Estudio del torniquete de dotación del Ejército de Tierra

Overview of the tourniquets used by the Army

Gonzalez-Alonso V.^1a, Orbañanos-Peiro L.^2a, Gómez-Crespo J.M.^1a, Hossain-López S. ^1a, Pérez-Escobar J.J.³ y Usero-Pérez C.^1a

¹ Cap. Enfermero. ² Cte. Enfermero.
³ Médico especialista Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Santa Olaya. Toledo. España.
^a Escuela Militar de Sanidad. Madrid. Dpto. de Enfermería. España.

RESUMEN

Introducción: Entre las principales causas prevenibles de muerte en Zona de Operaciones se encuentra la hemorragia externa exanguinante en extremidades, de ahí la importancia que ha cobrado el torniquete como herramienta terapéutica durante el desarrollo de conflictos bélicos.
Objetivos: El objetivo general es evaluar la eficacia del torniquete de dotación en el Ejército de Tierra y el objetivo específico relacionar su eficacia en relación a unas variables determinadas en el estudio.
Material y método: Estudio analítico, prospectivo, transversal, realizado en la Escuela Militar de Sanidad en el año 2014, durante un curso de 84 alumnos voluntarios. El procedimiento se realiza mediante lectura con Doppler y pulsioximetría de la presencia de circulación en la extremidad superior e inferior durante la aplicación del torniquete.
Resultados: El porcentaje de eficacia en la oclusión arterial fue del 81% y del 50 % en miembro superior y en miembro inferior respectivamente.
Conclusión: El torniquete de dotación es una adecuada herramienta para el control de la hemorragia.

Palabras clave: Control de la hemorragia, Combate, Torniquete.

Introduction: Among the leading preventable causes of death in the battlefield is the hemorrhaging of extremities, hence the importance of the tourniquet, a therapeutic tool utilized in this environment.
Aims: The overall objective is to evaluate the efficacy of the tourniquet used by the Army. The specific objectives are to know the influence of different variables on the effectiveness of the tourniquet chosen.
Materials and Methods: Analytical, prospective and cross-sectional study, conducted at the Military School of Health in 2014. The sample is 85 student volunteers. The procedure is performed using a Doppler and a pulse oximeter which register the presence of signal of artery pulse in the upper and lower extremities during application of the tourniquet.
Results: The percentage of a lack of pulse is 81% and 50% in the upper limb and the lower limb respectly.
Conclusion: The Army tourniquet is an option and has a high level of functionality.

Keywords: Control bleeding, Combat, Tourniquet.

Introduccion

Entre las principales causas prevenibles de muerte en Zona de Operaciones (ZO) se encuentra la hemorragia externa en extremidades^1-4. Por esta razón, aunque su uso en situaciones de combate ha suscitado un amplio debate en la literatura^5-7, el torniquete se ha convertido en la primera herramienta terapéutica de elección en el tratamiento de este tipo de heridas en el combatiente^8-10. Son numerosos los estudios que recalcan la importancia del torniquete en el control de la hemorragia en combate y la necesidad de conocer el procedimiento de uso. De la misma manera, estos estudios destacan la importancia de que se lleven a cabo investigaciones que permitan conocer la seguridad y la eficacia del empleo de estos dispositivos en el tratamiento inicial de heridos en combate^11,12.

Si bien se conoce el dispositivo desde la antigüedad^13-17, fue el francés Etienne Morel, cirujano militar, el que introduce el uso del torniquete en el campo de batalla¹². Petit en el siglo XIX, desarrolla un modelo mejorado y lo denomina con el término "torniquete", procedente del francés tourner (girar)¹⁸. Estos dispositivos sufren modificaciones de diseño, con el fin de hacerlos más eficaces y minimizar la aparición de efectos adversos tras su empleo.

Un estudio realizado en la II Guerra Mundial sobre una muestra de 200 militares heridos a los que se había aplicado un torniquete, registró tiempos de isquemia superiores a seis horas sin daños clínicamente significativos, probablemente gracias a las bajas temperaturas registradas en el campo de batalla durante el periodo de estudio¹⁹. Este trabajo resta importancia a los temores de los daños derivados exclusivamente de la utilización del torniquete, sin documentarse ni un solo caso de gangrena directamente asociado con el empleo de dichos dispositivos, ni casos de tromboembolismos, lesiones cutáneas, edema excesivo o daño neurológico durante el postoperatorio en dichos pacientes^20,21.

Durante este mismo período, las complicaciones que se registran están asociadas a dos motivos, por un lado a la omisión de información relativa al torniquete que se había aplicado sobre el herido al realizar la transferencia del paciente. Esto obliga a la redacción de directrices de obligado cumplimiento al personal que realizaba la técnica en primera línea, entre ellas destacar la señalización del dispositivo en lugar visible. El segundo motivo es un inadecuado manejo inicial de los heridos en combate, unido a dilatados tiempos de evacuación de la baja a formaciones sanitarias con capacidad quirúrgica.

En 1984, Bellamy²², concluye que el 9% de los fallecimientos en combate durante la guerra de Vietnam podrían haberse evitado con el uso de torniquetes. Cuadrado et al.²³ en su estudio sobre las causas de mortalidad durante la intervención en Iraq muestran una tasa similar de fallecidos por hemorragia externa en extremidades evitables con el uso de estos dispositivos.

En la actualidad, la preocupación existente por los tiempos de isquemia se ha visto superada por la experiencia en diversas cirugías (neurocirugía, cirugía ortopédica y cirugía vascular entre otras) en el uso del torniquete neumático durante varias décadas en múltiples hospitales alrededor del mundo. Durante estas cirugías se determinan tiempos de isquemia quirúrgica de entre 2 y 2,5 horas, tiempo durante el cual en la extremidad donde es aplicado el torniquete, sufre una isquemia arterial completa^24-26.

Por este motivo, los protocolos militares desarrollados para el uso de tales dispositivos establecen como tiempo de seguridad un período de 2 horas (similar al tiempo de isquemia quirúrgica) para disminuir la frecuencia de aparición de complicaciones y la gravedad de las mismas^27-29.

Numerosos estudios concluyen que en el entorno de operaciones bélicas donde hay un gran número de bajas producidas en cortos períodos de tiempo, cambio en la situación táctica del momento y dilatación de los tiempos de evacuación (Iraq o Afganistán), el torniquete es una herramienta de uso frecuente, de gran utilidad y segura^30-35. Sin embargo, no debemos por ello olvidar que es un procedimiento no exento de riesgos y de complicaciones directamente relacionadas con el tiempo de isquemia y la presión del dispositivo sobre el miembro en el que aplica³⁰.

La evaluación de los factores causales de la isquemia y los defectos neurológicos pueden ser difíciles de identificar en esos pacientes, debido a las lesiones en las estructuras vasculares mayores provocadas por el mecanismo lesional³⁶.

Beekley et al.³⁷ en un estudio realizado durante la guerra de Iraq con 67 heridos en combate, muestra que un 23% de los dispositivos aplicados fueron ineficaces, un 41.8 % causó la pérdida del miembro y en el 4.1% de los casos no impidió la muerte del paciente. El tiempo de isquemia osciló entre 5 y 210 minutos siendo la media de 70 min.

Estudios más recientes muestran que la causa más frecuente para el uso de este dispositivo sigue siendo la asistencia a bajas masivas (57%), atención sanitaria en "situaciones bajo fuego" (34%) y la amputación traumática de algún miembro (34%). Otras indicaciones incluyen las lesiones con sangrado múltiple (9%), y el fracaso para detener la hemorragia con compresión directa o medidas convencionales (5%), situaciones que con frecuencia se dan en el entorno prehospitalario civil como ha sucedido en los últimos atentados de París³⁸ y en los que sin duda, dicha herramienta terapéutica puede contribuir en una mejora de la supervivencia de estos pacientes³¹.

Justificación

El Ejército de Tierra en el año 2008, con el fin de disminuir la mortalidad en ZO, incluye el torniquete dentro del botiquín individual de combate (BIC) como herramienta para el control de la hemorragia externa, junto a los agentes hemostáticos y el vendaje de emergencia. Además de mejorar la equipación del personal sanitario se detecta la necesidad de mejorar y estandarizar la formación del personal de tropa que realiza apoyo sanitario tanto en ZO como en Territorio Nacional (TN). Por ello el Mando de Doctrina del Ejército de Tierra (MADOC) diseña un plan de formación reglado y estandarizado para el ET, que supone una mejora en la calidad asistencial, encaminada a aumentar la supervivencia de los miembros de las Fuerzas Armadas (FF.AA.) desplegados en ZO, a la vez que se brinda una formación profesional reconocida, para su posterior reinserción en la vida laboral una vez que finalicen su compromiso.

Así, desde este momento y hasta el año 2014 incluido, se realizan en la Escuela Militar de Sanidad los cursos de Formación de Tropa Sanitaria del Ejército de Tierra nivel 3 (FSET-3) con la capacitación profesional de Técnico en Emergencias nivel Avanzado⁽¹⁾.

Entre los contenidos del curso se contempla el tema "Control de hemorragias: Calificación de hemorragias, medias convencionales para la inhibición de hemorragias, indicaciones tácticas y clínicas para la aplicación de torniquetes, primeros auxilios ante otras hemorragias, shock hipovolémico"⁽²⁾.

Por todo lo anteriormente expuesto, resulta pertinente el mejor conocimiento de la eficacia en la oclusión arterial que realiza el torniquete adquirido por el personal del ET, basando su relevancia en el hecho de poder contribuir a un mejor conocimiento de un dispositivo que se espera que sea eficaz ante una hemorragia en extremidades que compromete la vida.

Objetivos

- Objetivo general: Evaluar la eficacia del torniquete de dotación en el botiquín individual de combate del Ejército de Tierra (Fig. 1).

- Objetivos específicos:

• Describir el perfil sociodemográfico de los alumnos que participan en el curso FSET-3.

• Relacionar la eficacia del torniquete en relación a distintas variables: Número de vueltas en miembro superior (VMS2), número de vueltas en miembro inferior(VMI2), dolor en miembro superior (DOMS2), dolor en miembro inferior (DOMI2), perímetro de miembro superior (PMS2), perímetro de miembro inferior (PMI2), correcto lugar de aplicación en miembro superior (CLMS2), correcto lugar de aplicación en miembro inferior (CLMI2), correcta forma de aplicación en miembro superior (CCMS2), correcta forma de aplicación en miembro inferior(CCMI2), tiempo empleado de colocación en miembro superior (TMS2) y tiempo empleado de colocación en miembro inferior (TMI2).

Material y método

Diseño

Se realiza un estudio analítico, prospectivo, transversal.

Ámbito de estudio

El trabajo de investigación se realiza en la Escuela Militar de Sanidad en el año 2014, periodo durante el cual se desarrollaron tres cursos de FSET-3. La evaluación de dicho torniquete se obtiene analizando los resultados obtenidos durante las prácticas realizadas en los mencionados cursos.

Muestra a estudio

Sobre una muestra de 85 sujetos aptos para el servicio, se ofrecieron 84 voluntarios (uno de los alumnos rehusó participar) todos ellos militares de tropa profesional. Durante el año 2014 se desarrollaron tres cursos FSET-3 en la EMISAN. Se aplican los siguientes criterios de selección:

Criterios de inclusión: militares de tropa profesional apta para el servicio, seleccionada como alumnos de los cursos del plan FSET-3 celebrada en la EMISAN durante el año 2014.

Criterios exclusión: Alumnos que presentaran lesión o patología que pudiera agravarse durante las pruebas con el torniquete. No se recoge ningún caso de estas características.

Cálculo del tamaño muestral

El tamaño de la muestra de voluntarios se calculó con la fórmula para el cálculo de una proporción³⁹:

Se asumió un nivel de confianza del 95%, una precisión del 3% y una proporción del 0,10 para una población de 7.700 militares (se calculó sobre el número máximo de efectivos de las Fuerzas Armadas que pueden ser desplegados en el exterior en las distintas misiones internacionales según el acuerdo establecido entre el Gobierno Español y la Alianza Atlántica). Como resultado se necesita una muestra de n = 49 considerando una proporción esperada de pérdidas del 15%. Se realiza con 84 alumnos de tres cursos por reclutarse durante la realización de éstos.

Variables a estudio

- Variables independientes: Edad, sexo y perímetro de miembro superior y miembro inferior.

- Variables dependientes: Adecuada colocación del dispositivo en miembro superior e inferior derecho (lugar correcto), correcta aplicación del dispositivo en miembro superior e inferior derecho (técnica adecuada), tiempo que tarda el sujeto en colocar el dispositivo en miembro superior e inferior derecho y dolor en miembro superior e inferior.

Los datos se recogen durante el taller práctico con el torniquete de dotación del Ejército de Tierra que se realiza dentro de los cursos FSET-3 celebrados en la EMISAN durante el año 2014.

Procedimiento

A cada participante se le facilitó una hoja de consentimiento informado y una hoja con información del estudio. Además se atendieron de forma individual sus dudas y se registraron los datos en el cuaderno de recogida de estos (Fig. 2). El estudio se realizó durante la autoaplicación del torniquete en MS (miembro superior) derecho y en miembro MI (miembro inferior) derecho en tercio proximal. Para ello se evaluó a cada uno de forma individual y en posición sedente sobre el suelo. Con cada individuo se utilizó un torniquete nuevo: dispositivo que se empleó tanto en la prueba de MS como de MI.

Previamente a su colocación se determinaron las medidas del perímetro del brazo y muslo. Para ello se efectuó la medición del diámetro del brazo y del muslo en tercio proximal mediante una cinta métrica con escala decimal. En todas las aplicaciones realizadas sobre el MS derecho, se permitió al sujeto emplear la mano contraria. En la aplicación en MI, se permitió el uso de las dos manos. Primero se realizó la prueba en MS y posteriormente sobre el MI. Se realizaron un total de 168 aplicaciones de torniquete (84 sobre miembro superior y 84 sobre miembro inferior) recogiéndose la siguiente información:

- Tiempo empleado en la aplicación del dispositivo: Desde que comienza la aplicación hasta que el voluntario dice "LISTO".

- Correcta colocación del dispositivo: Lugar adecuado de colocación. Se considera correcto cuando se cumple:

]]> • En extremidad superior: En la zona más proximal del brazo dejando espacio para la colocación de otro torniquete.

• En extremidad inferior: En la zona más proximal de la pierna dejando espacio para la colocación de otro torniquete.

- Correcta aplicación: Técnica de aplicación del torniquete. Se considera correcta cuando se siguen las normas de utilización que acompañan al dispositivo.

- Correcta oclusión de los vasos sanguíneos: que se verifica mediante:

• Colocación de doppler modelo HADECO BIDOP ES-100 VII durante la aplicación en extremidad superior (arteria radial) e inferior (arteria pedía). Se considerará correcta cuando no se detecta el sonido de la onda de pulso.

• Control con pulsioxímetro modelo OXYM4000 durante la prueba en extremidad inferior y superior. Se realizará la medición sobre el primer dedo del pie derecho en miembro inferior y sobre el segundo dedo de la mano derecha en miembro superior. Se considerará correcta la aplicación cuando no haya lectura de onda de pulso ni lectura de pulsioximetría.

Antes de comenzar su ejecución se marcó con rotulador el punto en el que se registraba pulso con Doppler y se instruyó al sujeto voluntario para que cuando terminara la aplicación del torniquete lo indicará con la voz "LISTO", momento en el cual se detenía el cronómetro. En este momento se le mostraba una escala analógica visual del dolor y se le pedía que marcase sobre esta el dolor que experimentaba en ese momento. Terminada su aplicación, se confirmaba la ausencia de pulso mediante lectura de Doppler en el punto marcado previamente y pulsioximetría en miembro superior y en miembro inferior. Se seguía registrando con Doppler hasta que se observaba el restablecimiento de la circulación.

Análisis de datos

Para la obtención de los resultados se realiza un análisis uni y bivariante. Se asigna a cada participante un número de forma aleatoria en función del momento de su llegada a la prueba de tal manera que los investigadores sólo manejan el número asignado sin conocer la identidad del sujeto ni otra información como edad o destino.

- Cuantitativas continuas: tiempo de colocación del dispositivo en miembro superior derecho (TMS2) en segundos, tiempo de colocación del dispositivo en miembro inferior derecho (TMI2) en segundos, edad en años y perímetro de brazo y pierna en cm (PMS2 y PMI2).

- Cualitativas: Correcta colocación del dispositivo en miembro superior derecho (CLMS2) (SI/NO), correcta colocación del dispositivo en miembro inferior derecho (CLMI2) (SI/NO), correcta aplicación del dispositivo en miembro superior derecho (CCMS2) (SI/NO), correcta aplicación del dispositivo en miembro inferior derecho (CCMI2). (SI/NO) y sexo (M/H).

Para este proceso se han utilizado estadísticos descriptivos, tanto de tendencia central como de dispersión así como inferenciales.

Para el análisis estadístico se utiliza el programa SPSS v.20.0.

Resultados

Se realiza un análisis estadístico de los resultados tomando el nivel de significación 0.05 (p=0.05). Los resultados del estudio se presentan en las tablas (1 a 3) detalladamente.

No obstante, si limitamos la observación a aquellos casos en los que no hay captura por el doppler, evaluando la relación entre las vueltas aplicadas en:

• Miembro superior y el perímetro de éste, obteniendo que existe una asociación lineal inversamente proporcional (rp= -0.248).

• En el caso de miembro inferior, existe una asociación lineal (rp=0.121) la cual es directamente proporcional.

Discusión

Existen diversos estudios relacionados con la aplicación del torniquete tanto en entornos civiles como militares^40-42 en los que se comparan diversos modelos. Para ello utilizan, de forma similar al presente trabajo, el doppler y la pulsioximetría como medida indirecta para determinar la eficacia en la oclusión arterial. De los dos métodos, es el doppler la prueba más utilizada tanto en el estudio de este dispositivo en extremidades como en los últimos trabajos relacionados con el torniquete de la arteria abdominal (AAT) y torniquetes de puntos de la unión en extremidades.

Se han realizado diversas investigaciones con el fin de comparar la eficacia de diversos dispositivos disponibles en el mercado^14,43,44,46.

Usero et al.¹⁴ (2010) elaboran un análisis, de la eficacia del torniquete adquirido por el Ejército de Tierra comparándolo con otros dos modelos (Combat Aplication Tourniquet y torniquete de hebilla), siendo la muestra empleada inferior a la de este trabajo (n=5 vs n=84). Con las limitaciones del número de participantes, los resultados obtenidos son similares en cuanto a la eficacia en el cese de la circulación con este dispositivo.

En el presente estudio con el fin de determinar el momento preciso en el que se producía la interrupción del flujo sanguíneo en el miembro sobre el que se realizaba la aplicación del dispositivo se empleó la pulsioximetría. Se observó que existen diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) entre los resultados de lectura con Doppler y de pulsioximetría. Se constata que la pulsioximetría generó un mayor número de errores al contrastar la presencia de pulso mediante el uso del Doppler y mediante la toma de éste de modo manual, empleando más tiempo que éste en la determinación de la presencia de la onda.

El tiempo medio de aplicación que se ha obtenido (41,5 segundos±30,51) es menor que el registrado en la aplicación del SOFT-T (64 segundos±14) y del CAT (57 segundos±18) según Schreckengaust⁴³, sin embargo los límites superior e inferior varían en mayor medida (de 16 a 115 segundos) en nuestros datos creemos que debido a la dificultad demostrada por algunos voluntarios para realizar una correcta colocación del torniquete. Según este mismo autor, se analiza el cese de la circulación mediante lectura Doppler reflejando un porcentaje de oclusión de la circulación de un 43% para el modelo SOFT-T y de un 73% para el modelo CAT, medido sólo en el MI. Nuestros resultados son de un 50%, porcentaje que se encuentra en la media de los resultados de Schreckengaust. En ambas evaluaciones se recoge información relativa al modo correcto de aplicación del torniquete, documentando un porcentaje de aciertos en la colocación del 94% para el CAT y del 87% para el SOFT-T mientras que los de la presente investigación muestran un porcentaje ligeramente inferior (75%).

Heldenberg et al. (2015)⁴⁴, reflejan un tiempo de aplicación drásticamente menor (CAT 19±7 segundos, SOFTT 24±7 segundos), mostrando también mejores resultados en la oclusión durante la aplicación sobre MS (CAT 90%, SOFTT 94%). Esta diferencia puede ser debida a que aunque ambos trabajos toman como muestra personal militar en periodo de formación, el estudio con el que comparamos resultados obtiene sus datos de voluntarios pertenecientes a la Unidad Especial de Guerra Naval Israelí (INSWU). Los soldados pertenecientes a esta Unidad contaban con amplia experiencia en combate y con conocimientos avanzados en primeros auxilios tácticos.

En nuestro estudio se ha obtenido un porcentaje de resultados en la oclusión arterial, mediante lectura Doppler, sobre MS de un 80% y de un 50% sobre MI. Wall et al.⁴⁵ comparan distintos modelos de torniquetes entre sí (CAT and Tuck Tourniquet (SWAT-T)), presentando unos resultados en la oclusión arterial en MI del 94% y en MS del 100%.

Guo et al. analiza los resultados de 5 tipos de torniquete⁴⁶. Tomando como referencia sus conclusiones, el torniquete de dotación del ET supera al torniquete de goma (60% y 75% sobre MS y MI respectivamente) y al torniquete de circunstancias (45% y 60% respectivamente).

Walters et al.⁴⁸ evalúan modelos como el CAT, Special Operations Forces Tactical Tourniquet (SOFTT) o el Emergency and Military Tourniquet (EMT) observando tasas de un 100% de eficacia en la oclusión arterial tanto en brazo como en pierna. Similares son los resultados de la Navy Experimental Diving Unit⁴⁹ que realiza un estudio con el CAT obteniendo una eficacia en la oclusión bajo lectura Doppler de 92 % en MS y del 73.91% en MI, superior a la obtenida en nuestro estudio por el torniquete de dotación del ET.

En el estudio anterior⁴⁸, se observan porcentajes de fallo mayores que variaban entre un 2% hasta un 28% en el caso del Flow Stopper Tourniquet (FST) y del TIAX Tourniquet respectivamente. El dispositivo analizado en nuestro caso no se observó fallos o problemas mecánicos en el momento de su aplicación ni se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el tiempo empleado por los voluntarios que consiguieron una oclusión total y los que no.

Savage et al.⁵⁰ comparan tres modelos de torniquetes (CAT, SOFTT y SOFTT-W) obteniendo excelentes resultados durante la práctica de atención a heridos (CAT 97%, SOFTT 72,7% y SOFTT-W 73,8%). Sin embargo, al realizar la autoaplicación de este dispositivos, los resultados empeoran, resultando en un 68,2% el porcentaje de oclusión del flujo distal del total de aplicaciones. La práctica se realiza en escenarios simulando un entorno real. También investiga el tiempo de aplicación (CAT: 33.8±10.9, SOFTT: 48.2±20.3 y SOFTT 45.0±24.8) siendo similar a los obtenidos en nuestro estudio. Aunque recoge el grado de dolor de los participantes, la escala utilizada es distinta (Escala Likert: sin dolor, poco dolor, moderado, severo y no tolerable) a la que hemos utilizado (escala analógica visual (0-10) por lo que los resultados no pueden ser comparados (grado de dolor 3±0.8 frente 6,8±2).

Conclusiones

Se puede concluir que el torniquete de dotación del botiquín individual de combate es una herramienta terapéutica útil para el control de la hemorragia externa en miembros. Se deben mejorar los resultados en el tiempo de empleo para aumentar la eficacia en la atención.

Los valores de rp no nos permiten afirmar que haya dependencia entre la ausencia de circulación y el número de vueltas aplicadas al dispositivo.

Son necesarios nuevos estudios en ambiente táctico (impregnados con materiales como arena o sangre), que generen mayor evidencia científica sobre las prestaciones de estos dispositivos.

Los autores han declarado que no existe conflicto de intereses.

⁽¹⁾ Se publica en septiembre de 2008 el PLAN DE ACTUACIÓN DE FORMACIÓN SANITARIA EN EL ET (norma interna del Ejército de Tierra), en el que tras las lecciones aprendidas en las Operaciones en las que el Ejército de Tierra (ET) participa, se recoge la necesidad de "mejorar la formación en Primeros Auxilios de todo el personal que participa; el personal del Servicio de Sanidad no facultativo debe tener capacidad para desempeñar el puesto de sanitario/ camillero y conductor de ambulancia; la Sección y a veces el Pelotón debe tener un fusilero con formación de Sanitario cuando realiza un cometido aislada de su Unidad superior; es importante sostener la formación adquirida, tanto en Territorio Nacional como en Zona de Operaciones".

⁽²⁾ Escuela Militar de Sanidad, Academia Central de la Defensa. Guía docente del curso de Formación Sanitaria del Ejército de Tierra (FSET-3). Año 2009.

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Dirección para correspondencia: ]]> Valentín González Alonso.
Escuela Militar de Sanidad. Departamento de Enfermería.
Camino de los Ingenieros n^o 6.
28047 Madrid.
vgonal2@oc.mde.es

Recibido: 28 de junio de 2015
Aceptado: 3 de diciembre de 2015