Tabla 1. Clasificación de gestágenos según la molécula de la que derivan.
Manejo de los Implantes Subdérmicos de Etonogestrel en Atención Primaria
Mangement of Etonogestrel Subdermal implants in Primary Care
Cristina González Fernándeza, Javier Miguel Fernández Revillab
aMédico de Familia, Centro de Salud Entrevías, Territorio Sureste, SERMAS, Madrid.
bDirector de Centro, Centro de Salud Ensanche, Territorio Sureste, SERMAS, Madrid.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Trabajamos en un Territorio de Salud donde es fundamental estar formados y concienciados en anticoncepción porque los embarazos no deseados son un problema importante. Los métodos anticonceptivos que proporcionan una mayor efectividad son aquellos cuyo cumplimiento no depende de la paciente. Los implantes subdérmicos de etonogestrel son un método anticonceptivo eficaz, con pocas contraindicaciones y de fácil colocación, por lo que constituyen un método ideal para utilizar desde Atención Primaria.
Palabras clave: Embarazo no Deseado, Anticoncepción, Implantes de Medicamentos.
ABSTRACT
We work in a Health Area in which it is essential to be aware of and be trained in contraception methods because unwanted pregnancies are a significant problem. The most effective contraceptive methods are those that don't depend on patient compliance. Etonogestrel subdermal implants are effective with few contraindications and easy to implant, this makes them an ideal method for use in Primary Care.
Key words: Pregnancy, Unwanted, Contraception, Drugs Implants.
Introducción
]]> El manejo de la anticoncepción en Atención Primaria en la Comunidad de Madrid, según nuestra experiencia, es muy distinto en función del Territorio Sanitario en el que se trabaje y los profesionales que participen en su manejo, tanto de atención primaria como de especializada.Trabajamos en un territorio donde los embarazos no deseados son un problema, por lo que es fundamental estar formados y concienciados en anticoncepción, y tener respuestas y soluciones claras a la hora de asesorar y manejar sobre los métodos anticonceptivos.
Sabemos que los anticonceptivos que proporcionan una mayor efectividad son aquellos cuyo cumplimiento no depende de la paciente. Los dispositivos intrauterinos (DIU) y los implantes subdérmicos son los que mejor se adaptan a este criterio. Dado que en la Comunidad de Madrid el acceso al DIU es a través de una derivación a Atención Especializada, en el ámbito donde trabajamos el acceso más sencillo y directo lo tenemos con los implantes subdérmicos de etonogestrel1,2. Existe otro implante de levonogestrel que desde hace unos meses ya no está comercializado en España y requería para su uso una autorización por inspección médica tras el informe previo de un especialista en ginecología.
En este escenario vamos a hacer una revisión del manejo del implante anticonceptivo subdérmico de etonogestrel en un Centro de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid.
Farmacología
El etonogestrel es un gestágeno y está disponible a día de hoy en España, de forma combinada en el anillo vaginal y como única composición en los implantes subdérmicos3.
Se engloba dentro del grupo de los géstatenos aparecidos en los años 80 y 90, y llamados por algunos autores de 3a generación, aunque es más correcto clasificarlos dentro del grupo de los derivados de la testosterona (tabla 1).
Tabla 1. Clasificación de gestágenos según la molécula de la que derivan.
Fue en los años 40 cuando el Dr. Russell Marker sintetizó la progesterona a partir de la sapogenina, un esteroide vegetal. En 1942 consiguió, a partir de la Dióscorea mexicana, la síntesis de 3 kg de progesterona. Hasta entonces sólo se habían sintetizado unos pocos miligramos de esteroides sexuales a partir de ovarios de conejas.
Mecanismo de acción
El mecanismo de acción incluye:
- Inhibe el pico de la secreción de LH, con lo que inhibe la ovulación. Éste es el mecanismo fundamental en la anticoncepción hormonal, tanto en la combinada como en la que solamente se emplean gestágenos.
- Espesamiento del moco cervical, que hace que disminuya el volumen y aumente la celularidad y la viscosidad del moco, haciendo que se convierta en un "moco hostil". Este es el efecto más rápido en aparecer.
- Atrofia endometrial, provocando que el tamaño y el grosor de la mucosa endometrial no sea el adecuado para que se produzca la nidación de un óvulo fecundado. Este efecto provoca la aparición de irregularidades menstruales.
- Inhibición de la capacitación espermática.
]]> - Disminución de la movilidad tubárica.
El implante subdérmico de etonogestrel es una varilla única semirrígida de 44 mm de longitud y 2 mm de diámetro de un material plástico, acetato de etinil-vinilo (EVA), con 68 mg de etonogestrel. Su efecto dura 3 años y se coloca en la cara interna del brazo no dominante. La liberación de hormona se modifica con el tiempo de uso. Tiene un índice de Pearl de 0,38 embarazos por cada 100 mujeres y año.
Nuestra experiencia
Desde Mayo de 2007 en el Centro de Salud Entrevías, Territorio Sureste de Madrid, comenzamos la colocación de implantes subdérmicos en pacientes captadas desde las consultas de Medicina de Familia y de la Matrona de Atención Primaria, teniendo en cuenta los criterios de elegibilidad de la OMS (tablas 2 y 3) para su inclusión o exclusión5. Desde esa fecha hemos colocado implantes en un total de 25 pacientes, con una edad media de 29,7 años. El 87% de ellas tenían 2 ó más hijos, el 100% querían un método eficaz y que no dependiera de su colaboración para el cumplimiento.
Tabla 2. Criterios de elegibilidad de la OMS 2010.
Tabla 3. Situaciones clínicas donde no se debe utilizar el implante ]]>
subcutáneo de etonogestrel.
Fueron advertidas previamente de los efectos secundarios, haciendo énfasis en las alteraciones del patrón de sangrado que provoca6.
Para su colocación fueron citadas en consulta programada, en los 5 primeros días del ciclo. Tras la firma del consentimiento informado, se procedió a la colocación en la cara interna del brazo no dominante previa anestesia local con hidrocloruro de mepivacaína al 2% y bajo condiciones de asepsia7.
Tras el procedimiento se realizó un seguimiento telefónico y se citó a cada paciente a las 6 semanas para ver la tolerancia, siempre dejando abierta la posibilidad de consulta en cualquier momento.
Efectos secundarios
El efecto secundario más frecuente, más consultado y el motivo más frecuente de abandono es el cambio en el patrón de sangrado. Es muy importante advertir a la mujer de su aparición, y con ello facilitamos mucho la tolerancia a dicho método y la continuidad posterior.
No se ha demostrado que tenga influencia sobre la masa ósea y no hemos observado ganancia ponderal significativa. Observamos como efectos secundarios menores, los primeros meses de uso, la cefalea, el acné y la tensión mamaria.
En una de las pacientes, tras la inserción del implante, no logramos palparlo y hubo que recurrir a la ecografía para su localización. En ella se observó claramente una imagen hiperecogénica con sombra posterior8.
]]> Hasta la fecha hemos retirado 3 de los 25 implantes. En dos de las pacientes por mala tolerancia a los cambios del patrón de sangrado y en el tercer caso porque la pareja decidió realizarse la vasectomía.Un problema al que debemos hacer referencia es el del precio, el cual es a veces un impedimento para el uso de estos implantes, sobre todo en el ámbito donde desarrollamos nuestro trabajo.
Conclusiones
Los implantes subdérmicos son un método anticonceptivo eficaz, con pocas contraindicaciones y de fácil colocación.
Es un método ideal para utilizar desde atención primaria, ya que requiere un aprendizaje sencillo para su inserción y extracción9.
Quizás con el tiempo se consiga concienciar a los Médicos de Familia de la importancia de la Anticoncepción, como actividad preventiva y como parte de la educación sanitaria.
Bibliografía
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9. Arribas Mir L, Rueda Lozano D, Agrela Cardona M, Cedeño Benavides T, Olvera Porcel C, Bueno Cavanillas A. Insertion and 3-year follow-up experience of 372 etonogestrel subdermal contraceptives implants by family physicians in Granada, Spain. Contraception. 2009; 80:457-62. [ Links ]
Dirección para correspondencia: ]]>
Cristina González Fernández
Centro de Salud Entrevías
C/ Pedroches s/n
28053 - Madrid, España
Telf.: 915073044
e-mail: cristinagftb@gmail.com
Recibido el 17 de marzo de 2011.
Aceptado para su publicación el 17 de abril de 2011.