La práctica del Tai Chi previene las caídas en el Anciano Institucionalizado: Un Ensayo Clínico
The practice of Thai-Chi prevents falls in the institutionalized elderly: a clinical trial
Beatriz Valero Serranoa, Pablo Franquelo Moralesa, Félix González Martíneza, Javier de León Belmara, José Luis Quijada Rodríguezb
a Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca.
b Servicio de Traumatología, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Objetivo: Determinar si la práctica de dos horas de Tai Chi semanal durante 9 meses disminuye el riesgo de caídas en ancianos de edad igual o superior a 65 años que viven institucionalizados.
Diseño: Ensayo clínico con aleatorización por grupos sin cegamiento.
Emplazamiento: Dos residencias de ancianos de la ciudad de Cuenca.
Participantes: Un total de 94 ancianos institucionalizados, de entre 65 y 90 años. Grupo control de 43 y grupo de intervención de 51 practicantes de Tai Chi.
Mediciones principales: Mediante entrevista semanal, realizada por uno de los investigadores, se recogieron como eventos principales el número de caídas, número de fracturas, número de tropiezos y pérdidas de equilibrio.
Resultados: La incidencia de caídas en el grupo de Tai Chi fue del 13,7% y en el grupo control del 32,5% (p < 0,03); Razón de Riesgo [RR] = 0,42, lo que supone una Reducción de Riesgo (RAR) del 18,8%. Como resultado de estas caídas, 5 ancianos de los controles (11,6%) sufrieron fracturas óseas y ninguna en el grupo de Tai Chi (p < 0,02). Encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al número de tropiezos, 16 en el grupo de Tai Chi (31,3%) y 49 en los controles (113,9%) (p<0,04; RR = 0,28; RAR = 0,826). Igualmente las diferencias en el número de pérdidas de equilibrio fue significativa, 12 en el grupo de Tai Chi (23,5%) y 37 en el grupo control (86%) (p < 0,02; RR = 0,27; RAR = 0,625).
Conclusiones: La práctica regular de Tai Chi probablemente disminuye el número de caídas, la incidencia de fracturas, el número de tropiezos y las pérdidas de equilibrio en pacientes ancianos institucionalizados.
ABSTRACT
Objective: To determine whether practicing Thai Chi for 2 hours a week for 9 months decreases the risk of falls in elderly people aged 65 years or over living in residential care homes.
Design: Randomised non-blind clinical trial with two groups.
Setting: Two residential care homes in the city of Cuenca.
Participants: A total of 94 institutionalized elderly persons between 65 and 90 years. The control group comprised 43 persons and the Thai Chi group, 51 persons.
Main measurements: The main measurements were number of falls and their severity, the number of stumbles and losses of balance determined by a weekly interview with one of the investigators.
Results: The incidence of falls was 13.7% in the Thai Chi group and 32.5% in the control group (p <0.03); Relative Risk, (RR) = 0.42, representing a risk reduction of 18.8%. Five elderly persons in the control group (11.6%) and none in the Thai Chi Group (p< 0.02) suffered bone fractures as result of the falls. We found significant differences in the number of stumbles, 16 in the Thai Chi Group (31.3%) and 49 in control group (113.9%) (p<0.,04; RR = 0.28; RAR = 0.826). Likewise, the differences in the number of losses of balance was significant, 12 in the Thai Chi Group (23.5%) and 37 in the contro group (86%) (p < 0.02; RR = 0.27; RAR = 0.625).
Conclusions: Regular Thai Chi practice may reduce the number of falls, the incidence of bone fractures, the number of stumbles and losses of balance in elderly people living in residential care homes.
Key words: Tai Ji. Accidental Falls. Aged.
Introducción
Las caídas en los ancianos constituyen un problema de salud pública, siendo una de las principales causas de lesión, incapacidad y muerte, además de un indicador para la detección del anciano frágil (personas mayores que por su situación física, psíquica, funcional o social se encuentran en un equilibrio inestable, presentando una gran probabilidad de sufrir dependencia o institucionalización).
Se estima que el 30% de las personas de más de 65 años sufre al menos una caída al año1-2, siendo este porcentaje mayor en los ancianos institucionalizados, hasta un 50%2-5. En la mitad de los casos las caídas son recurrentes2,5,6 y al menos el 20% requiere asistencia médica. La dependencia de otros y el miedo a caer de nuevo, son las principales consecuencias psicológicas. Así, en el "Síndrome Postcaída", que aparece en ancianos con caídas de repetición, el miedo a caerse de nuevo puede llegar a incapacitarles posteriormente para la marcha7,8,16.
Estudios observacionales han relacionado las caídas con alteraciones en la marcha, equilibrio y postura, alteraciones cognitivas, visuales, auditivas, disminución de la fuerza muscular, anormalidades articulares, el uso de cuatro o más medicamentos, síntomas depresivos, síncopes e hipotensión ortostática entre otros8-10, mostrando un incremento de la probabilidad de caída a medida que se suman los factores de riesgo3.
Actualmente existe un interés creciente en evaluar intervenciones que disminuyan la incidencia de caídas1, como el ejercicio físico, que ha demostrado beneficios para la salud física, psicológica y psicosocial4,5,11. El Tai Chi ha sido practicado desde hace siglos en las culturas orientales como ejercicio físico para mejorar el equilibrio y la percepción del esquema corporal, y recientemente se ha incrementado su práctica en la población anciana occidental. Actualmente, existen estudios que demuestran una evidente mejora en el equilibrio, estabilidad postural, función cardiorrespiratoria, presión sanguínea, capacidad aeróbica, fuerza, flexibilidad y un mejor estado físico, mental y psico-social en los sujetos que lo practican12-30.
Los ancianos institucionalizados presentan un mayor riesgo de caída30, sin embargo, la mayoría de los estudios diseñados para prevenir las caídas han tomado como muestras ancianos que viven en la comunidad y que no cumplen criterios de fragilidad. Nuestro objetivo es determinar si la práctica regular de Tai-Chi en ancianos institucionalizados provoca una disminución en el número de caídas o bien en la gravedad de éstas.
Material y método
El ensayo clínico se desarrolló con 102 ancianos institucionalizados en dos residencias de ancianos en la ciudad de Cuenca (figura 1). Ocho sujetos no cumplieron los criterios de inclusión (tabla 1). Se realizó una aleatorización por grupos, asignando de forma aleatoria el grupo de intervención (Tai Chi) a una de las residencias y el control a otra. No se realizó aleatorización individual. El tamaño muestral fue calculado teniendo en cuenta un error alfa de 0,05, un error beta de 0,20 y una diferencia del tamaño del efecto en la incidencia de caídas del 30%.
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Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión.
La inclusión en el estudio fue voluntaria, obteniendo previamente por escrito el consentimiento informado. El proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Área de Salud de Cuenca.
No se realizó ningún tipo de enmascaramiento. Tampoco se realizó evaluación ciega por terceros, ya que los resultados fueron recogidos por uno de los investigadores, el cual conocía el grupo de pertenencia de los sujetos.
Con el fin de evaluar la homogeneidad de los grupos, además de las variables sociodemográficas se recogieron mediante diversos cuestionarios la situación funcional, cognitiva y afectiva de los participantes, mediante el Índice de Barthel, el cuestionario abreviado de Pfeiffer y la escala de depresión de Yesavage. Con el test de Tinetti se evaluó el equilibrio estático y dinámico. También se registró el índice Karnofsky. Se estimó el miedo a la caída a través de una encuesta (miedo nulo, moderado, alto o muy alto) y se registraron las cifras de TA con medidas esfingomanométricas estandarizadas, la frecuencia cardiaca (FC), el índice de masa corporal (IMC) y la agudeza visual (AV). Se consignó si habían sufrido alguna caída en el año anterior al estudio. También se recogieron los antecedentes médico-quirúrgicos y el tratamiento farmacológico habitual.
Durante el transcurso de 9 meses, en el grupo de intervención los instructores de Tai Chi impartieron clases de una hora de duración, dos veces por semana. En cada sesión se realizaron una serie de ejercicios de calentamiento de aproximadamente 15 minutos y posteriormente se practicaron los movimientos registrados en la tabla de Tai Chi. En el grupo control se proporcionó a los ancianos recomendaciones para la prevención de caídas, consejos dietéticos, nutricionales e higiene para la salud, pero no se les facilitaron instrucciones formales sobre la práctica de ejercicio.
]]> Durante 9 meses, con frecuencia semanal, el investigador principal recogió mediante entrevista personal el número de caídas, la presentación de fracturas, el número de tropiezos y las pérdidas de equilibrio, en ambos grupos. Definimos caída como "el cambio brusco no intencionado desde postura en bipedestación hasta el suelo o plano inferior, con o sin pérdida de conciencia, relatado por el afectado o por un testigo". Se consideró tropiezo como "dar con los pies en algún estorbo que lo situara en riesgo de caída" y desequilibrios las "pérdidas momentáneas de estabilidad en la postura desde la bipedestación, sin llegar a caer al suelo".Se realizó un análisis por intención de tratar, asignando a los sujetos perdidos los valores de la última observación disponible (locf). El estudio estadístico se realizó mediante el test t de Student para comparar las medias de dos muestras independientes y la U de Mann-Whitney para valorar la asociación estadística entre variables cuantitativas. Para determinar la asociación estadística entre las variables cualitativas dicotómicas se utilizó el test de chi-cuadrado. La fuerza de asociación se determinó mediante la razón de riesgo (RR), la reducción del riesgo (RAR) y el número de sujetos necesarios a tratar para evitar un evento negativo (NNT). El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS para Windows en su versión 14.0.
Resultados
Concurrió homogeneidad en ambos grupos respecto a las variables consideradas, excepto en la incidencia de caídas en el año previo al estudio: 16 (31,4%) en el grupo de Tai Chi y 5 (11,6%) en el grupo control (p<0,02) (tabla 2).
Tabla 2. Características basales. DNS: Diferencia no significativa.
Tras los nueve meses de seguimiento, se encontró una disminución significativa de la incidencia de caídas (p = 0,03), fracturas (p < 0,02), tropiezos (p = 0,04) y pérdidas de equilibrio (p = 0,02) en los pacientes el grupo de intervención (tabla 3).
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Tabla 3. Resultados.
Durante el periodo de estudio fallecieron 4 participantes, 1 en el grupo de Tai Chi y 3 en los controles, resultando no significativa la diferencia. No se produjo ningún efecto adverso durante el desarrollo del estudio.
Discusión
Los resultados de este estudio demostraron que la práctica de Tai Chi en ancianos institucionalizados disminuye el riesgo de tropiezos, caídas y pérdidas de equilibrio de forma significativa.
En nuestra opinión, la reducción en la incidencia de estos eventos es de especial relevancia, dado que los desequilibrios y los tropiezos suponen un riesgo potencial de caídas. También encontramos que la gravedad de las caídas fue menor, ya que los ancianos del grupo Tai Chi no sufrieron ninguna fractura, mientras que el 11,6% de las caídas de los controles tuvieron como resultado alguna lesión ósea. Este hecho cobra especial importancia en lo que se refiere a la calidad de vida y la capacidad funcional de los ancianos.
Los grupos eran homogéneos en todos los parámetros evaluados al inicio del estudio, salvo un mayor porcentaje de caídas, en el año previo al estudio, en el grupo de Tai Chi con respecto al control, lo que podría evidenciar una mejoría física aún mayor en el grupo de Tai Chi si consideramos que las caídas previas son un factor de riesgo para nuevas caídas13, aunque este hecho pudiera deberse también a la aleatorización por grupos.
En el ensayo clínico prospectivo randomizado Atlanta FICSIT (Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques)1, Wolf demostró que la práctica de 10 de los 108 movimientos de la tabla de Tai-Chi, en ancianos mayores de 70 años que vivían en la comunidad, durante un periodo de 15 semanas, suponía una reducción del riesgo de caídas con respecto a los controles del 47%, con una Razón de Riesgo de 0,51 (IC 95%: 0,36-0,37). Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en un estudio posterior que trataba de determinar el efecto de la práctica de dos horas semanales de Tai Chi, durante 48 semanas, por ancianos que cumplían algunos criterios de fragilidad, en comparación con un grupo control que recibía clases de educación para la salud29. Los eventos de caídas eran recogidos a través de postales que los accidentados debían remitir a los investigadores. En cambio en nuestro estudio, con un seguimiento de 9 meses, las caídas fueron registrándose mediante entrevistas semanales con los ancianos, para evitar sesgos por fallos mnésicos o por desidia en los participantes. Wolf no encontró diferencias en cuanto a la gravedad de las caídas, a diferencia de lo hallado en nuestros resultados. Tampoco en estudios previos se han evaluado los tropiezos ni desequilibrios.
Por las características de nuestra intervención, no fue posible obviamente el enmascaramiento a doble ciego. Tampoco se realizó evaluación ciega por terceros debido a las limitaciones económicas y de recursos del estudio. No se realizó aleatorización individual, también debido a la limitación de recursos humanos y materiales.
]]> La mejora en la función física producida por el Tai Chi sugiere la necesidad de considerar la extensión de esta práctica de ejercicio como estrategia para promover la autonomía de los ancianos. Desde un punto de vista de salud pública, el Tai Chi es una herramienta barata y eficaz en la reducción del riesgo de caída y minimiza el declinar físico de los ancianos, produciendo una clara mejora en su calidad de vida.En conclusión, la práctica de Tai Chi probablemente es eficaz en la disminución de la incidencia de tropiezos, pérdidas de equilibrio, caídas y consecuencias de las mismas en los ancianos institucionalizados. Para afianzar esta conclusión sería importante realizar un ensayo clínico con aleatorización individual y evaluación ciega por terceros.
Agradecimientos
Asociación de Tai Chi Taoísta de Cuenca.
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Dirección para correspondencia: ]]>
Beatriz Valero Serrano,
Servicio de Urgencias,
Hospital Virgen de la Luz,
C/ Hermandad de Donantes de Sangre no 2,
16002 - Cuenca, España.
E-mail: bvaleroserrano@gmail.com
Recibido el 15 de octubre de 2009.
Aceptado para su publicación el 10 de enero de 2010.