Adecuación terapéutica en pacientes crónicos

Therapeutic appropriateness in chronic patients

Ramón Orueta^a, Arancha Sánchez-Oropesa^b, Rosa María Gómez-Calcerrada^c, Maite Arriola^d e Isabel Nieto^d

^a Médico de Familia. Centro de Salud de Sillería. Toledo. España
^b Médico de Familia. Centro de Salud de Villaluenga. Toledo. España
^c Enfermera. Centro de Salud de Sillería. Toledo. España ]]> ^d Residente de Medicina de Familia. Centro de Salud de Sillería. Toledo. España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La falta de adecuación terapéutica constituye un importante problema de salud en los pacientes con patologías crónicas, generalmente ancianos, por su asociación a deterioro de la salud, pérdida de capacidad funcional y de calidad de vida y aumento de la mortalidad. Aunque existen múltiples variables relacionadas con la prescripción potencialmente inapropiada, la polimedicación es el principal factor asociado.
Por todo lo anterior, es necesario implementar en la práctica clínica diaria actuaciones encaminadas a mejorar la adecuación terapéutica y disminuir la prescripción inadecuada de medicamentos. Dicha estrategia debe comenzar en el momento mismo de la prescripción, existiendo distintas herramientas de ayuda para la revisión de la adecuación de la medicación previamente prescrita. Toda intervención debe partir de un análisis individualizado de la situación y contar con la aceptación del paciente, especialmente si se trata de retirada de medicamentos. Además, estas actuaciones de revisión deben ser repetidas de forma periódica dadas las circunstancias cambiantes en el estado de salud, en los objetivos terapéuticos y en la perspectiva del paciente.
Se han realizado distintos estudios con el objetivo de evaluar este tipo de intervenciones, habiendo evidenciado mejoras en resultados intermedios (reducción de prescripción potencialmente inapropiada), pero con escasos datos publicados sobre resultados en términos de nivel de salud. Existe consenso en la necesidad de continuar con su implementación.

Palabras clave: Prescripción Inadecuada. Anciano. Revisión de la Utilización de Medicamentos. Conciliación de Medicamentos.

ABSTRACT

Key words: Inappropriate Prescribing. Elderly. Drug Utilization Review. Medication Reconciliation.

Conceptos y contexto

Existen diversas definiciones para el concepto de adecuación terapéutica. Villafaina y Gavilán lo definen como el proceso de elección de la terapia del paciente en el que, mediante las actividades de prescripción, dispensación, indicación, administración y seguimiento, conseguimos unos resultados apropiados a las condiciones y circunstancias del propio paciente y del conjunto de la comunidad¹. Para Greenwald, la medicación de un paciente puede considerarse como adecuada cuando cada uno de los fármacos que conforman el tratamiento del paciente es clínicamente correcto y seguro (incluyendo dosificación, vía de administración y duración), teniendo en cuenta que tanto la indicación como la seguridad pueden variar en función del contexto clínico y ambiental². Pero, quizás, la definición más sencilla sea la que dice que una prescripción es adecuada cuando existen claras evidencias para su empleo en esa indicación, es bien tolerada y es coste-efectiva³.

Aunque de las distintas definiciones se puede extraer que el balance beneficio-riesgo es un componente fundamental de la adecuación terapéutica, en pacientes de edad avanzada o con situaciones clínicas con deterioro severo este balance toma especial significado, siendo necesaria una redefinición de los objetivos terapéuticos^4,5.

En contraposición, el concepto de medicamento potencialmente inapropiado (MPI) hace referencia a que el riesgo producido por consumirlo es superior al beneficio clínico potencial esperado, especialmente cuando existan alternativas terapéuticas más seguras o eficaces; en este concepto se incluye el uso de fármacos a mayor dosis o duración de la indicada, el empleo de medicamentos con alto riesgo de interacciones medicamentosas o medicamento-enfermedad, la duplicación de un principio activo..., siendo también considerada prescripción potencialmente inadecuada, en este caso por omisión, la no utilización de un medicamento clínicamente indicado⁶.

Estrechamente ligado a los dos términos anteriores estaría el concepto de deprescripción, que puede ser definido como el cese o modificación de la dosificación de un medicamento de larga duración bajo la supervisión de un profesional, pudiendo ser sustituido o no por otro medicamento, todo ello tras una valoración individualizada para adaptar el tratamiento a cada persona y sus circunstancias^7-9.

Con referencia a las repercusiones del problema, existen sólidas evidencias de la asociación de MPI con la presencia de acontecimientos adversos asociados a la medicación, síndromes geriátricos y deterioro funcional que conllevan una pérdida de calidad de vida y un aumento de los ingresos hospitalarios, de la institucionalización de los pacientes y de la mortalidad, siendo considerado un importante problema de salud pública^16,17.

Son múltiples, y de carácter muy diverso, las variables asociadas a la presencia de MPI; existen variables asociadas al paciente, a las patologías, a los profesionales y al sistema sanitario; pero la mayor asociación se produce entre MPI y la polimedicación, con una relación directa entre el número de medicamentos consumidos y la presencia de MPI^10,12. Esta asociación se produce tanto con el consumo de medicamentos no indicados o no aconsejados como con la no prescripción de medicamentos con indicación clara en el paciente^10,18,19 (probablemente se da la paradoja de que, dado que el paciente ya consume un alto número de fármacos, los profesionales son reticentes a introducir nuevos medicamentos y no se prescribe alguno que sí estaría indicado).

En este contexto parece clara la necesidad de incorporar intervenciones de mejora de la adecuación terapéutica en la práctica clínica diaria, especialmente en los grupos de población que más se pueden beneficiar de las mismas.

Proceso de adecuación terapéutica - deprescripción

El diseño de la estrategia para incorporar intervenciones para mejorar la adecuación terapéutica, la "hoja de ruta", debe dar respuesta a las siguientes cuestiones:

- ¿Es posible prevenir?

La prevención de la inadecuación es la mejor estrategia para conseguir una prescripción adecuada. Por ello, el proceso de adecuación terapéutica debe comenzar antes del proceso de prescripción.

Existen varias publicaciones de recomendaciones y algoritmos decisionales para la realización de una prescripción adecuada^20-23, pudiéndolos resumir en 4 cuestiones secuenciales que deben plantearse ante la posibilidad de prescribir un nuevo medicamento (figura 1):

b. ¿Existe alternativa no farmacológica efectiva?: Para gran número de problemas de salud existen tratamientos no farmacológicos (dieta, ejercicio físico, psicoterapia...) eficaces que constituyen la primera opción terapéutica. Solo en el caso de que la respuesta sea negativa o de haber agotado las opciones no farmacológicas se planteará la pregunta siguiente.

c. ¿Cuál es el fármaco más efectivo o seguro?: La elección vendrá dada por las evidencias disponibles y por las recomendaciones recogidas en consensos, guías de práctica clínica, etc. Pero, por desgracia, no siempre existen evidencias para los grupos de población donde más importante es valoración de la adecuación terapéutica (ver apartado siguiente "¿A quién?").

d. ¿Es adecuado este fármaco en las circunstancias específicas de este paciente?: El medicamento seleccionado con carácter general por ser el más eficaz o seguro para tratar un proceso, puede no serlo en un paciente concreto por sus propias características (p. ej. alergias), las enfermedades concomitantes que padece (p. ej. insuficiencia renal) o los fármacos que tiene prescritos (interacciones).

- ¿A quién?

De partida, todo paciente que toma algún medicamento puede beneficiarse de este tipo de intervenciones, pero en la práctica clínica no siempre es posible llevar todas las actuaciones a todos los pacientes y es necesario priorizar con base en los beneficios potenciales de la actuación en los distintos escenarios existentes.

Los pacientes que, al menos a priori, más se pueden beneficiar de este tipo de intervenciones son los pacientes crónicos polimedicados. Además, dentro de este grupo, y si es preciso seguir priorizando, deben seleccionarse los pacientes de especial riesgo; edad avanzada, mayor número de fármacos, patologías complejas, cambios frecuentes de tratamiento, falta de adherencia terapéutica, atención fragmentada entre varios profesionales, ingresos hospitalarios repetidos...^7,14,23,24

Otro grupo prioritario son las personas con expectativa de vida corta o con deterioro severo (p. ej. demencia en estadio avanzado), donde los objetivos del tratamiento deben ser reevaluados^4,8,9,25.

- ¿Quién?

Varios son los profesionales que, en el ámbito de la atención primaria, pueden realizar este tipo de intervenciones, principalmente médicos, enfermeras, farmacólogos o farmacéuticos, siendo también posible realizar una intervención multidisciplinar con reparto de tareas²¹.

La elección más acertada dependerá de las características específicas del centro o del cupo. En general, y probablemente lo más adecuado por la proximidad y conocimiento del caso concreto, la tarea tiende a recaer en los profesionales encargados de la atención directa del paciente (médico-enfermera), con posible interconsultas con farmacólogos-farmacéuticos cuando las circunstancias del caso así lo aconsejen^26-29.

Una propuesta válida para la mayoría de casos es una primera valoración por el personal de enfermería a través de criterios explícitos, una valoración más personalizada por parte del médico con el apoyo de criterios implícitos, y consultas puntuales a farmacólogos-farmacéuticos para dudas en casos complejos (ver apartado "Como").

Dado que, generalmente, son varios los profesionales implicados en la atención del paciente, es importante la transmisión de la información que permite una correcta conciliación de las decisiones tomadas²¹.

- ¿Dónde?

Otra decisión a tomar es la elección del momento para realizar la intervención. Cualquier momento puede ser válido para realizarla, pero determinar cuál es el más adecuado dependerá de las características específicas del centro y del cupo^26,30.

Realizar la intervención sin la presencia del paciente tiene la ventaja de poder llevarse a cabo en los momentos libres de otras tareas y ser más rápida, pero tiene el inconveniente de que no permite valorar idoneidad, adherencia, reacciones adversas, expectativas ni creencias de los pacientes. Puede ser útil para valorar duplicidades, interacciones y revisión de criterios explícitos de prescripción inadecuada.

Por el contrario, la intervención en presencia del paciente requiere de más tiempo y de colaboración del paciente, pero tiene la ventaja de posibilitar el indagar sobre conocimientos, creencias y expectativas, y además permite la valoración de la idoneidad, de la adherencia terapéutica y de la presencia de reacciones adversas. Al precisar de un cierto tiempo sería aconsejable realizarla en una consulta programada.

- ¿Cómo?

Existen muchas guías con información acerca de cómo iniciar o añadir fármacos, pero muy pocas acerca de cómo retirarlos.

La revisión de la medicación debe realizarse con base en criterios de indicación, posología, eficacia, seguridad y seguimiento, y todo ello teniendo en cuenta las características específicas de cada paciente de forma individualizada^3,21,31.

Aunque existen descritas estrategias de intervención por fármacos, en general se acepta que lo adecuado es intervenir por paciente, considerando la medicación de éste como un conjunto^8,9.

Existen muy diversos métodos de valoración, siendo divididos de forma clásica en métodos explícitos e implícitos (tabla 1)^16,32, existiendo herramientas electrónicas de apoyo a la toma de decisiones.

Los métodos explícitos están formados por conjuntos de criterios preestablecidos que se basan en aspectos relativos a la patología y al fármaco. En general son métodos fiables que permiten una utilización ágil y que pueden ser empleados sin la presencia del paciente, pero presentan el inconveniente de que en general no tienen en cuenta aspectos relativos a las características específicas del paciente³². Entre este tipo de métodos, los más utilizados son los criterios de Beers y los criterios STOPP/START.

Los criterios STOPP/START (tablas 4 y 5) constan de 65 criterios de medicamentos a no utilizar en determinadas situaciones clínicas (STOPP: Screening Tool of Older Persons' Prescriptions) y 22 criterios de situaciones clínicas en las que se debería prescribir un medicamento salvo existencia de contraindicación en el paciente concreto (START: Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment)^35-37.

Los criterios STOPP/START presentan varias ventajas respecto a los criterios de Beers: se adaptan mejor a la realidad y medicación disponible en nuestro entorno, son más sensibles para detectar MPI, y valoran duplicidades y la prescripción inadecuada por omisión^37,38.

Recientemente han sido publicados unos nuevos criterios desarrollados en Gran Bretaña dirigidos de forma específica a médicos de familia (criterios de prescripción segura para médicos de familia). Constan de 56 criterios que recogen el riesgo potencial del daño³⁹.

Los métodos implícitos realizan la revisión de la adecuación terapéutica a través de una valoración clínica que tiene en cuenta las características específicas de cada caso. Son métodos más validos que los explícitos, aunque menos fiables, y requieren de entrevista con el paciente para valorar la perspectiva del mismo³². El método implícito más empleado es el MAI (Medication Appropriateness Index); se trata de un índice que evalúa indicación, posología (dosis, duración...), eficacia, interacciones y duplicidades, manejo de la medicación y la eficiencia. Su interpretación es compleja, ya que cada pregunta se evalúa a través de una escala Likert y tiene una ponderación distinta hasta una puntuación máxima de 18 puntos y no valora MPI por omisión (tabla 6)^31,40,41.

Existen distintos algoritmos de decisión y herramientas informáticas que ayudan en este análisis de la adecuación, pudiéndose encuadrar como método explícito o implícito en función de las características del mismo^17,42,43.

Dado que tanto los métodos explícitos como los implícitos tienen limitaciones, se aconseja el empleo de ambos, bien de forma conjunta o bien pasando primero un método explícito y complementar posteriormente con uno implícito para determinar qué medicamentos pueden o deben ser suspendidos y cuáles incorporados al tratamiento.

Además, con independencia de los métodos empleados, nunca debe olvidarse la importancia de que en toda intervención debe existir una participación activa del paciente en el proceso, ya que actuar de acuerdo a sus conocimientos, creencias, expectativas y preferencias es fundamental para determinar el plan terapéutico a seguir y posiblemente garantizar o favorecer el cumplimiento de objetivos^30,44,45.

En esquema, el proceso de adecuación terapéutica y deprescripción puede resumirse en 4 pasos (figura 2)^8,9:

a. Revisión: En esta etapa se debe hacer una recopilación de la medicación consumida, de las distintas patologías que padece y de las características específicas del paciente (físicas, psíquicas, sociales, familiares).

Para la revisión de la medicación es útil indicar al paciente que acuda a consulta con toda la medicación que consume (lo que se denomina bolsa de medicamentos o "brown bag"), incluyendo los medicamentos que adquiere sin receta, plantas medicinales, productos homeopáticos..., ya que la frecuencia de consumo de éstos es elevada y no conocida y su uso puede ocasionar interacciones, pérdida de eficacia del tratamiento prescrito, etc.^8,9,46,47. Otra opción válida es aprovechar una visita domiciliaria para realizar dicha verificación. En esta fase también hay que investigar si existen medicamentos prescritos que no son retirados de la farmacia.

Con respecto a las patologías, es un momento adecuado para actualizar la situación del paciente examinando los problemas que quedan activos y los que han pasado y están inactivados, ya que esto permitirá valorar la adecuación actual de cada uno de los medicamentos que consume⁴⁶.

Por último, hay que realizar una aproximación a los conocimientos que tiene el paciente sobre sus enfermedades y su tratamiento y habrá que investigar si conoce lo que toma, para qué lo toma, cómo lo toma y si tiene una información básica de aspectos como conservación, posibles efectos secundarios y demás aspectos de interés relacionados con su tratamiento, ya que estos aspectos se relacionan con su uso apropiado y su eficacia^9,46.

b. Análisis: En esta fase debe realizarse una valoración de la adecuación terapéutica, de la adherencia terapéutica, de la existencia de acontecimientos adversos, potenciales interacciones y del "entorno del paciente" (esperanza de vida, comorbilidades,...), para determinar el objetivo terapéutico y, a partir del mismo, el plan terapéutico.

Para analizar la adecuación es necesario utilizar las evidencias científicas disponibles, con el apoyo de los distintos métodos explícitos e implícitos comentados. Pero con frecuencia las investigaciones excluyen a las poblaciones donde la revisión de la adecuación-deprescripción es prioritaria (edades muy avanzadas, terminales, pluripatológicos) y no es posible saber si las recomendaciones existentes son válidas para estos grupos de población^30,44,48. Sí existen evidencias sobre el escaso beneficio de algunas actuaciones frecuentes en los mismos^25,49.

Respecto a la adherencia terapéutica, sin ser el objetivo de este artículo, debemos mencionar que en pacientes crónicos el incumplimiento terapéutico se sitúa en cifras en torno al 40-50 %; y que la falta de resultados originada por incumplimiento es con frecuencia interpretada, de forma errónea, como falta de respuesta y ello conlleva la adición de nuevos fármacos^50,51.

c. Acuerdo: Con base en el análisis previo y las preferencias del paciente (determinadas por conocimientos, creencias, experiencias previas y expectativas) se debe fijar el plan terapéutico a implementar, siendo importante promover su implicación en la toma de decisiones. Considerar la perspectiva del paciente siempre es importante, pero pasa a ser fundamental cuando existe incertidumbre en la toma de decisiones, y con frecuencia nos encontramos ante situaciones donde las evidencias sobre qué actuación tomar son escasas o inexistentes^30,45,48. En ocasiones el paciente muestra resistencia a la retirada de un medicamento por el temor a perder el efecto terapéutico del mismo, y este temor supera al efecto del mismo^52,53.

Respecto a los medicamentos a retirar, la tabla 7 recoge las situaciones en las que debe valorarse la retirada de un medicamento^43,46. La incorporación de nuevos fármacos vendrá dada por las circunstancias clínicas que determinen su necesidad en función de los objetivos establecidos.

Una vez acordado el plan terapéutico y los objetivos del mismo, es importante dar al paciente la máxima información posible, ya que ello aumenta la percepción sobre su utilidad y mejora la adherencia y el uso adecuado del mismo, lo que conlleva una mejora de resultados^46,54.

d. Actuación y seguimiento: La ejecución del plan terapéutico diseñado debe realizarse de forma progresiva, siguiendo un orden y un ritmo de retirada (o de incorporación), priorizando aquellos que presenten mayor impacto potencial en términos de reducción de riesgos (en caso de retirada) o de beneficios (en caso de incorporación)^45,55.

En caso de retirada es aconsejable realizarla fármaco a fármaco para poder evaluar los efectos, positivos o negativos, de cada supresión. Algunos pueden ser retirados de manera brusca, pero otros requieren de reducciones progresivas de dosis, como es el caso de beta-bloqueantes, opioides o benzodiacepinas, pudiendo ser aconsejable que la retirada progresiva dure hasta meses⁵⁵.

También debe tenerse en cuenta que ningún cambio debe ser irreversible, y un medicamento retirado puede volver a introducirse, especialmente si se produce síndrome de retirada o de rebote importante^7,9,53.

Una vez implementado el plan terapéutico hay que realizar un seguimiento del paciente y monitorización de los resultados, tanto positivos como negativos, de dicho plan^8,9,46.

- ¿Cuándo?

Un tratamiento puede ser adecuado en un momento dado pero, dadas las circunstancias cambiantes en el estado de salud, en los objetivos terapéuticos y en la perspectiva del paciente, puede dejar de serlo en el tiempo, y ello exige una reevaluación periódica del esquema terapéutico diseñado^9,45,56,57.

Existe acuerdo en la importancia de la revisión periódica de la adecuación terapéutica, aunque los plazos en los que realizar esta evaluación varían en función de las distintas recomendaciones.

El National Service Famework: Older People del Servicio de Salud británico recomienda revisar la medicación cada 6 meses en pacientes polimedicados y anualmente en el resto de pacientes ancianos⁵⁸. La United.States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda la revisión cada 1-2 años⁵⁹, y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), a través del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS), recomienda la revisión anual de la medicación en el anciano⁶⁰.

Barreras

Existen distintos factores que dificultan el proceso de deprescripción y, en menor medida, de adecuación terapéutica. Entre los factores relacionados con el paciente, cabe destacar la reticencia al cambio o abandono de un medicamento, que a su vez puede estar motivada por aspectos como el miedo por experiencias previas o la sensación de abandono. Entre los factores relacionados con los profesionales hay que mencionar la dificultad en mantener una formación adecuada, las guías o recomendaciones de carácter medicalizador, la fragmentación de la atención, la inercia terapéutica, la medicina defensiva o la prescripción inducida. Por último, desde un punto de vista social, la medicalización de la vida que lleva a tratar situaciones que no son verdaderos problemas de salud como si realmente si lo fueran y que ocasiona la sobreutilización de medicamentos^{9,45,57,61,62}.

Evidencias sobre intervenciones

Obviamente, la implementación de este tipo de actuaciones se realiza con el objetivo de obtener resultados positivos en términos de salud, pero no debe nunca olvidarse que pueden aparecer efectos no deseados como la reaparición de los síntomas/signos asociados al proceso, efecto rebote (p. ej. retirada de benzodiacepina o de beta-bloqueante), síndrome de discontinuación (p. ej. retirada de inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina o de levodopa)..., por lo que, además de las medidas ya mencionadas anteriormente para tratar de evitar dichos problemas, habrá que estar alerta para actuar ante su posible aparición^7,9,53.

Son múltiples las investigaciones publicadas sobre los resultados obtenidos con la implementación de actuaciones de este tipo, aunque son escasas las realizadas en atención primaria en nuestro entorno.

Un documento del Health Council of Canada concluyó que distintas intervenciones pueden reducir MPI, pero que no existe un tipo de intervención válida para todas las situaciones, obteniéndose los mejores resultados con intervenciones multifactoriales⁶³.

Una revisión sobre el tema realizada por Spinewine sobre adecuación terapéutica en pacientes ancianos concluyó que las intervenciones más eficaces son las llevadas a cabo de forma personalizadas y con abordaje multidisciplinar, obteniéndose resultados en reducción de MPI pero escasa presentación términos clínicos¹⁶. Otra revisión publicada por Gnjidic obtiene conclusiones similares (reducción de MPI) con diversas intervenciones⁵⁷. Por último, una revisión de The Cochrane Collaboration en 2012 concluyó que las intervenciones tienden a reducir MPI y problemas relacionados con la medicación, aunque los resultados clínicos son limitados⁶⁴.

En resumen, las mayores evidencias de este tipo de intervenciones son sobre mejoras en resultados intermedios (reducción de prescripción potencialmente inapropiada), existiendo escasos datos publicados sobre resultados en términos de nivel de salud. Pese a ello, y la necesidad de nuevas evaluaciones sobre resultados en salud y de distintas intervenciones, existe unanimidad en recomendar su implementación en su práctica clínica^45,58-60.

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Dirección para correspondencia:
Ramón Orueta ]]> Centro de Salud de Sillería
C/ Sillería, 2. C.P. 45001
Toledo (España)
Correo electrónico: roruetas@gmail.com

Recibido el 25 de agosto de 2014
Aceptado para su publicación el 29 de septiembre de 2014