Actualización en el tratamiento del trastorno del déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) en Atención Primaria

Update in the treatment of attention deficit disorder with hyperactivity (ADHD) in primary care

M.^a Ángeles Moreno Fontiveros^a, M.^a José Martínez Vera^b, Antonio Tejada González^c, Visitación González Igeño^d, Oscar García Resa^d y Grupo de Estudio del Adolescente (greAdol) de la SAMFYC

^aMédico de Familia. Centro de Salud Estepa. Estepa. Sevilla.
^bMédico de Familia. Centro de Salud Gilena. Gilena. Sevilla.
^cEnfermero. Centro de Salud Estepa. Estepa. Sevilla. ]]> ^dMédico de Familia. Centro de Salud Estepa. Estepa. Sevilla.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El TDAH es un trastorno evolutivo. Una parte importante de los pacientes diagnosticados de TDAH en edad pediátrica, necesitarán durante su adolescencia y en la edad adulta tratamiento y seguimiento en nuestras consultas de Atención Primaria. El tratamiento farmacológico de esta enfermedad no es complejo, pero requiere la revisión frecuente de la dosificación y el control de los posibles efectos secundarios que se presenten. El abandono del tratamiento de los pacientes diagnosticados de TDAH cuando llegan a la adolescencia tiene tanto en el propio paciente como en su entorno graves consecuencias; lo que contrasta con la excelente respuesta de esta patología a los tratamientos existentes, tanto farmacológicos como conductuales. Por todo esto, el médico de Atención Primaria es un instrumento imprescindible para mejorar la atención recibida por los pacientes adultos/adolescentes con TDAH.

Palabras clave: Diagnóstico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. ADHD. Trastornos de conducta. Adolescentes.

ABSTRACT

ADHD is an evolutionary disorder. An important part of ADHD's patients have been diagnosed in paediatric age; in his adolescence and adult age they will need an efficient medical followup in Primary Care. The pharmacological treatment of this disease is easy, but it needs a frequent dose review and side-effect management. Treatment dropout in adolescence has serious consequences in their health and environment, what contrasts with the excellent response of this pathology to the existing pharmacological and behavioural treatments. Because of all these reasons, the Primary care physician is an essential instrument to improve the care received by adult and adolescent ADHD patients.

Key words: Attention Deficit Disorder with Hyperactivity Diagnosis. Attention Deficit Disorder with Hyperactivity Therapy. ADHD. Conduct disorders. Adolescents.

Introducción

Los síntomas del trastorno de déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) tienen un gran impacto en el desarrollo social, emocional y cognitivo del individuo; causando una importante morbilidad y disfuncionalidad no solo en el paciente, sino también en su entorno¹.

El TDAH es la patología neuropsiquiátrica crónica más prevalente en pediatría. Su prevalencia en niños es del 4-12 %; de estos, dos tercios continuarán con sintomatología en la edad adulta^2,3. Se estima que globalmente la prevalencia en adultos está en torno a un 2-3 %^4,5.

En cambio, la alta frecuencia de este diagnóstico en la edad pediátrica en los países occidentales plantea el dilema de si se está sobrediagnosticando y sobremedicando a la población. No obstante, la eficacia general de los tratamientos actuales y la repercusión de esta enfermedad sobre el paciente y su entorno impone la necesidad de realizar un abordaje correcto⁶. El médico de Atención Primaria debe disponer de los conocimientos necesarios para tratar y seguir al paciente TDAH cuando llega a su consulta, ya sea tras ser diagnosticado en edad pediátrica como si es detectada por él.

La tríada clásica del TDAH la constituye el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad. En función de los síntomas que predominen, el trastorno se tipificará como inatento, hiperactivo/impulsivo o combinado. El TDAH presenta una gran heterogeneidad clínica y pueden existir diferencias en la presentación clínica en función del sexo y la edad. Con los años, los síntomas de hiperactividad e impulsividad se atenúan progresivamente, mientras que los de inatención suelen persistir⁷. En el adulto la hiperactividad se pone de manifiesto como dificultad para estar sentado, excesivo movimiento de miembros, hablar excesivamente, perder objetos... También es frecuente encontrar síntomas de impulsividad, llevándoles a tomar decisiones irreflexivas, y tener problemas de adaptación y disciplina. Las dificultades de atención se manifiestan en problemas para priorizar, estructurar su tiempo, planificar tareas, no completar proyectos, pérdida de objetos... La dificultad de controlar el temperamento y la inestabilidad emocional también son frecuentes en los pacientes con TDAH, aunque no están incluidos en los actuales criterios diagnósticos⁸.

Es importante señalar que la presencia de inatención, hiperactividad y/o impulsividad en el paciente, no determina el diagnóstico, ya que son comunes a la población general. Es la intensidad y la frecuencia de dichos síntomas con respecto a la edad de desarrollo del paciente, a su contexto, y sobre todo la repercusión que tiene en su funcionamiento diario, lo que nos da el diagnóstico.

El diagnóstico de TDAH se basa en los criterios indicados en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (Tabla 1) y CIE-10. Ambos contemplan el diagnóstico en edad adulta, siendo los mismos criterios diagnósticos. No existe ningún marcador biológico o prueba/test patognomónico de TDAH. El diagnóstico de TDAH se basa en una historia clínica detallada buscando evidencias para su diagnóstico, indagando en el paciente y su entorno. Para realizar una correcta evaluación del TDAH en el adulto se deben responder cuatro preguntas esenciales. En primer lugar, es imprescindible tener en cuenta que el TDAH no empieza en edades adultas, sino que es un trastorno evolutivo desde la infancia; por ello es requisito indispensable para realizar el diagnóstico que el paciente tenga una historia clara de síntomas desde su infancia. La segunda cuestión es aclarar la existencia de relación entre los síntomas de TDAH actuales y un deterioro significativo y consistente en diferentes ámbitos, para ello recabaremos información del paciente y personas de su entorno (familiar directo). En un tercer lugar hay que evaluar si los síntomas que presenta el paciente no se explican mejor por la presencia de otro trastorno psiquiátrico o médico. Y, finalmente, hay que evaluar la existencia de otros trastornos comórbidos con el propio TDAH⁹.

Existen múltiples instrumentos de evaluación del TDAH en adultos y niños que pueden ayudarnos en el diagnóstico: entrevistas semiestructuradas, escalas autoadministradas por el observador (familia, conviviente) o/y por el propio paciente. Dentro de las entrevistas semiestructuradas y escalas destaca para la evaluación retrospectiva del paciente el Wender Utah Rating Scale (WURS) y el ADHD Symptom Rating Scale^10,11, también validadas en castellano. Las entrevistas semiestructuradas, como la Entrevista diagnóstica del Trastorno por déficit de atención/hiperactividad en adultos (DIVA 2.0) y la Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (parte II), de la cuales existen versiones en español, permiten una evaluación rigurosa de los síntomas de TDAH en el adulto, así como las disfunciones generadas por esta enfermedad. Por otro lado, se han evaluado instrumentos de cribado rápido como el cuestionario autoadministrado Adult Self-Report Scale (ASRS), que posibilita la mejor detección del TDAH en adultos, y es usado para valorar la gravedad del cuadro¹². Existe una versión reducida de 6 items, el ASRS 1.1. En nuestro medio, el cuestionario ASRS se ha validado en población adulta y en pacientes con trastornos de abuso de sustancias, y se ha determinado que es un cuestionario útil para el cribado del TDAH en estos^13,14.

Las características de los pacientes diagnosticados de TDAH influyen notablemente a lo largo de su vida, tanto en el ámbito social y familiar, como profesional^15,16. Diversos estudios han demostrado que estos pacientes logran una menor formación académica, aun teniendo niveles de inteligencia similares al resto de la población. Los adolescentes y niños con TDAH tienen mermada la autoestima y las habilidades sociales, siendo este aspecto aún más evidente en aquellos en los que la clínica persiste en la edad adulta. Esto ocurre porque en la edad adulta las demandas sociales aumentan y desaparece el entorno compensador existente (familia, amigos...). También se han descrito mayores dificultades en las relaciones interpersonales y, de forma más específica, en las relaciones de pareja; en el ámbito laboral tienen peor adaptación; y su habilidad para la conducción está alterada (los adultos con TDAH sufren más accidentes de tráfico y más graves)¹⁷.

El diagnóstico diferencial entre el TDAH y otros trastornos clínicos-psiquiátricos es con frecuencia la parte más complicada del diagnóstico de TDAH en adultos, dada la elevada comorbilidad de esta patología¹⁸. Los trastornos comórbidos en adultos son similares a los hallados en la infancia, con la diferencia de que existe una mayor prevalencia de drogodependencias y que aparecen trastornos de la personalidad.

Tratamiento

Al no existir un tratamiento curativo del TDAH, nuestro objetivo es disminuir la intensidad y la frecuencia de sus síntomas, mejorando con ello la calidad de vida del paciente. El tratamiento del TDAH tiene tres partes principales: la psicoeducación y manejo conductual, el apoyo académico y el tratamiento farmacológico.

Tratamiento psicológico

La intervención psicológica sobre los pacientes con TDAH debe comenzar desde el momento en que se realiza el diagnóstico. Los mejores resultados en el tratamiento se obtienen con una combinación de tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico (terapia combinada)¹⁹.

La psicoeducación (informar sobre el trastorno y valorar su posible influencia en la adaptación a lo largo de la vida del paciente) es el primer paso del tratamiento, y se dirige al paciente y a su entorno familiar. La información es terapéutica en sí misma y permite al paciente desarrollar formas más efectivas de afrontamiento, detectar dificultades y definir sus propios objetivos terapéuticos. Además, con las técnicas psicoeducativas se enseña al sujeto a afrontar los problemas emocionales, conductuales y cognitivos asociados al trastorno, así como en el manejo de la sintomatología que no responda al tratamiento farmacológico²⁰.

Apoyo académico

Se dirige al entrenamiento neuropsicológico en funciones del sistema ejecutivo, organización, flexibilidad cognitiva, motivación, memoria de trabajo, autoevaluación, planificación... así como los ajustes necesarios durante las clases y evaluaciones. En ocasiones, estos niños pueden requerir además un apoyo específico de los trastornos del aprendizaje que suelen asociarse al TDAH.

Tratamiento farmacológico

Antes de prescribir tratamiento farmacológico a un paciente con TDAH, es imprescindible valorar en profundidad cómo le afecta el trastorno a su vida cotidiana y si con el tratamiento lograremos una mejor evolución del cuadro.

La elección de un fármaco u otro dependerá del paciente, presencia de comorbilidad, adherencia al tratamiento, edad, potencial uso inadecuado y las preferencias del paciente y/o cuidador, además de en las características del fármaco, es decir, en su farmacocinética, farmacodinamia y efectos secundarios. Es importante señalar que siempre antes de comenzar el tratamiento es necesario comprobar que el paciente no está usando otros estimulantes no prescritos.

Los fármacos psicoestimulantes son la primera opción terapéutica, siendo el metilfenidato el de elección. La atomoxetina es la segunda opción. En España existen tres fármacos autorizados y comercializados para el tratamiento del TDAH: metilfenidato (MTF), lisdesxanfetamina y la atomoxetina (Tabla 2).

a) Fármacos psicoestimulantes

Los estimulantes mejoran no solo los síntomas y el deterioro asociado al comportamiento, sino también problemas concomitantes como la irritabilidad, cambios de humor, baja autoestima, problemas cognitivos y el funcionamiento social y familiar. Su mecanismo de acción es elevar la dopamina y noradrenalina cerebral, principalmente inhibiendo su recaptación en la sinapsis. En España hay dos clases de estimulantes aprobados para el TDAH: metilfenidato y anfetaminas (lisdexanfetamina)^25,26.

- Metilfenidato: Ha demostrado su eficacia tanto en la población infanto-juvenil como en adultos con TDAH. Es el tratamiento de elección en el TDAH de niños y adultos. Dosis máxima 60 mg/día. Formas:

• Acción corta: Rubifen^®, Medicebrán^®. 5,10,20 mg. Acción durante 4 horas. Se puede ajustar mejor la dosis y dosificar varias veces al día, pero dada su corta duración, requiere al menos 2 y casi siempre 3 dosis a lo largo del día. Su precio es el más bajo.

• Acción intermedia: Acción durante 8 horas. Se administra una vez al día y puede abrirse y espolvorearse en alimentos semisólidos en pacientes que no puedan tragar cápsula. Equivalencia de dosis con respecto al MTD de acción corta es 1:1.

-Medikinet^® (10,20,30,40 mg). Consta de un componente de liberación inmediata (50 % de la dosis) y un componente de liberación modificada (50 % de la dosis).

-Equasym^® (10,20,30 mg). Consta de un componente de liberación inmediata (30 % de la dosis) y un componente de liberación modificada (70 % de la dosis).

• Acción larga: Metilfenidato liberación prolongada-OROS (Concerta^®) (18,27,36,54 mg). Acción durante 12 horas. Se libera una cuarta parte (22 %) durante la primera hora y el resto en 10-12 horas. Se administra por las mañanas y nunca se puede partir. Su manejo es más sencillo y facilita la adherencia del paciente al tratamiento. Las fórmulas de liberación prolongada evitan el efecto rebote. La equivalencia de dosis entre MTF-OROS y MTF de acción inmediata no es exactamente 1:1, por ejemplo una dosis de 18 mg de MTF-OROS equivale aproximadamente a algo menos de 15 mg/día de MTF liberación inmediata^26,27.

]]> Inicialmente se recomienda comenzar con dosis bajas, de 0,5 mg/kg/día, subiendo progresivamente cada 2-4 semanas hasta lograr dosis óptima que será aquella que logre una mayor remisión de síntomas sin efectos secundarios. Para obtener una respuesta adecuada es necesaria al menos una dosis de 1 mg/kg/día. En ocasiones se combina un comprimido de acción prolongada matutino con otro comprimido de acción inmediata o incluso de acción prolongada por la tarde, según las necesidades del paciente.

Se deben monitorizar los efectos secundarios, como la anorexia, pérdida de peso, cefalea, insomnio de conciliación, náuseas, dolor abdominal, mareos e irritabilidad.

Aunque es un fármaco seguro, hay que tener especial vigilancia en pacientes con tics o epilepsia, siendo los controles más frecuentes.

Está contraindicado en paciente con psicosis, depresión grave, ansiedad, agitación marcada, enfermedad cardiovascular, glaucoma, reacción de hipersensibilidad, previa, hipertensión moderada o grave, hipertiroidismo, arritmia ventricular, y en pacientes en tratamiento con IMAO y el embarazo.

- Anfetaminas. Son:

• Acción corta: Dexedrine^®, Dextro-Stat, Adderal.

• Acción larga: Lisdexanfetamina (Elvanse^®). Disponibles en España desde 2014, la lisdexanfetamina (Elvanse) es una forma de dextroanfetamina conjugada que ofrece mejor protección contra una sobredosis de anfetamina y contra un uso indebido de la medicación por personas que no son el paciente. Está aprobada en España en niños a partir de los 6 años, cuando la respuesta al tratamiento previo con metilfenidato es inadecuada. Está disponible en cápsulas de 30, 50 y 70 mg/día, que se pueden disolver en agua. En adolescentes la dosis aproximada suele ser de 30 mg/día, máximo 70 mg/día²⁸.

En un 10-15 % de los niños tratados aparece alguno de los efectos secundarios molestos, pero no graves de los fármacos estimulantes como el insomnio de conciliación, disminución del apetito, cefaleas y nerviosismo. Estos efectos suelen ser leves y si es necesario suelen desaparecer con cambios en las dosis o en el horario de la toma de la medicación. Si la disminución del apetito origina disminución del peso, es recomendable reforzar la merienda y la cena. No se ha demostrado que el uso de estimulantes se asocie con alteraciones neurohormonales que justifiquen alteraciones en el crecimiento. En ocasiones los pacientes presentan efecto rebote que consiste en el agravamiento brusco de los síntomas 3-5 horas después de haber recibido la última dosis, debido a una disminución del efecto. Se trata utilizando formulaciones de liberación prolongada^26,27. El 25-50 % de los niños con TDAH presentan problemas de sueño previos al tratamiento. Si el paciente tiene insomnio secundario a la medicación, puede usarse melatonina hasta 5 mg/día unas 2 horas antes de acostarse. La presencia de un trastorno por tics o de Tourette no contraindica el uso de estimulantes pero puede empeorar los tics.

En cuanto a la seguridad cardiaca, ni los estudios publicados^23,27,29,30, ni la práctica clínica, ni los datos epidemiológicos han indicado riesgo alguno superior al de la población general. Sin embargo debemos tener especial precaución en pacientes con cardiopatía o arritmias conocidas, por ello en la historia clínica preguntaremos sobre síntomas cardiovasculares (palpitaciones, mareos, taquicardias...). Si aparecen estos síntomas cardiovasculares tras comenzar tratamiento derivaremos a cardiología para realizar ecocardiograma³¹.

Los estimulantes no aumentan el riesgo de abuso de sustancias, pero pueden usarse en dosis mayores a las prescritas por su efecto euforizante, por ello debe de controlarse su prescripción. Los síntomas psicóticos son muy infrecuentes y aparecen en pacientes con predisposición genética.

La duración corta del efecto de los estimulantes, los efectos adversos o la falta de respuesta, así como el estigma de tomar medicación controlada y el potencial abuso, son razones para considerar los fármacos no estimulantes. Los estimulantes son muy seguros y eficaces, como ya hemos dicho, pero un 10-30 % de los niños con TDAH no responden o no los toleran por sus efectos adversos²⁶.

- Atomoxetina. Inhibidor de la receptación presináptica de la adrenalina y noradrenalina en los circuitos cerebrales ricos en dichos neurotransmisores, especialmente en la corteza cerebral prefrontal. Es el medicamento de segunda opción en el tratamiento del TDAH.

Formas: Strattera^® (10,18,25,40,60,80,100 mg). Útil en el tratamiento de niños y adultos. Máximo 100 mg/día. Hasta finales de 2013 necesitaba un visado de inspección médica para poder tener cobertura por el Sistema Nacional de Salud, pero ahora no tiene ese requisito.

La dosis eficaz para la mayoría de los pacientes es de 1,2 mg/kg/día y hasta 1,8 mg/kg/día. Se comienza con dosis bajas (0,5 mg/kg/día), aumentando progresivamente cada 7 días según repuesta. Es un fármaco de comienzo de acción lento, por lo que los efectos pueden no apreciarse hasta pasadas 2 a 6 semanas de tratamiento. Se toma una vez al día, normalmente por la mañana. Su acción homogénea durante el día y su administración en una sola toma, la ausencia de potencial de abuso y no producir tics ni afectar al sueño son ventajas de este fármaco. En cambio puede tardar hasta 12 semanas en llegar a su efecto beneficioso máximo y la tasa de respuesta a este fármaco es menor.

Es un fármaco que normalmente se tolera bien, pero si hay problemas se puede tomar por la noche y comer con alimentos ricos en lípidos (mejora tolerancia e igual eficacia). Sus efectos secundarios son leves y se presentan al principio del tratamiento, mejorando a los pocos días/semanas. Inicialmente se asocia con pérdida de peso leve, insomnio, náuseas, tos y fatiga; solo un 5 % tiene que abandonar el tratamiento por estos efectos. No empeora los tics. No se puede administrar junto IMAOS. Recientemente se ha detectado que el 0,44 % de los pacientes en tratamiento con atomoxetina presentan ideas suicidas, pero ninguno las ha consumado; este síntoma debe tenerse en cuenta, pero probablemente no debería cambiar nuestras decisiones clínicas.

- Otros fármacos no psicoestimulantes. Las medicaciones no aprobadas para el tratamiento del TDAH como el bupropión y los antidepresivos tricíclicos como la desipramida³² (no comercializado en España) tienen un nivel de evidencia sobre su eficacia y seguridad mucho menor. El bupropión es un antidepresivo de perfil noradrenérgico y dopaminérgico. El bupropión también es más eficaz que el placebo en pacientes con TDAH con trastornos comórbidos como la depresión, trastorno bipolar o la drogodependencia^33-35.

La medicación debe administrarse diariamente durante un largo periodo de tiempo. Se recomiendan revisiones periódicas, al inicio cada 20-30 días, hasta que los síntomas se estabilicen, y posteriormente cada 3-6 meses según el caso. Deben monitorizarse el peso, la talla, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. Debemos evaluar periódicamente la necesidad de continuar el tratamiento tras un periodo largo de remisión completa de los síntomas. No se debe interrumpir el tratamiento los fines de semana ni en vacaciones, porque puede aumentar el riesgo de accidentes, impulsividad sexual y peor tolerabilidad y eficacia del tratamiento al retomarlo.

Cuando el tratamiento elegido no cumple los objetivos, evaluaremos el diagnóstico, el uso adecuado del tratamiento, la adherencia y la presencia de comorbilidad en el paciente. Si tras un mes de tratamiento no obtenemos una respuesta adecuada, debemos suspenderlo o derivar a Atención Especializada.

El médico de Atención Primaria está en una situación privilegiada para el diagnóstico precoz del TDAH. Todo médico de Atención Primaria debe conocer los síntomas principales de este trastorno para poder realizar un despistaje correcto ante un posible caso. Una vez realizado el diagnóstico, en casos de TDAH sin comorbilidad, podemos iniciar el tratamiento desde Atención Primaria. Se derivará a Atención Especializada aquellos pacientes con comorbilidad presente que tras optimizar las dosis tengan respuesta insuficiente al tratamiento y la sospecha diagnostica se mantenga, que necesiten tratamiento conductual o requieran combinación de fármacos, o si no tenemos seguridad en el manejo del caso.

Conclusiones

El Trastorno de déficit de atención e hiperactividad es un trastorno evolutivo, una parte importante de los pacientes diagnosticados de TDAH en edad pediátrica, durante su adolescencia y en la edad adulta, requerirán tratamiento y seguimiento en nuestras consultas de Atención Primaria. Además podremos encontrar en la consulta paciente adultos no diagnosticados que requerirán nuestra atención. El tratamiento del TDAH consiste en psicoeducación y manejo conductual, apoyo académico y tratamiento farmacológico.

En la práctica clínica habitual el TDAH en adultos está infradiagnosticado y, por tanto, incorrectamente tratado, a pesar de que se ha demostrado que este trastorno genera un alto coste social y personal. Además es frecuente el abandono del tratamiento y seguimiento de los pacientes diagnosticados en edad pediátrica al llegar a la consulta de Atención Primaria. Existen varias causas posibles¹:

- La clínica del TDAH es diferente en la edad adulta con respecto a la infancia. En el adulto disminuye la hiperactividad y la impulsividad, aunque la inatención se mantiene a lo largo de la vida, con la consiguiente dificultad para el diagnóstico.

- Existen en el colectivo sanitario una serie de ideas preconcebidas sobre la enfermedad que dificultan el diagnóstico y manejo de estos pacientes en Atención Primaria.

- Existe poca formación sobre esta patología dirigida al médico de Atención Primaria. Aspectos como el diagnostico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes en edad adulta deben ser conocidos por el médico de familia, dada la alta prevalencia estimada y el aumento de su diagnostico a la edad pediátrica.

]]> - Los adolescentes y adultos con TDAH tienen dificultades para lograr la adherencia al tratamiento, dadas las características propias del trastorno, especialmente aquellos con comorbilidades.

Las graves repercusiones que genera la ausencia de diagnóstico y el abandono del seguimiento y tratamiento de estos pacientes cuando llegan a la adolescencia contrasta con la excelente respuesta a los tratamientos existentes, tanto farmacológicos como conductuales. El médico de Atención Primaria es un instrumento imprescindible para mejorar la atención a los pacientes adultos/adolescentes con TDAH.

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Dirección para correspondencia:
M.^a Ángeles Moreno Fontiveros.
Centro de Salud Estepa. Estepa. Sevilla.
C/ Santa Gema, 8. ]]> CP: 29640. Fuengirola. Málaga.
Correo electrónico: hielo80@hotmail.com

Recibido el 2 de julio de 2015.
Aceptado para su publicación el 7 de septiembre de 2015.