Figura 1. Control acumulativo de parámetros (%).
Control Metabólico en Pacientes Diabéticos Tipo 2: grado de Control y nivel de Conocimientos (Estudio AZUER)
Metabolic Control in Patients with Type 2 Diabetes: degree of Control and level of Knowledge (Azuer Study).
Pedro Domínguez Sánchez-Migallóna en representación del Grupo AZUERb
a Médico de Familia. Centro de Salud Manzanares 2, Manzanares (Ciudad Real, España).
b Grupo AZUER: Francisco Alhambra García Cervigón (Médico), José Camacho Sánchez-Migallón (DUE), Pedro Domínguez Sánchez-Migallón (Médico), Antonio Fernández Simancas (DUE), Rafael V. García García (Médico), Raimundo Garrido Garrancho (DUE), Josefa López-Peláez Borja (DUE), Julia Maeso González DUE), Rafael Medina de la Casa (Médico), Ana Morillo Castro (Médico), Salvador Pérez Martín (DUE), Ana María Román Ruiz del Moral (Médico), María Sanabria Moreno (DUE), Ignacio M. Sánchez Barrancos (Médico), Francisca Vázquez Gallego (DUE), Domingo Zamora Martín (Médico).
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Objetivo: Conocer el grado de control y nivel de conocimiento del control metabólico (ADA 2009) de los diabéticos tipo 2 (y de aquellos que son miembros de asociación de pacientes) y si un mayor conocimiento se relaciona con un mejor control metabólico.
Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo y transversal en Atención Primaria (Centro de Salud Manzanares II) sobre 297 diabéticos (138 hombres y 159 mujeres), mediante recogida de datos de historia clínica (sociodemográficos, clínicos, analíticos y de repercusión) y aplicación de un cuestionario sobre conocimiento de objetivos de control, relacionando el conocimiento con el grado de control.
Resultados: La prevalencia de diabetes mellitus es de 8,48% (IC 95%: 8,03-8,94]. El 98% de la mujeres son "sin estudios" (p<0,0001) o con "estudios primarios" (p=0,01). El 18,5% (IC 95%: 14,3-24,5), y además más jóvenes, pertenecen a asociaciones de diabéticos. El tabaquismo y la arteriopatía periférica son más frecuentes en varones. Aproximadamente el 50% tienen controlada la glucemia y la HbA1C, y el 42% la PAS. Sólo el 7,07% cumplen todos los objetivos. Conocen los objetivos (relacionado con nivel educativo: p <0,001) de glucemia el 48,7%, de glucemia postprandial el 16,5% y de HbA1C el 7%, siendo más elevado (32,7% y 29% respectivamente) en los pertenecientes a asociaciones. La antiagregración, el bloqueo del SRA-A y las estatinas son empleados en un 45,8%, 65,3% y 44,8% respectivamente.
Conclusiones: El control metabólico de los diabéticos es mejorable. El conocimiento por los pacientes de los objetivos de control está relacionado con el nivel educativo, pero es muy bajo, e incluso mejorable en los miembros de asociaciones. Es necesario formar a los pacientes en estos aspectos, lo que posiblemente influya en un mejor control metabólico.
Palabras clave: Diabetes Mellitus, Control, Conocimiento.
ABSTRACT
Objective: To determine the degree of metabolic control and the level of knowledge of such control (ADA 2009) in type 2 diabetic patients (and those who are members of patient associations) and if a greater knowledge correlates with improved metabolic control. ]]>
Material and methods: Cross sectional, observational, descriptive study in Primary care (Manzanares II Health Centre) in 297 diabetics (138 men and 159 women), using data from their medical records (sociodemographics, clinical, analytical and repercussions) and a questionnaire on the knowledge of metabolic control objectives, correlating knowledge with degree of control.
Results: The prevalence of diabetes mellitus type 2 is 8.48% (95% CI: 8.034 - 8.94); 98% of the women have "no education" (p<0.0001) or only "primary education" (p=0.01) and 18.5% (95% CI: 14.3 - 24.5) belong to diabetic associations and tend to be younger patients. Smoking and peripheral arteriopathy are more frequent in men. Blood sugar and HbA1C are controlled in approximately 50% and SBP in 42%. Only 7.07% knew all the metabolic control objectives; 48.7% knew the blood sugar control objectives (related with educational level: p<0.001), 18.5% those of postprandial blood sugar and 7% of HbA1C levels. This percentage being higher in those belonging to associations (32.7% and 29%, respectively). Anti-platelets, RAAS inhibitors and statins were used in 45.8%, 65.3% and 44.8% of patients, respectively.
Conclusions: Metabolic control of diabetic patients is improvable. Patient's level of knowledge of metabolic control is related with educational level, but it is very low, and can be improved even in those belonging to associations. Patients need to be educated in metabolic control which would probably result in an improvement of such control.
Key words: Diabetes Mellitus, Control, Knowledge.
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una alteración metabólica caracterizada por una elevación de la glucemia y por complicaciones microvasculares y cardiovasculares que incrementan sustancialmente la morbimortalidad asociada con la enfermedad y reducen la calidad de vida (ADA 2000). La prevalencia de este trastorno se incrementa1 paulatinamente debido a cambios de hábitos (alimenticios y de estilo de vida), cambios en los criterios diagnósticos, envejecimiento de la población, menor mortalidad de los pacientes diabéticos y, finalmente, un verdadero aumento de la incidencia.
La DM se suele asociar a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y el riesgo global de un paciente diabético es considerado equivalente al de aquél con cardiopatía isquémica2. El adecuado control metabólico en nuestros diabéticos disminuye la incidencia de las complicaciones micro y macrovasculares (estudio UKPDS3), pero el control metabólico obtenido en ellos dista mucho de ser óptimo, pues según diversos estudios suele ser deficiente, aunque variable, y se detecta una infrautilización de medicación para el control de los FRCV asociados4-7,10. El estudio ELIPSE8, realizado en nuestra provincia, concluyó que el grado de control de los FRCV en diabéticos tipo 2 en Atención Primaria (AP) no garantiza una prevención cardiovascular correcta, y aconsejó un uso más intensivo del tratamiento farmacológico.
Los criterios de control metabólico adecuado en pacientes diabéticos según las sociedades científicas como la ADA9 son: glucemia basal <110 mg/dl, glucemia postprandial 130-180 mg/dl, hemoglobina glicada menor de 7%, presión arterial sistólica/diastólica <130/<80, colesterol total <185 mg/dl, HDL-colesterol >40 mg/dl, LDL-colesterol <100 mg/dl, triglicéridos <150 mg/dl, no fumar y realizar ejercicio físico de tipo aeróbico al menos 150 minutos/semana.
Existe consenso en que el control del paciente diabético requiere usualmente varios fármacos para el control de los FRCV: antagonistas del sistema renina-angiotensina (SRA-A), antiagregantes9 en muchos casos y estatinas4. También sabemos que el desconocimiento de la propia enfermedad influye desfavorablemente en el cumplimiento terapéutico y éste a su vez en el grado de control11.
]]> La intervención educativa mejora los niveles de hemoglobina glicosilada, al menos inicialmente12. El mayor nivel de conocimientos se observa en pacientes de menor edad, mayor nivel académico y menos de 10 años de evolución de la enfermedad13. Si bien los diabéticos suelen tener un bajo nivel de conocimientos sobre su enfermedad14, la intervención de educación diabetológica proporciona mejoría en el control glucémico en ayunas15, y en el nivel de conocimientos16, aunque estudios realizados en nuestro país no muestren mejoría del control metabólico ni prevención de complicaciones. Otros, en cambio17, sí hallaron mejoría en el control metabólico (en pacientes con mal control previo) e incremento en el nivel de conocimientos.El objetivo principal de nuestro estudio es conocer el grado de control de los pacientes diabéticos tipo 2 de nuestra zona básica de salud, siendo objetivos secundarios valorar el nivel de conocimiento sobre el control metabólico que tienen ellos, establecer la relación entre el nivel de conocimiento y el grado de control metabólico y comprobar si aquellos pacientes que pertenecen a asociación de diabéticos conocen mejor los objetivos de control de su enfermedad.
Material y método
Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal en el ámbito de AP (Zona de Salud Manzanares II, que comprende la población de Membrilla y más del 50% de la población de Manzanares), siendo el periodo de estudio del 1 Septiembre de 2009 al 30 de Abril de 2010.
La población analizada fueron los diabéticos tipo 2 de la Zona de Salud identificados en las Historias Clínicas del Programa Turriano usado en AP en el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). Se excluyeron los pacientes diabéticos tipo 1, desplazados o adscritos temporalmente al cupo médico, fallecidos (aunque figurasen en la base de datos), no respondedores a las preguntas planteadas, así como aquellos que por su avanzada edad y/o estado cognitivo no pudieron contestar. Para el cálculo del tamaño muestral se empleó la fórmula de proporciones en poblaciones finitas (donde p=0,25 y q=0,75, con una confianza del 95% y un error muestral del 5%, obteniéndose un N=288, que incrementado en un 15% ante posibles pérdidas supuso una muestra final de 331 pacientes.
La selección de éstos se realizó mediante muestreo sistemático sobre el listado de diabéticos de cada uno de los cupos médicos obtenidos de la base de datos de Turriano. De cada paciente seleccionado se rellenó una Hoja de Recogida de Datos (HRD) diseñada ad hoc, donde se registraron datos sociodemográficos (sexo, edad, antigüedad del diagnóstico, nivel de escolaridad), pertenencia o no a asociación de diabéticos, realización de automedida de la glucosa sanguínea (AMGS), FRCV asociados, repercusión macro y microvascular de la DM, valores analíticos y antropométricos (considerados como válidos si tenían una antigüedad igual o inferior a 6 meses). En concreto: glucemia basal, HbA1C, colesterol total, HDL y LDL colesterol, triglicéridos, tabaquismo, ejercicio aeróbico, creatinina y microalbuminuria. Se registraron las cifras de presión arterial de la última visita. También se recogieron los fármacos que tomaban los pacientes para el tratamiento de la DM, hipertensión arterial, dislipemia, antiagregantes y/o anticoagulantes, y su adecuación a las recomendaciones ADA 20099. Igualmente se registraron las respuestas sobre los valores que los pacientes consideraron como objetivo de control.
Los parámetros clínicos se determinaron para todos los pacientes en el laboratorio del hospital de referencia (Virgen de Altagracia de Manzanares).
Se analizó la relación entre grado de conocimiento de los criterios de control adecuado4 y los parámetros analíticos metabólicos.
Se obtuvieron de esta manera 336 HRD (desestimándose 39 por diversos motivos), resultando válidas 297 HRD. Para el estudio descriptivo de los datos utilizamos la proporción para las variables cualitativas y la media (con ±1 desviación estándar) para las cuantitativas. Para el estudio analítico empleamos la comparación de medias mediante la t de Student y la Chi-cuadrado para la comparación de porcentajes. Calculamos los intervalos de confianza al 95% (IC 95%). El análisis estadístico se efectuó con el programa estadístico G-Stat 2.0.
]]>Resultados
La prevalencia de Diabetes Mellitus encontrada en nuestra población fue del 8,48% (IC 95%: 8,03-8,94) en los mayores de 18 años, siendo del 25,28% (IC 95%: 23,8-26,8) en la población de 65 y más años. La tabla 1 refleja las características de la muestra. Encontramos en las diabéticas (n= 159) una mayor edad (71,9 ± 11,1 años) respecto a los varones (66,6 ± 10,34) (n=138), y un porcentaje de pacientes con 65 y más años superior, siendo en ambos casos la diferencia estadísticamente significativa (p <0,001). En cuanto al nivel de escolaridad, destaca un elevado porcentaje de mujeres en el grupo de "sin estudios" (43,9%, IC 95%: 46,1-62,0), teniendo más de la mitad de éstas solo estudios primarios, y en muy bajo porcentaje estudios universitarios (1,9%, IC 95%: 0,3-5,4). Solamente el 18,5% (IC 95%: 14,3-23,5) son miembros de la asociación de diabéticos (sin diferencias entre sexos), si bien los asociados son más jóvenes que los no asociados (p=0,006).
Destaca una alta prevalencia de FRCV asociados aunque sin diferencias significativas entre sexos, excepto un mayor número de varones fumadores (22,5%) frente al 6,3% de mujeres (p<0,0001). Esta diferencia porcentual se repite en cuanto a la existencia de arteriopatía periférica, y se invierte en la proporción de afectos por neuropatía, mayor entre las mujeres respecto a los varones (p=0,029).
En los parámetros analíticos de la muestra estudiada (tabla 2) destacan con significación estadística los más elevados niveles de HDL-colesterol en mujeres, mayor perímetro abdominal en hombres, así como un más frecuente y prolongado ejercicio físico en varones. La prevalencia conocida de nefropatía es de un 14% (IC 95%:10,4-18,6%), sin embargo, la función renal calculada por el filtrado glomerular estimado (FGe) mediante la fórmula MDRD ha mostrado diferencias significativas entre sexos, destacando un 42,1% de enfermedad renal crónica (ERC) en mujeres frente al 28,7% en varones (p=0,013).
En cuanto al porcentaje de control (ADA 2009) (tabla 3), destaca que glucemia basal, hemoglobina glicada, presión arterial sistólica (PAS) y colesterol total están controlados como máximo en la mitad de los diabéticos. Existe un porcentaje mayor de control de la presión arterial diastólica (PAD), HDL-colesterol y triglicéridos, destacando una mayor proporción (93,7%) de mujeres no fumadoras (p<0,0001) que de varones, y un muy bajo porcentaje de control del LDL-colesterol. Igualmente se ha valorado el control "acumulativo" de parámetros, iniciando con el porcentaje de control de glucemia basal y añadiendo de modo consecutivo un nuevo parámetro a la suma de los anteriores en el orden siguiente: glucemia basal, hemoglobina glicada, PAS, PAD, LDL-colesterol y tabaquismo (tabla 3 y figura 1), destacando que solo el 9,42% (IC 95%: 5,0-15,5) de varones y el 5% (IC 95%: 2.2-9,6) de mujeres tienen todos los parámetros dentro del rango de control.
Figura 1. Control acumulativo de parámetros (%).
]]> Respecto al conocimiento por los pacientes diabéticos de sus objetivos de control, éste queda reflejado en la figura 2, donde se incluye la comparación con el conocimiento de los miembros de asociación de diabéticos. Hallamos que existe un elevado porcentaje de diabéticos que conocen que hay que evitar el tabaquismo y que es aconsejable la realización de ejercicio, mientras que otros objetivos de control son menos conocidos: glucemia basal por un 48%, cifras adecuadas de presión arterial por uno de cada cuatro (PA diastólica) y uno de cada seis (PA sistólica); sólo el 16,5% conocen el objetivo de glucemia postprandial y sólo el 7% conocen los niveles adecuados de HbA1C. Las cifras de objetivo de control de paráemtro lipídicos son aún menos conocidas.
Figura 2. Conocimiento de los objetivos de control según pertenencia o no a
asociación de diabéticos.
El análisis de la relación existente entre el nivel de conocimientos y los valores analíticos, según conozcan o no el objetivo, se puede apreciar en la tabla 4, donde quedan reflejados los valores. Encontramos que sólo los pacientes que conocen sus cifras de PAS y PAD tienen dichos valores significativamente más bajos que el resto. Curiosamente, aquellos que aciertan a conocer su objetivo de glucemia postprandial tienen peor control metabólico (HBA1C más elevada), y el porcentaje de fumadores es mayor entre los que conocen el objetivo de glucemia basal y de PAS.
El conocimiento de objetivos de control en aquellos que son miembros de asociación de diabéticos (n=55) es escaso (figura 2), si bien es mayor (con significación estadística) en todos los parámetros respecto a aquellos no asociados. El escaso número de respondedores a los valores de LDL-colesterol y triglicéridos impide establecer conclusiones en cuanto a dichos parámetros.
Dado que nos encontramos en un medio rural/urbano, con una población envejecida y elevado porcentaje de pacientes "sin estudios" o "con estudios primarios" (80,9% en varones y 98% en mujeres), se ha valorado la relación entre conocimiento de los objetivos del control y el nivel educativo (tabla 5), apreciando que a mayor nivel educativo hay un mayor conocimiento de los objetivos ADA 2009, si bien los pacientes con estudios universitarios (quizá mal estimado por ser muy escasos en nuestra muestra) ofrecen menor grado de conocimientos que aquellos con estudios medios.
La antiagregación es usada en el 45,8% (40,7% AAS + 5,1% clopidogrel), mientras que los inhibidores del SRA-A son utilizados en el 65,3%, siendo los ARA II más empleados que los IECA (44,1% vs. 21,2%). Otros antihipertensivos, como antagonistas de los canales del calcio y betabloqueantes, son utilizados en menor número de casos (sobre todo en pacientes con cardiopatía isquémica). Destaca el uso de diuréticos en el 42,4% de los pacientes, generalmente asociados con otros fármacos (IECA, ARA II). El 44,8% de los pacientes toman estatinas, y fibratos el 12,1%. A pesar de no obtenerse un adecuado control de los parámetros lipídicos, sólo en el 0,7% de los pacientes de la muestra se emplea la ezetimiba (figura 3).
Figura 3. Otros fármacos empleados (%).
Discusión
La prevalencia encontrada de Diabetes Mellitus ha sido 8,48% (IC 95%: 8,03-8,94), ligeramente inferior a la que existe en la provincia de Ciudad Real (conocida 9,1% y oculta 8,6%) y en la comunidad de Castilla-La Mancha (conocida 10% y oculta 7,3%)18. No cabe duda de que deben existir pacientes no diagnosticados, por lo que se debería realizar una búsqueda activa de pacientes entre aquellos que son considerados como población de riesgo.
Hay una elevada prevalencia de FRCV asociados a la diabetes, similar a la existente en otras comunidades en España4,19,20. Comparando nuestros datos con los del Estudio ELIPSE8, observamos una mayor prevalencia de obesidad (45,9% vs. 57,6%) y de tabaquismo (9,65% vs. 13,8%). En cuanto al grado de control metabólico, e igualmente referido al estudio ELIPSE8, hemos encontrado mejor porcentaje en el control tensional y de LDL-colesterol, manteniendo el porcentaje de control de la HbA1C. Este control de parámetros metabólicos es superior en cuanto a la HbA1C (50% varones, 50,9% mujeres) respecto a otros estudios recientes (35,8%14, 39%21, 44,3%22), o similar23. Hallamos un mayor porcentaje de control de los valores tensionales (TAS 43,9% y TAD 73,7%) en este estudio respecto a otros8,19,22,23. Igualmente, hay un mayor porcentaje de control de colesterol total y LDL-colesterol respecto a otros estudios19,22. Si bien los valores de HDL-colesterol son más elevados en las mujeres que en los hombres, son éstos los que tienen un mayor porcentaje de control (69,5%) respeto a las mujeres (43,6%) (p=0,002).
De acuerdo a los criterios ADA 2009, hay un 7,07% (IC 95%: 4,4-10,6%) de pacientes diabéticos con todos los parámetros controlados, superior en hombres (9,4%) que en mujeres (5%), y también superior (0%) a los del estudio ELIPSE8 y a otros22.
Encontramos un mayor uso de antiagregantes, sobre todo AAS, del 31,35% (ELIPSE8) al 40,7% (sin diferencias entre sexos), también superior al de otros estudios (16,1%19, 29%24 ó 36%22). Si se incluyen otros antiagregantes y anticoagulantes, el porcentaje se eleva a 53,3% (superior al 39,4%24).
En este estudio hay un elevado número de pacientes con edad igual o superior a 65 años (69,7%, IC 95%: 64,1-78,8%), lo que podría hacer pensar que la edad influye en el control, pero en el estudio de Del Cañizo Gómez et al25 se concluye que los pacientes diabéticos de edad avanzada de la población estudiada presentan un control metabólico similar a los pacientes más jóvenes, pero con un mejor control de los FRCV asociados.
Respecto al tratamiento farmacológico asociado, solamente dos de cada tres pacientes toman medicación para el bloqueo del SRA-A (65,3%) y menos de la mitad (44,8%) toman estatinas.
Analizando el grado de conocimiento de los objetivos de control, éste es bajo (sólo el 48,7% conoce los niveles adecuados de glucemia), pero superior a otros estudios donde solo el 35,7%26 y el 42%13 conocían la cifra, mientras que la conveniencia de realización de ejercicio es similar. Destaca el bajo conocimiento de un parámetro tan importante para la prevención de complicaciones como es la HbA1C (solamente el 7% de los pacientes), así como que sólo un 16,5% conocen las cifras adecuadas de glucemia postprandial, mientras que un elevado porcentaje de pacientes realizan automedida de la glucemia sanguínea mediante el uso de tiras reactivas (46,4%, IC 95%: 40,6-52,3), lo que nos indica que la utilidad real de estas mediciones es escasa, pues no se saben interpretar en muchos casos. El grado de conocimiento está directamente relacionado con el nivel educativo, al igual que ocurre con otros padecimientos crónicos27, de modo que a mayor nivel de estudios hay un mejor nivel de conocimientos. Igualmente hemos encontrado una escasa asociación entre el conocimiento de los valores adecuados (ADA 2009) y los valores analíticos, destacando incluso un mayor promedio de HbA1C en los que conocen las cifras de glucemia postprandial (7,56 ± 1,28) que en los que no la conocen (7,14 ± 1,17) (p=0,0194).
En el grupo de pacientes miembros de asociación de diabéticos existe un mayor conocimiento de los objetivos de control, siendo pequeña la diferencia para tabaquismo y realización de ejercicio, máxima para el conocimiento de los valores adecuados de HbA1C (7% frente a 29%) e intermedia, pero próxima a veces al 50%, en el resto de parámetros. Los objetivos de LDL-colesterol y de triglicéridos se conocen poco en ambos grupos. No hemos encontrado estudios en la bibliografía que comparen estos grupos, por lo que sólo podemos describir e interpretar nuestros resultados. De todas formas, se podrían considerar como bajos y alejados de lo que consideramos deseable, por lo que podemos concluir que existe un inadecuado control metabólico en la población estudiada, siendo mejor en el grupo de pacientes miembros de asociación de diabéticos. Entendemos aconsejable incidir en la educación diabetológica global en todos los aspectos de la enfermedad y no sólo en los objetivos de control, implicando tanto a médicos como a personal de enfermería (y todo ello coordinado desde el inicio con los otros niveles asistenciales), ya que la mejora del control glucémico está basada en la participación activa del enfermo en la enseñanza-aprendizaje26. Tanto la enseñanza individual como la grupal son igual de eficaces28, si bien la grupal, como complemento de la educación individual, permite economizar personal y tiempo. La educación diabetológica basada en el modelo PRECEDE es un método útil en el tratamiento integral del paciente con diabetes tipo 229. Un reciente estudio ha demostrado que mediante el Programa Diabetes First30 una intervención de enfermería (previa formación específica) en colaboración con el médico de familia consigue en sólo tres meses una reducción media de la HbA1C del 0,5%, aunque este efecto se diluye a partir del tercer mes.
]]> Finalmente no debemos olvidar luchar contra la inercia terapéutica e implicar al paciente de modo activo en la consecución de los objetivos de control adecuados, no conformándonos con un control "aceptable" y teniendo presente el control integral del diabético, que en ocasiones será casi imposible de conseguir.En conclusión, el grado de control, de acuerdo a los criterios ADA 2009, de los pacientes diabéticos es bajo e inferior a lo deseable, aunque ha mejorado en los últimos años respecto a otros estudios17, habiéndose incrementado el porcentaje de pacientes con los parámetros dentro de objetivo. El grado de conocimiento de los objetivos de control por parte de los pacientes es escaso, siendo mayor, aunque mejorable, en aquellos que son miembros de asociación de diabéticos. El nivel educativo está relacionado directamente con el grado de conocimientos de los objetivos, aunque la escasa representación de los pacientes con formación universitaria nos limita la interpretación en ellos de este parámetro. Mediante la aplicación de la fórmula MDRD se detecta una elevada prevalencia de enfermedad renal crónica "oculta". La implementación de actividades de educación para la salud y la disminución de la inercia terapéutica podrían mejorar a largo plazo el control integral de estos pacientes.
Por último, existen limitaciones para la adecuada interpretación del estudio:
- Los criterios ADA 2009 de adecuado control metabólico que se han considerado son más estrictos que los previamente existentes, y por ello más difíciles de conseguir en la práctica diaria. Además, el conocimiento de estos criterios por parte de los pacientes es aún más difícil.
- Existe un bajo porcentaje de pertenencia a asociación de diabéticos, lo cual puede dificultar la interpretación del diferente grado de conocimiento de los objetivos de control metabólico.
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Dirección para correspondencia: Recibido el 7 de noviembre de 2010.
Aceptado para su publicación el 14 de enero de 2011.