Observaciones, intuiciones y anécdotas, desde la perspectiva del médico, para una teoría de la historia natural de la continuidad interpersonal. Los colores del tiempo

Observations, insights and anecdotes from the perspective of the physician, for a theory of the natural history of interpersonal continuity. The colors of time.

José Luis Turabián Fernández^a y Benjamín Pérez Franco^b

^a Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud "Sta. María de Benquerencia" de Toledo. España.
^b Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud "La Estación" de Talavera de la Reina (Toledo). España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Se aportan elementos para una teoría de la historia natural de la continuidad interpersonal, desde la perspectiva del médico de familia, analizada en base a la reflexión y el recuerdo de dos médicos respecto a su relación con sus pacientes durante 30 años en que han trabajado en el mismo lugar. Es un viaje por los "colores de la historia natural de la continuidad interpersonal", que cambian al paso del tiempo.
Se observa un escenario de demanda creciente cada vez más trivial, con una falta de comprensión por parte del paciente de lo que constituye una buena calidad científico técnica y una comunicación con el médico inapropiada, con una defensa cognitiva y conductual del médico.
Podrían describirse distintas tipologías de continuidad interpersonal, que se combinan a lo largo del tiempo, y que esta podría ser discontinua, y experimentarse como "momentos", presentando efectos positivos y negativos.

Palabras clave: Continuidad de la Atención al Paciente. Atención Primaria de Salud. Relaciones Médico-Paciente. Investigación Cualitativa. Medicina Familiar y Comunitaria.

ABSTRACT

Elements for a theory of natural history of interpersonal continuity are provided, from the perspective of the family doctor, analyzed on the reflection and remembrance of two doctors regarding their relationship with their patients during 30 years working in the same place. It is a journey through the "colors of the natural history of interpersonal continuity", which change over time.
A scenario of increasingly trivial growing demand is observed, with a lack of understanding by the patient of what constitutes a good scientific and technical quality and an inappropriate communication with the doctor, which causes a cognitive and behavioral defense from the family doctor. ]]> They may describe different types of interpersonal continuity, which combine over time, and that it could be discontinuous, and experienced as "moments", presenting positive and negative effects.

Key words: Continuity of Patient Care. Primary Health Care. Physician-Patient Relations. Qualitative Research. Family Medicine.

"La primavera ha crecido con tanta sequedad en esta ciudad, que ahora aprisiona el verano. Hubo una época de adolescencia en que la luz verde teñía las paredes secas y cubiertas con yeso; entonces, en la ciudad parecía que la fresca vegetación congelaba en niebla el humo de las casas. Luego palideció, perdió todos los colores...: un tinte de seco ópalo un poco eclipsado por los siglos. Solo cuando alguno de los colores amarillos o verdes grises discrepan del yeso rojo, el verano detiene su vuelta de forma violenta".

Santucci A. Il colore del tempo. Muri, intonaci e mattoni della Bologna antica e di quella presente.

Introducción

La continuidad de la atención es considerada como una característica definitoria de la Medicina de Familia (MF) y la Atención Primaria (AP)^1-3. Sin embargo, a pesar de décadas de estudio, permanece difícil de definir y cuantificar⁴, puede verse desde distintas disciplinas⁵ y diferentes perspectivas⁶, siendo motivo de controversia⁷, sugiriendo una jerarquía de dimensiones de menor a mayor complejidad⁷ (tabla 1) y que puede también variar según las diferentes trayectorias de las enfermedades, la presencia o no de multimorbilidad, los momentos evolutivos del episodio de enfermedad, los mecanismos de transferencia y contra-transferencia, la clase social, el género, la raza, la edad, la ideología, los mecanismos de control social y los distintos tipos de sistemas sanitarios y de asistencia^8,9. Además, parece caracterizarse la relación médico-paciente centrándose en el encuentro episódico de enfermedad¹⁰.

El término "relación médico-paciente" es hoy en día una denominación poco precisa, y debería hablarse preferiblemente de "interacción entre actores de la atención sanitaria". En consecuencia, se sugiere que el paradigma de la relación médico-paciente debe ser revisado, a tenor de, entre otros factores, la explosión de información médica, las demandas crecientes, la responsabilidad sobre terapias y resultados, el incremento de la complejidad, el aumento de "nuevos" diagnósticos y fármacos, la aparición de la medicina defensiva, el mayor estrés que debe soportar el médico, y la creciente desconfianza de los pacientes, etc.¹¹

Todo este escenario lleva a la existencia de una gran diversidad de técnicas de medición para estudiar la continuidad, muchas de las cuales se refieren a patrones y concentración de consultas con el mismo proveedor, en lugar de la naturaleza de la continuidad interpersonal (CI)^7,12-14. Aunque poco se conoce de los factores que facilitan la continuidad, se describen numerosos beneficios -sin saber exactamente por qué se producen- y se estima que, a lo largo del tiempo, la confianza del paciente mejora, y con ella la calidad de la información, pero sin definir cuánto tiempo de relación médico-paciente es preciso^7,9,15-22. Sin embargo, la CI puede tener también efectos negativos o problemáticos (tabla 2), y hay una tensión entre los esfuerzos dirigidos a mejorar la facilidad de acceso a la asistencia y los dirigidos a fortalecer la CI²³.

En todo este contexto, se ha puesto menos interés en describir, reflexionar y conceptualizar las posibles variaciones a lo largo del tiempo de la relación de un médico con los pacientes-familias²³. Así, nos proponemos aportar, mediante la reflexión y el recuerdo -un método cualitativo-, algunos elementos para comenzar a construir una teoría de historia natural de la CI, a partir de observaciones, intuiciones, anécdotas personales y preguntas sin clara contestación, de las vivencias experimentadas en el devenir de la CI de los autores, médicos de familia que llevan atendiendo pacientes en un mismo lugar durante un largo período de tiempo (30 años).

La historia natural: "las hojas pierden su vida verde en otoño, pero florecen en colores maravillosos"²⁴

Como los cambios de los colores de las piedras de la ciudad de Bolonia a lo largo del tiempo³⁰ o los colores de las pinturas de la Catedral de Ruen de Monet³¹, al presentar unas observaciones, intuiciones y anécdotas personales de los cambios causados por el paso del tiempo en la CI, con una casi ausencia de la perspectiva del paciente, hace que el auténtico protagonista sea el tiempo y el médico que da vida a esa relación con sus pacientes. Se ha comparado la consulta en MF con una película, en la que el episodio de enfermedad es una parte de la totalidad³². También encontramos una "película", con sus escenas parciales de cada estadio de la evolución de la CI, aunque esta no puede reducirse al esquema de una simple curva de ascenso, culminación y declive, sino que hay que tener conciencia de que el juicio es arbitrario, así como decir que el rosal alcanza su plenitud al dar la flor y el peral cuando da sus frutos. Nosotros percibimos (tabla 4) que el médico joven, con su especialidad recién acabada, enfatiza su papel de técnico biomédico^10,33,34. Es una relación paternalista y la comunicación se sustituye por el diagnóstico^9,35. Los médicos en España mantienen frecuentemente este estilo de consulta¹⁰ (¿están en una fase "adolescente" respecto a la continuidad interpersonal?). Al paso del tiempo, el médico ya "no tan joven" puede desarrollar un modelo de CI de un "Santo", con absolutos de perfección. Estos profesionales son "médicos a quienes era normal que llamaran a cualquier hora del día, especialmente de noche..., con más de cien personas al día..., nunca cerraban las puertas y donde la cola se prolongaba hasta la calle..., parte de las visitas que hacía no las cobraba..."³⁴.

Puede suceder también que este médico "no tan joven" tome conciencia de que solo con la intervención biomédica y la bondad no puede abordar y resolver los problemas que le presentan los pacientes; así se puede acercar al concepto de participación, educación, comunidad y empatía. Pero la empatía puede estar sobrevalorada³⁶ y tal vez no sea cierta la idea de que cuanto más desarrollamos esta capacidad más fuertes y saludables son nuestras relaciones personales. Esta podría quedarse en una fase "romántica" en el caso de que no se desarrollara equilibradamente la asertividad con la empatía. La relación interpersonal es aquella que se establece entre dos seres humanos cuando se tratan mutuamente como personas. Pero, el médico, para ser buen médico, tiene necesariamente que "convertir, en parte, en objeto contemplable el cuerpo del enfermo", sin olvidar que ese cuerpo es una parte más de la persona⁹.

Al paso del tiempo, el médico maduro ve que no todos los pacientes desean participar ni "capacitarse", sino que piden depender del servicio sanitario³⁷; también observa cómo un número importante de pacientes tratan de manipularle, son exigentes y maleducados. Recordemos que los signos directos de solicitud de participación pertenecen en exclusiva a una clase psico-sociocultural y/o económicamente privilegiada pero los indirectos los muestra toda la población aunque mediante conductas inmaduras. Puede comenzar así una relación con sus pacientes que enfatiza la asertividad. El médico "viejo" puede buscar un replanteamiento de los términos del contrato moral médico-paciente; pide una revisión del pacto existente entre médico y paciente. Sueña con un día en que la caída del hechizo del médico o medicina "best-seller" -del especialista secundario y la tecnología, incluida la farmacológica, así como de la propaganda de los medios de comunicación- dé paso a la reaparición del paciente con talento; evitando "culpar a la víctima" espera un paciente activo y suficientemente abierto que permita una conciencia radicalmente distinta a la suya propia -la del MF con su CI de adulto-adulto. Recordemos que los médicos tienen los mismos marcos determinantes que los pacientes y, por eso, "el error individual" no existiría en la CI. Una "buena consulta" no supone eliminar las diferencias entre ambas partes, sino que se alcanza un acuerdo temporal sobre el qué hacer (aunque no haya un consenso cultural sobre el "por qué" hacerlo)³⁸.

El sol del membrillo. escenas de conflictos, riesgos, crisis y rupturas. ¿existe aún la continuidad interpersonal?

La película El sol del membrillo (Víctor Erice; 1992)³⁹ muestra un estudio sobre los cambios de la luz en los diferentes momentos del día (el paso del tiempo), en que el pintor Antonio López García se encuentra pintando un membrillero. Del mismo modo, cambia la luz y pasa el tiempo en nuestra consulta. Llegados a cierta edad empezamos a ver desaparecer a algunos de nuestros pacientes. Y no solo porque se mueran (tablas 5 y 6). Son los que, habiendo sido durante un largo o breve período pacientes aparentemente satisfechos, se esfuman en un limbo remoto. Esta situación se suele vivir con tristeza y preocupación. La causa más frecuente por las que los pacientes cambian de médico es una relación deteriorada entre ambos⁴⁰. Puede haber pacientes con necesidades especiales más problemáticas y la presencia del médico residente o la existencia de un tándem médico-enfermero indivisible, pueden suponer dificultades^41,42.

Quizás los gustos cambian y alteran las sendas de un destino... Hay determinados períodos destinados a "cerrarse" en cierto momento. Estas rupturas pueden ser importantes en el médico para evitar verse envuelto en un proceso de acostumbramiento. Los pacientes en los que se producen relaciones más profundas con el MF -por ejemplo, porque cuentan temas íntimos- pueden tender a dejar a ese médico o, por el contrario, hacer que la relación sea más fuerte. Por una parte, el tener un médico de referencia, puede implicar un potente factor de protección para circular por el sistema sanitario. Pero, por otra, que el mismo médico deba atender al paciente "desde la cuna a la tumba", es un paradigma que deberíamos cuestionarnos en AP/MF por el aumento de la carga de trabajo, de la complejidad de la multimorbilidad y de las expectativas⁴¹. Antiguamente los pacientes raramente se cambiaban de médico... ¿lo hacen en los últimos tiempos con más frecuencia?⁴³ Es posible que sí. Está claro que hoy la sociedad es más exigente. En nuestra experiencia, la razón más habitual en los últimos años es el no obtener lo solicitado o exigido (receta, prueba complementaria, baja laboral) esté o no indicado, sea o no explicado cuidadosamente, exista o no CI con aparente confianza. Son, por tanto, muy frecuentes los problemas relacionados con las transiciones de asistencia⁴⁴. Además, en nuestro contexto se aprecia un fenómeno de los últimos años: el vaciado de los contenidos del MF: las tareas técnicas han perdido sus contenidos conceptuales e ideológicos; el verdadero contenido de la tarea del MF ha devenido en la prescripción inducida⁴⁵. El bajo valor que la sociedad concede a la AP afecta negativamente a la CI.

Frecuentemente se resalta la curiosidad de que la incompetencia técnica del profesional no ocupe un lugar prioritario en esta lista de causas de cambio de médico⁴⁶. No está claro si los pacientes dan más valor a la calidad humana, pero lo que parece existir en los últimos años es un mayor nivel de exigencia, aún a costa de perder la CI. Por diferentes razones²³, los MF atienden cada vez más a pacientes no habituales, y el hecho de que esto no origine "cataclismos" en diversos países, sugiere que la CI podría no ser tan esencial ni específica de la MF (aunque sea deseable y no haya pasado del todo de moda)⁴⁷. La CI también supone riesgos. Por una parte, el de errores diagnósticos: el MF puede suponer que ya conoce todo lo significativo del paciente y no realizar investigaciones importantes. Así, los pacientes pueden sentirse mejor con un nuevo médico que sí realiza pruebas complementarias y prescribe los fármacos que no efectuaba el habitual. Aunque probablemente es preferible tener este sesgo que el del médico que siempre empieza de cero con los pacientes que ve. Por otra parte, maximizar la CI menoscabando la "buena práctica", dando prioridad a la CI "a cualquier precio" (aceptando como norma demandas inadecuadas o decisiones inapropiadas, por ejemplo), llevan a la pérdida del rol de médico y su producción de "sanador" o "cuidador", y fácilmente se cae en la manipulación y la yatrogenia. Meng-tse dijo: "aceptar irreflexivamente lo que tras un maduro examen puede resultar inaceptable sería obrar con ligereza. Conceder cuanto se nos pide, sin reflexionar sobre la conveniencia de tal concesión, no sería más que una manifestación de nuestra debilidad de carácter, y no un acto de generosidad"⁴⁸. Siempre debería intentarse el equilibrio.

No están claras las características de los pacientes insatisfechos con la comunicación, ni que esta pueda mejorar con mayor tiempo de consulta; la forma en que se usa el tiempo parece ser más importante que la duración total⁴⁹. Tal vez, la historia natural de la CI puede equipararse con la relación terapeuta-grupo terapéutico en psicoterapia: dura un determinado tiempo. El inminente fin del grupo terapéutico impulsa a los integrantes a abordar sus problemas vitales con mayor ahínco. Dicho de otra forma, la única manera de que uno pueda salvar su matrimonio es estar dispuesto a dejarlo (y ser capaz de hacerlo). Los mundos separados de la experiencia y referencia (roles) de la persona ordinaria y del profesional son siempre elementos potenciales de conflictos. Los MF suelen encontrar muy frustrantes las consultas por motivos triviales que son innecesarias, y la falta de confianza, respeto, o acuerdo de los pacientes^50,51. Los cambios en los últimos 20-30 años han hecho a la CI actual más problemática por diferentes causas sociales, políticas, morales, psicológicas y técnicas²², relacionadas con una trivialización de la sociedad en su conjunto, y están distorsionando por completo la relación médico-paciente en sus aspectos fundamentales, a tal punto que algunos autores plantean que ya no es buena ni mala, sino que simplemente ha dejado de existir. ¿Se puede, entonces, pensar que la historia natural de la CI es totalmente dependiente del contexto? No lo creemos; los cambios del contexto probablemente no han hecho sino exacerbar una historia natural consustancial, aunque evidentemente la evolución de la CI puede variar de una cultura o contexto a otro⁵¹.

Conclusiones

James Mackenzie²⁶ realizó gran parte de su trabajo original basándose en la observación de individuos durante años. La acumulación de conocimiento sobre la enfermedad puede obtenerse en MF, pero requiere un esfuerzo de observación y de buenos registros. Lo mismo podríamos decir del estudio de la CI. Aquí, los autores no han llevado un diario durante los últimos 30 años de actividad asistencial, aunque hubiera podido ser una buena base de datos, un instrumento adecuado para estimar efectos, como "el calendario de señor Pere Comas del pueblecito catalán de Cardedeu, treinta kilómetros al norte de Barcelona, donde durante más de cincuenta años, desde 1952, un mismo observador ha anotado cuidadosamente las fechas de aparición y caída de las hojas, salida de las flores y de maduración de los frutos de más de cien especies de plantas cultivadas y silvestres. También anotaba las primeras fechas de cada año en que veía golondrinas, vencejos y distintas especies de mariposas, o cuando oía cantar los primeros ruiseñores, cucos y codornices"⁵². En esta reflexión sobre la CI, comparando un médico consigo mismo -"receptores de uno mismo"- a lo largo del tiempo⁵³, creemos que se introducen matices "realistas". Este método se encuentra cercano a otros cualitativos y narrativos, alguno de los cuales se utilizan como parte de la formación médica⁵⁴.

En resumen, observamos que la CI es difícil, y que ha devenido en un escenario de demanda creciente cada vez más trivial, por parte de la población que desea lograr las pseud oventajas que se le ofrecen a través del consumo de pseudoservicios sanitarios. Hay una falta de comprensión por parte del paciente de lo que constituye una buena calidad científico-técnica por parte del médico, y una comunicación con el médico inapropiada y querulante en la forma por parte del paciente, y una defensa cognitiva y conductual del médico ante las pretensiones hipertrofiadas de los pacientes. En este contexto, podrían describirse distintas tipologías de CI, que pueden combinarse a lo largo del tiempo, y que podría ser discontinua y experimentarse como "momentos", presentando efectos positivos, pero también negativos (la CI, como el uso continuo de un fármaco -"el médico medicamento" de Balint⁵⁵-, podría a la larga neutralizar su efecto benéfico; en ocasiones, desplazar la atención hacía otro médico puede ser de utilidad). Estos "resultados" solo pueden ser conjeturales, sujetos a argumentaciones a favor y en contra, materia para la investigación, las hipótesis, la dialéctica. Pretendemos, como Piranesi en sus grabados, mostrar perspectivas que hagan que realidades conocidas revelen algo nuevo.

De nuestra reflexión surgen muchas líneas y preguntas de investigación. ¿Cuál es el tiempo medio que un médico permanece en la misma consulta? ¿Cómo afecta la permanencia de un mismo médico en una misma consulta a la dinámica asistencial? ¿Qué factores explican la mayor o menor rotación de médicos? ¿Qué puede hacerse para estimular la permanencia (si es que se quiere estimular)? ¿Cómo examinar con precisión los resultados relacionados con la CI y realizar mediciones reales de la variable que se está tratando de estudiar? ¿Es la conexión personal inherente a la CI un elemento esencial? ¿Si esta CI se erosiona aún más en el futuro, se verá afectada la esencia de la relación de curación? ¿La CI es la esencia de la MF, pero también su perdición? Sería preciso un estudio con decenas de "capturas de la relación" de médicos con sus pacientes a lo largo del tiempo, para aproximarnos algo más a esta cuarta dimensión de la asistencia médica, el tiempo. Pero, como decía Kaváfis: "Y siendo ya tan viejo, con tanta experiencia, sin duda sabrás ya qué significan las Ítacas"⁵⁶.

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Dirección para correspondencia:
José Luis Turabián.
Calderón de la Barca, 24.
45313 Yepes, Toledo.
Correo electrónico: jturabianf@hotmail.com

Recibido el 4 de abril de 2015.
Aceptado para su publicación el 2 de junio de 2015.