Investigación original
Factores determinantes en el cumplimiento de tratamientos antirretroviral en Camerún durante el periodo inicial (2000-2002)
Determining factors of observance of antiretroviral treatments in Cameroon during the start-up period (2000-2002)
Christophe COMMEYRAS, Jean Loup REY, Stéphanie BADRE-SENTENAC, Claudine ESSOMBA-NTSAMA.
| ABSTRACT Objective: highlight the socioeconomic and environmental determining factors of long-term observance to antiretroviral treatments in developing countries. Conclusion: The paper recommends the introduction of free treatment as an objective in national sector policies and the organisation of a long term following-up of patients. In the African context of poverty and actual decentralisation of healthcare, the question of the availability of human resources is profoundly enhanced. Key words: Acquired Immunodeficiency Syndrome. Patient Compliance. Cameroon. | RESUMEN Objetivo: Destacar los factores socioeconómicos y ambientales determinantes del cumplimiento a largo plazo de los tratamientos antiretrovirales en países en vías de desarrollo. Palabras clave: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Cumplimiento terapéutico. Camerún. |
Christophe COMMEYRAS, Pharmacy Department. University of Montpellier 1. Montpellier, France. ]]>
Jean Loup REY. Réseau Médicament et Développement, Paris, France.
Stéphanie BADRE-SENTENAC. Pharmacy Department, Hotel-Dieu Hospital, Paris, France.
Claudine ESSOMBA-NTSAMA. Yaounde 1 University, Yaounde Central Hospital, Cameroon.
INTRODUCCIÓN
El cumplimiento es un gran reto en el acceso a programas de antirretrovirales (ARV) porque el incumplimiento trae por un lado una ineficiencia en el tratamiento y por otro lado cepas resistentes de VIH. Estos efectos negativos aparecen tan pronto como no se cumpla con el 95% del tratamiento. Por atnto, el cumplimiento del tratamiento será un reto en los próximos años, especialmente en África donde la extensión de cepas resistentes puede destruir los débiles programas de tratamiento. Aunque el cumplimiento y los factores determinantes están bien documentados en los países nórdicos ha habido muy poca discusión en el contexto africano y es muy reciente.1-7 Incluso el centro de atención ha sido los factores den incumplimiento.8,9
Camerún es un país centroafricano de 16 millones de habitantes, con una prevalencia de VIH de alrededor del 10%.10 El Hospital Central de Yaounde (HCY) comenzó al principio del 2000, por primera vez en el sector público, un programa piloto de dispensación de antirretrovirales vinculado a determinadas prescripciones y antirretrovirales vendidos a precio de coste en la farmacia central. Se hacía sistemáticamente una encuesta socioeconómica antes de la inclusión para asegurarse de que los pacientes podían permitirse los costes del tratamiento. Un servicio psicosocial aseguraba el seguimiento. El precio inicial de una terapia triple, de abrila diciembre de 2000 fue de alrededor de 240.000 CFA (365 euros). Entre enero de 2001 y el final del estudio en enero de 2002, gracias al centro nacional de compra que introdujo los genéricos y negoció con las compañías farmacéuticas, el precio mensual del tratamiento bajó a 22.000 y 70.000 CFA (33 a 107 euros), según el tratamiento administrado.
El objetivo de este estudio fue señalar los factores socioeconómicos y ambientales determinantes del cumplimiento a largo plazo de los tratamientos antirretrovirales en países en vías de desarrollo.
MÉTODOS
]]> El ratio de renovación de la receta es un indicador de aviso temprano simple y bueno para los pacientes y para los centros de seguimiento.11 Después de la validación de este método en el contexto real12 lo encontramos útil para buscar información cuantitativa relativa a las condiciones de la renovación normas de una prescripción, cruzándola con un análisis cualitativo de los factores determinantes del cumplimiento en un estudio longitudinal de seis meses. El estudio tuvo lugar de abril de 2000 a enero de 2002. Incluyó pacientes mayores de 15 años que habían tenido abierto un registro en la farmacia central del HCY durante al menos cuatro meses. Excluyeron las exposiciones accidentales al VIH (sangre o sexo), la prevención madre a hijo (no se cuestiona el cumplimiento), los pacientes registrados en otros hospitales o los que habían sido vistos en el HCT durante menos de cuatro meses (no es cuestionable una renovación normal de la prescripción).A/ La regularidad de la renovación de prescripciones en la farmacia central del HCY se medía por el coeficiente r = número de prescripciones entregadas / número de meses desde la iniciación del tratamiento.
- Los pacientes “R” habían renovado regularmente el tratamiento (r>0,9);
- Los “perdidos-R” eran “R” hasta que desaparecieron del HCY (muerte, cambio de domicilio, abandono del tratamiento, etc).
- Los pacientes “I” habían renovado irregularmente el tratamiento (r<0,9).
- Los “perdidos-I” fueron “I” hasta que desaparecieron del HCY.
La regularidad de la renovación de prescripción se analizó de acuerdo con la edad en el momento de la inclusión (de 4 a 6 meses, 7 a 12 meses, más de 12 meses) y varios criterios socioeconómicos.
B/ El cumplimiento se evaluó mediante un estudio longitudinal durante los últimos seis meses del periodo en que se entregaban las prescripciones. El cuestionario era anónimo y buscaba criterios socioeconómicos además de problemas que aparecieron con la enfermedad y/o la medicación. El cumplimiento se midió con dos prreguntas relativas a los retrasos eventuales de uno o más días de interrupción en la medicación. Las medidas se completaron con una evaluación del médico basada en el cálculo de las pastillas que sobraban. El análisis estadístico se hizo con el programa epi-info, utilizando las pruebas de Fischer o de Kruskal-Wallis para comparaciones proporcionales y el test de Anova para comparaciones de medias.
RESULTADOS
]]> Se entregaron 1832 prescripciones a 669 pacientes durante todo el periodo, 441 de los cuales se registraron y trataron el HCY. De nuevo se destaca el bien documentado papel de los factores socioeconómicos en la utilización de la sanidad, porque el número de pacientes incluidos es inversamente proporcional al precio del tratamiento (Figura 1). En relación a los criterios de inclusión, se estudiaron 230 pacientes con una media de edad de 39,75 años y una ratio entre sexos de 1,05, 23 tenían experiencia previa con antirretrovirales en la inclusión y el tiempo medio desde la inclusión fue de 11,12 meses.
75 de los 230 pacientes e perdieron durante el periodo. 46 de ellos fueron regulares (R) en su renovación del tratamiento hasta que desaparecieron. Después de 21 meses la proporción de pacientes R era del 73% (R + perdidos-R, Tabla 1).
El 99% de los pacientes tratados de 4 a seis meses renovó regularmente el tratamiento, pero el 20% de ellos había abandonado la farmacia central del HC. De 7 a 12 meses después de la iniciación, el 77% de los pacientes eran R y el 31% se habían perdido. Sólo el 32% de los pacientes incluidos durante más de un año eran todavía R; y el 39% de ellos se había perdido (tabla 2). La duración desde la iniciación del tratamiento fue dos veces mayor en los pacientes irregulares, perdidos o no, que en los 168 regulares (tabla 2).
Aunque la relación entre sexos en los 155 pacientes en el archivo activo (R+I) era de 0,94 comparada con el 1,27 de los 75 perdidos, que también eran menores (tabla 3), la regularidad no parece haber estado estadísticamente vinculada con las características individuales del paciente.
La regularidad tampoco esta relacionada estadísticamente con las características económicas tales como ingresos, acomodación o propiedad residencial. Sin embargo, los resultados conjuntos dibujan un mejor cuadro comparando los pacientes activos con los perdidos que eran más jóvenes, con menores ingresos y solos al pagar su tratamiento (tabla 3).
La regularidad está estadísticamente asociada a las condiciones de vida y actividad (tabla 3). Los 89 pacientes que vivían solos eran muy significativamente más irregulares (76%) o perdidos (91%) que los que vivían con compañero (7 y 0%, p=10-5). Los 125 pacientes que utilizaban regularmente preservativos eran a menudo más regulares (74%) que los que no lo usaban muy a menudo (37%, p=10-5). Los 116 que habían informado a su familia y colegas de su estado eran más regulares (69%) que los que no lo habían hecho (25%, p=10-5). Los 32 que habían tenido mas de un compañero (18%) eran más irregulares que los que habían tenido como máximo uno (0%, p =10-5).
]]> 99 pacientes de los 230 fueron entrevistaos (43%). Su edad media era de 41,16 años, de los que 46 eran mujeres con edad 37,2 +/-9 y 53 hombres con edad de 44,6+/-8. La relación de sexos era de 1,15, es decir muy cercana a la población de referencia (1,05) y los hombres eran mayores que las mujeres (p=0,0002). La mitad vivían en Yaounde, 29 vivían a mas de 200 Km., de los que 12 vivían a más de 500 Km, 18 tenían educación primaria, 45 secundaria y 41 estudios superiores. 91 eran cristianos, de los que 51 eran católicos, 6 musulmanes y 2 eran animistas.16 vivían solos, siendo más mujeres (69%) que hombres, que vivían normalmente con 1 acompañante (73%, p=0,007). El ingreso medio mensual era de 128.798 CFA (196 euros) y la media de personas económicamente dependientes era de 6,3 +/-3. Las mujeres tenían menores ingresos 91.196 CFA (139 euros) que los hombres 163.566 CFA (249 euros, p=0,0002). 36 eran propietarios de vivienda, 38 arrendatarios y 26 estaban sin alojamiento. Los hombres eran más a menudo propietarios y las mujeres estaban más a menudo sin alojamiento (p=0,01). 68 vivían en una villa, 95 tenían agua corriente y 97 tenían electricidad; 66 tenían frigorífico).
La muestra era más urbana, más acomodada, de mayor edad y con más cristianos que la población general. También había más hombres, con una relación de sexos de 1,15 contra 0,98 en la población general.13,14
La duración media del tratamiento era de 11,4+/-4, lo que estaba muy cerca de la población general.
La prueba de VIH había sido voluntaria en 33 pacientes, había estado relacionada con síntomas en 59 pacientes y en 16 debido a sus relaciones. 74 habían informado a su familia, 52 a su compañero, 25 a un amigo y 13 a un colega. La mayoría de las mujeres habían informado a su compañero (p=0,001).
86 pacientes opinaron que la información sobre su enfermedad era insuficiente. También consideraron insuficiente el consejo 65 pacientes y 9 lo consideraron suficiente. Los antirretrovirales habían aumentado sustancialmente la calidad de vida en 73 pacientes y parcialmente en 21, aunque 15 dijeron que habían recurrido a medicina tradicional.
El gasto medio mensual en salud declarado fue de 95.000 CFA (145 euros). Eran 59.000 CFA (90 euros) en antirretrovirales, 60.500 CFA (92 euros) ara pruebas y 20.500 CFA (31 euros) para otros gastos sanitarios. 89 pacientes encontraron caros los antirretrovirales, 68 declararon que ellos se costeaban su tratamiento, y 35 declararon que tenían apoyo de su familia y 10 de alguien más. La familia era requerida mas frecuentemente por las mujeres (p=0,0005).
48 pacientes reconocieron medicarse tarde y 24 reconocieron al menos una interrupción durante su tratamiento. Mientras tanto los médicos contaron 18 pacientes con bajo cumplimiento. Las entrevistas mostraron que la debilidad en el consejo que seguió al enorme incremento de demanda tuvo un gran papel en la irregularidad de los tratamientos durante ese periodo. Esto fue confirmado por los análisis de renovación de prescripciones que mostró que los pacientes que habían sido tratados por más de un año tenían las rupturas del tratamiento en el inicio del periodo. Estos pacientes declararon que inicialmente no habían entendido que la medicación antirretroviral debía ser respetada estrictamente.
Sin embargo, los pacientes que declararon una buena comprensión de su patología tuvieron más retrasos en su medicación (89% contra 44%, p=0,006). Los que auto-financiaban el tratamiento fueron juzgados como más cumplidores por los médicos (87%) que los otros (61%, p=0,01). Las causas declaradas de renovación tardía de la prescripción fueron económicas en 26 pacientes (46%), 6 citaron dificultades de transporte, 6 estaban viajando, 4 dieron razones profesionales, 2 efectos adversos, 3 escasez en la farmacia y 10 otras. Las causas declaradas para interrupción fueron olvido (6 casos), viajar (8), efectos adversos (2), y otras (10).
Los indicadores de cumplimiento no estaban asociados estadísticamente a las características de la enfermedad tales como información del estado, aceptación o rechazo, opinión de los propios pacientes sobre la enfermedad, utilización de medicina tradicional, gasto sanitario o persona responsable del pago. Pero los pacientes que hicieron la prueba voluntaria fueron considerados como más cumplidores por los médicos (75% contra 60%, p=10-4) y cuanto mayor era la duración del tratamiento, mayor la tasa de medicaciones retrasadas y más calificación negativa del personal médico (p=0,04 y p=0,003, respectivamente).
]]> Los factores sociodemográficos apenas se asociaron con los indicadores de cumplimiento, ni los indicadores de estado de vida (p=0,06 para ingresos mensuales). Sin embargo, los pacientes con una actividad informal eran menos cumplidores y tenían renovaciones más tardías (p=0,03 y p=0,02). Los re-tratados también eran peores (p=0,001). Además, los pacientes con renovaciones tardías tenían mas dependencia económica (9,9+/-3) que los otros (4,9+/-2, p=0,001) y más a menudo vivían en alojamientos arrendados (39%) que los otros (17%, p=0,001). Los pacientes considerados incumplidores por los médicos vivían más en lugares arrendados que los otros (p=0,02).
DISCUSIÓN
No existe un método referenciado de evaluación cuantitativa del cumplimiento en África. Las fuentes más accesibles de información son las propias declaraciones de los pacientes durante las encuestas y el recuento de pastillas sobrantes. En este estudio, la encuesta cualitativa preocupó a los pacientes y no permitió un análisis representativo de los perdidos o un análisis de la causa de desaparición (muerte, quiebra económica, efectos adversos, desplazamiento, etc.).
La población en estudio es predominantemente urbana, mayor, más hombres y más sanos. Esto es representativo del primer grupo incluido, especialmente en Camerún y Gabón. La curva de pacientes incluidos sigue la disminución del coste de antirretrovirales, que de nuevo muestra que la accesibilidad financiera es uno de los primeros criterios de acceso a los servicios sanitarios.
La regularidad de la renovación de la prescripción puede entenderse como bastante correcta si consideramos las condiciones de consejo y entrega (el consejo solo era dado por los médicos durante la primera prescripción y las siguientes entregas se hacían sin el consejo farmacéutico y previo pago inmediato). Sin embargo, disminuyó bruscamente durante el segundo año. Además, el ratio de pérdidas fue muy alto y durante todo el periodo solo el 53% de los pacientes incluidos renovaron regularmente la prescripción en la farmacia central del HCY. La causa debe ser buscada tanto en la calidad del consejo como en estilo de vida y la situación económica de los pacientes.
En relación a la población de 230 historiales médicos analizados, la muestra de 99 pacientes era ligeramente de más edad porque los pacientes perdidos que no pudieron ser entrevistados eran más jóvenes. Sin embargo era bastante representativa en relación a los otros criterios tales como ratio de sexo, duración media del tratamiento e ingresos.
En relación al método, las dos preguntas sobre la medicación saltada y retrasada fueron eficientes y complementaron la evaluación del cumplimiento. También fueron más sensibles que las estimaciones de los médicos basadas en el recuento de pastillas sobrantes.
Durante las entrevistas estructuradas, las razones principales dadas para las medicaciones saltadas o retrasadas estaban asociadas a malentendidos de los pacientes sobre la medicación y a situaciones tales como falta de existencias en la farmacia, viajes u olvidos y efectos adversos del tratamiento. Después, el mejor consejo mejoró la situación y los factores de estilo de vida pasaron a ser determinantes. Incluso, aunque no había asociación entre el cumplimiento y la situación económica, si la había con la profesión, el número de personas económicamente dependientes y el tipo de domicilio. Estas asociaciones indirectas entre el cumplimiento y las condiciones materiales nos llevan a pensar que muchos pacientes están invirtiendo fuertemente en si tratamiento, necesitan buscar apoyo financiero y finalmente no pueden soportar el gasto del tratamiento durante mucho tiempo. Estas interpretaciones confirman las que vienen de otros centros de tratamiento de Yaounde donde los costes indirectos parecen ser de mayor importancia para los pacientes que los costes del tratamiento.15
Finalmente, la calidad tanto del consejo como del seguimiento de los pacientes, así como su actividad socia y la capacidad financiera a largo plazo tienen que ser evaluadas.
]]>CONCLUSIÓN
El enorme descenso de precio de los tratamientos de VIH durante el periodo inicial condujo a un aumento en los nuevos tratamientos con un factor de 5,76. En este contexto de explosión de demanda, el artículo demuestra que el cumplimiento es primero dependiente de la calidad de la información sobre la enfermedad y los protocolos de tratamiento, mientras que adherencia a largo plazo depende en parte de la capacidad financiera y tiene una fuerte influencia de las condiciones de vida y las actividades.
Estos resultados muestran la importancia de un seguimiento regular de los pacientes y la organización, de una detección temprana de ls problemas individuales y de llamar la atención del paciente sobre la gran importancia de la financiación permanente a largo plazo de su tratamiento, bien a través de políticas de seguros o pagos independientes. Preservar la dispensación de antirretrovirales en servicios de centros médicos concertados donde puede encontrarse profesionales y personal formado, es una condición indispensable para estos objetivos, especialmente con la ampliación de estos centros por todo el país.
En relación a estas cuestiones, los tratamientos gratuitos deberían ser un objetivo de la política nacional. Además subrayan la cuestión prominente de escasez de recursos humanos cualificados.
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