Revisión

Efectos de las intervenciones del farmacéutico en pacientes polimedicados

The effects of pharmacist interventions on patients with polypharmacy

Elinor C. CHUMNEY, Leslie C. ROBINSON.

ABSTRACT Polypharmacy, the state of being prescribed or taking more medications than clinically appropriate, can result in a variety of negative outcomes for both patients and healthcare facilities. These include negative outcomes such as adverse drug effects, hospitalizations, and poor patient health, as well as economic outcomes such as increased drug cost and costs associated with increased utilization of health services. Available data suggests pharmacists have the potential to have a large effect in combating this problem through a variety of interventions such as reducing the number of medications taken, reducing the number of doses taken, increasing patient adherence, preventing adverse drug reactions (ADRs), improving patient quality of life and decreasing facility and drug costs. A small number of studies have been performed on the pharmacists’ role in addressing the problem of polypharmacy; however, they include various populations, settings, and measured outcomes. Furthermore, some of the results are conflicting. Nonetheless, this review of the available literature concludes that pharmacist interventions can improve patient outcomes. With the ever-increasing costs of healthcare, the substantial cost savings for patients as well as institutions provided by these interventions are further justification for widespread implementation of pharmacist interventions at healthcare institutions. Key words: Pharmacists. Polypharmacy, Drug Therapy.

]]> RESUMEN La polimedicación, estado de tener prescrito o estar tomando más medicamentos de los clínicamente apropiados, puede producir diversidad de resultados negativos tanto para los pacientes como para los centros sanitarios. Estos incluyen resultados negativos como efectos adversos de los medicamentos, hospitalizaciones y mala salud de los pacientes, así como resultados económicos como coste aumentado de medicamentos y costes asociados con el aumento de la utilización de servicios. Los datos disponibles sugieren que los farmacéuticos tienen la posibilidad de tener un gran efecto para combatir este problema a través de una variedad e intervenciones, tales como reducir el número de medicamentos usado, aumentar el cumplimiento del paciente, prevenir las reacciones adversas medicamentosas (RAM), mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir los costes de medicamentos del centro sanitario. Se han realizado algunos estudios sobre el papel del farmacéutico afrontando el problema de la polimedicación; sin embargo incluyen diversas poblaciones, ámbitos, y resultados medidos. Incluso, algunos de los resultados son contradictorios. Esta revisión de la literatura concluye que las intervenciones del farmacéutico pueden mejorar los resultados de los pacientes. Con los costes de sanidad permanentemente al alza, los ahorros conseguidos por estas intervenciones para los pacientes y para las instituciones son una justificación adicional para la implantación masiva de las intervenciones de farmacéutico en las instituciones sanitarias. Palabras clave: Farmacéuticos. Polimedicación. Farmacoterapia.

Elinor C. CHUMNEY. Doctora en Farmacia. Departmento de Práctica Farmacéutica. Faculta de Farmacia de Carolina del Sur. Charleston, South Carolina (USA).
Leslie C. ROBINSON. Estudiante de Farmacia. Departmento de Práctica Farmacéutica. Faculta de Farmacia de Carolina del Sur. Charleston, South Carolina (USA).

INTRODUCCIÓN

Aunque el termino polimedicación ha evolucionado con el tiempo y se usa con frecuencia con varios significados en diferentes situaciones, la definición básica es bastante simple – se prescriben o se toman más medicamentos de los que son clínicamente apropiados.¹ El número específico de medicamentos no es en si mismo indicativo de polimedicación ya que todos los medicamentos pueden ser clínicamente necesarios y apropiados para el paciente; sin embargo, a medida que aumenta el número de medicamentos prescritos, también lo hacen las posibilidad de polimedicación. Un estudio nacional en 2002 indicó que el 25% de la población en general toma 5 o mas medicamentos a la semana. Cuando se considera específicamente la población de 65 o más años, este porcentaje aumenta alrededor del 50%, con un 44 en hombres y un 57% en mujeres que toman 5 o más medicamentos por semana y un 12% de ambos sexos que toman mas de 10 medicamentos por semana.² La consecuencia mas preocupante de la polimedicación es la aparición de reacciones adversas (RAM), aunque el aumento de los costes y la calidad de vida del paciente también son asuntos importantes.

Históricamente los médicos han tenido toda la responsabilidad en el manejo de las enfermedades crónicas de sus pacientes y los regimenes complejos de medicación. Hoy los farmacéuticos son cada vez más responsables de más regimenes e medicación de los pacientes proporcionando revisiones intensivas de la medicación y servicios educativos tanto para pacientes como para médicos. Varios estudios han examinado las intervenciones de los farmacéuticos para reducir la polimedicación y los resultados que esas intervenciones tienen sobre factores humanísticos y clínicos. Específicamente, los estudios han considerado el número de medicamentos y las dosis tomadas, el cumplimiento, las capacidades sociales y funcionales y las RAM, además de factores económicos como el coste para el paciente y para la institución. Muchos de estos estudios muestran hechos positivos ciando evalúan los resultados de los pacientes que podrían indicar un sesgo de publicación. También, se han publicado varios estudios que muestran un efecto nulo de las intervenciones del farmacéutico. Esto nos leva a concluir que el riesgo de sesgo en publicación se minimiza.

Cuando se investiga en literatura sobre resultados en paciente de las intervenciones del farmacéutico en polimedicación, es notorio que no existe un resumen de datos que examinen los múltiples resultados. Esta ausencia puede estar dificultando la amplia implantación de las intervenciones de farmacéuticos. Por tanto es importante analizar la literatura disponible para determinar los efectos de las intervenciones del farmacéutico en polimedicación sobre resultados humanísticos, económicos y clínicos. No es posible un metaanálisis porque ninguno de los estudios publicados consideró medidas comunes del efecto; sin embargo, se realizó una revisión crítica de la literatura y se evaluaron los diversos resultados para señalar cualquier beneficio potencial.

MÉTODOS

Se realizó una búsqueda usando Ovid Medline para identificar artículos que discutan los efectos que las consultas de los farmacéuticos tienen sobre los resultados de los pacientes y la polimedicación. Las palabras clave usadas fueron ‘polimedicación’ en combinación con ‘farmacéutico’ o ‘farmacoterapia’. De los 49 estudios recuperados originalmente, 38 se excluyeron porque no miraban exclusivamente las intervenciones del farmacéutico o no se centraban en la polimedicación. La revisión de las referencias e los 11 artículos llevó a la identificación de 6 artículos más. De los estudios incluidos, 10 se realizaron en atención primaria o ambulatorios,^1,5-13 3 se examinaban pacientes en residencias de ancianos o establecimientos de crónicos,^14-16 1 incluyó a pacientes hospitalizados,¹⁷ y 2 consideraron pacientes en un establecimiento comunitario.^18,19 Los resultados examinados por estudio fueron económicos, clínicos y humanísticos (ver tabla 1).

En todos los estudios incluidos, la revisión de la medicación por un farmacéutico era la clave de la consulta o intervención farmacoterapéutica.^1,5-19 Las revisiones de la medicación incluyeron factores como entrevistas a pacientes por un farmacéutico para evaluar el uso de medicamento y la adherencia,^{5-9,11,12,14,16,18} el uso del paciente de servicios de salud y sociales,⁵ un cuestionario de calidad de vida,^5,8,9 u otras evaluaciones mentales o físicas^6,8,14 el coste de las medicaciones del paciente,^5,7,8,12 y cualquier problema con los medicamentos comentado por el paciente.^7,9,11,12,14 Además de las revisiones de medicación, las intervenciones del farmacéutico en cuatro de los estudios fueron mas intensas.^6,10,16,17 En un estudio el farmacéutico hacía visitas con el equipo médico⁵ y en otros el farmacéutico estaba disponible para consulta del médico y los enfermeros a lo largo del día y proporcionaba sesiones educativas para otros profesionales de la salud.^6,10,16,17

De la información obtenida a través de las revisiones de la medicación y de las entrevistas del paciente, los farmacéuticos desarrollaron planes terapéuticos y recomendaciones de medicación que se enviaron al médico del paciente.^5-19 En algunas de las intervenciones los farmacéuticos aconsejaban a los pacientes sobre los cambios aceptados^5-9.11-13.16 además de otros asuntos importantes como la adherencia y la seguridad de la medicación. ^{7-9,11,12,16,18}

Resultados clínicos: Disminución del número de medicamentos o dosis

Los pacientes ancianos afligidos de múltiple problemas crónicos, generalmente ven muchos médicos diferentes para su tratamiento y requieren múltiples medicamentos. La polimedicación es un resultado común con medicamentos duplicados o interaccionantes. La farmacoterapia inapropiada puede producir malos resultados para los pacientes y reacciones adversas, que ocurren especialmente en ancianos debido a su peor estado general de salud. Los servicios de seguimiento intensivo de la medicación proporcionados por farmacéuticos a pacientes que toman múltiples medicamentos pueden mejorar la farmacoterapia en general.¹¹ Las intervenciones farmacéuticas han demostrado que ayudan a disminuir el número total de medicamentos utilizado, además del número de dosis por día.^{1,6,7,11,14,18,19} Algunos investigadores han concluido que una intervención farmacéutica de cualquier tipo puede reducir el número de medicamentos que el paciente esta tomando.^6,18 Siete estudios encontraron una disminución en el número de recetas tomadas por los pacientes como resultado de la intervención farmacéutica.^{1,6,7,11,14,18,19} Estos estudios mostraron un margen de 17,6% a 52,2% de disminución en el número medio de recetas por paciente. Cuatro estudios examinaron el cambio de dosis diarias tomadas y encontraron disminuciones de 21,5% a 29,8% después de las intervenciones farmacéuticas.^1,6,7,19 En contraste, dos estudios encontraron que no había cambio ni en el número de prescripciones ni en el de dosis por día.^10,12

Para un estudio, los investigadores evaluaron un grupo de pacientes antes y después de la intervención farmacéutica y encontraron que el número medio de prescripciones tomadas disminuyó de 5,7 a 4,4 (22,8%).¹⁹ Este estudio también mostró que el 35% de los pacientes intervención tenia una reducción de dosis de al menos 1 por medicamento.19 Un estudio que consistió en dos oleadas de intervenciones idénticas separadas un año encontró que había una disminución en la media de prescripciones por paciente y mes (PPPM) de 4,6 a 2,2 (52,2%) durante la primera oleada, y una disminución de 4,5 a 4 (11,1%) durante la segunda oleada.¹ Los investigadores creyeron que la reducción menor del segundo periodo fue probablemente debida a que el 91% de estos pacientes también había participado en la primera, lo que indica que probablemente ya se habían hecho los cambios a tratamientos apropiados.¹ Aunque el número de medicamentos tomado PPPM disminuyó después de cada intervención, parece que los efectos positivos de una intervención aislada no se sostenían a lo largo del tiempo, ya que el número de medicamentos tomados PPPM antes de la segunda intervención era prácticamente idéntico al numero antes de la primera intervención.¹ Esto podría sugerir que las intervenciones farmacéuticas son efectivas pero se necesita una presencia sostenida del farmacéutico. Un estudio en pacientes en una residencia encontró que la intervención farmacéutica produjo una disminución del prescripciones de 5,1 a 4,2 (17,6%) contra una disminución de 4,9 a 4,4 (10,2%) en el grupo control. Del mismo modo, las intervenciones farmacéuticas demostraron disminuir el numero medio de prescripciones en un Centro Médico de Veteranos (VAMC) de 10,4 a 8 por día (23,1%) y el número de dosis por día de 23,5 a 16,5 (29,8%).6 Un ultimo estudio del número de prescripciones tomadas por pacientes después de una intervención farmacéutica encontró una disminución de 1,1 en el número medio por día desde 6 a 4,9 (18,3%) y una disminución en el número de dosis por día de 2,15, desde 10 a 7,85 (21,5%).⁷

Es importante tener en cuenta que puede no ser apropiado simplemente reducir el número de medicamentos que toma un paciente como para optimizar el tratamiento, ya que todos los medicamentos prescritos pueden ser necesarios y apropiados para el paciente.^7,20 También es importante señalar que la optimización del tratamiento puede incluso llevar a cambiar al paciente a más medicamentos apropiados, así que el número de medicamentos no disminuirá, pero sí la polimedicación.^7,20 Las intervenciones farmacéuticas pueden dirigirse a pacientes de alto riesgo de alteraciones del tratamiento para prevenir reacciones adversas.⁸

Mientras que la mayoría de los estudios encontraron una disminución del número total de medicamentos en el grupo intervención comparado con el grupo de atención habitual, un estudio encontró que no había disminución en el número de medicamentos entre ambos grupos; sin embargo, había una disminución en ambos grupos comparados con el inicio.¹⁰ La limitación de este estudio fue que no todos en el grupo experimental recibieron la intervención completa, así que el resultado puede no ser reflejo fiel de los efectos de la intervención farmacéutica.¹⁰ Un segundo estudio tampoco encontró cambio en el número medio de prescripciones tomadas después de la intervención de un farmacéutico, pero había otros resultados positivos como aumento de la adherencia y del conocimiento de la medicación.¹²

Resultados clínicos: Aumento de adherencia

Para pacientes con enfermedades crónicas y múltiples medicaciones, la adherencia es fundamental para el tratamiento efectivo. Empleando intervenciones farmacéuticas intensivas que incluyan la educación de pacientes y el seguimiento, los pacientes pueden llegar a ser más adherentes y sentirse motivados a tomar su salud en sus propias manos. También, simplificando el régimen terapéutico, los pacientes pueden ser más capaces de entender su tratamiento y la importancia de recordar tomar sus medicamentos.⁷ Los estudios han demostrado que usando intervenciones farmacéuticas y educación puede aumentarse la adherencia de un paciente con su tratamiento.^7,12 Es importante para los pacientes entender porque usan sus medicamentos y como funcionan, porque esto puede aumentar su participación en sus propios cuidados de salud y animarles a aprender sobre su enfermedad y tomar cargo de esa enfermedad.²¹ También puede prevenir duplicidades terapéuticas de los prescriptores.

Las intervenciones farmacéuticas han demostrado ayudar a mejorar el conocimiento de la medicación y otros factores importantes.^7,12 Un estudio encontró que el 40% de los pacientes que participó en una intervención farmacéutica afirmó que eran más adherentes como resultado de la simplificación del régimen, y el 80% dijo que eran mas adherentes como resultado de su mayor conocimiento de la medicación.¹⁹ Otro estudio mostró que el grupo intervención tenía una tendencia similar de aumento de la adherencia; sin embargo no era estadísticamente significativa.¹² Un estudio en un VAMC encontró que el farmacéutico clínico tenía la mayor tasa de atención de pacientes que todos los médicos del área de una clínica.⁶

Los farmacéuticos pueden aumentar la adherencia y mejorar atención al paciente simplemente a través de contactos más frecuentes con el paciente y de seguimiento, ya que los pacientes es más probable que vean a su farmacéutico que al médico. A pesar de que muchos estudios muestran resultados positivos, hubo un estudio que no mostró diferencia en adherencia entre los grupos intervención y control. Esto puede deberse a que los pacientes en el grupo control recibieron un nivel de atención de los enfermeros mayor del que sería típico en el la atención habitual.⁹ Como la adherencia a la medicación es un factor tan importante en el tratamiento efectivo de los pacientes, cualquier método que aumente la adherencia merece investigación continua.

Mientras que disminuir la polimedicación puede tener diversos beneficios relativos a la salud, también es importante considerar los efectos sobre los resultados funcionale y sociales. Un estudio comunicó que el 66% de los ancianos participantes en la intervención farmacéutica en polimedicación se sintió mejor.¹⁹ Uno de cada cuatro sintió que había mejorado en funcionalidad, disminuido los efectos adversos, aumentado la energía, tenia más paz mental, y/o aumentó los niveles de tolerancia al ejercicio;¹⁹ sin embargo, algunos estudios sugirieron que no había diferencia entre las percepciones de los pacientes sobre su calidad de vida relacionada con la salud después de la intervención.^5,9 En un estudio de ancianos ambulatorios en un VAMC, no se comunicó ninguna mejora de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).⁹ Los investigadores creyeron que los resultados se relacionaban con que los ancianos vistos en el VAMC parecían tener mayor afectación de la enfermedad que sus contrapartes no veteranos, el estudio solo duró un año aunque se necesitaría más tiempo para ver los resultados y el cuestionario utilizado puede no estar ajustado como un instrumento evaluativo.⁹

Mientras que la percepción de su propia salud puede no siempre estar afectada por la intervención farmacéutica estas intervenciones pueden mejorar su salud real. En un estudio, los pacientes de una residencia que recibieron intervención farmacéutica tenían menos probabilidad de morir durante el transcurso del estudio, con una tasa de mortalidad de 2,5, que esos que nunca recibieron la intervención, que tenían una tasa de mortalidad de 8,1.¹⁴

Resultados clínicos: Disminución de reacciones adversas

La frecuencia de RAM aumenta cuando aumenta el número de medicamentos. Se ha estimado que la frecuencia de RAM es el 6% cuando un paciente toma 2 medicamentos, 50% cuando toma 5 y casi el 100% cuando toma 8 o mas medicamentos.²² Debido al número especialmente alto de medicamentos que requiere el tratamiento efectivo de las enfermedades crónicas de los ancianos, deben monitorizarse cuidadosamente las RAM y otros efectos secundarios. Como la prevalencia de los ancianos continua incrementando, deben monitorizarse las RAM de modo más diligente ya que esta población tiene mayor riesgo de sufrir RAM debido a su peor estado general de salud.^23-28 Investigaciones recientes han demostrado que las intervenciones farmacéuticas y las consultas de farmacoterapia pueden reducir mucho el riesgo del paciente de sufrir RAM.^7,8,11,12,17 En un estudio antes después se encontró que los eventos de RAM en pacientes disminuyeron de 10,4 a 3,5 RAM por 1000 pacientes y día como resultado de la intervención.¹⁷ Otro estudio encontró que había una reducción de riesgo relativo del 9,8% después de una intervención farmacéutica.⁵ Se vio que un grupo de pacientes que recibió una consulta farmacéutica se vio que estaba compuesto de un número mayor de pacientes mejorados y menor de pacientes peores cuando se comparaban las puntuaciones de efectos adversos con las de los pacientes del grupo control.8 El grupo de consulta mostró que el 54% mejoró, el 24,2% mantuvo inalterado, y el 21,8% empeoró, cuando en el grupo control el 40,2% mejoró, el 34,7% no cambió y el 31,9% empeoró.⁸ Un estudio final demostró que las intervenciones farmacéuticas produjeron una tendencia no significativa hacia la disminución de RAM.⁷

Es importante considerar los hábitos de prescripción de los médicos y las ocasiones de prescripción inadecuada o problemas de atención farmacéutica, que pueden llevar a RAM graves.¹³ Los autores de un estudio concluyeron que la intervención farmacéutica aumentaba el número de problemas resueltos documentados, especialmente los relacionados con la necesidad de información del paciente, dosis, problemas de la receta, y monitorización para prevenir RAM.⁵ Este estudio mostró que el 70% de los problemas de atención farmacéutica fueron resueltos en el grupo intervención, en comparación con solo el 14% resueltos en el grupo control.⁵ Mas de la mitad (52%) de los pacientes intervención terminó sin problemas al final del estudio, pero sólo el 0,6% de los de intervención estaban libres de problemas.⁵ Un ensayo aleatorizado controlado de ancianos con polimedicación mostró un 23% de reducción en la prescripción inapropiada a los 12 meses así como una disminución significativa en el número de RAM sufridas por los pacientes en el grupo intervención en comparación con el grupo control.⁹ La reducción de RAM experimentada por los pacientes puede llevarles a reducir la morbilidad y mortalidad, asi como un sustancial ahorro de costes al prevenir futuras hospitalizaciones y coste de medicamentos.^6,8

Resultados económicos: Ahorro para la institución

Las intervenciones farmacéuticas no solo producen resultados clínicos positivos, sino que pueden producir ahorros sustanciales para las instituciones. Cuando los pacientes están bajo múltiples medicaciones, existe gran posibilidad de problemas de la farmacoterapia. En pacientes a tratamiento con muchos medicamentos, las intervenciones farmacéuticas han producido ahorros significativos de costes.^6,8,17 Como a menudo hay ahorros de medicación, es importante tener en cuenta el ahorro resultante de los resultados negativos evitados.

Un estudio que examinó los resultados de una intervención farmacéutica en una residencia encontró que había un ratio de minimización de costes de 12:1, con un margen de ahorro estimado por la implantación de la intervención intensiva, cuando se tenían en cuenta los ahorros en medicamentos y los costes de las intervenciones, de entre 218 a 335 dólares USA por persona y año.¹⁶ El resultado de instituir una consulta farmacoterapéutica llevada por farmacéuticos en el VAMC de Houston encontró unos ahorros de 6 veces los dólares gastados (5,5:1).⁶ La implantación en la clínica se estimó que los ahorros asociados con la intervención farmacéutica, sin incluir los ahorros de medicamentos fue de 37.945 dólares USA para los 336 pacientes en el estudio.⁶ Los ahorros no relacionados con la medicación provenían de una reducción en los servicios relacionados con RAM, tales como visitas al médico y hospitalizaciones.⁶ Un estudio final encontró que la inclusión de farmacéuticos en las rondas médicas prevenía el 66% de las RAM, lo que se estimó ahorrar al hospital 270.000 dólares USA al año.¹⁷ Estos estudios apoyan la idea de que las intervenciones farmacéuticas deberían implantarse basándose tan solo en el ahorro de costes.^6,16,17

Resultados económicos: Ahorro de costes en medicamentos

La iniciativa de Polimedicados de Carolina del Norte mostró una reducción relativa del coste entre los grupos intervención y control de 19,04 dólares USA PPPM para todos los pacientes que recibieron revisión de la medicación.15 Estos ahorros aumentaron a 23,60 dólares USA en el grupo que tenía intervenciones farmacéuticas remitidas al médico y a 35,55 dólares USA cuando se hicieron cambios en el tratamiento como consecuencia de la recomendación.¹⁵ Uno de los estudios estimó que la intervención farmacéutica produjo un ahorro de 387,38 dólares USA durante dos meses o 1,53 dólares USA PPPM.¹² Otro estudio mostró que los costes reales de dos oleadas idénticas de intervenciones farmacéuticas se redujeron en la primera oleada en 4.777.077 dólares USA para los 6.693 pacientes, o 109 dólares USA PPPM, y 1.202.142 dólares USA para los 6.039 pacientes o 25 dólares USA PPPM en la segunda oleada, seis meses después de la primera.¹ Este estudio mostró que una intervención farmacéutica en un entorno de atención gestionada produjo casi cuatro veces (389%) de retorno de inversión en el transcurso de las dos intervenciones; sin embargo, los costes no de medicamentos no e incluyeron así que el efecto en el coste total no puede determinarse.¹ Un estudio de 46 pacientes que participaron en una intervención farmacéutica personal encontró que el 43% de los pacientes comunicaron gastar menos dinero al mes en medicamentos con una media de ahorro de 30 dólares USA PPPM.¹⁹ Un último estudio encontró que había una reducción en costes de medicamentos de 30,33 dólares USA PPPM cuando los pacientes de una residencia recibían una revisión de perfiles de medicación.¹⁶

Mientras muchos estudios han encontrado ahorros de costes, ha habido estudios que no encontraron diferencia significativa en la media de coste mensual de recetas por paciente entre los que recibieron la intervención y los que no.⁵ Un estudio mostró que no había ahorros significativos de coste en el grupo intervención; sin embargo, esto puede ser atribuido a la alta variabilidad de costes entre un año y el siguiente en los pacientes incluidos, ya que la desviación estándar fue de 600 dólares USA.⁸ Los estudios que no han demostrado un beneficio en ahorro de costes totales de medicamentos, si han mostrado beneficios para el paciente.

SUMARIO

Ha habido varios estudios que han documentado el efecto que las intervenciones del farmacéutico pueden tener tanto en resultados clínicos como humanísticos y económicos. A pesar de la preponderancia de la evidencias positiva para la implantación de las intervenciones del farmacéutico y de las consultas de farmacoterapia, estas intervenciones todavía no se utilizan ampliamente en los establecimientos sanitarios. Los estudios presentados han mostrado que las intervenciones del farmacéutico pueden mejorar los resultados del paciente y con los costes permanentemente en aumento, el ahorro substancial para los pacientes y las instituciones gracias a estas intervenciones, son justificación suficiente para ampliar su implantación en las instituciones sanitarias.

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