 7,5 para todos los casos de bajo peso y de prematuros con bajo peso al nacer; OR ajustada = 7,9 para casos de primíparas con bajo peso al nacer y prematuros con bajo peso).
A raíz de esta investigación pionera, se han publicado varias investigaciones en búsqueda de probar esta asociación; hemos recogido los más relevantes en tablas (6, 19).
Estudios publicados
Estudios de casos y controles y de cohortes
La mayoría de los estudios de casos y controles (Tablas 1 y 2) y estudios de cohortes (Tablas 3 y 4) comunicaron una asociación positiva entre periodontitis y resultados adverso del embarazo y sugieren que la enfermedad periodontal puede ser un factor de riesgo de parto prematuro (Tablas 1 y 3); por otra parte otros reportan que no hay asociación entre estas condiciones (Tablas 2 y 4).
]]>
En general, de estos estudios se puede concluir que hay evidencias contradictorias para apoyar una relación entre la enfermedad periodontal y el parto prematuro.
]]> En un estudio de cohortes, no encontraron asociación entre un peor estado periodontal y los casos de nacimiento prematuro o con bajo peso al nacer; sin embargo, se reportó una asociación entre una mayor profundidad de sondaje media y el posterior aborto (63).Algunas de estas investigaciones mostraron resultados similares a los de Offenbacher y col. (1996) (18), mientras que otros no encontraron asociación entre la enfermedad periodontal y los resultados adversos del embarazo (66, 67).
El estudio realizado por Vettore y col. (2008) (41) es importante porque se controlaron factores de confusión excluyendo a mujeres con diabetes, hipertensión, y las que hubieran tomado recientemente antibióticos, pero dada la falta de consenso sobre los criterios diagnósticos de enfermedad periodontal, ninguna de las definiciones de enfermedad periodontal se relacionó con los resultados adversos del embarazo. Se concluyó que la enfermedad periodontal no fue más severa en mujeres con partos prematuros, bajo peso al nacer y prematuros con bajo peso al nacer.
Estas diferencias podrían explicarse por el pequeño tamaño muestral, por la falta de ajuste de factores de confusión o por las distintas definiciones de periodontitis utilizadas, entre otros factores, (4, 67, 68).
Los estudios de cohortes también generaron datos dispares. Así, el primer estudio prospectivo de cohortes que comunicó una relación positiva entre periodontitis y partos prematuros fue el de Jeffcoat y col. (2001) (43).
También se encontraron asociaciones positivas para partos muy prematuros (51), niños pequeños para la edad gestacional (69), preeclampsia (70), exposición fetal a patógenos bucales, dada la presencia de Anticuerpos como la Ig M en la sangre del cordón umbilical (12), y riesgo de nacimiento pretérmino antes de las 35 semanas de gestación (52).
En el estudio de Moore y col. en 2004 (36), no hubo relación significativa entre la gravedad de la periodontitis y el parto prematuro o el bajo peso al nacer, pero sí una correlación positiva entre mal estado periodontal y el aborto tardío.
Offenbacher y col. realizaron un estudio de cohortes prospectivo, denominado Oral Conditions and Pregnancy (O.C.A.P.) (44), diseñado para establecer si la enfermedad periodontal materna era predictiva de parto prematuro (<37 semanas) o muy prematuro (<32 semanas).
La exposición de la madre a la enfermedad periodontal y la progresión de esta enfermedad se implicaron como factores independientes de riesgo de nacimientos prematuros (44, 51, 71).
Un análisis posterior de los datos del estudio O.C.A.P. indicó además que las madres con enfermedad periodontal moderada o avanzada tuvieron una probabilidad 2,3 veces mayor de tener niños pequeños para la edad gestacional que las madres con periodonto sano (52).
]]> Otros dos estudios observacionales vinculan la enfermedad periodontal materna con el nacimiento de niños prematuros con bajo peso: en el primero, un estudio de casos y controles (28), la probabilidad de parto prematuro espontáneo en casos de enfermedad periodontal avanzada (pérdida de inserción clínica ≥5 mm) fue de 3,4; en el segundo estudio (27), el parto prematuro se asoció con periodontitis avanzada, esto es, cinco o más sitios con PIC ≥3 mm (OR ajustada = 2,75).Esta relación ha sido explorada en otras poblaciones transversales y de cohortes del mundo: Bosnjak y col., en 2006 (29) obtuvieron una OR ajustada de 8,13 para la enfermedad periodontal de la madre y los nacimientos prematuros; en Finlandia (72) se encontró que las mujeres con enfermedad periodontal tenían una probabilidad 5,5 veces mayor de tener resultados adversos del embarazo; en Hungría, dos estudios de casos y controles encontraron una asociación positiva entre la periodontitis temprana localizada materna (más de un sitio con profundidad de bolsa ≥4 mm y sangrado al sondaje ≥50%) y el nacimiento de un niño prematuro de bajo peso (OR = 5,4 y OR = 3,32, respectivamente) (22, 73).
Otros estudio de observación hallaron asociación entre la enfermedad periodontal y el bajo peso al nacer (50); Moliterno y col., en 2005 (23), así como una probabilidad 3,5 veces mayor de tener recién nacidos prematuros de bajo peso (45).
En una cantidad menor de estudios de observación realizados en poblaciones de Europa y Asia no fue posible detectar una asociación importante entre enfermedad periodontal materna y resultados adversos del embarazo (33, 34, 36, 37, 59, 61-63).
El intento de interpretar los resultados de los diferentes estudios de casos y controles y prospectivos de cohortes está llena de dificultades. Incluso si hay una asociación entre la enfermedad periodontal y los resultados adversos del embarazo, no hay pruebas consistentes de que la terapia periodontal pueda influir en los resultados adversos del embarazo (68).
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Dirección para correspondencia:
A. Alonso Rosado
Profesor Máster Periodoncia
Universidad Complutense de Madrid
Correo electrónico: angelalonso1955@gmail.com